Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическая дермабразия при дермальных ожогах (обзор литературы) 16
1.1. Роль и место хирургической дермабразии в системе хирургического лечения обожженных (виды, классификация, особенности) 16
1.2. Возможности современных физических методов очищения ожоговых ран 19
1.3. Пути оптимизации репаративной регенерации дермальных ожогов биополимерными раневыми покрытиями 30
1.4. Клинико-патофизиологическое обоснование выбора метода дермабразии при дермальных ожоговых поражениях 35
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинических и экспериментальных наблюдений, материалы иметодики исследований 41
2.1. Общая характеристика клинических исследований 41
2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований 43
2.3. Методики клинических исследований 44
2.3.1. Ретроспективный анализ результатов местного консервативного лечения пострадавших с дермальными ожогами 44
2.3.2.Методика ретроспективной оценки причин неудовлетворительных результатов лечения пациентов с дермальными ожоговыми поражениями 45
2.3.3. Проспективный анализ результатов лечения пострадавших с дермальными ожогами при выполнении хирургической дермабразии.. 47
2.3.4. Методика иммуногистохимической оценки процессов репаративной регенерации после дермабразии дермальных ожоговых поражений 49
2.3.5. Методика оценки эффективности применения раневых покрытий на основе природных полимеров при лечении дермальных ожогов 52
2.4. Методики экспериментальных исследований 55
2.5. Методы статистической обработки полученных данных 58
2.6. Характеристика использованных местных ранозаживляющих препаратов и раневых покрытий 58
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями 62
3.1. Результаты местного консервативного лечения пациентов при дермальных ожогах 62
3.2. Результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами, в том числе и при выполнении хирургической дермабразии 65
3.3. Причины неудовлетворительных результатов лечения дермальных ожоговых поражений в неспециализированных лечебных учреждениях. 74
ГЛАВА 4. Патофизиологическое обоснование хирургической дермабразии дермальных ожогов в клинико-экспериментальном исследовании 82
4.1. Экспериментальное обоснование использования физических методик диссекции при хирургической дермабразии дермальныхожоговых поражений 82
4.2. Иммуногистохимическая оценка процессов репаративной регенерации после дермабразии дермальных ожоговых поражений 97
ГЛАВА 5. Оценка результатов хирургического лечения пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями при использовании новых технологий обработки раневых поверхностей 115
5.1. Оценка эффективности применения раневых покрытий на основе природных полимеров после дермабразии дермальных ожогов 115
5.2. Разработка оригинального авторского устройства для выполнения хирургической дермабразии радиохирургическими технологиями 119
5.3. Результаты радиоволновой дермабразии дермальных ожогов оригинальным авторским устройством в эксперименте 123
Заключение 126
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Список литературы 1
- Возможности современных физических методов очищения ожоговых ран
- Ретроспективный анализ результатов местного консервативного лечения пострадавших с дермальными ожогами
- Результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами, в том числе и при выполнении хирургической дермабразии
- Разработка оригинального авторского устройства для выполнения хирургической дермабразии радиохирургическими технологиями
Введение к работе
Актуальность проблемы. По материалам ВОЗ, термические поражения, среди прочих травм, занимают третье место в мире, в России на их долю приходится 10-11% в общей структуре травматизма (Алексеев А.А. и соавт., 2016). Пограничные (дермальные) ожоги констатируются в 60-80% случаев ожоговых поражений (Пономарь Н.С. и соавт., 2012). Такие ожоги способны самостоятельно эпителизироваться за счет сохранившихся волосяных фолликулов, сальных и потовых желез на фоне адекватного местного консервативного лечения (Hrynyk M.T., 2012), однако в ряде наблюдений этот процесс занимает длительный период – 3-4 недели (Крылов К.М. и соавт., 2016; Jeschke M.G., 2014). При осложненном течении раневого процесса и углублении поражения (в 24-32% наблюдений) при таких повреждениях выполняются хирургические вмешательства (различные виды кожной пластики) (Barret-Nerin J.P. et al., 2005). Нередко ожоги IIIA степени заживают с образованием рубцов, косметических и функциональных дефектов (Афоничев К.А. и соавт., 2007).
Одним из перспективных методов лечения пограничных (дермальных) ожогов считается хирургическая дермабразия (Богданов С.Б. и соавт., 2013), под которой понимают удаление погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы (Фисталь Э.Я. и соавт., 2007), иногда методика носит название тангенциальной некрэктомии в пределах дермы (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013). Вопросы сроков ее выполнения, глубины и радикальности остаются предметом дискуссий (Фисталь Э.Я. и соавт., 2009, 2014).
Для сохранения всех потенциально жизнеспособных элементов дермы,
поверхностное тангенциальное иссечение (до «кровяной росы») является
предпочтительней (Кислицын П.В. и соавт., 2005). Активная хирургическая
тактика может обеспечить купирование воспаления, однако ее неселективные
методики способны замедлить течение раневого процесса из-за удаления
жизнеспособных тканей и придатков кожи – источников эпителизации (Gurfinkel
R.et al. 2010; Rappl Т., 2013; Sivrioglu N. et al., 2014). Применение селективных
методов очистки дермы от некротических тканей (дермабразия) способствует
сохранению максимального объема жизнеспособных участков, при
одновременном удалении максимального количества девитализированных (Чмырев И.В. и соавт., 2011; Погодин И.Е. и соавт., 2013; Румянцева Г.Н. и соавт., 2013; Reyholds N. еt al., 2003; Vloemans J., 2014; Sivrioglu N. еt al., 2014).
Кроме выбора оптимального селективного метода выполнение дермабразии, важная роль в достижении результатов придается и методикам местного лечения таких ран в послеоперационном периоде. Совместное применение дермабразии с некоторыми ранозаживляющими рецептурами и биополимерными раневыми покрытиями оказывается еще более эффективным в отношении ускорения сроков репаративной регенерации дермальных ожогов (Крылов К.М. и соавт., 2010; Афаунова О.Н. и соавт., 2013; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013), однако их выбор и методики применения остаются предметом дискуссий.
Степень разработанности темы исследования. Несмотря на значительное число отечественных и зарубежных публикаций, посвященных особенностям
течения типовых патологических процессов при дермальных ожоговых поражениях, выбору тактики их лечения, проблема поиска путей селективной очистки ожоговой поверхности пограничных ожогов остается актуальной (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Богданов С.Б. и соавт., 2010; Vloemans J., 2014). В последнее десятилетие в практику активно внедряются различные способы физического воздействия на ожоговые поверхности – гидрохирургическая диссекция, ультразвуковая кавитация, радиочастотная и лазерная абляция, эффективность которых при очищении дермальных ожогов нуждается в уточнении (Green H.A. et al., 1992; Ross E.V. et al., 2000; Eberlein A. еt al., 2005; Sainsbury D.C.G., 2009; Richards A.J. et al., 2012; Madhok B.M. et al., 2013; Sоnnergren H.H. et al., 2014; Atkin L., 2014). Не в полной мере изучены особенности и исходы процессов репаративной регенерации при дермальных ожогах с учетом выбора методик очистки ран, в том числе физическими методами диссекции, включая хирургическую дермабразию, и дальнейшее ведение таких поражений с использованием биополимерных раневых покрытий.
Цель исследования: улучшить результаты лечения пострадавших от дермальных ожогов путем клинико-патофизиологического обоснования выбора методик хирургической дермабразии.
Задачи исследования:
-
Оценить результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами в лечебно-профилактических учреждениях разного ранга.
-
Выявить основные причины неудовлетворительных результатов оказания медицинской помощи пострадавшим с дермальными ожогами.
-
Определить перспективные пути совершенствования медицинской помощи пострадавшим с пограничными ожогами и патофизиологически обосновать целесообразность выполнения хирургической дермабразии физическими методами диссекции тканей.
-
Экспериментально обосновать возможности хирургической дермабразии дермальной ожоговой поверхности методиками физической диссекции тканей, включая дермабразию с помощью радиоволнового аппарата.
-
Разработать практические рекомендации по лечению пострадавших с дермальными ожогами с учетом площади и глубины поражения с использованием методик дермабразии и лечения биополимерными раневыми покрытиями.
Научная новизна исследования. Результаты использования хирургической
дермабразии у пострадавших с дермальными ожогами впервые проанализированы
с точки зрения особенностей патофизиологических изменений в зоне термического
поражения кожи на разных стадиях раневого процесса. Совокупная оценка
результатов лечения дермальных ожогов дана в сравнении неоперативных методик
ведения таких поражений с различными способами диссекции
девитализированных тканей на основании патофизиологических критериев их
эффективности. Доказано, что выполнение тангенциальной некрэктомии является
наиболее неселективным методом обработки дермальных ожогов,
сопровождающимся грубыми повреждениями регенерирующих тканей и осложненным течением раневого процесса. Впервые при углубленном патоморфологическом исследовании продемонстрирована высокая селективность
дермабразии дермальных ожоговых поражений гидрохирургической системой и радиоволновым аппаратом. Разработано и предложено оригинальное авторское устройство для дермабразии дермальных ожогов радиоволновым аппаратом.
Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты выполнения хирургической дермабразии у пострадавших с дермальными ожогами различной локализации впервые проанализированы с учетом патофизиологических особенностей течения раневого процесса при данном виде термической травмы. Экспериментально доказано, что выполнение селективной хирургической дермабразии достоверно улучшает результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами, сокращая сроки заживления и период госпитализации. Показано, что хирургическая дермабразия гидрохирургической системой и радиоволновым аппаратом более селективна в отношении окружающих и подлежащих жизнеспособных тканей, по сравнению с механической дермабразией. Разработано и экспериментально апробировано авторское устройство к радиоволновому аппарату, продемонстрировавшее свою эффективность и селективность при дермабразии дермальных ожоговых поражений. Предложены практические рекомендации по лечению пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями с учетом применения методов хирургической дермабразии с одномоментным использованием многокомпонентных биополимерных раневых покрытий.
Методология и методы исследования. Методологическая основа
исследования предусматривала последовательное применение методов научного
познания. В эксперименте проведена планиметрическая, морфологическая (в том
числе гистохимическая), микробиологическая оценка эффективности
разработанных методик дермабразии и ведения ран в послеоперационном периоде. Клинический раздел выполнен в дизайне сравнительного рандомизированного открытого ретро- и проспективного исследования (клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические, микробиологические, статистические методы).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами в неспециализированных хирургических отделениях Ленинградского региона констатируются практически в каждом втором клиническом наблюдении. В 36,8% случаев это обусловлено незавершенной самостоятельной эпителизацией дермальных ожогов к исходу 4 недели после травмы, в 27,2% наблюдений - развитием гнойного воспаления, а также формированием длительно незаживающих гранулирующих ран у 9,2% пациентов и послеожоговых рубцов - в 34,4% наблюдений.
-
На отрицательные результаты лечения дермальных ожоговых поражений в неспециализированных стационарах оказывает влияние недооценка патофизиологических особенностей дермальных ожогов, с последующей неадекватно выбранной тактикой лечения таких поражений, в том числе отказах от хирургической дермабразии в 62,8% случаев и применении травматичных влажно-высыхающих повязок в 57,2% наблюдений; неверная диагностика глубины и площади ожога, соответственно, в 63,2% и 48,4% наблюдений.
-
К путям совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с дермальными ожогами следует отнести: точную диагностику глубины и площади поражения; выполнение ранней хирургической дермабразии, предпочтительно физическими методиками диссекции в сочетании с применением биополимерных раневых покрытий, что позволит сохранить субстрат самостоятельной эпителизации пораженной кожи и создаст благоприятные условия для репаративной регенерации таких поражений.
-
Радиоволновой способ дермабразии является наиболее эффективным при лечении пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями из-за своей прецизионности, сохранения жизнеспособных тканей, отсутствия повреждающего теплового и механического воздействия.
-
Оказание медицинской помощи пострадавшим с дермальными ожогами должно предусматривать выполнение селективной и прецизионной хирургической дермабразии обожженной поверхности с дальнейшим применением биополимерных раневых покрытий.
Степень достоверности исследований. Определяется репрезентативным объёмом групп экспериментальных и клинических наблюдений, использованием современных методов статистической обработки данных, адекватных задачам. Выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа достаточного объёма выборок разноплановых исследований.
Апробация результатов работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на Международном научно-практическом форуме студентов и молодых ученых, посвященному 70-ти летию ОрГМА «Наука и культура» (Оренбург, 2014); Международной научно-практической конференции «Медицинская помощь при тяжелой термической травме «уроки Ашинской катастрофы 1989 года» (Челябинск, 2014); V Международной научно-практической конференции молодых ученых посвященной 70-летию ЮУГМУ; Международной конференции «Clinical and Experimental Dermatology» (США, Техас, Сан-Антонио, 2014); XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ожоги и медицина катастроф» (Уфа, 2014); научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения термической травмы» (Якутск, 2015); научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2016); научно-практической конференции с международным участием «Термические поражения и их последствия» (Ялта, 2016); Международной конференции «Термические поражения и их последствия» (Москва, 2017).
Реализация результатов исследования. Полученные результаты
применяются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, военно-полевой и госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургических отделений ГБУЗ «Ленинградская областная
клиническая больница», ГБУЗ «Оренбургский областной клинический госпиталь ветеранов войн», клинике военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, а также хирургических и травматологических подразделений ряда ЛПУ Ленинградской области.
Публикации на тему исследования. Материалы настоящего исследования представлены в 18 печатных работах, в том числе 4 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для опубликования результатов диссертационных исследований.
Поданы и приняты к использованию в ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ рационализаторские предложения «Устройство для некрэктомии и дермабразии для радиоволнового хирургического генератора» (удостоверение № 14609/1 от 08.02.2017); «Способ выполнения дермабразии оригинальной авторской насадкой к радиоволновому хирургическому генератору» (удостоверение № 14632/1 от 08.02.2017).
Личный вклад соискателя. Личный вклад автора заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100%), составлении программы исследования (100%), разработке плана и проведении серии экспериментов по моделированию ожогов II-IIIА степени у мелких лабораторных животных (95%), обследование и лечение большинства пострадавших, включенных в исследование (95%). В целом личный вклад автора в исследование превышает 90%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, списка сокращений, выводов, практических рекомендаций, содержит 15 таблиц и 51 рисунок. Список литературы представлен 189 источниками, из которых 90 на иностранном языке.
Возможности современных физических методов очищения ожоговых ран
Дермабразия (от лат. derma – кожа и abrasio – соскабливать) буквально означает «соскабливание кожи» и предусматривает удаление поверхностных слоев кожи, т.е. эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы (Дорожкина Е.Б., 2008; Андреева Е.В. и соавт., 2010). В результате в зоне воздействия происходит стимуляция выработки коллагена I и III типа и реэпителизация, что улучшает репаративную регенерацию, косметический вид и эластичность кожи (Пейпл А.Д. и соавт., 2007; Дорожкина Е.Б., 2008). Впервые дермабразия описана в 1905 году Kronmaer, которая выполнялась с помощью бормашины и различных насадок, однако в первые десятилетия методика не получила широкого распространения (Андреева Е.В. и соавт., 2010). В 40-х годах ХХ века данный метод был вновь представлен Kurtin, который модернизировав его, применил металлическую щетку. В последующем Bruke в 50-х годах ХХ века усовершенствовал и предложил методы дермабразии применяющиеся и в наши дни (Пейпл А.Д. и соавт., 2007). Первый аппарат для дермабразии с ротационным механизмом был создан в 1949 году немецкой фирмой «Schreuss-Schumann» (Андреева Е.В. и соавт., 2010).
Зародившись как хирургическая процедура, дермабразия широко применяется и в косметологии. Показаниями к дермабразии служат постугревые и посттравматические рубцы, доброкачественные кератозы и невусы, ринофима, розацея, сирингома, аденома сальных желез, лентиго, телеангиоэктазии. Также дермабразия применяется для улучшения характеристик инволюционно-измененной кожи, удалении мелких морщин и татуировок (Озерская О.С., 2007; Пейпл А.Д. и соавт., 2007; Аравийская Е.В. и соавт., 2008; Дорожкина Е.Б., 2008; Юдин М.А., 2012). Различают механическую (ручная, аппаратная), лазерную (углекислотные и эрбиевые лазеры), химическую (средний и глубокий пиллинги) и микродермабразию (микрокристаллическая дермабразия) (Ахтямов С.Н., 2003; Арндт К.А., 2009; Андреева Е.В. и соавт., 2010).
В комбустиологии дермабразия рядом авторов считается перспективным методом лечения дермальных ожогов (Богданов С.Б. и соавт., 2013). При таких ожоговых поражениях под дермабразией понимают удаление погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы (Фисталь Э.Я. и соавт., 2007), также эта методика носит название тангенциальной некрэктомии в пределах дермы (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013). Для сохранения всех потенциально жизнеспособных элементов дермы, поверхностное тангенциальное иссечение (до «кровяной росы») является предпочтительней более глубокому иссечению тканей (Кислицын П.В. и соавт., 2005). Доказано, что данная методика удаления нежизнеспособных тканей, являясь методом первичной хирургической обработки при дермальных ожогах (Фисталь Э.Я., 2009; Солошенко В.В. и соавт., 2014), достоверно сокращает сроки лечения до 6-ти суток (Кислицын П.В. и соавт., 2005), улучшает косметические и функциональные результаты и создает условия их оптимальной эпителизации (Афаунова О.Н. и соавт., 2013). Ранняя дермабразия (до 3-х суток) обширных дермальных ожоговых поражений (от 60% поверхности тела) снижает тяжесть течения ожоговой болезни (Фисталь Э.Я., 2009). Целью дермабразии при дермальных ожогах является удаление нежизнеспособных тканей в пределах дермы и предупреждение воспалительного процесса в ране и углубления ожога (Кислицын П.В. и соавт., 2005). Дермабразия также является важным компонентом реабилитационных мероприятий для пациентов с последствиями ожоговой травмы, позволяя получать хорошие результаты в комплексном лечении послеожоговых рубцов (Фисталь Н.Н., 2008). В комбустиологической практике, описано выполнение дермабразии с помощью дерматомов (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Самойленко Г.Е. и соавт., 2007), пластиковых и металлических щеток для мытья посуды (Фисталь Э.Я. и соавт., 2007) и ложек Фолькмана (Афаунова О.Н. и соавт., 2013; Bogdanov S. et al., 2013; Babichev R. et al., 2014). Относительно недавно для очистки ран был предложен материал Debrisoft (Lohmann and Rauscher, Austria), позволяющий производить механическую очистку ран за счет абразивной поверхности пластин 10 см2, содержащих более 18 миллионов полиэстеровых волокон (Madhok B.M. et al., 2013). Клиническая эффективность ее использования продемонстрирована при трофических язвах нижних конечностей и ранах с фибриновым налетом и серозным струпом (Bahr S. et al., 2011; Gray D. et al., 2011; Haemmerle G. et al., 2011; Madhok B.M. et al., 2013; Dillon A. et al., 2014;), при лечении пациентов с ожогами, однако, практическая значимость и алгоритм использования данной технологии не изучена (Dillon A. et al., 2014).
Преимущество дермабразии перед традиционными методиками лечения дермальных ожогов продемонстрировано в исследовании Афауновой О.Н. и соавт. (2013). Установлено, что при применении синтетических атравматических раневых покрытий после дермабразии, эпителизация наступала уже на 5-7 сутки, а при консервативном лечении этими покрытиями лишь на 9-10 сутки. Увеличить эффективность лечения дермальных ожогов возможно при совместном использовании перспективных способов местного лечения ран после процедуры дермабразии. Комплексное применение современных раневых покрытий после дермабразии и способствует ускорению эпителизации дермальных ожоговых ран (Богданов С.Б. и соавт., 2010). При консервативном лечении дермальных ожогов (влажно-высыхающими повязками с антисептиками, повязками на мазевой основе) в случаях сохранения ожогового струпа, сроки полной эпителизации констатируются на 25-е сутки, а при их тангенциальной некрэктомии в пределах поверхностных слов дермы и использовании биополимерных раневых покрытий уже на 9 сутки наблюдения (Кислицын П.В. и соавт., 2005).
Ретроспективный анализ результатов местного консервативного лечения пострадавших с дермальными ожогами
На первом этапе была анализирована средняя продолжительность госпитализации пациентов в учреждениях разного ранга в сравнении со средними показателями по РФ в целом у пациентов.
На втором этапе проводили оценку непосредственных результатов лечения пациентов с дермальными ожогами в учреждениях разного ранга. Для этого были учтены следующие параметры, которые выражали в числе наблюдений и процентах: случаи завершения эпителизации в срок до 30 суток с момента ожоговой травмы; частота образования послеожоговых рубцовых деформаций в срок до года после травмы; частота развития гнойного воспаления дермальной ожоговой раны; частота формирования длительно-незаживающих гранулирующих ран в зоне дермального ожога.
На третьем этапе анализировали частоту использования методик консервативного лечения, которые выражали в процентном соотношении по частоте применения среди пациентов декретированных групп при лечении дермальных ожоговых поражений: растворов антисептиков; линиментов; антибактериальных мазей на гидрофильной и гидрофобной основах; различных раневых покрытий; сочетанное применение методов консервативной терапии. На четвертом этапе анализировалась частота использования методов хирургического лечения дермальных ожогов в стационарах разного ранга. Встречавшиеся методики учитывались в процентном соотношении по частоте встречаемости среди декретируемых групп: тангенциальная некрэктомия (ранняя – до 3 суток, отсроченная – более 3 суток, повторная, этапная); механическая дермабразия; физические методы очистки; аутодермопластика гранулирующих ран.
На пятом этапе был проведен анализ следующих организационно-тактических недостатков оказания медицинской помощи пациентам с дермальными ожогами в изучаемых лечебных учреждениях, выражаемые в процентах по частоте встречаемости: неверная диагностика (площади, глубины ожога); неадекватный выбор методик ведения дермальных ожогов (влажно-высыхающие марлевые повязки, мазевые повязки на жировой основе, отсутствие первичного туалета раны, отказ от дермабразии, в т.ч. тангенциальной некрэктомии, отказ от лечебной иммобилизации и позиционирования функциональных зон); дефекты антибактериальной терапии (эмпирическое применение препаратов с узким спектром действия, отсутствие микробиологического посева раневого отделяемого, невыполнение антибиотикограммы ); ошибки заполнения медицинской документации (некорректная формулировка диагноза, однотипность, шаблонность записей осмотра лечащего врача).
Для оценки результатов лечения пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями использованы данные собственного клинического наблюдения за 60 пациентами с дермальными ожогами (IIIA степени), площадью от 10 до 15 % поверхности тела различных локализаций, избранных из числа поступавших в ожоговое отделение ЛОКБ в период с 2013 по 2015 гг. не позднее, чем спустя трое суток после травмы. Средний возраст пострадавших составил 48 ± 3,2 лет (в диапазоне от 16 до 74 лет). По половой принадлежности 37 % составили лица женского пола и 63 % мужского, соответственно. После рандомизации методом случайных чисел (четный/нечетный дни поступления), пациенты были разделены на 6 групп по 10 человек в каждой, с учетом выбора методик местного лечения. Каждой
Пациентам II, IV, VI групп в первые трое суток после травмы выполнялась механическая дермабразия, которая предусматривала удаление нежизнеспособных тканей в пределах дермы до «кровяной росы» (Афаунова О.Н. и соавт., 2013; Bogdanov S. et al., 2013; Babichev R. et al., 2014). С учетом выбора метода лечения ран после дермабразии, распределение групп было следующим: I – марлевые повязки с мазью «Левомеколь»; II – дермабразия + марлевые повязки с мазью «Левомеколь»; III – марлевые повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра; IV – дермабразия + марлевые повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра; V – биополимерное РП на основе ГК кислоты; VI – дермабразия + биополимерное РП на основе ГК. В исследуемых группах проводили изучение сроков окончательной эпителизации, продолжительности госпитализации (койко-дня), частоту формирования послеожоговых рубцов в срок до 1 года после травмы, нуждаемость в этапном лечении (консервативном и/или хирургическом) при повторной госпитализации.
С целью углубленной оценки особенностей течения раневого процесса и репаративной регенерации послеожоговой раны на 3, 6 и 10 сутки проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков в исследуемых группах. С этой целью во время операции, после дермабразии проводили поверхностную биопсию центральной части дермальной ожоговой раны по методике по методике М.Ф. Камаева (Фенчин К.М., 1979). Методика предусматривает получение для исследования элементов раневого экссудата, а также клеток раневого ложа, включая новообразованные клетки кожи. С поверхности дермальной ожоговой раны очищенной после хирургической дермабразии гидрохирургической системой производили легкий соскоб ручкой хирургического скальпеля. Полученный материал переносили на предметные стекла и в течение двух минут фиксировали 96 % этиловым спиртом и окрашивали по способу Романовского-Гимзе. Цитограммы изучали с использованием микроскопа Leica DM 750 с увеличением X 400. В мазках-отпечатках оценивали: число микробных тел на 1000 лейкоцитов; число лейкоцитов в поле зрения; процент деструкции лейкоцитов относительно жизнеспособных клеток раны; процентный показатель доли фибробластов относительно других клеток цитограммы в их общем числе; показатель отражающий количество клеток многослойного плоского ороговевающего эпителия в поле зрения (где «-» отсутствие клеток, «±» 1-3 клетки, «+» 4-10 клеток, «++» 11-100 клеток «+++» более 100 клеток эпителия).
Результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами, в том числе и при выполнении хирургической дермабразии
Регенерация дермальных ожоговых поражений существенно детерминирована выбором тактики их лечения, которое может быть преимущественно консервативным и хирургическим (Barret-Nerin J.P. et al., 2005; Hrynyk M.T., 2012). Первые в основном включают использование мазей и раневых покрытий (Спиридонова Т.Г., 2001). Вторые представлены дермабразией, их тангенциальным иссечением в пределах дермы (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Фисталь Э.Я. и соавт., 2007; Богданов С.Б. и соавт., 2013; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013), стандартной некрэктомией с аутодермопластикой (Graham J.S. et al., 2002; Nusbaum A.G. et al., 2012) и физическими методами диссекции тканей (Rennekampff H.O. et al., 2006; Nusbaum A.G. et al., 2012). Сочетание ряда консервативных и прецизионных хирургических методов лечения дермальных ожогов оказывает наиболее благоприятный эффект на ускорение репаративной регенерации дермы и самостоятельной эпителизации таких поражений (Богданов С.Б. и соавт., 2010). К одним из наиболее эффективных способов консервативного лечения ожогов следует отнести местное применение раневых покрытий на основе природных полимеров (Максюта В.А. и соавт., 2012). Успех использования биополимеров определен их способностью ускорять регенерацию ожогов и снижать интенсивность воспаления (Wasiak J. et al., 2013). Особенности клинической картины раневого процесса при использовании раневых покрытий на основе биополимеров обусловлены преимущественно составом основы последних (Рева Г.И. и соавт., 2013; Bogdanov S. et al., 2013; Babichev R. et al., 2014).
Особенность клинической картины дермальных ожогов с учетом выбора методики их местного лечения Группынаблюдения сучетом методаместного лечения Средний показатель(М ±m) эпителизации(сут) Наркотические анальгетики на перевязках Случаинагноенияран Рубцы к 1-му годупослеожога Очаговая Окончательная Средняя величина анализируемых параметров (%) Марлевые повязкисантибактериальноймазью нагидрофильнойоснове 11 ± 2,1 24 ± 2,3 53,4 23,4 46,7 Влажно-высыхающиеповязки с антисептиками 12 ± 1,7 26 ± 1,4 86,7 36,7 73,4 1% кремсульфадиазинасеребра 6 ± 2,3 1,2 15 ± 2,11,2 10 0 14,4 РП на основе альгината Ca+ 7 ± 1,81,2 15 ± 2,61,2 3,4 6,7 6,7 РП на основегидрогелей изполиуретановыхполимеров 6 ± 0,91,2 14 ± 1,61,2 3,4 3,4 3,4 РП на основегиалуроновойкислоты 5 ± 1,21,2 14 ± 1,81,2 6,7 10 6,7 Результаты достоверны (p 0,05) по сравнению с применением марлевых повязок с антибактериальной мазью на гидрофильной основе - Результаты достоверны (p 0,05) по сравнению с применением влажно высыхающих повязок с антисептиками
При углубленной оценке особенностей течения типовых патологических процессов при дермальных ожоговых поражениях установлено, что разница клинических показателей раневого процесса в группах сравнения находят четкую взаимосвязь с избранными методиками лечения таких поражений.
Полученные данные (таб. 3) позволяют заключить, что использование биополимерных раневых покрытий на основе альгината Ca+, полиуретановых полимерных гидрогелей и гидроколлоида гиалуроновой кислоты позволяет достоверно уменьшить частоту развития гнойных осложнений раневого процесса, существенно снизить потребность в анестезиологическом обеспечении и ускорить эпителизацию дермальных ожогов, по сравнению с результатами использования повязок с антибактериальными мазями и антисептиками.
При дермальных ожоговых поражениях применение раневых покрытий, позволило сократить сроки их эпителизации на 10,7 ±2 суток (p 0,05). Наибольшая частота выполнения анестезиологических пособий при перевязках констатированы в группе пациентов, у которых лечение дермальных ожоговых поражений осуществлялось с использованием влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков – 86,7 % случаев и повязок с антибактериальными мазями – 53,4 % наблюдения. Данный показатель в группах, где применялись изученные раневые покрытия, оказался достоверно ниже и составил у пациентов, у которых использовались альгинаты и гидрогели – 3,4 % наблюдений, а в случае применения покрытий на основе гиалуроновой кислоты – 6,7 % наблюдений (p 0,05).
Частота случаев острого гнойного воспаления в зоне дермальных ожогов в случае использования повязок с антибактериальными мазями и растворами антисептиков составил 23,4 % и 36,7 % случаев соответственно, что на 16,7 % и 30 % больше (p 0,05), чем при применении раневых покрытий на основе альгината Ca+, гидрогелей и гидроколлоида гиалуроновой кислоты (6,7 %) (p 0,05). При использовании для лечения дермальных ожогов 1% крема сульфадиазина серебра, нагноение ран зафиксировано трех наблюдениях (10 %, p 0,05).
Наибольшая частота случаев развития рубцовых деформаций в сроки до года после травмы констатирована в группе пострадавших, лечившихся влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков – 73,4 % наблюдений. При лечении дермальных ожоговых поражений повязками на мазевой основе (левомеколь), частота развития рубцовых осложнений оказалась также высокой – 46,7 % случаев. При лечении ран марлевыми повязками с 1 % кремом сульфадиазина серебра рубцовые поражения спустя год выявлены у 14,4 % пациентов. При анализе результатов лечения пациентов с дермальными ожогами на фоне применения анализированных биополимерных раневых покрытий средний показатель частоты рубцовых деформаций оказался достоверно ниже, чем в предыдущих группах и составил 5,6 % случаев (p 0,05).
Можно заключить, что результаты местного лечения дермальных ожоговых поражений существенно зависят от выбора применяемых методик ведения ран. Динамика анализируемых клинических показателей (сроки начала эпителизации, сроки окончательной эпителизации, частота нагноения ран, использования наркотических анальгетиков на перевязке и образования послеожоговых рубцов), свидетельствует, что результаты лечения пациентов с дермальными ожогами при выборе для местного лечения раневых покрытий на основе альгината Ca+, гидрогелей и гиалуроновой кислоты лучше, по сравнению со случаями использования влажно-высыхающих повязок с антисептиками и повязок с мазью «Левомеколь». Результаты ретроспективного анализа подтверждают данные литературы о том, что биополимерные раневые покрытия способны ускорять эпителизацию, снижать частоту развития гнойных осложнений, выполняемых анестезиологических пособий, рубцовых деформаций при лечении пациентов с дермальными ожоговыми поражениями.
Разработка оригинального авторского устройства для выполнения хирургической дермабразии радиохирургическими технологиями
Нарушение баланса экспрессии генов белков, регулирующих апоптоз, представляет собой один из механизмов гомеостаза дермы (Витрук Т.Ю. и соавт., 2008). Репаративная регенерация кожи после ожога сопровождается активной пролиферацией клеток эпителиальных структур, о пролиферативной активности которых можно судить по соответствующему маркеру – ki-67 (Грибань П.А., 2011). Белок р53, транскрипционный фактор, регулятор клеточного цикла, представляет собой маркер индукции апоптоза (Асатурова А.В., 2015). Белок bcl-2, белок-блокатор кальциевых каналов эндоплазматического ретикулума, антиапоптотический маркер, является внутриклеточным антиоксидантом, предотвращающий апоптоз и констатирующий процессы репарации кожи (Bosset S. et al., 2003) и экспрессируясь базальными кератиноцитами, обеспечивает выживание пролиферирующих клеток и как следствие эпителизвацию кожи после травмы (Витрук Т.Ю. и соавт., 2008). С учетом установленного факта, что пролиферативная активность дермы достигает в среднем своего максимума на 7-е сутки после ожога, так же как и секреция белка ki-67 (Грибань П.А., 2011; Рева И.В. и соавт, 2013), биоптаты кожи были отобраны в этот период наблюдения.
Учитывая важность рассмотренных маркеров в плане оценки состояния репаративной регенерации, нами выполнена иммуногистохимическая оценка после выполнения различных видов хирургичекой дермабразии дермальных ожоговых поражений. Исследование было выполнено с участием пострадавших от дермальных ожогов (добровольцах), у которых исследовали биоптаты кожи. Пациенты были рандомизированно распределены на пять равных групп по 7 человек, первую их которых составили добровольцы, у которых отбирали интактную здоровую кожу (контрольная группа). В группе сравнения, пациентам после дермальных ожогов проводилось только консервативное лечение. В трех опытных группах, пациентам с дермальными ожогами, перед началом консервативного местного лечения выполнялась хирургическая дермабразия одним из избранных методов (механическая дермабразия, гидрохирургическая диссекция и радиоволновая дермабразия). Для местной консервативной терапии во всех группах применялось раневое покрытие на основе гиалуроновой кислоты.
Показатели измерений оптической плотности экспрессируемых в дерме белков-маркеров представлены в таблице 13. Приведены средние статистические данные для каждой группы.
Данные таблицы 4.2 свидетельствуют, что спустя 7 суток от начала лечения дермальных ожогов, наибольшая экспрессия маркера р53 фибробластами соединительной ткани выявлялась группе пациентов, которой проводили только консервативное лечение РП на основе гиалуроновой кислоты (рис. 29). Это на 110,6 % выше (р 0,05), чем в контрольной группе с интактной кожей (рис. 30), что свидетельствует о наличии большого количества неэлиминированных некротизированных тканей, в виду отсутствия дермабразии в этих случаях.
Рисунок 29. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки наблюдения после применения РП на основе гиалуроновой кислоты без дермабразии. Выраженная экспрессия p53 фибробластами и кератиноцитами.
Срез интактной кожи здорового человека. Умеренная экспрессия p53 фибробластами и кератиноцитами вокруг волосяного фолликула в контрольной группе (интактная кожа) ГЭ, х 400
Среди пациентов у которых в зоне дермального ожога выполняли механическую дермабразию и использовали РП на основе ГГК, показатель экспрессии р53 фибробластами соединительной ткани и кератиноцитами эпидермальных структур оказался на выше 38,4 % (p 0,05) чем в контрольной группе и ниже на 34,3 % (p 0,05) чем в группе сравнения (рис. 31).
Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки наблюдения после механической дермабразии на фоне применения РП на основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия p53 фибробластами и кератиноцитами ГЭ, х 400 В группе пациентов, у которых выполнялась дермабразия гидрохирургическим методом с последующим применением РП на основе ГГК, отмечался наименьший уровень экспрессии p53 – на 43,3 % ниже, чем в группе сравнения и на 19,3 % выше, чем в контрольной группе (p 0,05). Экспрессия p53 осуществлялась фибробластами и кератиноцитами, обнаруживаясь в основном в сохранившихся придатках кожи, но была более отчетливой вокруг эпидермальных структур (рис. 32).
Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки наблюдения после гидрохирургической дермабразии на фоне применения РП на основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия p53 вокруг эпидермальных структур. ГЭ, х 400
В группе пациентов, где для лечения применяли радиохирургический метод дермабразии с последующим применением РП на основе ГГК показатель экспрессии р53 был выше на 21,6 % (p 0,05), чем в контрольной группе и на 42,2 % (p 0,05) ниже, чем в группе сравнения. Экспрессия осуществлялась в основном фибробластами соединительной ткани, местами в базальных кератиноцитах (рис. 33).