Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиопатогенезе, диагностике и лечении вульгарной пузырчатки (обзор литературы) 15
1.1 Современные взгляды на этиологию и патогенез вульгарной пузырчатки 15
1.2 Клинические разновидности пузырчатки 16
1.3 Методы диагностики и роль нарушений иммунной системы и окислительно-восстановительных процессов в развитии ВП 21
1.4 Этиопатогенетические схемы лечения вульгарной пузырчатки 27
1.5 Заключение 30
Глава 2. Материал и методы исследования 31
2.1 Материалы и методы общеклинических исследований 31
2.2 Материалы и методы иммунологических исследований 35
2.3 Материалы и методы биохимических исследований 40
2.4 Материалы и методы статистической обработки данных 44
Глава 3. Общая клиническая характеристика обследованных больных 45
Глава 4. Иммунологическая оценка состояния системного иммунитета у больных вульгарной пузырчаткой 59
Глава 5. Уровень показателей про - и антиоксидатной системы крови у больных вульгарной пузырчаткой 69
Глава 6. Лечение эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта при вульгарной пузырчатке с использованием адгезивной мази, комбинированного лазерного излучения и антиоксидантного комплекса 74
6.1. Экспериментальное исследование влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на микрофлору полости рта у больных вульгарной пузырчаткой 74
6.2. Результаты лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта больных ВП с использованием антиоксидантного комплекса, поликомпонентной адгезивной мази и комбинированной лазерной терапии 77
Заключение 110
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 147
Приложение 165
- Клинические разновидности пузырчатки
- Иммунологическая оценка состояния системного иммунитета у больных вульгарной пузырчаткой
- Уровень показателей про - и антиоксидатной системы крови у больных вульгарной пузырчаткой
- Результаты лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта больных ВП с использованием антиоксидантного комплекса, поликомпонентной адгезивной мази и комбинированной лазерной терапии
Клинические разновидности пузырчатки
Распространенность акантолитической пузырчатки по данным литературы варьирует от 1% до 2% среди всех дерматологических больных [36, 58, 67, 86]. Преимущественный возраст заболевших – лица среднего и старшего возраста 50-60 лет [27, 36, 42, 127]. Но встречаются единичные случаи заболевания как в детском, так и в преклонном возрасте [28, 40]. Некоторые авторы склонны к мнению о поражении данным заболеванием в равной степени мужчин и женщин [16], однако большинство исследователей склоняются к выводу о превалировании женщин среди больных ВП [36, 67, 130]. Семейные случаи заболевания в литературе описаны крайне редко [18, 23]. Акантолитическую пузырчатку по клиническим, патогистологическим, иммунохимическим признакам принято подразделять на: вульгарную (pemphigus vulgaris), вегетирующую (pemphigus vegetans), эритематозную или себорейную (pemphigus erythematosus seu seborrhoicus), листовидную пузырчатку (pemphigus foliaceus), к которой относится бразильская пузырчатка или «дикий огонь» (pemphigus foliaceus seu fogo selvagem), эндемичная для некоторых районов Южной Америки [36, 41, 42, 67, 86].
Изучение антигенного спектра пораженного эпидермиса позволило сделать вывод, что Dsg3 (130/140 кДа) является основным антигеном, на который вырабатываются аутоантитела при вульгарной и вегетирующей пузырчатке, а Dsg1 (150/160 кДа) - является антигеном для листовидной и себорейной пузырчатки [36, 41, 52, 67].
Поэтому предложено выделять два вида пузырчатки – вульгарную (с ее разновидностью - вегетирующей) и листовидную (с ее разновидностью себорейной), когда акантолиз идет в различных слоях эпидермиса [141].
Клинические формы акантолитической пузырчатки: вульгарная (pemphigus vulgaris)– наиболее часто встречаемая форма среди других видов пузырчатки (по данным различных авторов до 80%), реже встречаются остальные формы – листовидная (pemphigus foliaceus) – от 9 до 20%, вегетирующая (pemphigus vegetans) - от 2,5% до 15% и эритематозная pemphigus erythematosus - от 2 до 10%. Причем чаще вульгарной пузырчаткой болеют женщины – от 51 до 71%, в возрасте от 45 до 60 лет (от 57 до 67%).
В отличие от листовидной и эритематозной пузырчатки вульгарная пузырчатка чаще всего начинается со слизистой оболочки полости рта (от 35% до 95%), причем при дальнейшей диссеминации процесса на кожу, слизистые вовлекаются от 80 до 100% случаев [36, 67, 86, 147]. В.В.Чеботарев (2012), И.А.Куклин (2015), Л.И.Глебова (2016),
И.В.Хамаганова (2016), [13, 31, 62, 66] указывают, что низкий процент выявления первичных поражений слизистых, которые чаще упускается врачами и самими больными, а также может не выявляться из-за поражений слизистых глотки, пищевода, гортани, мочеполовых органов. Первоначально больные с поражениями слизистых оболочек чаще попадают к стоматологу, гинекологу, урологу. Из-за дряблости пузырей, тонкостенности и травмируемости слизистых оболочек при приеме пищи увидеть типичные пузыри на них можно крайне редко, поэтому высыпания в основном представлены эрозиями, покрытыми белыми пленками, при снятии которых обнажаются яркие эрозивные поверхности.
Эрозии в большинстве случаев плохо поддаются эпителизации или не эпителизируются и расцениваются врачами, как стоматит, гингивит, лейкоплакия, эрозивная форма красного плоского лишая, токсикодермия, герпетические поражения [13, 53, 54].
Выделяют 3 стадии течения пузырчатки: начальная (от первичных элементов на коже или слизистых оболочках до диссеминации процесса), обострения или генерализации и ремиссии.
У большинства больных в начальной стадии заболевания от появления первых элементов до генерализации процесса обычно существует продромальный период, который в среднем, составляет, по мнению различных авторов: от 1 до 6 месяцев, но описаны случаи, когда первичные высыпания существовали в течение 2-3 лет [43, 58]. Быстрая генерализация процесса указывает на плохой прогностический признак.
Первичные элементы на коже могут характеризоваться ограниченной приподнятой эритемой или эрозией, в дальнейшем покрывающейся корочкой, без субъективных ощущений или с легким зудом [36, 86], которые чаще расцениваются как импетиго, себорейный дерматит, экзема, токсикодермия.
В стадии генерализации процесса больные чаще попадают к дерматологу с мономорфными высыпаниями в виде напряженных или дряблых пузырей на видимо невоспаленной коже или сочных ярких эрозий, которые растут эксцентрически, могут сливаться. Величина пузырей варьирует в размерах от чечевицы до ладони взрослого человека. Содержимое свежих пузырей светлое, полупрозрачное, серозное, старых – мутное, гнойное. Покрышка пузырей дряблая тонкая, даже при легкой травме легко вскрывается. Содержимое мелких пузырей, просуществовав несколько дней, ссыхается с образованием корок. Корки экссудативные, геморрагические, трудно снимаемые. При присоединении инфекции вокруг пузыря появляется зона перифокального воспаления, эрозии в этом случае покрываются гнойными корками, которые легко отторгаются, при надавливании на них появляются капли гноя [17].
При генерализованных и тяжелых формах в процесс вовлекаются околоногтевое ложе, наблюдается онихолизис, нарастают явления кахексии, при несвоевременном или неправильно подобранном лечении больные погибают [16].
Новые высыпания следуют циклически, могут сопровождаться повышением температуры, нарушением общего состояния, слабостью, потерей аппетита. При вовлечении в процесс слизистых оболочек наблюдаются затруднения в приеме пищи, глотании [36, 47, 54].
Важным диагностическим критерием, объясняющим суть акантолиза, является симптом Никольского [37] в различных его вариациях: «симптом груши» [47], симптом Асбо-Хансена (Asboe-Hansen G.) [48]. Положительным симптом Никольского считается в том случае, если, потянув за покрышку пузыря или за бордюр эпителия вокруг эрозии, можно получить отслойку верхних слоев эпидермиса в виде постепенно суживающейся полоски на видимо здоровой коже (симптом Никольского положительный в очаге, или краевой симптом Никольского). Трение пальцем видимо здоровой кожи вблизи или на расстоянии от пузырей или эрозии легко вызывает отслоение эпидермиса (положительный симптом Никольского вне очага). Симптом Никольского бывает положительным и при других заболеваниях, например, при хронической семейной пузырчатке, синдроме Стивенса-Джонсона или Лайелла, буллезном пемфигоиде, герпетиформном дерматите Дюринга, IGA линейном дерматозе. При этом он вызывается только по периферии очага и его называют «ложным симптомом Никольского», или «симптом перифокальной субэпидермальной отслойки» [51].
Неправильная трактовка краевого симптома Никольского при субэпидермальных пузырях приводит иногда к ошибкам в диагностике ВП. Поэтому клинический симптом Никольского должен подтверждаться другими высокоинформативными диагностическими тестами, такими как обнаружение акантолитических клеток Тцанка (в начале заболевания они выявляются редко), иммуногистохимическими методами и другими [25, 28].
Международная Классификация Болезней 10-го пересмотра (МКБ 10) выделяет: L10 Пузырчатка, L10.0 Пузырчатка вульгарная, L10.1 Пузырчатка вегетирующая, L10.2 Пузырчатка листовидная, L10.3 Пузырчатка бразильская, L10.4 Пузырчатка эритематозная (синдром Сенир-Ашера), L10.5 Пузырчатка, вызванная лекарственными препаратами, L10.8 Другие пузырчатки. L10.9 Пузырчатка неустановленная.
В зависимости от степени тяжести течения дерматоза некоторые авторы [76] выделяют следующие его формы: - легкая, захватывающая небольшую поверхность кожи; - умеренная, поражающая довольно обширную поверхность кожи и слизистые оболочки; - тяжелая, при которой наряду с распространенными поражениями кожи и слизистых оболочек имеются сопутствующие заболевания.
B.R.Balda (2016) выделяет такие фазы течения болезни: - начальная стадия (единичные элементы); - стадия обострения, генерализации или выраженных клинических проявлений (множественные эрозии, более крупные часто сливающиеся); - стадия преимущественной эпителизации или стадия ремиссии (единичные эрозии не склонные к слиянию, их эпителизация в процессе глюкокортикостероидной терапии).
Иммунологическая оценка состояния системного иммунитета у больных вульгарной пузырчаткой
С целью определения состояния клеточного и гуморального иммунитета и фагоцитоза у больных вульгарной пузырчаткой и его патогенетического значения в течении заболевания проведено иммунологическое исследование крови у 60 пациентов, среди которых 33 мужчины и 27 женщин в возрасте от 37 до 64 лет с длительностью заболевания от 6 месяцев до 7 лет. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц таких же возрастных групп.
Изучение показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета и эффекторной системы неспецифической защиты у больных ВП проводили по методикам, описанным в главе «Материалы и методы исследования».
У обследованных пациентов установлено достоверное (p 0,05) уменьшение (на 18,9%) относительного количества Т-хелперов/индукторов (III степень иммунных нарушений) и уменьшение (на 19,7%) относительного количества Т-супрессоров/цитолитичных лимфоцитов (III степень иммунных нарушений). Результаты определения показателей гуморального звена системы иммунитета у больных ВП приведены в табл.2.6.
Как видно из данных, представленных в таблице 4.2, у больных ВП отмечено достоверное (p 0,05) увеличение (в 1,5 раза) концентрации в периферической крови иммуноглобулина G (III степень иммунных нарушений) с незначительной тенденцией (p 0,05) к увеличению концентраций Ig М и Ig А. Рост у больных ВП концентрации IgG является, по нашему мнению, свидетельством формирования первичного гуморального иммунного ответа на присоединение возбудителей гнойно-воспалительного процесса уже после вскрытия пузырей и образования эрозий (особенно при неудовлетворительном состоянии гигиены полости рта, кариесе, периодонтитных и разрушенных зубах).
Соответственно к росту концентраций иммуноглобулинов у больных ВП установлено достоверное (p 0,05) увеличение (на 32,8%) в периферической крови уровня циркулирующих иммунных комплексов (III степень иммунных нарушений).
Таким образом, результаты определения у больных ВП показателей гуморального звена системного иммунитета свидетельствует о том, что у таких пациентов формируется специфическая гуморальная реакция, о чем свидетельствует повышение концентрации иммуноглобулинов, в первую очередь Ig G, а также адекватный рост циркулирующих иммунных комплексов. Как указано выше, одним из факторов роста концентрации циркулирующих иммунных комплексов, является снижение фагоцитарной функции нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и других фагоцитарных клеток. Поэтому следующим этапом стало изучение у больных ВП фагоцитарной функции фагоцитирующих клеток (табл. 4.3).
Как показали полученные результаты исследования (табл. 4.3), у больных ВП имеет место достоверное (p 0,05) уменьшение (на 8,9%) фагоцитарной активности фагоцитирующих клеток (III степень нарушений фагоцитарной активности), а также тенденция ( 0,05) к снижению показателя фагоцитарного числа (I степень нарушений фагоцитарной активности).
В то же время у больных ВП установлено достоверное (p 0,05) изменение показателей, которые характеризуют заключительные этапы фагоцитоза: бактерицидная активность фагоцитарных клеток по НСТ-тесту у обследованных больных ВП являлась сниженной на 24,2% по сравнению с контрольной группой. В фагоцитирующих клетках этих пациентов потенциальная способность относительно бактерицидной активности по стимулированному НСТ-тесту снижена на 15,8%. Таким образом, у больных ВП установлены наиболее вероятные изменения процессов фагоцитоза - снижение фагоцитарной функции фагоцитирующих клеток, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, в том числе и за счет нарушения (снижения) заключительных этапов фагоцитоза – непосредственной бактерицидной активности и потенциальной бактерицидной активности. Данное явление в целом является существенным и неблагоприятным фактором в отношении элиминации микроорганизмов и циркулирующих иммунных комплексов у больных с ВП, особенно при локализации поражающих элементов в полости рта.
Анализируя в целом состояние системного иммунитета у больных ВП, следует отметить, что присоединение и дальнейшее развитие гнойно воспалительных процессов в полости рта у пациентов происходит на фоне неблагоприятных изменений клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, а также фагоцитоза. У больных формируется вторичное иммунодефицитное состояние за счет нарушения процессов распознавания, автономной имунорегуляторной функции Т-лимфоцитов, снижение относительного количества Т-лимфоцитов за счет Т-х и Т-с.
На этом фоне у пациентов ВП развивается адекватный первичный гуморальный иммунный ответ, о чем свидетельствует рост концентрации иммуноглобулинов класса G, а также ЦИК. У больных ВП также отмечаются нарушения фагоцитарной функции фагоцитирующих клеток, в том числе и на конечных этапах фагоцитоза.
С целью выяснения роли иммунологических нарушений в патогенезе ВП проведен анализ показателей системного иммунитета у 60 больных, которые разделены на три группы по степени тяжести: первую группу (с легкой степенью тяжести) составили 20 (33,3%) человек; вторую (со средней степенью) - 26 (43,4%) человек; третью (с тяжелым течением) - 14 (23,3%) больных. Деление больных на три группы проводили в соответствии со следующими критериями. Легкая степень (ЛСт) – одиночные вялые, несливные хрупкие пузыри с тонкой покрышкой, серозным содержимым на слизистой оболочке полости рта и губ при вскрытии образующие эрозии бледно-серого цвета при наличии в мазках до 10-20% лимфоцитов с измененным хроматином. Общее состояние удовлетворительное, незначительная болезненность в полости рта, препятствующая нормальному приему пищи, разговору, проглатыванию слюны. Симптом Никольского – положительный только в очаге поражения.
Средняя степень (ССт) – одиночные пузыри с прозрачным содержимым, образующие при вскрытии постпузырные эрозии при наличии в мазках до 30-40% лимфоцитов с измененным хроматином. К локализации высыпаний на слизистой оболочке полости рта и губ добавляется волосистая часть головы, шея, лицо. Общее состояние ухудшается, затруднен прием пищи и речь, ограничение открытия рта. Симптом Никольского – положительный не только в очаге поражения, но и вблизи него.
Тяжелая степень (ТСт) – множественные пузыри, при вскрытии образующие эрозии ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью, имеющие тенденцию к периферическому росту с генерализацией кожного процесса и формированием обширных очагов поражения при наличии в мазках до 40-50% лимфоцитов с измененным хроматином. Ухудшение общего состояния, присоединение вторичной инфекции, развитие интоксикации. Симптом Никольского – положительный как в очаге поражения, так и на визуально здоровой коже вдали от очага поражения.
Результаты определения показателей клеточного звена системного иммунитета у больных с ВП представлены в таблице 4.4.
Как показали результаты исследования, представленные в таблице 4.4, у больных с легкой степенью (ЛСт) вульгарной пузырчатки с наличием одиночных, вялых, несливных хрупких пузырей с тонкой покрышкой, серозным содержимым на слизистой оболочке полости рта и губ отмечалось лишь умеренное (р 0,05) уменьшение относительного количества Т-супрессорных лимфоцитов, в то время как уровень общих и Т-хелперных лимфоцитов, которые являются основными координирующими клетками иммунологической защиты, находились в пределах нормы.
Уровень показателей про - и антиоксидатной системы крови у больных вульгарной пузырчаткой
Одной из задач исследований являлось выяснение патогенетического значения нарушений окислительно-восстановительных процессов у больных вульгарной пузырчаткой. С этой целью было проведено определение показателей про - и антиоксидантной систем крови у 60 пациентов, среди которых 33 мужчины и 27 женщин в возрасте от 37 до 64 лет с длительностью заболевания от 6 месяцев до 7 лет. Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц таких же возрастных групп.
У больных ВП определяли показатели прооксидантной (содержание в эритроцитах малонового альдегида, содержание в сыворотке крови молекул средней массы), а также показателей антиоксидантной системы крови - уровень восстановленного глутатиона в эритроцитах и активность церулоплазмина в сыворотке крови по методикам, описанным в главе «Материалы и методы исследования».
Результаты определения показателей прооксидантной системы крови у обследованных пациентов представлены в таблице 5.1.
Как видно из данных, приведенных в таблице 5.1, у больных ВП отмечаются достоверные (p 0,05) изменения показателей прооксидантной системы крови пациентов. Установлено достоверное (p 0,05) по сравнению с аналогичными показателями лиц контрольной группы увеличение (в 1,8 раза) содержания в эритроцитах малонового альдегида – конечного продукта перекисного окисления липидов. В то же время у больных ВП установлено достоверное (p 0,001) увеличение (на 26,4%) содержания в сыворотке крови молекул средней массы, которые являются маркерами эндогенной интоксикации организма пациентов. Результаты определения показателей антиоксидантной системы крови у обследованных пациентов представлены в таблице 5.2.
Как видно из данных, приведенных в таблице 5.2, у больных ВП отмечаются достоверные (p 0,05) изменения показателей антиоксидантной системы крови. Так, у больных ВП установлено достоверное (p 0,01) по сравнению с аналогичными показателями лиц контрольной группы уменьшение (на 20,6%) содержания в эритроцитах восстановленного глутатиона, который принимает активное участие в окислительно-восстановительных реакциях организма, в обезвреживании пероксидов, ксенобиотиков, промежуточных продуктов клеточного метаболизма. Также у больных ВП установлено достоверное (p 0,05) уменьшение (на 25,4%) активности церулоплазмина – одного из неспецифических факторов антиоксидантной защиты организма.
Выявленные изменения показателей про - и антиоксидантной систем крови у больных ВП в целом является отражением активации в период манифестации клинических проявлений вульгарной пузырчатки процессов свободнорадикального окисления липидов с нарастанием явлений эндогенной интоксикации на фоне снижения восстановленного глутатиона и недостаточной активности церулоплазмина, как важного фактора антиоксидантной защиты организма.
С целью определения степени участия окислительно-восстановительных процессов в патогенетических механизмах развития вульгарной пузырчатки проведено изучение показателей про - и антиоксидантной систем крови у больных ВП с разной степенью тяжести. Результаты определения показателей прооксидантной системы крови у больных с различными формами ВП представлены в таблице 5.3.
Как видно из данных, приведенных в таблице 5.3, у больных с легкой формой ВП отмечалось умеренное (p 0,05, p 0,01) увеличение показателей прооксидантной системы крови, в то время как у больных со средней и тяжелой степенью течения ВП регистрировались значительные (p 0,001) отклонения исследуемых показателей по сравнению с лицами контрольной группы. Так, содержание МА в эритроцитах больных с легким течением дерматоза являлся увеличенным в 1,4 раза, в то время как у больных со средней степенью тяжести – в 1,9 раза и у пациентов с тяжелым клиническим течением – в 2,6 раза. Аналогичная тенденция отмечена по содержанию в сыворотке крови больных ВП молекул средней массы. Так у больных с легкой степенью тяжести дерматоза показатель МСМ являлся увеличенным лишь на 8,7%, в то же время у больных со средней степенью тяжести установлено его увеличение на 33,6%, а у пациентов с тяжелым клиническим течением ВП – на 44,9%.
Результаты определения показателей антиоксидантной системы крови у больных с различными формами ВП представлены в таблице 5.4.
Так, уровень восстановленного глутатиона в эритроцитах крови имел тенденцию к постепенному уменьшению в соответствии с возрастанием степени тяжести дерматоза. В то время, как у больных с легким течением ВП показатель восстановленного глутадиона практически не отличался (p 0,05%) от показателя лиц контрольной группы (уменьшение лишь на 6,9%), то у больных со средней степенью тяжести ВП установлено его достоверное (p 0,05) уменьшение на 20,4%, а у пациентов с тяжелой степенью клинического течения – его достоверное (p 0,01) уменьшение на 38,2%.
Показатель активности церулоплазмина (табл. 5.4) у больных ВП в зависимости от степени тяжести дерматоза также носил разнонаправленный характер. Так, у больных с легким течением дерматоза показатель активности ЦП являлся умеренно (p 0,01) уменьшенным (на 18,3%), а у больных со средней степенью тяжести дерматоза установлено его существенное (p 0,001) уменьшение - практически в 1,5 раза (соответственно уменьшение показателя лиц контрольной группы на 44,6%).
В то же время у пациентов с тяжелой степенью тяжести ВП показатель активности ЦП в соответствии с показателями лиц контрольной группы имел лишь тенденцию (p 0,05) к уменьшению (на 12,8%), в то время как согласно аналогичных показателей у больных с легкой и средней степенями тяжести ВП отмечалось его повышение (соответственно на 8,2% и 26,9%), что может являться свидетельством активизации ЦБ, как фактора антиоксидантной защиты в ответ на рост явлений интоксикации у больных с тяжелыми формами ВП.
Таким образом, приведенные данные в целом свидетельствуют о существенных нарушениях окислительно-восстановительных процессов у больных ВП. У таких пациентов установлены признаки активизации пероксидного окисления липидов с нарастанием явлений эндогенной интоксикации на фоне недостаточности факторов антиоксидантной защиты.
Выявленные изменения показателей про - и антиоксидантной систем крови у больных ВП находились во взаимозависимости со степенью тяжести патологического процесса, что подтверждает их важное значение в патогенезе вульгарной пузырчатки и необходимости назначения таким пациентам средств антиоксидантного действия.
Результаты лечения эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта больных ВП с использованием антиоксидантного комплекса, поликомпонентной адгезивной мази и комбинированной лазерной терапии
С целью оптимизации лечения и профилактики эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта при ВП, учитывая результаты проведенных патогенетических исследований по изучению у больных ВП состояния системного иммунитета и показателей про - и антиоксидантной систем крови, разработан и апробирован новый метод лечения ВП с использованием поликомпонентной адгезивной мази, антиоксидантного препарата Кальцинова и комбинированной лазерной терапии.
Для повышения эффективности лечения и профилактики последствий ВП в комплексном лечении пациентов, наряду с традиционными средствами, применяли антиоксидантный препарат Кальцинова, ПАМ и комбинированную лазерную терапию, которая включала назначение ЧЛОК и поэтапную дифференцированную внешнюю лазерную терапию – лазерную фотохимиотерапию с 1% р-ном метиленового синего в качестве фотосенсибилизатора и лазерный фотофорез с ПАМ.
Поскольку у больных ВП на фоне гормонотерапии выявлено нарушение окислительно-восстановительных процессов, которые проявлялись активацией процессов свободнорадикального окисления липидов с нарастание явлений эндогенной интоксикации на фоне истощения факторов антиоксидантной защиты, в комплексном лечении пациентов назначали антиоксидантное средство Кальцинова (таблетки фруктовые со вкусом: киви, черничные, ананасовые и малиновые).
Антиоксидантный комплекс Кальцинова, в состав которого входят бета-каротин (провитамин А), аскорбиновая кислота (витамин С), токоферол (витамин Е), витамин В6, медь, селен и цинк в дозах, соответствующих суточной потребности человека, способствует подавлению процессов пероксидации липидов, активации антиоксидантных ферментных систем и нормализации показателей иммунологической реактивности организма.
Как установлено, между составляющими компонентами антиоксидантного комплекса Кальцинова существует тесная физиологическая взаимосвязь, что обеспечивает их сочетанную, синергичное антиоксидантное действие и обуславливает высокую эффективность антиоксидантного комплекса Кальцинова как в лечебном, так и профилактическом плане. Так, токоферол (витамин Е) – является основным жирорастворимым антиоксидантом в организме человека, который активно прерывает цепные свободнорадикальные реакции в процессе окисления ненасыщенных жирных кислот в мембранах. Восстановление окисленного витамина Е происходит под влиянием аскорбиновой кислоты. Селен является составной частью глутатионпероксидазы, которая защищает мембраны от пероксидных радикалов. Витамин А (ретинол) является необходимым для образования серосодержащих молекул, которые связывают эндогенные токсические вещества и ксенобиотики. Витамин С принимает участие в обратных окислительно-восстановительных реакциях, будучи тесно связанным с глутадионом и токоферолом. Цинк входит в состав супероксиддисмутазы, присутствует у многих НАД и НАДФ-зависимых дегидрогеназах, предупреждает окисление SH-групп ионами меди и железа. Медь играет важную роль в тканевом дыхании, входит в состав цитохромоксидазы.
Витамин В6 (пиридоксин) способствует поддержанию структуры и функции костей, зубов, десен; оказывает влияние на эритропоэз, способствует нормальному функционированию нервной системы.
Таким образом, одновременное назначение физиологических доз витаминов А, С, Е, В6 и микроэлементов - цинка, меди и селен в виде антиоксидантного комплекса Кальцинова очень обоснованным, что обеспечивает высокий потенциал антиоксидантной защиты организма пациентов, страдающих от ВП.
При легкой и средней формах ВП антиоксидантный комплекс Кальцинова назначали пациентам по 2 таблетки в день (после еды), а при тяжелых формах -по 3 таблетки в сутки (после еды); продолжительность курса лечения составляла 4 недели и более (при необходимости, до 2 месяцев). В период клинической ремиссии пациентам рекомендовали профилактический курс лечения с назначением Кальцинова по 1 таблетке в сутки в течение 3-4 месяцев. При тяжелых формах ВП назначали профилактические курсы лечения с перерывом в один месяц.
С целью улучшения лечения больных ВП, несмотря на обнаруженный у них вторичный иммунодефицитный состояние и наличие множественных пузырей на коже и слизистой оболочке полости рта, в комплексном их лечении, наряду с традиционными средствами, назначали также комбинированную лазерную терапию – чрескожное лазерное облучение крови и поэтапную дифференцированную внешнюю лазерную терапию – лазерную фотохимиотерапию с 1% р-ном метиленового синего в качестве фотосенсибилизатора и лазерный фотофорез с ПАМ.
Выбор именно этих методов лазерной терапии основывался на данных о том, что лазерное облучение крови обладает иммуномодулирующим действием, положительно влияет на систему микроциркуляции, стимулирует репаративные процессы в организме, оказывает противовоспалительное, антигипоксическое и антиоксидантное действие, повышает бактерицидные и бактериостатические свойства крови.
Одновременно лазерное облучение кожи, в частности лазерная фотохимиотерапия, способствует стимуляции репаративных процессов при лечении длительно не заживающих ран, язв, ожогов, а также ускоряет обратное развитие острых и хронических воспалительных процессов в коже. Метод лазерной фотохимиотерапии заключался в том, что за 30 мин перед облучением очагов поражения кожи и слизистой оболочки полости рта патологические элементы (пузыри) смазывали 1% раствором метиленового синего, после чего очаги поражения облучали лазерными лучами (в виде густой подвижной сетки) с расстояния 20-30 см от источника излучения.
На втором этапе лечения - в период разрешения морфологических элементов (эрозии) с целью предупреждения развития рубцовых изменений кожи и слизистой оболочки полости рта больным назначали лазерный фотофорез с ПАМ, которую предварительно наносили тонким слоем на патологические элементы. По данным литературы, одним из механизмов действия метода лазерной фотофореза является то, что монохроматическое лазерное излучение повышает проницаемость и улучшает сорбционную способность тканей.
Для проведения процедур лазерной терапии использовано низкоинтенсивное лазерное излучение отечественного полупроводникового лазера «Интрадонт» с выходной мощностью от 10 до 40 мВт, с длиной волны от 0,9±0,01 до 1,9±0,02 мкм и длительностью импульса лазерного излучения от 100±50 до 250±50 нс.
Преимуществами сканирующего лазерного излучения является то, что лазерный луч можно моделировать в виде различных фигур, в частности густой сетки, которая может покрыть все очаг поражения кожи, а также в виде неподвижной точки - для проведения чрескожного лазерного облучения крови.
Комбинированную лазерную терапию в комплексном лечении больных ВП назначали следующим образом:
- чрескожное лазерное облучение крови с использованием фигуры сканирования в виде неподвижной точки путем облучения одной из поверхностных вен в локтевом сгибе; сеансы ЧЛОК с выходной мощностью 20 мВт и длительностью импульса лазерного излучения 200±50 нс проводили через день по 15 мин, курс лечения состоял из 10 процедур;
- поэтапную (в зависимости от формы и стадии патологического процесса) лазерную терапию с использованием фигуры сканирования в виде густой подвижной сетки: 1) при наличии пузырных элементов пациентам назначали лазерную фотохимиотерапию с 1% раствором метиленового синего в качестве фотосенсибилизатора, который проводили ежедневно по 5 минут на одно поле (при суммарной экспозиции до 20-25 мин), курс лечения составлял 10 процедур; 2) при отсутствии невскрывшихся пузырей для ускорения эпителизации эрозивных поражений слизистой оболочки полости рта и предупреждения развития рубцовых изменений кожи проводили второй этап лечения с использованием лазерного фотофореза с ПАМ. Лазерный фотофорез назначали по 5 минут на 1 поле при суммарной экспозиции к 25-30 мин; курс лечения состоял из 10 процедур (каждый день).