Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении МКБ (обзор литературы) 15
1.1. Мочекаменная болезнь: краткая история и эпидемиология 15
1.2. Мочекаменная болезнь: этиология, патогенез и лечение 18
1.2.1. Мочекаменная болезнь как мультиэтиологическое заболевание 18
1.2.2. Мочевые камни: группы и локализация 25
1.2.3. Роль кальция в патогенезе мочекаменной болезни 28
1.2.4. Кислотно-основное равновесие и мочекаменная болезнь 29
1.2.5. Консервативное лечение пациентов с мочекаменной болезнью 31
1.3. Роль андрогенного дефицита в патогенезе мочекаменной болезни 35
1.3.1. Тестостерон 35
1.3.2. Гипогонадизм 38
1.3.3. Андрогенный дефицит в структуре метаболического синдрома и МКБ 45
1.3.4. Фармакологическая коррекция андрогенного дефицита как часть патогенетического лечения мочекаменной болезни 50
1.4. Основные проблемы, связанные с оперативным лечением мочекаменной болезни 56
1.5. Резюме 67
Глава 2. Материалы и методы исследования 69
2.1. Моделирование мочекаменной болезни и коррекция метаболических и гормональных нарушений в эксперименте на животных 70
2.1.1. Общая организация эксперимента 70
2.1.2. Моделирование мочекаменной болезни 70
2.1.3. Моделирование мочекаменной болезни в сочетании с андрогенным дефицитом 72
2.1.4. Взятие проб тканей и биологических жидкостей 73
2.1.5. Коррекция метаболических и гормональных нарушений при мочекаменной болезни у крыс 2.2. Общая характеристика пациентов 74
2.3. Оперативное лечение больных с мочекаменной болезнью 77
2.4. Методы обследования больных 80
2.5. Коррекция метаболических и гормональных нарушений у больных с мочекаменной болезнью 88
2.6. Построение математической модели для оценки индивидуальных рисков развития мочекаменной болезни и ее верификация 89
2.7. Статистический анализ результатов 93
2.7.1. Статистический анализ экспериментальных данных 93
2.7.2. Статистический анализ клинических данных 94
2.8. Резюме 97
Глава 3. Моделирование мочекаменной болезни и ее коррекция в эксперименте на лабораторных животных 99
3.1. Влияние метаболических и гормональных нарушений на структуру и функции почек 99
3.1.1. Динамика массы тела и почек при экспериментальном нефролитиазе 99
3.1.2. Морфологические изменения в почках при экспериментальном нефролитиазе 101
3.1.3. Нарушения функций почек при экспериментальном нефролитиазе 108
3.1.4. Биохимические параметры крови и мочи при экспериментальном нефролитиазе 110
3.2. Результаты коррекции метаболических нарушений ремаксолом 113
3.3. Резюме 115
Глава 4. Составляющие патогенеза мочекаменной болезни у человека 117
4.1. Конкременты почек и мочеточников 117
4.2. Воспалительный процесс в почках и мочевых путях 120
4.3. Экскреция литогенов 122
4.4. Резюме 123
Глава 5. Построение прогностической модели 124
5.1. Результаты корреляционного анализа 124
5.2. Выделительная функция почек при одно- и двусторонней формах нефролитиаза 127
5.3. Результаты дисперсионного анализа 129
5.4. Верификация математической модели 133
5.5. Проверка математической модели на экзаменационной выборке 135
5.6. Клиническая апробация математической модели 136
5.7. Резюме 137
Глава 6. Коррекция тестостероном обменных нарушений при лечении мочекаменной болезни человека 138
6.1. Тестикулярный стероидогенез 138
6.1.1. Общий тестостерон крови 138
6.1.2. Глобулин, связывающий половые гомроны 141
6.1.3. Простатический специфический антиген 142
6.1.4. Объем простаты 144
6.2. Минеральный обмен 145
6.2.1. Кальций крови и мочи 145
6.2.2. Неорганический фосфат крови и мочи 149
6.2.3. Магний крови и мочи 152
6.2.4. Плотность костной ткани 156
6.3. Белковый обмен 157
6.3.1. Обмен мочевины и мочевой кислоты 157
6.3.2. Креатинин крови 161
6.4. Липидный обмен 163
6.4.1. Триглицериды крови 163
6.4.2. Холестерин крови 166
6.5. Углеводный обмен 168
6.6. Кислотно-основное состояние мочи 170
6.7. Выделительная функция почек 171
6.8. Гематологические и биохимические нарушения 172
6.8.1. Показатели красной крови 172
6.8.2. Показатели белой крови 179
6.8.3. Свертываемость крови 181
6.8.4. Билирубин крови 182
6.8.5. Аланинаминотрансфераза и аспартатаминотрансфераза 183
6.9. Болевой синдром и продолжительность пребывания в стационаре 187
6.10. Катамнез: шесть лет после стационарного лечения 188
6.10.1. Гормональный статус 188
6.10.2. Физико-химические и биохимические параметры мочи 189
6.10.3. Рецидивы мочекаменной болезни 191
6.11. Резюме 192
Глава 7. Оперативное лечение нефролитиаза у пациентов с метаболическим синдромом и гипогонадизмом 197
7.1. Перкутанная нефролитотрипсия 197
7.2. Контактная уретеролитотрипсия 198
7.3. Течение послеоперационного периода 201
7.4. Рецидивы нефролитиаза 203
7.5. Резюме 203
Глава 8. Обсуждение результатов 205
8.1. Анализ результатов коррекции метаболических нарушений как компонент лечения мочекаменной болезни (по результатам экспериментов на лабораторных животных) 205
8.2. Анализ корреляционных связей между концентрацией тестостерона и другими параметрами крови 206
8.3. Построение прогностической модели 207
8.4. Анализ результатов коррекции тестостероном обменных нарушений в лечении больных с мочекаменной болезнью 208
8.4.1. Анализ результатов коррекции коррекции показателей красной крови 209
8.4.2. Анализ результатов противовоспалительного эффекта лечения 210
8.4.3. Анализ результатов коррекции тестикулярного стероидогенеза и функций простаты 211
8.4.4. Анализ результатов коррекции минерального обмена и остеопороза 212
8.4.5. Анализ результатов коррекции белкового обмена 213
8.4.6. Анализ результатов коррекции липидного обмена 213
8.4.7. Анализ результатов коррекции углеводного обмена 214
8.4.8. Анализ результатов коррекции кислотно-основного состояния мочи..215
8.4.9. Анализ стойкости достигнутых лечебных эффектов 215
8.5. Анализ результатов оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью без коррекции метаболического синдрома и андрогенного дефицита 216
Заключение 218
Выводы 220
Практические рекомендации 222
Список сокращений 224
Список литературы 227
Приложения 253
- Мочекаменная болезнь как мультиэтиологическое заболевание
- Основные проблемы, связанные с оперативным лечением мочекаменной болезни
- Результаты дисперсионного анализа
- Анализ результатов оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью без коррекции метаболического синдрома и андрогенного дефицита
Мочекаменная болезнь как мультиэтиологическое заболевание
Моногенную причину удается проследить лишь у 11,0 — 15,4 % взрослых пациентов с нефролитиазом (Halbritter J. et al., 2015; Daga A. et al., 2018). Попытки определить моногенные причины гипер- и гипокальциурии дали неоднозначные результаты (Toka H.R. et al., 2013). Постановка диагноза МКБ в конечном итоге зависит от комбинации методов, включающей: (а) анализ камней, (б) биохимический анализ мочи и (в) генетические исследования (Hill F., Sayer J.A., 2019). Традиционно в качестве причин возникновения почечных конкрементов рассматриваются экологические, географические и диетические факторы (Vasudevan V. et al., 2017).
Мультиэтиологический характер МКБ серьезно осложняет развитие системы представлений о ключевых факторах патогенеза этого недуга, возникающего в результате патологических изменений, происходящих не только в самой мочеполовой системе, но и в пищеварительном тракте, обмене веществ и системе гуморальной регуляции (Leanez Jimnez M. et al., 2017).
В настоящее время существует несколько таких гипотез, и среди них наибольшее поддержку специалистов получили следующие: (а) гипотеза ядра, (б) гипотеза бляшек Рэндалла (Randall s plaques), (в) сосудистая гипотеза и (г) гипотеза нарушения лимфооттока.
Гипотеза ядра подразумевает наличие инородного тела или кристалла в мочевыводящих путях, вокруг которого образуется кристаллическая решетка.
В гипотезе Рэндалла главная роль отводится представлению о разрастании интерстициальных апатитовых бляшек Рэндалла и отложении на них кристаллов оксалата кальция (Green W., Ratan H., 2013; Baumann J.M., Affolter B., 2016; Khan S.R. et al., 2017). Гидроксиапатит — один из самых распространенных компонентов почечных камней (Rez P., 2017).
Агрегация кристаллов включает взаимодействие между кристаллами (преимущественно моногидратом оксалата кальция) и компонентами мочи (например, белками), которые служат адгезивным «клеем», связывающим кристаллы в камни (Rimer J.D. et al., 2017).
Почечные бляшки Рэндалла играют роль в формировании оксалата и фосфата кальция, но не камней мочевой кислоты (Ansari M.S. et al., 2005; O Kell A.L. et al., 2018). Сторонники сосудистой гипотезы при описании патогенеза камнеобразования особое внимание уделяли изменению скорости и типу кровотока в сосудах почек, гиперосмолярности мочи и гипоксии, которые приводят к повреждению сосудистой стенки, нарушению трофики тканей почек и камнеобразованию (King J.S., 1971).
В формировании камней с позиций гипотезы нарушения лимфооттока существенную роль играет повреждение лимфатических сосудов (Stoller M.L. et al., 2004).
Рассматривается патогенетическое значение и более редких факторов, таких, как паратирин, остеопонтин, матричный белок Gla, молекулы повреждения почек (kidney injury molecules), мочевой протромбиновый фрагмент-1, белок Тамма-Хорсфолла (Tamm-Horsfall protein) и интер--ингибиторы (Khan A., 2018).
В экспериментах на крысах и мышах установлено, что антидиуретический гормон (вазопрессин), действуя через рецепторы V2, способствует прогрессированию хронического заболевания почек. Авторы предполагают роль вазопрессина в патогенезе сахарного диабета и метаболических нарушений посредством активации рецепторов V1a в печени и/или V1b в островках поджелудочной железы (Bankir L. et al., 2013).
Генотип — один из ведущих эндогенных этиологических факторов возникновения нефролитиаза — может вызвать возникновение мембрано-, энзимо-, тубуло- и нефропатий, нарушений обмена литогенов (Mohebbi N. et al., 2017; Policastro L.J. et al., 2018).
Цистинурия — генетическое нарушение транспорта цистина — характеризуется избыточной экскрецией цистина с мочой и рецидивирующими камнями цистина в почках (Sahota A. et al., 2019).
Анализ одного почечного камня может ввести врача в заблуждение. Например, у некоторых пациентов с цистинурией происходит образование и оксалатных камней даже прежде образования или обнаружения цистеиновых камней (Rice S.J. et al., 2014).
D.S. Goldfarb (2019) подчеркивает, что генетические тесты недоступны для большинства медицинских учреждений в мире, а применение относительно простых методов исследования, таких, как биохимический анализ суточной мочи, все еще дают информацию, достаточную для определения тактики лечения и, таким образом, не утратили ценности.
Проведенные эпидемиологические исследования подтвердили, что примерно каждый пятый пациент с идиопатической гиперкальциурией имел отягощенную наследственность по нефролитиазу (Goldfarb D.A., Curhan G., 2008). Сбор семейного анамнеза считается необходимым компонентом обследования пациента с нефролитиазом (Ferraro P.M. et al., 2013; McCloskey S. et al., 2016).
Значительная доля пациентов, страдающих МКБ, имеет ближайших родственником с тем же недугом (Ljunghall S. et al., 1985; Curhan G.C. et al., 1997). У монозиготных близнецов число совпадений случаев нефролитиаза вдвое выше, чем у дизиготных близнецов, что приводит к оценке наследственного фактора в 56 % (Goldfarb D.S. et al., 2005), но гипотеза о доминантном наследовании нефролитиаза не подтвердилась.
Известно более трех десятков генов, связанных с нефролитиазом (Gee H.Y. et al., 2016; Palsson R. et al., 2019) и более десятка, ответственных за синтез белков, предотвращающих осаждение солей кальция (Arcidiacono T. et al., 2014), тем не менее, проведенные массовые обследования показали, что среди больных МКБ лишь немногие имеют мутации таких генов (Halbritter J. et al., 2015; Braun D.A. et al., 2016). Гены, кодирующие белки-транспортеры мочевой кислоты, возможно, влияют на экскрецию мочевой кислоты (Chillaron J. et al., 2010).
Генетические факторы определяют значительную долю случаев камнеобразования в почках (Goldfarb D.S., 2019), но в основе развития гиперкальциурии лежат и особенности окружающей среды, влияние которой накладывается на уже существующий генетический фон (Sayer J.A., 2017). Влияние генотипа и факторов внешней среды создает предпосылки к образованию камней, и ключевым моментом является превращение кристаллов в камень (Rodgers A.L., 2017).
Идентифицированы гены, участвующие в регуляции образования почечных камней. Однако генотип большинства факторов, формирующих кальциевые камни, не определен. Специалисты предполагают существование серии генов, вовлеченных во взаимодействие почечных канальцев с литогенными субстратами, такими как кальций, оксалат и фосфат, и ингибиторами кристаллизации, такими как цитрат и магний (Sayer J.A., 2017).
Недавние исследования показали, что не только экскреция кальция с мочой, но и другие факторы риска возникновения камней могут иметь наследственный характер, например pH мочи, экскреция цитрата и магния и концентрация циркулирующего витамина D. Некоторые факторы риска, считавшиеся исключительно экологическими, также могут иметь наследственные компоненты, и доля генетических подходов к лечению МКБ будет возрастать (Lieske J.C., Wang X., 2019).
Это врожденные аномалии развития и мальформации мочевыделительной системы. Чаще других встречаются такие дефекты, как обструкция пиелоуретрального сегмента, подковообразная почка, полное или неполное удвоение мочеточников и тазовая дистопия почки (Peres L.A. et al., 2010).
Диабет и ожирение признаны факторами риска развития нефролитиаза, особенно камней мочевой кислоты (Spatola L. et al., 2017). Наиболее частыми причинами развития нефролитиаза в структуре метаболического синдрома считаются увеличение экскреции мочевой кислоты, оксалата, солей кальция и уменьшение экскреции цитрата (Domingos F., Serra A., 2014; Rendina D., 2014). В плазме крови лишь 5 % мочевой кислоты связано с белками, а 95 % находится в форме урата натрия и свободно фильтруется в клубочках. Почти весь (99 %) отфильтрованный урат реабсорбируется, секретируется и вновь реабсорбируется в проксимальных извитых канальцах. В результате лишь 1/10 отфильтрованного урата выводится с мочой (Penniston K.L. et al., 2013; Monti E. et al., 2016).
Основные факторы, способствующие образованию мочекислых камней: (а) устойчиво низкий уровень pH мочи (главный фактор), (б) гиповолемия и олигурия, (в) гиперурикозурия, то есть экскреция мочевой кислоты у мужчин выше 800 мг/сут. (Hossain R.Z. et al., 2003), или 4,76 ммоль/сут.
У лиц, страдающих МКБ, но не имеющих метаболического синдрома, мочекислые камни составляют небольшую долю — лишь 7 — 10 % всех почечных камней (Mandel N.S., Mandel G.S., 1989ab), но у лиц с метаболическим синдромом мочекислые камни преобладают (Trinchieri A., Montanari E., 2017). При нефролитиазе на фоне диабета 2-го типа в 35,7 % случаев камни почек состоят из мочевой кислоты (Daudon M. et al., 2006). У лиц с метаболическим синдромом мочекислые камни и рецидивы МКБ встречаются многократно чаще, чем у пациентов с МКБ, метаболического синдрома не имеющих (Akman T. et al., 2012). У мужчин старше 65 лет частота мочекислых камней возрастает вдвое (Mandel N.S., Mandel G.S., 1989b; Gault M.H., Chafe L., 2000).
Основные проблемы, связанные с оперативным лечением мочекаменной болезни
Хирургические методы лечения нефролитиаза известны с древнейших времен. Основным показанием для хирургического лечения нефролитиаза является острая обструкция мочевыводящих путей, наличие клинических признаков тяжелой инфекции мочеполовой системы, сепсис и отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.п
Успешность хирургического лечения МКБ в значительной степени зависит от адекватного планирования, тщательного выполнения и точного знания анатомии данной области (Turney B.W., 2014). Адекватное планирование требует точных изображений, полученных с помощью экскреторной (внутривенной) урографии (ЭУГ) или компьютерной томографии (КТ). Последняя обеспечивает более точные изображения почечных и мочеточниковых камней и потому постепенно вытесняет ЭУГ из клинической практики (Miller O.F. et al., 1998; Memarsadeghi M. et al., 2005). Мочекислые камни могут быть рентгенопрозрачными, и компьютерная томография без контрастирования рассматривается как метод выбора для ранней оценки пациентов с почечной коликой (Abou-Elela A., 2017).
Выбрать оптимальный подход помогает 3D-реконструкция кальциевой анатомии и камней (Ghani et al., 2004). Таким образом, улучшенная КТ с методами объемной визуализации является предпочтительной в сложных случаях.
Литотрипсия. чрескожная литотрипсия применяется с начала 1950-х гг., когда W.E. Goodwin впервые перкутанным методом установил нефростому пациенту, у которого была диагностирована гидронефротическая трансформация почки (Goodwin W.E. et al., 1955). Данное вмешательство революционизировало процесс лечения уролитов, многократно увеличив возможности урологов.
В настоящее время в клинической практике широко используются такие методы лечения, как (Trk C., 2017): (а) дистанционная литотрипсия (ДЛТ); (б) контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ); (в) ретроградная интрренальная санация; (г) чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ); (д) открытая нефропиелолитотомия и (е) лапароскопическая нефропиелолитотомия.
Уже более 35 лет ударно-волновая литотрипсия является эффективным, безопасным и минимально инвазивным вариантом лечения нефролитиаза. На успех лечения влияют: (а) расстояние от кожи и камня, (б) плотность и состав камня, (в) размер и расположение камня в мочевыделительной системе. Фрагментацию камня улучшают меньшая скорость с постепенным увеличением напряжения, более точное нацеливание (Reynolds L.F. et al., 2018). Разработана более эффективная и безопасная методика миниатюрной ЧНЛТ (miniature percutaneous nephrolithotomy — PCNL) (Kamal W. et al., 2016).
Нам представляется особенно важным то обстоятельство, что максимально раннее выполнение хирургического вмешательства способствует уменьшению числа осложнений и улучшению исхода заболевания в целом.
С этих позиций особенно интересной представляется нам работа R.H. Blackwell et al. (2016), в которой авторы убедительно продемонстрировали, что выполнение декомпрессии мочевыводящих путей в ближайшее время после поступления в стационар приводит к значительному снижению летальности. В частности, показатель стационарной летальности в основной группе, где хирургическое лечение проводилось в течение 48 ч от момента диагностики, был втрое ниже по сравнению с контрольной, что явилось статистически значимым. Основными факторами, ограничивающими проведение ургентного хирургического вмешательства, были выходные дни, расовая принадлежность и отсутствие частной страховки. Крайне интересно и то, что наличие тяжелых сопутствующих заболеваний и критических состояний (инфекция, сепсис, острая почечная недостаточность) не оказывало влияния на сроки выполнения манипуляции. Наиболее широко в качестве первого этапа лечения применяется стентирование мочеточников, которое достаточно эффективно в большинстве случаев, однако имеются исследования, в которых авторы демонстрируют и высокую частоту осложнений при использовании данного метода лечения (May P.C., 2018).
Кратковременные мочеточниковые стенты обычно устанавливают после уретероскопии. Удаление стента обычно требовало проведения цистоскопии, но в последнее время используются стенты с прикрепленными к ним струнами для более легкого удаления (Oliver R. et al., 2018).
P.C. May et al. (2018) провели исследование, в которое было включено тридцать восемь пациентов с сорока стриктурами проксимальных отделов мочеточника, находившихся на лечении в четырех крупных специализированных центрах в период декабря 2006 г. по октябрь 2015 г. Показано, что у 35 % пациентов имел место гидронефроз или обструкция мочевыводящих путей на момент выполнения уретероскопии, а у 20 % был диагностирован разрыв мочеточника во время выполнения манипуляции. В среднем потребовалось около 3,3 вмешательств, направленных на устранение стриктуры, при этом все манипуляции выполнялись в условиях глубокой седации или общей анестезии. Только лишь в 27,5 % случаев стриктуры мочеточников были успешно устранены с помощью эндоскопических методов лечения, у 37,5 % пациентов потребовались реконструктивные операции, в 10 % случаев потребовалось выполнении чрескожной нефростомии или длительное использование внутреннего мочеточникового стента и в 25 % случаев была выполнена нефрэктомия. Авторы справедливо полагают, что необходим поиск факторов риска, свидетельствующих 0 высоком риске развития осложнений при выполнении эндоскопических вмешательств.
В последние годы все большее предпочтение отдается ЧНЛТ — минимально инвазивной процедуре удаления камней почки через небольшую колотую рану (до 1 см). Для нее характерно минимальное число осложнений, однако в редких случаях она все же может приводить к кровотечению, инфекции, тромбоэмболии и даже смерти пациента (Wollin D.A., Preminger G.M., 2018). Осложнения чаще встречаются у лиц пожилого возраста и при локализации конкрементов в области верхнего полюса почки.
Согласно рекомендациям AUA (American Urological Association -Американская ассоциация урологов) по хирургическому лечению нефролитиаза, чрескожная нефролитомия является методом выбора при наличии крупных (более 2 см) и коралловидных камней почек (Nickel J.C. et al., 2016). Именно это и послужило причиной того, что количество ежегодно выполняемых чрескожных нефролитотрипсий в США за последние годы увеличилось более чем на 45 % (Ghani К., 2016).
Существенной проблемой является и наличие болевых ощущений и дискомфорта у пациентов, которым был установлен стент мочеточника. С этой целью также довольно часто используют альфа-адреноблокаторы, но эффект от их применения бывает недостаточным.
Y. Yang et al. в 2018 г. произвели мета-анализ данных об эффективности и безопасности предоперационного размещения двойного стента у 2605 пациентов, перенесших уретероскопическую литотрипсию в сравнении с 8634 пациентами без предоперационного стента. Как правило, предоперационное размещение двойного J-стента значительно ускоряло освобождение от камня у пациентов, перенесших уретероскопическую литотрипсию. Время операции и частота осложнений были одинаковыми в стентированных и нестентированных группах.
Результаты дисперсионного анализа
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что наиболее информативным параметром для прогнозирования одно- и двустороннего поражения почек, является pH мочи. В качестве основных факторов, влияющих на развитие нефролитиаза, выступают:
PHU — кислотно-основное состояние (pH) мочи (F = 34,6; p 0,001);
CHHAP — степень насыщения мочи гидроксиапатитом (F = 27,8; p 0,001);
CHHUR — степень насыщения мочи мочевой кислотой (F = 13,1; p 0,001);
PU — концентрация фосфора в моче (F = 13,1; p 0,001); а также:
MgU — концентрация магния в моче (F = 12,9; p 0,001);
R% — относительная канальцевая реабсорбция (F = 11,1; p 0,001)
CaU — концентрация кальция в моче (F = 11,0; p 0,001).
Менее значимы такие показатели, как:
MJU — ионная сила мочи (F = 6,8; p 0,01);
CHCAOX — степень насыщения мочи оксалатом кальция (F = 6,1; p = 0,01);
KICR — концентрационный индекс креатинина (F = 4,0; p 0,05);
Окончательная дискриминантная модель содержит 4 наиболее значимых переменных, и она статистически высоко значима: критерий F(4,648) = 12,5 (p 0,001). Приводим линейные классификационные дискриминантные функции F1 и F2 — для одно- и двустороннего поражения почек, соответственно:
F1 = -2076,27 + 22,89PHU — 9784,25MgU + 41,33R% — 2,76CHСАОХ (2) F2 = -2068,17 + 23,82PHU — 9952,00MgU + 41,20R% — 2,98CHCAOX (3)
Когда F1 F2, это означает, что вероятность одностороннего нефролитиаза превышает вероятность двустороннего. Если F1 F2, вероятность двустороннего нефролитиаза превышает вероятность одностороннего.
Приводим результаты лабораторного исследования пациента № 613, у которого соответствующие показатели составили: pHU = 6,3; MgU = 0,001; R% = 98,0 и CHCAOX = 4,008.
По приведенным формулам классификационных дискриминантных функций получаем значения F1 и F2:
F1 = -2076,27 + 22,896,3 — 9784,25 0,001 + 41,33 98,0 — 2,76 4,008 = 2097,29 (4)
F2 = -2068,17 + 23,826.3 — 9952,00 0,001 + 41,20 98,0 — 2,98 4,008 = 2097,74 (5)
Большее значение имеет функция, описывающая группу больных с двусторонним нефролитиазом. В таком случае вероятность развития двустороннего нефролитиаза у данного больного оцениваем как высокую. Прогноз совпадал с окончательным диагнозом: двусторонний нефролитиаз. Расчет канонической линейной дискриминантной функции для данного пациента также показал наличие высокого риска (каноническая линейная дискриминантная функция = -0,80) развития двустороннего нефролитиаза, что снова совпадает как с оценкой классификационных линейных дискриминантных функций, так и с окончательным диагнозом (табл. 20).
Мы получили каноническую линейная дискриминантная функция (КЛДФ) с p 0,001 (критерий хи-квадрат Пирсона равен 48,6 для числа степеней свободы df, равном 4). Факторная структура функции указывает на нее как на фактор смещения водородного показателя мочи в основную сторону: данной канонической функции именно с этой переменной выявлена наиболее тесная корреляционная связь (r = -0,83). Получены также линейные дискриминантные функции:
F1 = -2076,27 + 22,89PHU – 9784,26MgU – 2,76CHCAOX + 41,33R% (6) F2 = -2068,17 + 23,82PHU – 9952,00MgU – 2,98CHCAOX + 41,20R% (7)
F1 соответствует группе пациентов с односторонним, F2 — с двусторонним нефролитиазом. Факторная структура канонических функций представлена в табл. 21.
Анализ результатов оперативного лечения пациентов с мочекаменной болезнью без коррекции метаболического синдрома и андрогенного дефицита
В нашем исследовании из 465 больных, страдавших МКБ на фоне метаболического синдрома и андрогенного дефицита, для разрушения и удаления камней ЧНЛТ была применена у 43 (9,2 %) пациентов и КУЛТ у 69 (14,8 %) больных.
На основании полученных нами результатов клинических исследований — опыта использования ЧНЛТ в лечении пациентов МКБ — мы полагаем, что показаниями к ЧНЛТ являются:
а) большие ( 20 мм) камни почек;
б) камни почек высокой плотности ( 800 — 900 HU);
в) множественные камни чашечно-лоханочной системы;
г) коралловидные конкременты;
д) обтурирующие просвет пиелоуретерального сегмента камни;
е) недостаточная эффективность ДЛТ.
В отборе больных для проведения им ЧНЛТ целесообразно использовать спиральную компьютерную томографию с денситометрией, что позволяет выбрать лучший способ разрушения и удаления камней, определить правильную тактику и предсказать результат лечения.
При множественных и коралловидных камнях ЧНЛТ в сочетании с дистанционной литотрипсией обеспечивает лучшие результаты, под визуальным контролем происходит полное очищение чашечно-лоханочной системы от фрагментов камней.
Мы полагаем, что показаниями к проведению КУЛТ являются:
а) длительное «вколоченное» нахождение конкремента в мочеточнике;
б) образующаяся после ДЛТ «каменная дорожка» — при отсутствии признаков отхождения фрагментов;
в) рентгенонеконтрастные камни.
Технические трудности возникают в ходе выполнения КУЛТ в следующих случаях:
а) уретероцистоанастомоз;
б) точечное устье мочеточника;
в) аномалии пузырно-мочеточникового сегмента;
г) стриктуры уретры;
д) доброкачественная гиперплазия простаты больших размеров;
е) выраженное цистоцеле.
Можно заключить, что ЧНЛТ и КУЛТ являются высокоэффективными методами хирургического лечения нефролитиаза у пациентов с метаболическим синдромом и андрогенным дефицитом.
Хирургические методы лечения МКБ могут и должны быть дополнены мероприятиями по коррекции метаболизма и гормонального статуса пациентов.