Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Спорные вопросы повышения эффективности заживления ран донорских участков после дерматомной аутодермопластики (обзор литературы) 12
1.1. Общие вопросы эпидемиологии ожоговой травмы, частота формирования донорских ран в спектре хирургической активности у пострадавших от ожогов 12
1.2. Общие результаты лечения донорских ран у пострадавших от ожогов 14
1.3. Особенности процессов репаративной регенерации в ранах донорских участков после аутодермопластики 21
1.4. Клинико – патофизиологическое обоснование путей улучшения результатов лечения донорских ран у обожженных 26
Глава 2. Общая характеристика клинических и экспериментальных наблюдений, материалы и методики исследований 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований 38
2.3. Методики экспериментальных исследований 43
2.4. Методики клинических исследований 48
2.5 Методики статистических исследований 49
Глава 3. Результаты лечения донорских ран у обожжённых 49
3.1. Патофизиологические особенности раневого процесса в области донорских ран после аутодермопластики 49
3.2. Результаты лечения донорских ран после аутодермопластики в лечебных учреждениях разной специализации в комбустиологии 53
3.3. Причины неудовлетворительных результатов лечения ран донорских участков в лечебных учреждениях разного ранга 74
Глава 4. Экспериментальное обоснование выбора ранозаживляющих средств при лечении ран донорских участков после аутодермопластики 78
4.1. Экспериментальная доклиническая оценка безопасности разрабатываемых ранозаживляющих средств 78
4.2. Экспериментальная оценка эффективности ранозаживляющих средств 82
Глава 5. Клиническая оценка результатов лечения ран донорских участков при использовании новых технологий и ранозаживляющих средств 98
5.1. Клиническая оценка результатов композитов на основе природных полимеров и стимуляторов регенерации 98
5.2. Результаты гистохимической оценки биоптатов ран донорских участков с учетом выбора методики их лечения 103
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список принятых сокращений 128
Список литературы 129
- Общие результаты лечения донорских ран у пострадавших от ожогов
- Результаты лечения донорских ран после аутодермопластики в лечебных учреждениях разной специализации в комбустиологии
- Экспериментальная оценка эффективности ранозаживляющих средств
- Результаты гистохимической оценки биоптатов ран донорских участков с учетом выбора методики их лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема ожогового травматизма является социально-значимым явлением (Ермолов А.С., 2016; Peck M., 2011; Basil A. et al., 2012). Ожоговый травматизм в РФ достигает 384 на 100000 жителей, т.е. 400 – 450 тыс. пострадавшим в год (Архиреев С.О., 2014; Алексеев А.А. и соавт., 2018), занимая 4 место (2,4%) в общей структуре травматизма населения (Андреева Т.М., 2010; Глухов А.А., 2014). Средний уровень летальности взрослого населения от ожоговых травм в России остается высоким, достигая 7 – 8% (Петровскя О.Н., 2016; Алексеев А.А. и соавт., 2017), что примерно соответствует общемировым показателям – 7,2% (Elsherbiny O.E. et al., 2017). Проблема ожогового травматизма вышла за рамки хирургии и стала объектом изучения специалистов различного профиля (Грачёва С.А. и соавт., 2013; Богданов С.Б., 2016).
Раны, сформировавшиеся после отбора расщепленных кожных
трансплантатов, характеризируются рядом особенностей, для них свойственно
первичное отсутствие зон некроза, генерализованное повреждение
микрососудов, геморрагии, изменение продолжительности стадий раневого процесса (Головатенко-Абрамов П.К. и соавт., 2010; Петрова М. и соавт., 2012; Венгерович Н.Г., 2016). Заживление ран донорских участков представляет собой сложный, но единый активный динамический процесс, который инициируется от момента отбора кожного трансплантата и заканчивается восстановлением целостности кожи после её эпителизации (Иванова Н.В., 2015; Ажикова А.К., 2016).
Проблему лечения ран донорских участков после отбора расщепленных кожных трансплантатов нельзя считать окончательно разрешенной. Лечение таких ран без учета особенностей течения типовых патологических процессов сопровождается развитием гнойных осложнений, которые констатируются в 28,1 – 52% случаев (Ковальчук В.И., 2016; Шляхтун А.Г., 2016; Zhanzeng F., 2015; McIntyre M.K., 2016). Выбор метода ведения послеоперационного периода, прогнозирования и лечения осложнений в зоне сформировавшихся ран донорских участков остаются предметами дискуссий (Филимонов К.А, 2014; Rowley S., 2014; Chomel B.B., 2015; Szabo M.M., 2016). Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами после отбора расщепленных кожных трансплантатов нуждается в углубленном изучении.
Степень разработанности темы исследования. Настоящее
исследование базируется на материалах научных работ как отечественных, так и зарубежных авторов (Казнин Д.В., 2007; Бабаева А.Г., 2009; Алексеев А.А., 2010; Ланичева А.Х., 2010; Еремеев С.А., 2011; А.А., 2014; Коркунда, С.В., 2014; Ажикова А.К., 2016; , 2003; Akita S., 2008; Honari S., 2012; , 2013; Jiang L., 2013; Bttcher R.T., 2014; Loan F., 2016), в которых выполнен анализ особенностей течения патофизиологических процессов и стадий раневого процесса в ранах, сформировавшихся после
срезания расщепленных кожных трансплантатов. Результаты использования исследованных и предложенных ранозаживляющих средств, в т.ч. гидрогелей редкосшитых акриловых полимеров (карбополов), раневых покрытий на основе природных полимеров, в частности, гиалуроновой кислоты, представлены в единичных публикациях, опыта их использования для лечения донорских ран у такой категории пациентов мало. Алгоритм местного лечения ран у такой категории пациентов остается дискутабельным.
Цель исследования: повысить эффективность заживления ран донорских
участков после дерматомной аутопластики у пострадавших от ожогов, на
основе клинико-патогенетического обоснования направлений
совершенствования современных медицинских технологий.
Задачи исследования:
1. Изучить результаты лечения ран донорских участков после отбора
расщепленных трансплантатов в условиях лечебно-профилактических
учреждений разного ранга.
2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов
лечения ран донорских участков после аутодермопластики у обожжённых с
учётом особенностей течения раневого процесса.
3. Обосновать целесообразность использования раневых покрытий на
основе гидрогеля гиалуроновой кислоты, а также гелей редкосшитых
акриловых полимеров (карбополов) в системе лечения донорских ран после
дерматомной аутопластики у пострадавших от ожогов.
4. Разработать алгоритм местного консервативного лечения ран
донорских участков после отбора расщепленных трансплантатов с учётом
особенностей течения раневого процесса и выбора патогенетически-
обоснованных методик их лечения.
Научная новизна исследования. Методики лечения донорских ран,
представленные в настоящей работе, впервые рассмотрены с позиции
особенностей течения типовых патологических процессов, специфичных для
данных дефектов кожи. Эффективность лечения ран донорских участков была
впервые углубленно изучена с использованием патофизиологических
критериев оценки раневого процесса. В работе впервые проведена оценка
эффективности метода ведения донорских ран на фоне применения раневых
покрытий на основе природных полимеров, в частности, гидрогеля
гиалуроновой кислоты, в т.ч. с эпидермальным фактором роста, а также
гидрогелей редкосшитых акриловых полимеров (карбополов) с антисептиками
и стимуляторами регенерации. Установлено, что их аппликация позволяет
оптимизировать течение репаративных процессов, достоверно сокращает сроки
заживления ран донорских участков после отбора расщепленных
трансплантатов. Осуществлена детальная экспериментальная оценка
эффективности местного лечения ран после отбора расщепленных кожных
трансплантатов, с использованием раневых покрытий на основе природных полимеров, в т.ч. со стимуляторами регенерации, а также гидрогелей редкосшитых акриловых полимеров (карбополов) с антисептиками. Доказано, что типовые патологические процессы в зоне отбора кожных трансплантатов купируются и подвергаются регрессу в условиях влажной среды, при этом ускоряется регенерация и заживление таких ран.
Теоретическая и практическая значимость работы. Углубленно проанализированы особенности течения раневого процесса, характерные для ран донорских участков после аутодермопластики у обожженных. Сформулированы методические рекомендации по тактике ведения донорских ран с учетом патофизиологических особенностей течения раневого процесса в зоне отбора аутодермотранспалантатов. Доказано, что использование наноструктури-рованного биопластического материала на основе гиалуроновой кислоты (в т.ч. с эпидермальным фактором роста) и гелей редкосшитых акриловых полимеров (карбополов) позволяет достоверно улучшить результаты оказания медицинской помощи пациентам с донорскими ранами. Использование предложенных методик позволяет снизить частоту осложнений, а также ускорить процесс заживления таких ран. С учётом особенностей течения раневого процесса, разработан алгоритм местного консервативного лечения ран донорских участков после отбора расщепленных трансплантатов, включающий применение патогенетических обоснованных методик их ведения.
Методология и методы исследования. Методологическая база
исследования включала поэтапное применение методов научного познания. В
экспериментальном разделе проведена планиметрическая, морфологическая (в
том числе гистологическая и иммуногистохимическая) оценка эффективности
разработанных методик лечения ран донорских участков в зоне отбора
расщепленных трансплантатов. Клинический раздел выполнен в дизайне
сравнительного рандомизированного открытого ретро- и проспективного
исследования (клинические, лабораторные, инструментальные,
морфологические, статистические методы).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Раны, сформировавшиеся после отбора расщепленных кожных трансплантатов, характеризируются некоторыми особенностями, для них свойственно первичное отсутствие зон некроза, генерализованное повреждение артериол сосочкового слоя и обильное геморрагическое пропитывание тканей собственно кожи (дермы), усиленная болевая афферентация, наличие многочисленных участков краевой и очаговой эпителизации, приводящие к дисрегуляции течения отдельных фаз раневого процесса. Результаты местного
лечения таких ран без учета особенностей течения типовых патологических процессов сопровождается развитием гнойных осложнений в 28,1 – 52% случаев.
-
Основные причины неудовлетворительных результатов лечения ран донорских участков после аутодермопластики обусловлены недооценкой патофизиологических особенностей течения раневого процесса, нерациональным выбором ранозаживляющих средств и методик их ведения.
-
Раневые покрытия на основе природных полимеров, в частности, гидрогеля гиалуроновой кислоты, в т.ч. с эпидермальным фактором роста, гидрогели редкосшитых акриловых полимеров (карбополов) с антисептиками и стимуляторами регенерации обладают патогенетической направленностью, способностью оптимизировать течение репаративных процессов, сокращением сроков заживления ран донорских участков после отбора расщепленных трансплантатов на 16 – 28%.
4. Алгоритм местного лечения ран донорских участков предусматривает
использование с этой целью патогенетически-обоснованных ранозаживляющих
средств – раневых покрытий на основе природных полимеров (в частности,
гиалуроновой кислоты, в т.ч. с эпидермальным фактором роста), а также гелей
карбополов с антисептиками и стимуляторами регенерации.
Степень достоверности исследований. Определяется репрезентативным
объёмом групп экспериментальных и клинических наблюдений,
использованием современных методов статистической обработки данных, адекватных задачам. Выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа достаточного объёма выборок разноплановых исследований.
Апробация результатов работы. Результаты исследований доложены на
IV съезде комбустиологов России (Москва, 2013), XIX конференции молодых
учёных «Актуальные проблемы патофизологии» (Санкт-Петербург, 2013), 15-th
Сongress of European Burns Association (Vienna, 2013), V Международный
молодёжный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения –
2013» (Санкт-Петербург, 2013), II Всероссийской конференции с
международным участием студентов и молодых учёных в рамках «Дней молодёжной медицинской науки Оренбургской государственной медицинской академии», посвященная памяти профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2014), VI Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в лечении ран и раневой инфекции» (Санкт-Петербург, 2015), ХIХ XXII Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2016), Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Термические поражения и их последствия» (Ялта, 2016), XXIII Всероссийской конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы патофизиологии и биохимии» (Санкт-Петербург, 2017), XXIV Всероссийской конференции молодых учёных с международным участием «Актуальные проблемы биомедицины» (Санкт-Петербург, 2018).
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты применяются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, военно-полевой и госпитальной хирургии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.
Основные положения диссертации используются в практической
деятельности хирургических отделений ГБУЗ «Ленинградская областная
клиническая больница», на кафедре военно-полевой хирургии ФГБВОУ ВО
«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, а также
хирургических и травматологических подразделениях ряда ЛПУ
Ленинградской области.
Публикации на тему исследования. Материалы настоящего
исследования представлены в 20 печатных работах, в том числе 5 статьях в
рецензируемых журналах, рекомендованных Высшей аттестационной
комиссией РФ.
Личный вклад соискателя. Личный вклад автора заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (95%), составлении программы исследования (100%), разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (90%), сборе и анализе данных, формировании базы данных (95%), математическом анализе и статистической обработке материалов (80%). Диссертант разработал план и провел серии экспериментов по моделированию донорских ран у мелких лабораторных животных (100%). Соискатель участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших от ожогов, включенных в исследование (75%). В целом личный вклад автора в исследование превышает 85%.
Объем и структура диссертации. Работа включает введение, обзор литературы, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Материал изложен на 150 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 рисунками, содержит 28 таблицы и 1 схему. Список литературы состоит из 181 источников, из них 91 на иностранном языке
Общие результаты лечения донорских ран у пострадавших от ожогов
Нечайкин А.С. (2016) при оценке эффективности различных методов лечения донорских ран установил, что самый короткий срок неосложнённого заживления ран донорских участков при использовании влажно высыхающих повязок с раствором перекиси водорода, составляет 10-12, а самый длительный – 26-28 суток. Он отмечает, что нагноения при их лечении констатируются в 30% случаев. При использовании тонкой марлевой повязки с орошением донорских ран 5% раствором марганцево–кислого калия частота нагноения составила 7,8%.
Известен так же закрытый метод лечения донорских ран после АДП, основанный на применении ватно–марлевой повязки, которые остаются на донорских ранах до их полного заживления. По данным ряда авторов, осложнения при этом методе отмечаются в 22,1±2,3% случаях. Метод рекомендован к применению у лиц с нарушенной психикой, у детей, а также в тех случаях, когда это продиктовано особенностью расположения донорских ран. При такой методике лечения донорские раны эпителизируются в течение 13,2±2,3 суток (Вихриев Б. С. и соавт., 2001; Salisburi R. et al., 2005; Кротов Г.А., 2016).
Результаты лечения донорских ран после АДП неоднозначны (Алексеев А.А. и соавт., 2010). Такие различия обусловлены различными методами лечения пациентов в различных стационарах на основе медико – экономических стандартов. Для лечения ран донорских участков после АДП и наиболее часто используют традиционные влажно–высыхающие марлевые повязки, раневые покрытия и мази (Алексеев А.А. и соавт., 2010). В данном подразделе диссертации мы изучили результаты лечения ран донорских участков отечественными и зарубежными специалистами.
Бобровниковым А.Э. и соавт. (2012) изучен результат лечения донорских ран после АДП у 68 больных. Больные были разделены на 5 групп в зависимости от выбора метода лечения и применения различных раневых повязок. В группе с применением атравматичных повязок нагноение ран наблюдалось у 20% больных, а эпителизация донорских ран завершалась к 8,4±0,4 суткам. В группе больных на фоне применении мази левомеколь развития гнойного воспаления в ранах отмечено не было, а сроки их эпителизации составляли 10,4±0,3 суток. На фоне применения полимера «Биодеспол» частота нагноения донорских ран составила 21,4%, а сроки эпителизации ран составили 7,3±0,4 суток. В случае применения салфеток из биосовместимого гелеобразующего полимера и лекарственных препаратов «Активтекса АКФ», содержащего аминокапроновую кислоту и фурагин, заживление ран донорских участков не осложнялось нагноением, эпителизация ран завершалась к 13,2±0,5 суткам. В группе больных на фоне применения покрытия «Ксенодерм» частота нагноения ран 20%, а сроки эпителизации 10,7±0,5 суток. Из результатов исследования Бобровникова А.Э. также следует, что не все раневые покрытия могут одномоментно ускорить эпителизацию и уменьшить частоту нагноения ран донорских участков.
Сахаровым С.П. (2016) установлено, что использование повязок с мирамистином непосредственно после отбора расщеплённых кожных трансплантатов практически не сопровождается нагноением ран донорских участков. В этих условиях эпителизация ран при толщине срезанного лоскута 0,3 мм завершается к 9-10 суткам, что на 1-2 суток быстрее (р 0,05), чем при лечении марлевыми повязками. Кроме того, восстановленный кожный покров на донорских участках полноценен, что позволяет при дефиците донорских ресурсов у тяжелообожженных повторно получать аутотрансплантаты в зоне предыдущего забора в ближайшие сроки после заживления. Сахаров С.П. (2016) указывает, что ожоговые раны на площади до 15 20% поверхности тела обычно возможно закрыть за один этап АДП, более обширные поражения нуждаются в 2-3-х, а иногда и в 4-5-ти этапах пластики. Отбор кожных лоскутов рекомендовано выполнять дерматомами с ручным или электрическим приводом под общим обезболиванием. Проблема дефицита донорских ресурсов при этом решается за счёт использования сетчатых аутодермотрансплантатов с коэффициентом растяжения от 1:2 до 1:6. Повторное срезание трансплантатов с зажившего донорского участка также позволяет решать проблему дефицита донорских ресурсов. При толщине срезанных трансплантатов 0,3 мм донорские раны эпителизировались за 10-12 суток. Окончательное восстановление кожного покрова обычно завершается к 2-3 месяцу после травмы. Mariani U. (2001) так же широко рекомендует при лечении обширных ожоговых поражений использовать в качестве донорских участков зажившие поверхностные ожоги. По данным автора, эпителизация донорских ран при этом способе достоверно (р 0,05) не отличается от заживления донорских мест с неповреждённых участков кожи. Однако в случае обширных глубоких ожогов и ограниченности донорских ресурсов использование в качестве донорских участков заживших мест поверхностных ожогов увеличивает риск осложнений со стороны донорских ран. Скальский С.В. (2016) также было показано, что при повторном взятии кожных трансплантатов с одного и того же места частота нагноений вновь образованных ран донорских участков достигает 14,2%. Кровопотеря из донорских ран при вторичном срезании трансплантатов увеличивается в 2 раза.
Усовым В.В. и соавт. (2002) изучен результат лечения 126 больных в возрасте от 18 до 61 года с глубокими обширными ожоговыми поражениями II–IIIАБ степени. Всем пациентам в сроки не позже 14 суток после травмы была выполнена АДП с формированием донорских ран. Полное приживление пересаженных трансплантатов достигнуто лишь в 65,7% наблюдений. Донорские раны у 72% пострадавших эпителизировались к 6-8 суткам. У 28% пострадавших с донорскими ранами из – за нагноения ран эпителизация донорских участков замедлялась и продолжалась около 18 суток.
Толстов А.В. и соавт. (2007) провели анализ результатов местного лечения глубоких локальных ожогов у 168 больных в Самарском центре термических поражений. Нагноение донорских ран выявлено в 14% наблюдений.
Атясовым И.Н. и соавт. (2011) изучены результаты лечения 30 пациентов с ожоговой травмой. Оценка результатов основывалась на данных визуального контроля за течением раневого процесса и степенью готовности ран к АДП, приживлением трансплантатов и заживлением донорских ран. Установлено, что средний срок заживления донорских ран после АДП составил 11,7 суток. Yeong E.Sr. из Тайваньского национального университетского госпиталя (Тайпей) с 2000 по 2009 гг. наблюдал 32 пострадавших с ожогами более 70% поверхности тела. У всех пострадавших была избрана активная хирургическая тактика лечения–этапные АДП с формированием донорских ран. Донорскими участками являлись только область головы и ног. Тем пострадавшим от ожогов, которым проводилась АДП методом «марок», отдаленный результат кожной пластики ожоговых ран был относительно удовлетворительным. Ускоренное заживление заключалось в быстрой реэпителизации относительно необширных донорских ран. Нагноение донорских ран не происходило за счёт их быстрой реэпителизации (Yeong Sr. Е., 2012).
LindfordJ. и соавт. (2012) приводит результаты пересадки 16 кожных трансплантатов, взятых со спины последовательно у 9 пострадавших от ожогов в возрасте от 23 до 79 лет. Контрольными донорскими участками были области смежные с областью спины, откуда были получены стандартные кожные толсто–расщеплённые трансплантаты. Средняя площадь ожога составила 24% (диапазон от 2 до 40%). Размер 16 кожных трансплантатов колебался от 20-180 см2, со средними размерами 62 и 45 см2, соответственно. Установлено, что 15из 16 трансплантатов прижили. Все ожоговые раны эпителизировались на 90% в течение 4 недель. Нагноение донорских ран отмечено у 2 больных (18% от общего количества исследованных) с площадью ожога 35% и 40% поверхности тела. Сроки эпителизации донорских ран при применении влажно–высыхающих повязок достигали 16 суток.
Wolcott R.D. и соавт. (2016) оценили результаты применения гидрогелевых повязок «Medela» у 7 пациентов, у которых сформировали 11 ран донорских участков в результате АДП. Установлено, что донорские раны у всех пациентов эпителизировались к 10,5±1,1 суткам. Гидрогелевые повязки «Medela» не фиксировались плотно со свежей донорской областью, что требовало большого нахлёста листа гидрогеля на нормальную кожу и затрудняло их приживление. Оценка результатов применения «Medela» оказалась неудовлетворительной. Yang J.Y. и соавт. (2003) изучили течение раневого процесса в 28 ранах донорских участков у 18 пациентов. Донорскими участками являлись наружная и внутренняя поверхности бёдер. Оценивали эффективность применения мембраны куриного яйца. В группе сравнения использовали перевязочные материалы «Surgilon» (повязки с бета-глюканом и коллагеном), а также покрытие «Biobrane» (содержащий иммуномодуляторы). Средний срок заживления ран при использовании мембраны куриного яйца оказалось 11,6±0,05 (в диапазоне от 10 до 13) суток. Между тем, сроки заживления ран при применении повязок с бета–глюканом и коллагеном (6 больных) и покрытием с иммуномодуляторами (6 больных) составило 14,5±0,05 и 14±0,05 суток, соответственно, почти на трое суток больше, чем в случае использования куриного яйца (р 0,05). При использовании повязки с бета – глюканом и коллагеном у 16 больных продолжительность периода эпителизации увеличивалось до 16±0,05 суток, что на 20%больше (р 0,05), чем в случае использования куриного яйца. При применении вышеперечисленных методик лечения нагноения ран донорских участков не отмечалось (Yang J.Y. et al., 2003).
Результаты лечения донорских ран после аутодермопластики в лечебных учреждениях разной специализации в комбустиологии
Первый этап анализа включал ретроспективную оценку результатов лечения ран донорских участков после аутодермопластики у пострадавших от глубоких ожогов (IIIб-IV степени по классификации А.В. Вишневского, III по МКБ10), госпитализированных в период 2009 – 2016 гг. в ЛПУ Ленинградской области. Изучены результаты хирургического лечения 82 таких пострадавших, госпитализированных в ЛПУ двух наиболее крупны районов Ленинградской области. У пациентов, включенных в исследование, глубокие ожоги вызывались преимущественно действием пламени – в 51 (62,2%) случаях. Значительно реже ожоги обусловливались горячими жидкостями – в 31 (37,8%). Среди пострадавших с глубокими ожогами контингент людей трудоспособного возраста (т.е. мужчины в возрасте 18 – 60 лет, женщины в возрасте 18-55 лет) составил большинство – 63 (78,5%) пациентов. У каждого второго пациента - в 53,6% случаев (44 наблюдения) ожоговые поражения локализовались на двух и более сегментах тела. Средняя величина ОПО среди людей этой группы достигала 16,1 ± 0,77% п.т.
Средняя продолжительность периода заживления сформированных дерматомом ран донорских участков зависит от толщины срезания расщепленных трансплантатов и от избранного метода их местного лечения. Сводные данные о частоте применения разных методик ведения донорских ран после аутодермопластики у обследованных пострадавших с глубокими ожогами специалистами больниц Ленинградского региона в 2009 – 2016 гг. приведены в табл. 3.2.
Для сравнения использовали результаты работы общехирургических подразделений больниц регионов РФ приведены результаты исследований П.В. Кислицына (2012), специалиста Российского ожогового центра (на базе Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр).
Наиболее часто хирургами и травматологами общехирургических подразделений ЛПУ Ленинградского региона, для местного лечения ран донорских участков применялся т.н. открытый метод их ведения (почти в каждом четвертом случае – 23% наблюдений), а также в качестве ранозаживляющих средств использовались водорастворимые мазевые препараты – левосин, левомеколь (в каждом восьмом наблюдении – 16% случаев). Кроме этого, у каждого пятого пациента (19% случаев) для лечения ран донорских участков использовалась комбинация из рассмотренных методов.
Для сравнения, хирургами регионов РФ для лечения ран донорских участков также активно применялся открытый метод ведения – до 39% случаев. Обращает на себя внимание широкое использование в ЛПУ регионов РФ и современных видов синтетических раневых покрытий, а также покрытий на основе природных полимеров (коллагена, хитозана, гиалуроновой кислоты и пр.) – почти 20% наблюдений ран донорских участков, что на 15% больше, чем в больницах ЛО. Хирурги регионов РФ практически не использовали для местного лечения ран линименты и мази гидрофобной основе – до 2% наблюдений, что на 14% меньше, чем в ЛПУ Ленинградской области.
Анализ непосредственных результатов лечения ран донорских участков, сформировавшихся после аутодермопластики в условиях общехирургических подразделений ЛО, проведенный ретроспективно за период 2009 – 2016 гг., включал изучение сроков заживления донорских ран с учетом способа и методики их лечения, общей продолжительности госпитализации, а также частоту развившихся осложнений (развитие гнойного воспаления, формирование длительно-незаживающих ран, патологических рубцов).
Полученные данные свидетельствуют, что неосложненное течение раневого процесса, самостоятельное заживление ран констатировано у 59 (71,9%) пациентов общехирургических стационаров ЛО. В большинстве случаев продолжительность этого периода у больных неспециализированных отделений колебался от 11 до 21 (среднее 14,6 ± 1,1) суток, при этом весьма существенно детерминировался выбором методик местного медикаментозного лечения и способов применения ранозаживляющих средств (табл. 3.3).
Данные, приведенные в табл. 3.3, позволяют заключить, что средние сроки заживления ран донорских участков после отбора расщепленных трансплантатов в больницах региона превышали величины, выявленные среди больных в комбустиологических отделениях и центрах по России. В частности, среди пациентов больниц области наибольшие сроки заживления ран донорских участков в зоне отбора аутодермотрансплантатов отмечены в случаях применения для их лечения мазей на жировой основе – до 20,4 суток, а также при использовании линиментов (19,4 сутки). Такие ошибки приводили к пролонгации сроков репарации ран донорских участков до 24,3 суток. Кроме этого, при формировании длительно-незаживающих ран из-за ошибок лечебной тактики, формирующиеся гранулирующие раны были подвергнуты неизбежной ауто-дермопластике, при этом срок заживления достигал 39 суток.
Наиболее оптимальным в плане обеспечения неосложненного заживления ран донорских участков в условиях общехирургических отделений больниц Ленинградского региона обеспечивало рутинное использование с этой целью закрытого метода ведения ран под марлевыми повязками с антисептиками, сроки заживления ран при этом соответствовали 14,5 суткам. Именно к этим суткам завершалась эпителизация ран, марлевые повязки самостоятельно отторгались на фоне постоянного аэротерапевтического воздействия. Ведение ран открытым способом под тонкой пленкой слабого раствора перманганата калия, а также при использовании мазевых повязок с антибактериальными мазями на гидрофильной основе не сопровождалось существенным ускорением процессов репарации донорских ран и предотвращением развития осложнений, средние величины анализируемых параметров существенно не отличались от контрольных (табл. 3.3).
Как следствие, осложненное течение раневого процесса (гнойное воспаление, контаминация микрофлорой), а также формирование длительно-незаживающих ран, явившихся показанием для выполнения аутодермопласти-киу пациентов больниц Ленинградской области отмечены в 23 (28%)наблюдений, что на 11% выше, чем в регионах РФ, где анализируемый показатель соответствовал 17%.
Средние сроки начала хирургического восстановления кожного покрова при формировании гранулирующих ран в зоне первичного отбора трансплантатов у пациентов, лечившихся в больницах ЛО в 2009 - 2016 гг. и включенных в исследования, составляли 44,2 + 3,8 суток. В условиях неспециализированных ЛПУ при осложненном течении ран донорских участков и отсутствии тенденции к самостоятельному заживлению кожный покров был восстановлен в 16 (из 23), т.е. в 69,5% клинических наблюдениях. При формировании гранулирующих ран именно такая тактика позволяла получить относительно удовлетворительные результаты и благоприятный исход.
В 14 (87,5%) случаях восстановление кожного покрова в зоне длительно-незаживающих донорских ран выполняли одним из экономных методов кожной пластики – почтовых марок, сеток, по Тиршу – соответственно, в 4, 3 и 3 наблюдениях (табл. 3.4).
Экспериментальная оценка эффективности ранозаживляющих средств
Для местного лечения донорских ран после отбора расщепленных кожных трансплантатов, воспроизводимых по методике, приведенной в разделе 2.1, в экспериментах с участием 96 крыс мы использовали раневое покрытие на основе биопластического материала на основе гидрогеля ГК, в т.ч. с ЭФР, гели редкосшитых акриловых полимеров (карбополов) с сульфадиазином серебра и природным комплексом фуллеренов С60. В качестве препаратов сравнения использовали раствор перекиси водорода, мази левомеколь, эбермин, крем дермазин, а также раневое покрытие супрател. В контрольной группе лечения ран донорских участков не осуществляли. Исследуемые препараты наносились на рану непосредственно после воспроизведения, повязки заменяли по мере их отторжения или повреждения. Планиметрическая оценка эффективности средств лечения донорских ран
Интегральные результаты оценки сроков заживления ран донорских участков после отбора расщепленных кожных трансплантатов приведена в табл. 4.4.
Данные таблицы позволяют заключить, что наибольшую эффективность на разработанной модели плоскостной раны после отбора расщепленного трансплантата отмечены в группе животных, лечившихся раневым покрытием на основе гидрогеля ГК с ЭФР, срок заживления ран у которых соответствовал 7,8 суткам, что на 36%, 24%, 25% и 29% достоверно (p 0,05) меньше сроков, констатированных на фоне применения широко применяющихся в клинической практике - повязок с перекисью водорода, мази левомеколь, крема дермазин и мази эбермин (с ЭФР).
Высокая эффективность при лечении ран донорских участков, воспроизведенных у животных, была также отмечена на фоне местного применения гелей редкосшитых акриловых полимеров с нанобиокомпонентами (комплексом природных фуллеренов С60) и сульфадиазином серебра. По сравнению с рутинно используемыми в клинике марлевыми повязками с перекисью водорода, применение гелей карбополов сократило сроки заживления ран донорских участков на 22-29% (p 0,05).
Кроме этого, существенно оптимизировать течения репаративных процессов в зоне отбора расщепленных кожных трансплантатов удалось и в случаях использования раневых покрытий лишь на основе природных полимеров (гиалуроновой и полимолочной кислот, без стимуляторов регенерации) - джи-дерм и супрател. Оба препарата обладали практически аналогичным эффектом, на фоне их применения, по сравнению с использованием марлевых повязок с перекисью водорода, срок заживления донорских ран сократился на 24-25% (p 0,05), т.е. существенно не отличался.
Полученные экспериментальные данные свидетельствуют, что при лечении ран донорских участков результаты применения антибактериальных кремов и мазей, в т.ч. с сульфадиазином серебра и ЭФР (левомеколь, дермазин, эбермин), находились примерно на одном уровне, не имея существенных отличий по эффективности. По сравнению с контрольной группой (без лечения), препараты обеспечивали ускорение процессов репарации донорских ран лишь на 10-16% (p 0,05), не имели достоверных различий между собой. Полученные результаты планиметрии были подтверждены при патоморфологическом анализе биоптатов ран в динамике.
Результаты морфологических исследований ран донорских участков
Углубленно исследованы и проведена сравнительная микроскопическая оценка динамики заживления экспериментальных ран донорских участков после аутодермопластики в семи группах животных, лечение ран у которых осуществлялось под марлевыми повязками с перекисью водорода (1 группа), мазью левомеколь (2 группа), кремом дермазин (3 группа), гелем карбополов с фуллеренами С60 (4 группа), раневым покрытием Супрател (5 группа), покрытием на основе гидрогеля ГК (6 группа), а также покрытием ГК с ЭФР (7 группа). Полнослойные биоптаты ран отбирали на 2-е, 5-е, а также 9-12-е сутки после воспроизведения ран.
При анализе биоптатов ран донорских участков на фоне лечения повязками с перекисью водорода на 3 сутки наблюдения на поверхности раны выявлялся лейкоцитарно-некротический слой, а также слой сгустков крови по границе сосочкового слоя дермы. В глубоких слоях раны выявлялись многочисленные кровоизлияния, на всем протяжении – обильная клеточная инфильтрация. Начальные явления краевой эпителизации под лейкоцитарно-некротическими массами в виде узкого клина с незавершенной дифференцировкой (рис. 4.1).
При патоморфологической оценке проб ран донорских участков животных, лечившихся под повязками с левомеколем, на 3 сутки наблюдения на поверхности раны визуализировался тонкий слой лейкоцитарно-некротических масс, а по границе сосочкового слоя дермы - слой сгустков крови.В глубоких слоях - очаги кровоизлияний, умеренная клеточная инфильтрация. Очаги краевой эпителизации под слоем лейкоцитарно-некротических масс в виде узкого недифференцированного клина (рис. 4.3).
К 10-м суткам эксперимента раневая поверхность практически зажила, визуализировались мелкие участки (до 1-2 мм) ран, преимущественно центрально-расположенных, покрытых лейкоцитарно-некротическими массами, мозаичными фокусами некроза, эпителий по периметру дифференцированный. В глубоких зонах – участки созревающей соединительной ткани, слабая макрофагально-лейкоцитарная инфильтрация, очаги отложения гемосидерина (рис. 4.4).
К 10-м суткам наблюдения эпителизация раневой поверхности не завершена, отмечается выраженная дифференцировка эпителия. В глубоких зонах – участки зрелой соединительной ткани с тенденцией к деформации контура раны, наличие очагов продуктивного гранулематозного воспаления вокруг инородного материала (гранулы сульфадиазина серебра) с небольшим количеством многоядерных гигантских клеток (рис. 4.6).
При патоморфологическом изучении проб ран донорских участков среди животных, местное лечение которых включало применение геля карбополов с фуллеренами установлено, что на 3 сутки наблюдениярана покрыта тонким слоем раневого детрита, лейкоцитарно-некротических масс, слабый слой сгустков крови по границе сосочкового слоя дермы. В глубоких слоях раны -слабая клеточная инфильтрация. Начальные явления краевой эпителизации в виде узкого клина с незавершенной дифференцировкой (рис. 4.7).
К 8-м суткам в этой группе животных при оценке биоптатов – практически полная эпителизация раневой поверхности, мозаичные раны частично покрыты участками тонкого струпа и детрита, завершенная дифференцировка новообразованного эпителия. В глубоких зонах созревающей соединительной ткани (рис. 4.8).
Патоморфологическая картина на фоне использования покрытия супрател не имела принципиальных отличий от результатов использования геля карбополов с фуллеренами, при этом на 3 сутки наблюдения зона дефекта покрывалась тонким слоем лейкоцитарно-некротических масс, фибрина, а также сгустков крови по границе сосочкового слоя дермы. В глубоких слоях раны также отмечалась слабая клеточная инфильтрация. Явления эпителизации в виде узкого клина кератиноцитов с их незавершенной дифференцировкой (рис. 4.9).
Результаты гистохимической оценки биоптатов ран донорских участков с учетом выбора методики их лечения
При гистохимическом анализе динамики маркеров пролиферации и апоптоза в биоптатах донорских ран пациентов анализируемых групп установлено, что на 7-е сутки после отбора расщепленного трансплантата в новообразованном эпидермисе экспрессия антигена p53 (один из маркеров апоптоза) наименьшая в группах пациентов, для лечения которых использованы препараты с фактором роста – мазь эбермин и покрытие ГК с ЭФР, показатели составили 9,3 и 7,3 ед., что меньше в 1,7 и 2,5 раз (p 0,01) по сравнению с результатами использования марлевых повязок с гемостатиком. Различия величины экспрессии антигена p53 по сравнению с пациентами, лечившимися дермазином и покрытием ГК без ЭФР (составили 32-33%, p 0,05), не выявлены (табл. 5.3).
Закономерно, что в те же сроки экспрессия антигена Bcl-2 (один из маркеров антиапоптоза) оказалась наибольшей среди пациентов, донорские раны у которых лечили с использованием мази эбермин, покрытия ГК, а также последнее с ЭФР. В этих трех группах пациентов величина анализируемых параметров в новообразованном эпидермисе достигала 14,4, 8,3 и 12,5 ед., что в 13,8-24 раз (p 0,01) превышало аналогичные в случае применения повязок с перекисью водорода и в 5,2-8 раз больше (p 0,01), чем при использовании крема дермазин.
При анализе экспрессии одного из маркеров пролиферирующих клеток - Ki-67 установлено, что его наименьшее содержание в эпидермальных структурах спустя 7 суток после отбора расщепленного трансплантата выявлено на фоне местного применения повязок с перекисью водорода и кремом дермазин, где величина показателя составила, соответственно, 3,9 и 3,7 ед. В тот же срок в эпидермисе на фоне местного использования покрытия ГК, в т.ч. с ЭФР, экспрессия Ki-67 оказалась выше на 31-41% (p 0,05).
Также на 7-е сутки наблюдения экспрессия антигена HLA-Dr (human leucocyte antigens), являющегося одним из маркеров воспаления, оказалась наименее выраженной в группах пациентов, лечение ран донорских участков у которых осуществляли с использованием раневого покрытия на основе гидрогеля ГК, в т.ч. с ЭФР. Величина анализируемого параметра в этих группах пациентов – 6,9 и 3,5 ед., что, соответственно, в 1,9 и 3,7 раз меньше (p 0,05), чем на фоне местного применения повязок с перекисью водорода. Экспрессия маркера в группе пациентов, донорские раны у которых лечили с использованием крема дермазин, оказалась выше в 3,25 раз (p 0,01) по сравнению с результатами применения ГК с ЭФР.
При оценке экспрессии рецепторов к эпидермальному фактору роста в биоптатах донорских ран на 7-е сутки наблюдения выявлено, что его наименьшая величина характерна для группы больных, лечившихся под повязками с перекисью водорода (5,2 ед.), а наибольшая – при использовании покрытия ГК с ЭФР (9,9 ед.). Достоверные различия (на 32%, р 0,05) по сравнению с контролем отмечены и при использовании мази эбермин.
В те же сроки при гистохимическом анализе области придатков кожи выявлено, что экспрессия антигенА p53 имела сходную динамику и оказалась наибольшая среди пациентов, у которых после рандоминизации для лечения донорских ран применялись марлевые повязки с агрессивным хлорсодержащим антисептиком (перекисью водорода), составляя 9,8 ед., что почти в 1,78 раз больше (p 0,05), чем в этот же срок у пациентов, донорские раны у которых лечили с использованием покрытия на основе ГК с ЭФР (рис. 5.1). Отметим, что использование дермазина и эбермина не вносило какой-либо позитивной динамики и не сопровождалось снижением интенсивности апоптоза, величина анализируемого параметра в этих группах наблюдения к исходу недели снизилась лишь на 10-12% (р 0,05).
При оценке интенсивности экспрессии антигена Bcl-2 на уровне придатков (как и ранее в эпидермисе) в зоне регенерирующих ран донорских участков установлено, что на 7-е сутки наблюдения наибольшая интенсивность показателя была характерна для группы пациентов, лечившихся под покрытием на основе ГК (8,5 ед.), а также ГК с ЭФР (9,3 ед.), различия по сравнению с результатом использования перекиси водороад – в 1,9 и 2,1 раз (p 0,01). Кроме этого, величина экспрессии антигена Bcl-2 у на фоне использования ГК с ЭФР (рис. 5.2) оказалась выше в 1,6 раз по сравнению с результатами применения крема сульфадиазина серебра.
Экспрессия одного из маркеров быстро пролиферирующих клеток -антигена Ki-67 в придатках кожи спустя 7 суток местного лечения оказалась наибольшей в двух группах пациентов, в которых были использованы препараты с ЭФР – мазь эбермин (6 ед.) и ГК с ЭФР (7,4 ед.), рис. 5.3. Различия последнего – в 2,4 раза (p 0,05) по сравнению с результатами в группе применения повязок с перекисью водорода и дермазина.
Количественная оценка интенсивность экспрессии антигена HLA-Dr, одного из маркеров воспалительной реакции в тканях, свидетельствует, что ее максимальная величина, достигавшая 23,1 ед., была констатирована на 7-е сутки среди пациентов, донорские раны у которых лечились под повязками с перекисью водорода. В этот же срок анализируемый показатель среди пациентов, лечившихся с использованием раневого покрытия на основе ГК, в т.ч. с ЭФР, оказался ниже в 1,89-2,02 раз (p 0,01), рис. 5.6.
Наконец, при оценке интенсивности экспрессии рецепторов к ЭФР на уровне придатков кожи ее наибольшая величина – 8,3 ед. выявлена в группе пациентов, раны у которых лечили с использованием мази эбермин. Различия по сравнению с результатами применения повязок с перекисью водорода – в 1,7 раз (p 0,01). Количество EGFR в тканях на фоне использования покрытия ГК, в т.ч. с ЭФР, имело отчетливую тенденцию к увеличению по сравнению с контролем, однако различия показателей оказались недостоверны (p 0,05).
Полученные результаты планиметрических и гистохимических исследований позволяют заключить, что применение раневых покрытий на основе ряда природных полимеров, в частности, гидрогеля ГК в комплексе с стимулятором регенерации - ЭФР может существенно оптимизировать течение типовых патологических процессов, ускорить репарацию и сроки заживления ран донорских участков после аутодермопластики, делая их вполне адекватным к использованию вместо рутинно используемых в клинической практике марлевых повязок с антисептиками и гемостатиками (чаще - перекисью водорода). Полученные результаты убедительны в плане того, что использование покрытий на основе ГК обеспечивает создание влажной среды в зоне ран донорских участков, которая является оптимальной для их заживления ран (Коркунда С.В. и соавт., 2014; Koenen W. et. al., 2010). При использовании покрытий зона формирующегося дефекта после отбора аутодермотрансплантата не пересыхает, гнойное воспаление и вторичные некрозы практически не формируются, углубление ран не происходит, на этом фоне ускоряется эпителизация за счет сохранившихся жизнеспособных дериватов кожи, о чем убедительны результаты гистохимической оценки биоптатов. Полученные результаты позволяют заключить, что использование раневого покрытия из гидроколлоида ГК с ЭФР позволяют оптимизировать течение репаративных процессов (купировать воспалительную реакцию, ускорить краевую и очаговую эпителизацию) в зонах ран донорских участков после аутодермопластики, эффективность применения предложенных образцов покрытия достоверно превышает таковую у эффективных растворов антисептиков растворов антисептиков, многокомпонентных антибактериальных мазей на гидрофильной основе, а также препаратов сульфадиазина серебра, в т.ч. с введенным в его состав ЭФР.