Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1 Особенности патогенеза и клинических форм рефрактерной глаукомы 19
1.2 Медикаментозные методы борьбы с избыточным рубцеванием 27
1.3 Хирургические способы повышения эффективности антиглаукоматозных операций 29
1.4 Комбинированные хирургические методы лечения рефрактерной глаукомы 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1 Характеристика экспериментальных исследований 49
2.1.1 Методика оценки адгезивных свойств эксплантов, применяемых в ходе выполнения антиглаукоматозной операции при хирургическом лечении рефрактерной глаукомы 49
2.1.2 Методика оценки гидромеханики и морфологии увеосклерального оттока в аспекте выполнения шунтирующей антиглаукомной операции 54
2.1.3 Методика морфологических исследований 55
2.2 Характеристика клинических исследований 56
2.2.1 Характеристика пациентов 57
2.2.2 Общеклинические методы исследования 66
2.2.3 Методы офтальмологического обследования 67
2.2.4 Методика базового лечения 70
2.2.5 Техника выполнения глубокой склерэктомии с традиционной техникой имплантации лейкосапфирового эксплантодренажа
2.2.6 Методика послеоперационного лечения 72
2.2.7 Техника выполнения операций глубокой склерэктомии в собственной модификации 73
2.2.8 Методика послеоперационного лечения 78
2.3 Методы статистической обработки материала 78
Глава 3. Гидромеханические свойства глаза, шунтирующих дренажей и вискоэластичных растворов при операциях с активацией увеосклерального оттока в условиях эксперимента 80
3.1 Гидродинамика супрацилиарного и субхориоидального пространства глазного яблока в условиях эксперимента 80
3.2 Изучение адгезивых свойств лейкосапфирового дренажа и вискоэластиков, применяемых в шунтирующей хирургии 83
Глава 4. Математическое моделирование гидромеханики оперированного глаза 90
4.1 Математическая модель 91
Глава 5. Эффективность глубокой склерэктомии с имплантацией лейкосапфирового дренажа и активацией увеосклерального оттока в лечении пациентовс рефрактерной глаукомой 108
5.1 Динамика внутриглазного давления на этапах глубокой склерэктомии с имплантацией ЛЭД по классической методике и глубокой склерэктомии с имплантацией ЛЭД в авторской модификации 110
5.2 Гипотензивная эффективность глубокой склерэктомии с имплантацией лейкосапфирового дренажа с активацией увеосклерального оттока 115
5.3 Гипотензивная эффективность антиглаукоматозной операции с имплантацией дренажа при различных клинических формах рефрактерной глаукомы 123
5.4 Ультразвуковая биомикроскопия зоны фильтрации в различные сроки после операции 131
5.5 Состояние зрительных функций у больных с рефрактерной глаукомой после хирургических методов лечения 135
5.6 Состояние зрительного нерва по морфометрическим параметрам диска зрительного нерва у пациентов с рефрактерной глаукомой после операции с применением дренажа и активацией увеосклерального оттока 142
5.7 Осложнения хирургического вмешательства – глубокой склерэктомии с имплантацией дренажа в раннем и в отдаленном послеоперационном периоде 146
Глава 6. Обсуждение результатов 153
Выводы 192
Практические рекомендации 194
Список использованных сокращений 195
Список литературы 196
- Хирургические способы повышения эффективности антиглаукоматозных операций
- Методика оценки гидромеханики и морфологии увеосклерального оттока в аспекте выполнения шунтирующей антиглаукомной операции
- Изучение адгезивых свойств лейкосапфирового дренажа и вискоэластиков, применяемых в шунтирующей хирургии
- Гипотензивная эффективность глубокой склерэктомии с имплантацией лейкосапфирового дренажа с активацией увеосклерального оттока
Введение к работе
Актуальность темы. Глаукома – одно из самых тяжелых глазных заболеваний, приводящих к необратимой слепоте. В нозологической структуре первичной инвалидности Российской Федерации вследствие офтальмологических заболеваний, глаукома занимает 1–2 ранговые места [Скоробогатова Е.С. и др., 2010; Глаукома. Национальное руководство, 2015]. Социальная значимость проблемы определяется неуклонным ростом инвалидности по глаукоме, и увеличением доли лиц трудоспособного возраста среди инвалидов, страдающих глаукомой, до 30 % [Либман Е.С. и др., 2011; Tham Y. et al., 2014]. Патогенез глаукомного поражения сложен, зависит от многих факторов, но тяжелый исход определяется атрофией зрительного нерва [Нестеров А.П. 2008; Norman R.E. et al., 2010; Волков В.В., 2011; Choplin T. et al., 2011]. Патогенез атрофии зрительного нерва при глаукомном поражении характеризуется целым каскадом специфических факторов, однако, определяющим фактором в повреждении аксонов ганглиозных клеток сетчатки является повышенное внутриглазное давление в зоне решетчатой пластинки зрительного нерва. Снижение внутриглазного давления (ВГД) до требуемых индивидуальных величин, остается единственным доказанным эффективным способом управления прогрессирующими структурными и функциональными изменениями [Law S.K. et al., 2007; Landers J. et al., 2012; Глаукома. Национальное руководство, 2015; Loewen R.T. et al., 2016]. Несмотря на успехи в медикаментозном и хирургическом лечении глаукомы существуют клинические формы, при которых не удается достичь стабильной компенсации ВГД. Такие формы глаукомы принято объединять под термином – рефрактерная глаукома (РГ) [Еричев В.П., 2000; Бессмертный А.М., 2005]. Все клинические формы РГ характеризуются быстрым снижением гипотензивной эффективности после операции, вследствие повышенной склонности к осложнениям и фиброзному перерождению вновь созданных путей оттока жидкости из глаза [Астахов С.Ю. и др., 2006; Scharioth B.G. et al., 2010]. Клинический полиморфизм и недостаточная изученность патофизиологических механизмов этой формы глаукомы остаются целью поиска решение проблемы безопасного и эффективного хирургического лечения [Бессмертный А.М., 2006; Еричев В.П. и др., 2010; Прокофьева М.И., 2010; Reinthal E.K. et al., 2010; Gedde S.J., 2012; Ангелов Б.Д., 2013; Савранова Т.Н. и др., 2015; Фролов М.А. и др., 2015; Ma X.H. et al., 2016]. Применение дренажей в хирургическом лечении глаукомы началось со второй половины прошлого века. Несмотря на то, что методики имплантации различных дренажей, материалы, из которых они изготавливаются, постоянно совершенствуются, проблема далека от разрешения [Broadway D.C., 2001; Sean G. et al., 2006; Тахчиди Х.П. и др., 2008; Гаврилова И.А. и др., 2012; Iordanous Y. et al., 2014; Фролов М.А. и др., 2015; Mosaed S. et al., 2015].
Таким образом, изучение фундаментальных патогенетических механизмов гидродинамики глаза в условиях хирургического вмешательства, для разработки патогенетически обоснованной методики дренирующей антигла-укоматозной операции является весьма актуальным. Актуальность вышеуказанных вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.
Степень разработанности темы
Большинство зарубежных офтальмологов разрабатывали дренажные устройства формирующие отток в субконъюнктивальное или эписклеральное пространство, применяя, в основном, полимерные материалы [Ahmed, 1998; Molteno A.B., 2004]. Опыт применения этих устройств выявил серьезные осложнения и снижение гипотензивной эффективности в отдаленном периоде [Souza C. et al., 2007; Еричев В.П., 2013; Павлова О.Г. и др., 2015]. Одним из наиболее перспективных направлений является поиск материалов, которые благодаря своей структуре, могли бы сохранять сформированную во время операции интрасклеральную полость, предотвращая вторичную адгезию поверхностного склерального лоскута [Тахчиди Х.П. и др., 2008]. Отечественная школа офтальмохирургии, помимо разработки различных дренажных устройств, большое значение придавала изучению патофизиологических механизмов активации оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) в супрацили-арное пространство путем различных комбинированных операций [Краснов М.М., 1980; Нестеров А.П., 1982; Корнилаева Г.Г., 2012; Золотарев А.В. и др., 2009; Столяров Г.М. и др., 2012; Карлова Е.В. 2014]. Однако, базовые взаимоотношения при активации переднего и заднего путей оттока, учитывая патогенез и клинический полиморфизм РГ, остаются мало изученными. В практике офтальмохирурги эмпирически делают выбор в пользу той или иной методики, не имея возможности опереться на фундаментальные положения гидродинамики оперированного глаза.
Цель исследования. Разработка патогенетически ориентированного метода хирургического лечения рефрактерной глаукомы с применением лей-косапфирового эксплантодренажа и активацией увеосклерального оттока для повышения эффективности лечения больных с рефрактерной глаукомой.
Задачи исследования
-
Разработать математическую модель баланса внутриглазной жидкости в оперированном глазу для двух типов фильтрации: в субконъюнкти-вальную зону и в субхориоидальное пространство.
-
Исследовать в эксперименте гидродинамические свойства лейкосап-фирового эксплантодренажа и вискоэластичных растворов, применяемых в ходе глубокой склерэктомии с активацией увеосклерального оттока.
-
Изучить адгезивные свойства лейкосапфирового эксплантодренажа и вискоэластических растворов, применяемых в ходе антиглаукоматозных операций шунтирующего типа, в эксперименте для профилактики избыточного рубцевания.
-
Изучить экспериментально роль супрахориоидеи в формировании оттока внутриглазной жидкости, при имплантации лейкосапфирового экс-плантодренажа.
-
Изучить эффективность последовательно выполняемых этапов операции, обеспечивающих плавное снижение внутриглазного давления в ходе выполнения антиглаукоматозной операции с имплантацией эксплантодрена-жа и активацией увеосклерального оттока.
-
Оценить клинико-функциональную эффективность глубокой склер-эктомии с имплантацией лейкосапфирового эксплантодренажа с активацией увеосклерального пути оттока при различных клинических формах рефрактерной глаукомы.
Научная новизна исследования. Впервые:
– создана математическая модель оттока внутриглазной жидкости по дренажным устройствам в супрахориоидальное пространство и рассчитаны допустимые значения параметров дренажного отверстия для операций шунтирующего типа, скорости оттока внутриглазной жидкости и значений внутриглазного давления в раннем и отдаленном послеоперационном периоде;
– обоснована на математической модели и доказана в эксперименте способность щелевидного супрахориоидального пространства выступать в качестве естественного клапана, регулирующего отток внутриглазной жидкости, в условиях антиглаукоматозной дренирующей операции;
– на основании изучения адгезивных свойств силиконовых трубчатых дренажей установлена причина их обтурации и доказано преимущество лей-косапфирового эксплантодренажа;
– теоретически обосновано и доказано в эксперименте максимальное соответствие хирургическим условиям в глазу вискоэластика на основе 3 % гиалуроната натрия: его гидродинамические и адгезивные свойства;
Полученные данные позволили создать универсальную картину гидродинамики глаза, оперированного с имплантацией дренажного устройства в переднюю камеру, при использовании различных путей оттока внутриглазной жидкости.
Теоретическая значимость исследования
Проведенные исследования дополняют представления о возможностях патогенетически обоснованного хирургического лечения глаз с рефрактерной глаукомой применением дренажей шунтирующего типа.
Результаты исследования вносят вклад в изучение гидродинамики глаза в условиях антиглаукоматозной операции с применением имплантов и активацией увеосклерального оттока.
Практическая значимость работы
Результаты, проведенного исследования позволили сформулировать универсальные принципы безопасной и эффективной фистулизирующей с эксплантодренированием методики лечения рефрактерной глаукомы. Разработана методика патогенетически обоснованной антиглаукоматозной операции проникающего типа с имплантацией эксплантодренажа и активацией увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости. Внедрение этой модификации глубокой склерэктомии с имплантацией эксплантодренажа и активацией увеосклерального оттока расширяет арсенал хирургических вмешательств при рефрактерной глаукоме.
Методология и методы исследования
Нами разработана математическая модель, учитывающая динамические характеристики потока жидкости в глазу, характеристики жидкостной проводимости по вновь создаваемым путям оттока, а также баланс между интер-стициальным давлением и внутриглазным давлением.
Экспериментальная часть работы включала в себя исследование адгезивных свойств лейкосапфирового эксплантодренажа в сравнении с силиконовой трубочкой клапана Ahmed. Кроме того, оценивались адгезивные и текучие свойства различных вискоэластичных офтальмологических растворов, применяемых для наполнения передней камеры глаза в целях поддержания формы и тонуса оперируемого глаза. Изучена функциональная морфология супрацилиарного пространства в условиях имплантации дренажа и роль активации заднего оттока при антиглаукоматозных операциях.
В клинической части работы под наблюдением находились 93 пациента (101 глаз) с рефрактерной глаукомой различного происхождения и на разной стадии глаукомного процесса до и после хирургического лечения заболевания.
Всем пациентам проводилось офтальмологическое обследование при поступлении и в динамике в соответствии со стандартом: визометрия, тонометрия, тонография, УЗИ, офтальмоскопия, биомикроскопия, периметрия, ОСТ-сетчатки и зрительного нерва. Кроме того для выявления сопутствующей патологии проводились общеклинические исследования. Также проводили оценку спонтанной адгезии клеток, как первого этапа биоинтеграции.
Положения, выносимые на защиту:
1. Лейкосапфировый эксплантодренаж обеспечивает активацию всех путей оттока внутриглазной жидкости и длительную сохранность созданной интрасклеральной полости.
-
Разработанная методика антиглаукоматозной операции с имплантацией лейкосапфирового эксплантодренажа обеспечивает стойкую нормализацию внутриглазного давления у больных с различными клиническими формами рефрактерной глаукомы при минимальном количестве осложнений.
-
Патогенетически обоснованными методами лечения различных клинических форм рефрактерной глаукомы являются хирургические вмешательства, активирующие все пути оттока внутриглазной жидкости.
-
Патогенетически обоснованный подход к применяемой хирургической методике позволяет повысить эффективность проводимого лечения различных клинических форм рефрактерной глаукомы.
Степень достоверности и апробация работы
Достоверность проведенного исследования определяется формированием достаточного количества экспериментальных и клинических наблюдений, наличием групп сравнения, достигается благодаря использованию современных методов диагностики и лечения больных и обработке полученных результатов с помощью современных методов статистического анализа.
Основные положения работы представлялись и обсуждались на научно-практической конференции офтальмологов Краснодарского края «Современные технологии в диагностике и лечении офтальмопатологии и травм органа зрения», (Россия, г. Краснодар, 2009); VIII Международной научной конференции офтальмологов Причерноморья «Инновационная офтальмология» BSOS-VIII (Россия, 2010); IV Российском Общенациональном офтальмологическом форуме (Россия, 2011); IX Всероссийской научно-практическая конференции с международным участием «Федоровские чте-ния-2011» (Россия, 2011); Международной научной конференции «XX Biennial Meeting of the International Society for Eye Research 2012» (Федеративная Республика Германия, г. Берлин, 2012); на V Российском Общенациональном офтальмологическом Форуме (Россия, 2012); X Международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Россия, 2012); Конференции с международным участием «Глаукома: теория и практика» (Россия, г. Санкт-Петербург, 2012; VIII Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Россия, 2015).
Внедрение результатов в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре общей и клинической патофизиологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделениях микрохирургии глаза №1 и №2 государственного бюджетного
учреждения здравоохранения «Краевой клинический госпиталь для ветеранов войн им. проф. В.К. Красовитова» Министерства здравоохранения Краснодарского края.
Публикации результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 7 – журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК РФ для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций, а так же публикации, приравненные к ним, в том числе получен патент.
Личный вклад автора в исследование. Автором проведен поиск и анализ литературы (100 %), сформулирована цель и задачи исследования, определена методология исследования (95 %). Личный вклад автора состоит в непосредственном выполнении клинических исследований (90 %). Проведена математическая обработка, статистический анализ и оценка полученных результатов (95 %). Автор непосредственно участвовал в подготовке научных статей, неоднократно представлял результаты исследования на съездах и конференциях (92 %).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, который включает 31 таблицу и 33 рисунка. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, списка литературы, содержащего 213 источников, из них 128 отечественных и 85 иностранных источников, трех приложений.
Хирургические способы повышения эффективности антиглаукоматозных операций
В нашей стране широко применяется гидрогелевые дренажи, коллагеновый дренаж «Ксеноплант» («Трансконтакт» Россия), дренажи из металла [Туркина К.И., 2005; Анисимова С.И. и др., 2012; Фролов М.А. и др., 2015]
C целью предупреждения избыточного рубцевания при повторном хирургическом лечении рефрактерной глаукомы, предлагают применять модификацию синусотрабекуэктомии и фиксацию коллагенового дренажа в местах предполагаемого наиболее выраженного рубцевания [Филиппова О.М. и др., 2014]. Этим путем в ранний период достигается повышение эффективности вмешательства. Однако в более поздний период отмечается прогрессивное снижение гипотензивной эффективности. Есть предложения применять при хирургическом лечении глаукомы фистулизирующую операцию с использованием аутокератолоскута [Киселева О.А. и др., 2014]. Гипотензивная эффективность при этом имела место в 59,3 % случаев. В ходе данного вмешательства выкраиваются дополнительные лоскуты из роговичной ткани, что расширяет объем хирургического вмешательства.
Ничем не регулируемый отток ВГЖ из передней камеры, при применении бесклапанных дренажей, является причиной самого грозного осложнения – синдрома мелкой передней камеры с выраженной длительной послеоперационной гипотонией, приводящей, в свою очередь, к развитию отечной макулопатии. Это послужило поводом к созданию дренажных устройств с клапанным механизмом, работающим, при определенных значениях ВГД, однонаправлено [Еричев В.П. и др., 2013; Schmidt W. et al., 2013].
На сегодняшний день в качестве дренажных устройств, используемых для хирургического лечения рефрактерной глаукомы, наиболее часто применяют дренажи клапанного или шунтирующего типа: клапан Ахмеда, дренажи Молтено, дренажи Бэрвельдта, дренаж Ex-PRESS и лейкоспафировый дренаж [Dietlein T.S. et al., 2008; Graham E. et al., 2005; Gedde S.J. et al., 2012]. Дренаж, предложенный Molteno, стал новым этапом в развитии дренажных устройств при глаукоме. Современные дренажи Molteno состоят из полой силиконовой трубки, открывающейся над верхней поверхностью одной или более эписклеральных пластин [Molteno A.C.et al., 2004; Molteno A.C. et al., 2011]. Эписклеральная пластина плотно подшивается к склере, а сверху накрывается толстым лоскутом из теноновой капсулы и конъюнктивы. Функция пластины заключается в стимулировании образования большой округлой подушечки, которая затем образует фиброваскулярную выстилку и начинает раздуваться под действием водянистой влаги. Именно фиброваскулярная подушечка участвует в регулировании оттока водянистой влаги из глаза и в итоге определяет конечный уровень ВГД. Устанавливается дренаж Molteno в переднюю камеру, куда проникают с помощью иглы 23 калибра кзади от лимба на 0,25 мм. Broadway D.C. с соавторами в 2001 году, проведя десятилетнее ретроспективное исследование 119 глаз, подвергшихся имплантации дренажей Molteno, в своих исследованиях получил компенсаци ВГД на 30-м месяце обследования у 72 %, в 75 % случаев компенсация ВГД в глазах с постувеальной глаукомой была меньше, чем в глазах у 50 % пациентов с неоваскулярной глаукомой. Неудачи данного способа лечения наиболее часто проявлялись в первый год после операции. Однако декомпенсация ВГД могла происходить и в более поздние сроки. Кривая успешности лечения имела экспонентный характер. Статистически значимыми факторами риска являлись псевдоафакия и неоваскулярная глаукома. При комбинированной гипотензивной операции с имплантацией дренажа Molteno и факоэмульсификации в первый послеоперационный год было получено снижение среднего ВГД до 15,03 мм рт. ст. В последующие 10 лет снижение составило 12,4 мм рт. ст. и снижалась потребность в медикаментозном лечении глаукомы [Molteno A.C. et al., 2004] . Результаты патогистологических и иммуногистохимических исследований показали, что при имплантации дренажей Molteno фильтрация может снижаться за счет формирования миофибробластами, наряду с коллагеновой капсулой, длительно организующегося рубца, который потенциально может привести к сморщиванию фильтрационной мембраны. Кроме того фильтрационная подушечка может быть инвазирована макрофагами и эндотелиальными клетками роговицы. Основные осложнения, связанные с имплантацией дренажа Molteno, включают: блокирование дренажной трубки, эрозию конъюнктивы над ней, постоперационную гипотонию [Molteno А.С. et al., 2011].
Результаты, полученные при имплантации дренажей Molteno при неоваскулярной глаукоме, показали, что ранними послеоперационными осложнениями являются: в 65,0 % операций – транзиторная гифема, в 6 % – блокада дренажной трубки радужкой (исправлялось с помощью лазерных операций или репозицией трубки), в 3 % имели место хороидальные отслойки, в 31 % случаев наблюдалось значительное измельчание передней камеры [Sean G. et al., 2006]. Среди наиболее частых осложнений также отмечают геморрагии в стекловидное тело [Broadway D.C. et al., 2001]. При имплантации двухпластинного дренажа Molteno в послеоперационном периоде у 46 % пациентов встречается осложнение в виде нарушения подвижности экстраокулярных мышц. С одинаковой частотой появляются параличи мышц, приобретенный синдром Брауна и генерализованное ограничением подвижности мышц. Могут также возникать: прогрессирующая рестриктивная гипертропия, диплопия, сочетанная с гипертропией. Кроме того, есть вероятность механического смещения глазного яблока книзу и кнутри, вследствие очень большой фильтрационной подушечки [Еричев В.П. и др., 2013].
Методика оценки гидромеханики и морфологии увеосклерального оттока в аспекте выполнения шунтирующей антиглаукомной операции
Состояние вновь созданных путей фильтрации внутриглазной жидкости оценивали при помощи ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), с использованием прибора Accutom UBM Plus (США) с частотой датчика 48 мГц, проникающей способностью 30 мм и разрешением 0,015 мм. В послеоперационном периоде оценивали состояние интрасклеральной полости, вновь сформированных путей оттока ВГЖ, а также положение и состояние имплантированного дренажа.
С целью оценки функционального состояния сетчатки и зрительного нерва проводили электрофизиологическое исследование. Исследовались: порог электрической чувствительности и электрической лабильности. Для определения состояния зрительного анализатора использовался Фосфен-тестер «Диагност» (Россия). Функциональное состояние внутренних слоев сетчатки оценивали по феномену электрофосфена, а состояние аксиального пучка зрительного нерва по данным критической частоты слияния мельканий. Электрическая лабильность в норме составляет 38–40 Гц, при незначительном снижении проводимости зрительного нерва – 35–37 Гц, при умеренном нарушении – 32–34 Гц, при нарушении проводимости – 20–31 Гц, при значительном нарушении – менее 19 Гц. Критическая частота слияния мельканий в норме составляет 36–40 Гц.
Компьютерную ретинотомографию – зрительного нерва и слоя нервных волокон проводили на Гейдельбергском ретинотомографе HRTII (Германия). Метод позволяет получить изображение среза зрительного нерва, оценить глубину и площадь экскавации, толщину нейроретинального ободка и ряд морфометрических параметров ДЗН. Анализ параметров ДЗН проводили с целью определения стабилизации глаукомного процесса.
Эффективность проводимого лечения оценивали по стабилизации глаукоматозного процесса и компенсации внутриглазного давления.
Непосредственные результаты хирургического лечения оценивались на 1–3 сутки, 7–10 сутки. Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде осуществлялось через 1–3 месяца, и далее – раз в полгода (срок наблюдения 3 года).
Все пациенты, поступившие в стационар до госпитализации, получали максимальный или почти максимальный гипотензивный режим, однако как показало обследование гидродинамические показатели были в состоянии декомпенсации, а зрительные функции в стадии распада.
Предоперационная подготовка предусматривала назначение ангиопротекторов (дицинон в дозе 2,0 мл в/м вечером и утром), седативных препаратов (феназепам в дозе 0,5мг), ингибиторов карбоангидразы (диакарб в дозе 0,25 мг). При наличии сопутствующих заболеваний в предоперационную подготовку включались дополнительные мероприятия.
Эффективность фильтрующих антиглаукомных операций в большой степени зависит от характера воспалительного процесса и, в итоге, от активности рубцевания в зоне операции. В соответствии с результатами ранее проведенных исследований по профилактике избыточного воспаления в послеоперационном периоде [Волик С.А. и др., 2012], с целью предоперационной подготовки за 2 дня до операции назначали инстилляции 0,5 % раствор ломефлоксацина по 1 капле 4 раза в день. Затем за 1 час и за 30 минут до операции, трижды с интервалом 5 минут после операции, и далее 4 раза в день с интервалом 6 часов на протяжении 5 суток. Премедикация включала кетанов 2,0 мл и феназепам 0,5 % раствор 2,0 мл внутримышечно.
Показанием к проведению антиглаукоматозной операции считали: декомпенсацию уровня ВГД, снижение зрительных функций (остроты зрения, светочувствительности сетчатки, снижение проводимости зрительного нерва по данным электрической лабильности). С пациентами проводилась беседа, разъяснялся прогноз лечения, возможные осложнения и исход.
Операции выполнялись в операционном блоке стационара с применением микрохирургической техники, под операционным микроскопом Muller-Wedel (Германия) с помощью микрохирургического набора для антиглаукоматозных операций.
Операционное поле обрабатывали традиционным способом. Ретробульбарная анестезия и акинезия проводились по общепринятой методике. Для местной анестезии конъюнктивальной полости применяли инокаин. Накладывали блефаростат, уздечным фиксирующим швом прошивали верхнюю прямую мышцу.
Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы проводили в верхнем секторе в 7–8 мм от лимба параллельно последнему, протяженностью 5–7 мм. Лоскут конъюнктивы сдвигали в сторону роговицы, обнажая склеру непосредственно у хирургического лимба. На верхнюю прямую мышцу накладывали уздечный шов. Проводили гемостаз со щадящей коагуляцией кровоточащих сосудов склеры. Микрохирургическим ножом с дозированной подачей лезвия намечали прямоугольный лоскут склеры 44 мм основанием к лимбу толщиной не менее 1/3 склеры. Проводили парацентез роговицы и заполняли переднюю камеру раствором вискоэластика до легкой гипертензии. Формирование лоскута проводили ножом расслаивателем примерно до уровня трабекулы. Проникновение в переднюю камеру выполняли иглой диаметром около 0,3 мм. Лейкосапфировый эксплантодренаж устанавливали в проколе с помощью пинцета-манипулятора. Применяли дренаж с диаметром d = 300 мкм и d = 100 мкм. Склеральный лоскут укладывали на место, на углы накладывали узловые швы. Ушивали раздельно тенонову капсулу и конъюнктиву (микрохирургический шелк 8-0). Субконъюнктивально вводили кортикостероид с антибиотиком.
Изучение адгезивых свойств лейкосапфирового дренажа и вискоэластиков, применяемых в шунтирующей хирургии
Через 30 минут имел место одинаковый уровень адгезии клеток обоих тестируемых материалов 28,0 ± 0,11 % ИЛА лейкосапфира и 28,4 ± 0,03 % ИЛА силиконовой трубочки. При этом адгезия для лейкосапфира возросла в 1,5 раза по сравнению со значением ИЛА, полученным после 15 минутной инкубации. Тогда как степень адгезии силиконовой трубочки после 30 минут осталась на том же уровне. В дальнейшем инкубация крови с лейкосапфиром (60 и 120 минут) не выявила достоверных изменений степени адгезии. Через 60 минут ИЛА лейкосапфира составил 25,8 ± 0,03 %, через 120 минут - 22,6 ± 0,1 %. При этом ИЛА силиконовой трубочки в исследуемом временном диапазоне увеличился через 60 минут до 41,3 ± 0,02 %, и достоверно не отличался от данного показателя через 120 минут.
При сравнении полученных данных выявлено, что адгезивная способность силиконовой трубочки в 1,6 раза превышает адгезивную способность лейкосапфира через 60 минут после инкубации, и в 2,1 раза -через 120 минут после инкубации.
Таким образом, экспериментальное исследование in vitro показало, что адгезивные свойства присущи материалам, которые применяются для изготовления дренажей. При этом различные материалы имеют разные адгезивные свойства: адгезия лейкоцитарных клеток имеет тенденцию к нарастанию во времени. Для силиконовых трубочек характерна неуклонно нарастающая адгезия, как минимум в течение первых 2 часов контакта с клетками. Лейкосапфир выгодно отличается низкой адгезивной способностью, что характеризует его как инертный материал, не вызывающий реакции клеток окружающих тканей.
Вискоэластичные офтальмологические растворы, применяемые в ходе хирургических вмешательств, находясь в передней камере, препятствуют чрезмерной фильтрации ВГЖ после фистулизирующих вмешательств, а также могут препятствовать кровотечению из сосудов радужки, новообразованных сосудов, или даже его останавливать, предупреждать заброс крови из шлемова канала при колебании офтальмотонуса. Однако длительное пребывание вискоэластиков в передней камере может вызвать реактивное воспаление со стороны радужки или нежелательные реакции со стороны дренажной системы глаза. В литературе имеются противоречивые данные относительно адгезивных свойств вискоэластиков, а так как введение вискоэластика в переднюю камеру на 5-7 суток является необходимым условием неосложненного послеоперационного периода, то изучение его адгезивных свойств является обоснованным. В эксперименте in vitro проведено исследование адгезивных свойств наиболее часто применяемых вискоэластиков.
В ходе эксперимента in vitro было отмечено, что офтальмологические вискоэластичные растворы SmartVisc+ (1 образец), DisCoVisc (2 образец), Metilon 20 PFS (3 образец) при инкубации (37 С) вели себя по-разному в исследуемые промежутки времени.
SmartVisc+ со временем (15, 30, 60 и 120 минут) становился более эластичным, однако сохранял форму и способность адгезировать клетки на контактной поверхности.
Metilon 20 PFS через 60 минут инкубации становился менее вязким, но так же, как и SmartVisc+ не утрачивал способность адгезировать лейкоциты на контактной поверхности во всем тестируемом временном интервале.
DisCoVisc изначально заметно отличался от выше описанных растворов, как по консистенции, так и по адгезивной активности: он обладал высокой степенью адгезии и ярко выраженной объемной поглотительной способностью (абсорбцией) по отношению к цельной крови, сохраняющейся на протяжении всего временного интервала исследования. Следует отметить, что раствор DisCoVisc изначально держал форму капли, затем через 60 минут исследования при инкубации (37 С) с шейкированием становился хрупким и распадался на фрагменты.
Результаты изучения адгезивных свойств SmartVisc+ (1), DisCoVisc (2) , Metilon 20 PFS (3) представлены в таблице 3.3 и на рисунке 3.5. В частности, через 15 минут после инкубации ИЛА 1 и 3 образцов составил 9,99 ± 5,14 % и 9,2 ± 5,79 %, а ИЛА 2 образца – 42,67 ± 7,91 %, что превышало контрольный ИЛА (ИЛАконтроль) в 6,24 раза, ИЛА1 – в 4,27 раза и ИЛА3 – в 4,63 раза. Через 30 минут выявлялся незначительный прирост адгезии как для SmartVisc+ (1), так и для Metilon 20 PFS (3) (на 6,11 % и 3,73 %, соответственно). При этом адгезия для DisCoVisc (2) через 30 минут
Гипотензивная эффективность глубокой склерэктомии с имплантацией лейкосапфирового дренажа с активацией увеосклерального оттока
Нами было проведено сравнительное исследование уровня ВГД в ходе выполнения антиглаукоматозной операции с имплантацией дренажа.
Интраоперационно всем пациентам измеряли ВГД с помощью стерильного грузика весом 10,0 г по методу Маклакова (1884). Давление измерялось пять раз: первый раз - перед выполнением задней трепанации склеры. Результат этого измерения рассматривали как исходный уровень тонометрического ВГД для данного глаза (Рt1). Второе измерение проводили после выполнения задней трепанации склеры (Рt2). Третье измерение осуществляли после иссечения глубокой пластинки склеры с наружной стенкой шлеммова канала (Рt3). Четвертое измерение делали после имплантации дренажа, введения вискоэластика и герметизации раны в конце операции (Рt4). Пятое измерение проводили через 24 часа после операции (Рt5).
Результаты измерения внутриглазного давления в динамике хирургического вмешательства представлены в таблице 5.1. Группа Рtlмм рт. ст. Рt2мм рт. ст. Рt3мм рт. ст. Рt4 мм рт. ст. Рt5мм рт. ст. ГСЭ + ЛЭД класс. подгруппа (А) (п= 18) 24,6 + 2,1 20,2 + 1,6 16,2 + 4,2 11,2 + 1,2 5,1 + 1,6 ГСЭ + ЛЭД класс. подгруппа (В) (п= 18) 25,8 + 1,8 21,5 + 1,9 15,9 + 3,6 18,2 + 1,4 26,2 + 1,4 ГСЭ + ЛЭД в модиф. подгруппа (А) (п = 32) 26,6 + 2,1 22,1+2,3 17,1+3,1 14,6 + 1,1 7,4 + 1,1 ГСЭ + ЛЭД в модиф. подгруппа (В) (п = 33) 27,3 + 3,2 22,7 + 2,1 16,0 + 4,4 16,2 + 1,3 10,2 + 0,8 Примечание: - достоверность различия в группах р 0,05; - достоверность различия с Ptl давлением в группе р 0,05.
Анализ результатов измерения ВГД в ходе выполнения антиглаукоматозного вмешательства показал, что исходное ВГД в группах не имело достоверных отличий (р 0,05). Это обусловлено тем, что пациентам проводили предоперационную подготовку, в связи с тем уровень ВГД (Рtl) снижался до уровня субкомпенсации. После первого этапа операции (задняя склерэктомия в нижне-наружном квадранте глазного яблока), наблюдалось достоверное (р 0,05) снижение ВГД (Рt2) в среднем на 4,0 ± 0,5 мм рт. ст. Это улучшало условия для дальнейшего проведении хирургического вмешательства. Различия между группами были не недостоверны (р 0,05).
В литературе имеются сведения о том, что задняя склерэктомия проводится в различных отделах глазного яблока. Однако мы считаем обоснованным выполнять это вмешательство только в нижнее-наружном квадранте. Наше мнение основывается на особенностях анатомии сосудистой оболочки. В нижне-наружном квадранте глазного яблока площадь проекции плоской части цилиарного тела наибольшая, а супраувеальное пространство шире над плоской частью цилиарного тела, поэтому, именно здесь создаются лучшие условия для беспрепятственного тока жидкости. Следующий этап – выкраивание глубокого лоскута склеры и удаление наружной стенки шлеммова канала, сопровождалось достоверно (p 0,05) бльшим снижением ВГД (Рt3). При сравнении показателей ВГД между группами на этом этапе достоверной разницы не отмечено. При этом выявлен достоверный (p 0,05) перепад давления при сравнении с исходными показателями в группе.
В определенной степени понижение ВГД после двух этапов антиглаукоматозной операции может быть объяснено восстановлением оттока из супрацилиарного пространства, оттоком из вскрытого шлеммова канала и уменьшением ригидности склеры.
Следующий этап - введение вискоэластика в переднюю камеру, имплантация дренажа, фиксация его интрасклерально с помощью склеро-склеральных швов или бесшовной методикой с введением эписклерального лоскута в супраувеальное пространство, выполнялся без измерений ВГД, так как эти манипуляции очень тонкие, чреватые потерей объема передней камеры, и дополнительная компрессия неуместна и пользы не принесет. Измерение ВГД проводилось на завершающем этапе. Полученные результаты (Рt4) свидетельствуют о том, что на операционном столе добиться нормотонуса возможно на глазах с различными вариантами хирургического вмешательства. У пациентов основной группы в подгруппах (А) и (В) этот результат достигался введением вискоэластика в переднюю камеру без наложения стягивающих склеро-склеральных швов. Показатели ВГД на глазах в подгруппе (А) основной группы в сравнении с показателями подгруппы (А) пациентов, прооперированных без активации супрацилиарного пространства, не имели достоверных (р 0,05) различий. Показатели ВГД у пациентов в подгруппе (В), между сравниваемыми группами, на момент окончания операции не имели достоверных (р 0,05) отличий. Отсутствие существенной разницы ВГД между группами свидетельствует о том, что хирурги стремятся завершить операцию при нормальном уровне ВГД и располагают возможностями для этого.
Анализ значений ВГД через 24 часа после операции показал значительные колебания ВГД в раннем послеоперационном периоде при различных вариантах антиглаукоматозного вмешательства. В глазах пациентов подгруппы (А) основной группы средний уровень ВГД равнялся Рt5 = 7,4 ± 1,9 мм рт. ст. Это расценивалось как нормотония. Офтальмотонус на глазах пациентов подгруппы (В) основной группы, где применялся дренаж с d = 100 мкм и 3 % раствор гиалуроната натрия, в среднем соответствовал Рt5 = 10,2 ± 0,8 мм рт. ст. Это выгодно отличало уровень офтальмотонуса от значений в подгруппе (А), и от значений изучамого показателя у пациентов, прооперированных без активации увеосклерального оттока с дренажом d = 100 (p 0,05). При этом снижение ВГД от исходного уровня достоверно (p 0,05) составило почти 50 %. Данная величина ВГД признана безопасной для глаза. При этом передняя камера не теряла объем, и не наблюдалось риска развития осложнений.
В группе пациентов, прооперированных по классической методике, при имплантации дренажа d = 300 мкм, несмотря на наложение герметизирующих склеро-склеральных швов, на 5-е сутки тонометрическое давление равнялось Рt5 = 5,1 ± 1,6 мм рт. ст., что расценивалось как гипотония и могло способствовать развитию внутриглазных осложнений. Требовались дополнительные медикаментозные вмешательства для нормализации тонуса глаза. На 4 глазах производили введение в переднюю камеру вискоэластика с высоким уровнем псевдопластичности. В подгруппе (В) в эти же сроки тонометрическое давление в среднем составляло 26,2 ± 1,4 мм рт. ст. и оценивалось как неуспех операции, так как для снижения офтальмотонуса требовалось частичное ослабление склеро-склеральных швов. Так как швы располагались под конъюнктивой, то проводилась деструкция нити с помощью ИАГ-лазера.