Введение к работе
Актуальность темы исследования. Перименопаузальные расстройства
являются одной из актуальных проблем медико-биологической,
психосоциальной и социокультурной жизни женщин, привлекая к себе внимание врачей различных специальностей.
Увеличение средней продолжительности жизни населения
способствовало тому, что современные женщины находятся более трети жизни
в периоде перименопаузы, поэтому большое внимание уделяется вопросам,
определяющим качество жизни женщин этого возраста (Сметник В.П., 2004;
Кузнецова И.В., 2013; Успенская Ю.Б., 2014; Лаврова Л.В. и др., 2015). Прежде
всего, это касается диагностики, профилактики и коррекции нарушений,
которые проявляются психоэмоциональными и нейровегетативными
симптомами климактерического синдрома (КС) (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001), а также пременопаузальные дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) (Кустаров В.Н, Черниченко И.И., 2005).
Клинико-эпидемиологический анализ распространенности КС и
пременопаузальных ДМК свидетельствует о том, что в настоящее время частота их возникновения увеличилась до 50-70% (Балан В.Е., 1995; Крыжановская И.О., 2000; Боборико Е.Г., Радецкая Л.Е., 2003; Макушарова Р.А., Черкезова Э.И., 2008; Кузнецова И.В., 2013).
Патологические проявления климактерического синдрома нарушают профессиональную деятельность женщин, снижают социальную активность, изменяют межличностные отношения, способствуют формированию у женщин психоэмоционального напряжения, что существенно отражается на качестве их жизни (Любан-Плоцца Б. и др., 1996, 2001; Ковалева А.Д., 2004; Кузнецова И.В., 2013; Успенская Ю.Б., 2014).
В связи с увеличением частоты раннего начала проявлений
перименопаузальных расстройств, наличия значительного количества
противопоказаний к применению заместительной гормональной терапии и
осложнений, возникающих на фоне ее использования, возникает
необходимость дальнейшего поиска новых эффективных и максимально безопасных методов профилактики и коррекции перименопаузальных расстройств.
Степень разработанности проблемы. Несмотря на давность изучения патогенеза и клинических проявлений, до настоящего времени в проблеме перименопаузальных расстройств остается много спорных и нерешенных вопросов (Кулаков В.И., Сметник В.П., 2001; Фардзинова Е.Г., 2001; Гафарова Е.А., Мальцева Л.И., 2007). По-прежнему отсутствует оценка многих факторов в плане возможности их влияния на развитие перименопаузальных расстройств. Прежде всего, это касается типологических и личностных особенностей женщин, состояния нервной системы, генетической предрасположенности и других факторов. Таким образом, к проблеме перименопаузальных расстройств не был применен биопсихосоциальный подход.
В литературе отсутствуют данные о прогнозировании развития перименопаузальных расстройств, нет четких показаний к использованию при этих нарушениях методов гормональной и негормональной коррекции (Твердикова М.А., Гависова А.А., 2009), не изучены отдаленные результаты после применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ).
Системный анализ проблемы предполагает рассматривать
перименопаузальные расстройства в совокупности всех их проявлений на психоэмоциональном, когнитивном, поведенческом и соматическом уровнях.
Отсутствие четкой картины взаимосвязей влияния различных факторов на возникновение перименопаузальных расстройств затрудняет выбор адекватных путей их профилактики и коррекции у женщин перименопаузального возраста.
Поэтому прогнозирование, диагностика, профилактика и коррекция перименопаузальных расстройств, имеющих, в том числе, психогенно обусловленную симптоматику, является в настоящее время одной из актуальных проблем. Это определило цель и задачи исследования, результаты которого с учетом укрепления физического и психического состояния направлены на повышение качества жизни женщин, вступивших в один из ответственных возрастных периодов жизни.
Цель исследования: изучить патофизиологические основы
психосоматических нарушений у женщин с перименопаузальными
расстройствами с оценкой роли психологического, социального, генетического и других факторов в развитии этих нарушений и разработать методы индивидуального прогнозирования, профилактики и коррекции с учетом выявленных психофизиологических особенностей и психосоматических нарушений.
Задачи исследования:
-
Провести теоретический анализ особенностей психосоматических и соматопсихических соотношений в организме в их системном взаимодействии у женщин перименопаузального возраста.
-
Выявить влияние психогенных, семейно-социальных, наследственных, перинатальных и онтогенетических факторов на пато- и психофизиологические механизмы развития перименопаузальных расстройств.
-
Оценить биопсихосоциальные взаимосвязи при перименопаузальных расстройствах с помощью исследования психологических особенностей личности женщин и ряда медико-генетических характеристик.
-
Изучить индивидуально-психологическую типологию женщин и оценить ее влияние на патогенетические механизмы психоэмоциональных и нейровегетативных проявлений перименопаузальных расстройств.
-
Исследовать качество жизни женщин с перименопаузальными расстройствами и оценить влияние на него возраста начала проявлений первых клинических симптомов и социально-средовых факторов.
-
Оценить и проанализировать динамику объективных клинических характеристик, параметров психоэмоциональных и вегетативных изменений, а
также особенности психонейроиммунологического реагирования у женщин с проявлениями перименопаузальных расстройств при использовании различных методов коррекции.
-
Изучить соматическое состояние женщин старшей возрастной группы в контексте соматопсихических соотношений в отдаленном периоде после терапии перименопаузальных расстройств.
-
На основе изучения патофизиологических основ психосоматических нарушений при перименопаузальных расстройствах разработать психосоматическую модель индивидуального прогнозирования развития климактерического синдрома с помощью математического моделирования, а также разработать систему организационных мероприятий по профилактике и оказанию помощи женщинам с перименопаузальными расстройствами.
Научная новизна результатов исследования. Принципиально новым в работе является биопсихосоциальный подход к изучению патофизиологических основ и этиопатогенетических механизмов формирования перименопаузальных расстройств у женщин. Впервые применен межсистемный и многоуровневый подход к изучению психосоматических и соматопсихических нарушений при перименопаузальных расстройствах.
На основании психологического и медико-генетических исследований выявлены факторы риска возникновения перименопаузальных расстройств и осуществлена оценка прогноза их влияния.
Определена роль таких психологических факторов, как психоэмоцио
нальное напряжение и эмоциональная лабильность (нейротизм) в
возникновении перименопаузальных расстройств у женщин
перименопаузального возраста.
Впервые исследованы маркеры генетической предрасположенности
женщин к развитию климактерического синдрома, каковыми являются
повышение активности N-ацетилтрансферазы и наличие локусов Cw2 и
DR1DR5 антигенов HLA гистосовместимости и быстрый фенотип
ацетилирования.
Дана сравнительная оценка эффективности различных методов коррекции перименопаузальных расстройств у женщин с учетом возраста, клинической симптоматики, психосоматических нарушений и тонуса вегетативной нервной системы.
Исследовано психологическое состояние женщин с проявлениями
климактерического синдрома при использовании транскраниальной
электростимуляции стволовых структур мозга (ТЭС-терапии), гомеопатической
терапии, гормонотерапии и психотерапии. Определена роль
психокоррекционной работы как важного метода воздействия в системе оказания помощи и улучшения качества жизни женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами. Показано, что психокоррекционные мероприятия необходимо осуществлять во всех возрастных группах женщин
как до, так и во время применения различных методов коррекции и лечения перименопаузальных расстройств.
Впервые оценено психологическое и соматическое состояние, а также качество жизни женщин старшей возрастной группы в отдаленном периоде после применения заместительной гормональной терапии. У них отмечено повышение частоты возникновения психосоматической патологии, что выражается в формировании психологической и физической зависимости от гормональных препаратов.
Впервые на основе ранговой оценки с помощью математического
моделирования разработана методика индивидуального прогнозирования
развития климактерического синдрома, которая позволяет определять вид и
объем необходимых профилактических мероприятий для женщин
перименопаузального возраста.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты исследования позволяют преодолеть многие сложности в понимании соотношения психического и соматического в развитии перименопаузальных расстройств, определить комплексный, бригадный подход к ведению пациенток с такими нарушениями специалистами различного профиля.
Увеличение частоты проявлений перименопаузальных расстройств и низкая обращаемость женщин к специалистам диктуют необходимость индивидуального раннего прогнозирования этих нарушений с целью выявления женщин группы риска по их возникновению. Определен перечень профилактических мероприятий для женщин перименопаузального возраста, который включает психологическое консультирование, психологическую коррекцию, психотерапию, а также использование фитоэстрогенов и физиотерапии.
Разработанная методика индивидуального доклинического
прогнозирования развития климактерического синдрома с помощью
математического моделирования может быть использована в работе врачей различных специальностей, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики проявлений климактерического синдрома с другой соматической патологией и позволяет выработать систему организационных мероприятий по профилактике и оказанию помощи женщинам с перименопаузальными расстройствами.
На основании исследования HLA антигенов и определения фенотипа
ацетилирования возможно формирование групп риска женщин по
предрасположенности к развитию перименопаузальных расстройств, что способствует своевременному определению перечня профилактических мероприятий и выбору оптимального метода коррекции.
Изучение структуры качества жизни женщин разного возраста с перименопаузальными расстройствами позволило более точно определить мишени для психокоррекционной работы. При этом психокорекционная
помощь может осуществляться как в индивидуальной, так и в групповой форме и должна носить позитивные или директивные установки.
Дифференцированный подход к оценке климактерического синдрома с учетом возраста пациентки, «фонового» состояния, «пускового звена» патогенеза, клинической симптоматики, характера его возникновения и течения способствует решению ряда практических задач по совершенствованию диагностики и прогностической оценки выявленных нарушений.
Полученные результаты могут быть использованы в психокоррекционной работе, направленной на преодоление социальной и психической дезадаптации женщин с перименопаузальными расстройствами - важнейших факторов, ухудшающих качество их жизни.
Методология и методы исследования. Методологические подходы исследования основывались на принципах комплексности, объективности и динамичности изучения патофизиологических основ психосоматических нарушений при перименопаузальных расстройствах.
В основу работы положен принцип комплексного многоуровневого методологического системного подхода к изучению патофизиологических механизмов перименопаузальных расстройств, базирующийся на анализе психологической, медико-социальной, психофизиологической и клинико-физиологической характеристик женщин перименопаузального возраста, в том числе с включением в программу новых и эффективных методов коррекции выявленных нарушений. Выполненная работа - результат многолетнего изучения (1998-2016 гг.) автором проблемы перименопаузальных расстройств.
Для решения поставленных задач использовали следующие методы:
анамнестический; клинические (наблюдение, исследование
модифицированного менопаузального индекса (ММИ) (Kupperman Н. et al,
1959), оценка состояния вегетативной нервной системы (исследование
вегетативного тонуса, расчет индекса Кердо, оценка клиностатического и
ортостатического рефлексов) (Вейн А.М., 1998); экспериментально-
психологические (многомерный симптоматический невротический опросник
Александровича для диагностики неврозоподобных расстройств и нарушений
психической адаптации, методика оценки тревоги и личностной тревожности
Спилбергера-Ханина (Ханин Ю.Л., 1976), методика оценки эмоционального
состояния и характеристики личности СМИЛ-тест MMPI, методика
исследования личностно-типологических характеристик Айзенка, методика для
психологической диагностики типов отношения к болезни (Вассерман Л.И.,
1997), шкала исследования депрессий (Бека), шкала оценки социально-
стрессовых расстройств (Александровский Ю.А., 1992), опросники качества
жизни; инструментальный (ультразвуковое исследование органов малого таза);
лабораторные (определение содержания в крови се-ротонина, адреналина,
норадреналина, гистамина, фолликулостимулирующего гормона,
лютеинизирующего гормона, эстрадиола, прогестерона, кортизола, тироксина, трийодтиронина, тиреотропного гормона, Р-эндорфина, N-аце-тилтрансферазы, определение содержания в моче адреналина, норадреналина, мелатонина-
сульфата); исследование антигенов гистосовмесимости (HLA); статистические (статистический анализ, статистическое моделирование) (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2002).
Клиническое наблюдение включало в себя изучение данных анамнеза, социального статуса, соматического, психологического и психического состояния женщин, клинической картины перименопаузальных расстройств и ее изменений на фоне применения различных методов коррекции.
Лабораторное исследование гормонов и катехоламинов проводили методом ИФА с использованием тест-систем «Amerlite» и IBL, а также реагентов фирмы «Amersham» (Англия) или радиоиммунологическим методом с помощью наборов РИА ПрСП «Белорис».
Иммуногенетическое исследование антигенов гистосовместимости (HLA) осуществляли по методике P.I. Terasaki (1964).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Патофизиологические основы психосоматических нарушений у женщин при перименопаузальных расстройствах выявили взаимосвязь психогенных, семейно-социальных, наследственных, перинатальных и онтогенетических факторов.
-
Многообразие симптомов перименопаузальных расстройств у женщин обусловлено сложными взаимоотношениями психического и соматического звеньев в его формировании на фоне повышенной тревожности, увеличения нейротизма и эмоциональных расстройств.
-
Период перименопаузы может принимать патологическое течение, обусловленное дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, при возникновении дополнительных неблагоприятных условий (ранний возраст начала перименопаузы, психоэмоциональное напряжение, особенности личности, наличие генетической детерминированности, наличие сопутствующей соматической патологии и др.), что приводит к ухудшению качества жизни женщин.
-
Методика индивидуального прогнозирования развития климактерического синдрома с использованием математического моделирования позволяет выявлять женщин группы риска по его возникновению и определять перечень профилактических мероприятий на всех уровнях организации работы: организационном, межличностном и индивидуальном.
-
С учетом существующих специфических психологических предпосылок проявления перименопаузальных расстройств для снижения стрессуязвимости и улучшения целостной биопсихосоциальной адаптации женщин при перименопаузальных расстройствах им необходимо проведение психологических и психосоциальных коррекционных мероприятий.
-
Коррекция и лечение перименопаузальных расстройств должна начинаться с восстановления нарушенной функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, что может быть достигнуто психотерапевтическим влиянием, применением фитоэстрогенных препаратов и физиотерапевтическим
воздействием. Проводимые мероприятия сопровождаются позитивными психическими, соматическими и социальными эффектами, специфика и выраженность которых определяется адекватным подбором методов и активностью женщин при их осуществлении.
Степень достоверности. Достоверность полученных результатов и выводов обеспечена достаточно большим количеством верифицированных клинических наблюдений, современными методами исследования, а также применением адекватных традиционных подходов к статистической обработке полученного массива данных с применением параметрической и непараметрической статистики. Сформулированные в результате работы научные положения, выводы и рекомендации подкреплены достоверными данными, представленными в приведенных таблицах.
Апробация материалов диссертации проведена на межкафедральном совещании кафедры патологической физиологии и кафедры акушерства и гинекологии им. А.Я. Крассовского ФГБВОУ ВО "Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова" Министерства обороны РФ, кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова, кафедры функциональной диагностики и кафедры экспертизы временной нетрудоспособности и качества медицинской помощи ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения РФ, кафедры акушерства и гинекологии ФГБУ «Северо-Западный Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения РФ. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на различных конференциях, в том числе: научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999); ХIII Международной междисциплинарной конференции молодых ученых «Человек. Природа. Общество. Актуальные проблемы» (Санкт-Петербург, 2002); научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2003; 2004); VI Всероссийской медико-биологической конференции «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003); юбилейной научной конференции Северо-Западного региона, посвященной 60-летию РАМН (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской конференции «Физиология и медицина» (Санкт-Петербург, 2005); I конференции программы «Психосоматическая медицина» «Тревожные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2005); 2-й Российско-Голландской конференции «Общественное здравоохранение и проблемы здоровья женщин» (Санкт-Петербург, 2005); научно-практической конференции «Ананьевские чтения - 2005. Развитие специальной (коррекционной) психологии в изменяющейся России» (Санкт-Петербург, 2005); III конференции программы «Психосоматическая медицина» «Соматоформные расстройства в общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2006); V и VIII конференциях программы «Психосоматическая медицина» «Психосоматические и соматопсихические расстройства в
общемедицинской практике» (Санкт-Петербург, 2007; 2008); IV
Международной научно-практической конференции «Психология и
современное общество: взаимодействие как путь взаиморазвития» (Санкт-Петербург, 2009); юбилейной научно-практической конференции «Медицина труда. Здоровье работающего населения: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции «Новые технологии физиотерапии в акушерстве и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); XIII Международной конференции «Психология XXI века» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции, посвященной 65-летию поликлиники № 1 РАН (Москва, 2011); VI международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2012); VII международном конгрессе «Психосоматическая медицина-2012» (Санкт-Петербург, 2012); III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012); II научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии обучения в государственной и частной медицине» (Санкт-Петербург, 2014); VIII региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2015); VIII общероссийском семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контрверсии» (Сочи, 2015); ХVI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2015); X Юбилейном международном конгрессе по репродуктивной медицине» (Москва, 2016).
Внедрение результатов в практику. Результаты исследования
используются в работе кафедры патологической физиологии ФГБВОУ ВО
«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны
Российской Федерации, учебной и лечебно-диагностической деятельности
кафедры акушерства и гинекологии (клинической медицины) медицинского
университета «Реавиз» и кафедры акушерства и гинекологии имени
С.Н. Давыдова ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский
университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации. Результаты работы внедрены в лечебно-
диагностическую деятельность медицинского учреждения «Белая роза»
(г. Санкт-Петербург), ООО Медицинский центр «Академия здоровья», женских
консультаций № 2 и № 35 г. Санкт-Петербурга, Санкт-Петербургского государ
ственного учреждения здравоохранения «Родильный дом №16», Санкт-Пете
рбургского государственного учреждения здравоохранения «Центр
планирования семьи и репродукции».
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано
99 печатных работ (из них 22 (15 статей и 7 тезисов) - в рецензируемых
научных журналах, включенных в перечень ВАК РФ, а также 1 монография
«Дисфункциональные маточные кровотечения» (2005) и 2 пособия для врачей:
«Применение транскраниальной электростимуляции в акушерстве и
гинекологии» (2003) и «Климактерий и климактерический синдром» (2012).
Внедрено 7 рационализаторских предложений, подана заявка на изобретение «Способ прогнозирования возможности развития перименопаузального синдрома» (приоритетная справка № 2005104752 от 21.02.2005).
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно разработан дизайн настоящего исследования, определена его цель и сформулированы задачи, изучены данные литературы, создана рабочая гипотеза влияния различных факторов на проявления перименопаузальных расстройств, создана психосоматическая модель КС. Научно обоснована методология и программа исследования, проведен выбор адекватных современных методик.
Автор принимал непосредственное участие в проведении клинических и психологических обследований, разработал протокол-опросник, изучал архивные материалы, анализировал и интерпретировал результаты социально-психологических исследований, лабораторные показатели. Самостоятельно выполнял ультразвуковое исследование органов малого таза, осуществлял лечебные мероприятия, а также мониторинг эффективности и безопасности проводимой коррекции. Автором лично формировалась база данных, проводилась статистическая обработка и обобщение результатов.
Доля участия автора в накоплении научной информации более 90%, а в обобщении и анализе полученных результатов – до 100%.
Некоторые фрагменты работы выполнены совместно с сотрудниками ряда кафедр и лабораторий Военно-медицинской академии и других учреждений. Результаты этих исследований отражены в совместных публикациях и докладах.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов обследования и лечения, 4 глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 690 источников, в том числе 518 отечественных и 172 зарубежных авторов, а также 19 приложений. Материалы диссертации изложены на 406 страницах, иллюстрированы 108 таблицами и 6 рисунками.