Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Проблема галитоза в современном обществе 11
1.2. Этиология и классификации галитоза 14
1.3. Галитоз при стоматологических и оториноларингологических заболеваниях .21
1.4. Диагностика и лечение галитоза 25
1.5. Микробные биопленки в ротовой полости как генератор интраорального галитоза 36
1.6. Степень разработанности проблемы по данным литературных источников 37
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов и принципы формирования групп .41
2.2. Клинические методы исследования 45
2.2.1. Индексная оценка налета на языке WTCI .45
2.2.2. Органолептические измерения 46
2.3. Рентгенологические исследования 47
2.4. Галиметрические исследования .54
2.5. Микробиологические исследования (молекулярно-генетический метод) .50
2.6. Гигиенические средства и методы лечения, использованные в исследовании 53
2.7. Структура и статистический анализ данных.. 55
Глава 3. Состояние гигиены языка у пациентов патологией полости рта и ЛОР-органов .58
Глава 4. Анализ галиметрических показателей 62
Глава 5. Результаты исследования микрофлоры пародонтальных карманов и налета со спинки языка 68
Глава 6. Результаты лечения пациентов с галитозом
6.1. Планирование лечебных мероприятий у пациентов, страдающих галитозом 74
6.2. Динамика клинических, галиметрических и микробиологических показателей у пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии 76
6.3. Динамика клинических, галиметрических и микробиологических показателей у пациентов с галитозом на фоне стоматологической и оториноларингологической патологии. 82
6.4. Сравнительный анализ эффективности лечения галитоза в зависимости от его происхождения .91
6.5. Результаты корреляционного анализа интенсивности галитоза со стоматологическими и микробиологическими показателями 99
Заключение 102
Выводы .109
Практические рекомендации .110
Список сокращений .111
Список литературы 112
- Диагностика и лечение галитоза
- Состояние гигиены языка у пациентов патологией полости рта и ЛОР-органов
- Динамика клинических, галиметрических и микробиологических показателей у пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии
- Результаты корреляционного анализа интенсивности галитоза со стоматологическими и микробиологическими показателями
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время социализация человека играет огромную роль в его личностном развитии. В связи с этим особенности дыхания приобретают большое значение, а неприятный запах изо рта может послужить причиной ограниченного общения, приводя к обособленности (Леонтьев В.К, 2007; Uguru С, 2011; М. Quirynen, 2012; Omoregiе О.Р., 2013).
Для определения «зловонного дыхания» применяется термин «Галитоз (Halitosis, соматодисодия, озостомия, fetor оris, fetor ex оre) - это устойчивый неприятный запаха воздуха, выдыхаемого человеком» (Попруженко Т.В., 2005; Хитров В.Ю., 2009; Кандрукевич О.В., 2012; Feller Ь., 2005; Lee 8.8., 2007).
Галитоз изучается во всем мире на протяжении десятков лет: разработаны классификации галитоза, идентифицированы соединения, являющиеся основной причиной галитоза, установлена связь между степенью озостомии и показателями гигиены полости рта, кровоточивостью десен, а также наличием зубных протезов. Наиболее распространён сернистый галитоз. Неприятный запах изо рта объясняется распадом белков в результате гидролиза, а затем аминолиза до летучих соединений серы. Большинство исследователей подтверждают корреляцию неприятного запаха с концентрацией летучих сернистых соединений, производимых в полости рта при метаболизме бактерий, преимущественно заселяющих заднюю спинку языка, пародонтальные карманы, межзубные промежутки (John М., 2006; Haraszthy V.I., 2007; Lee 8.8., 2007).
В последнее десятилетие особенно активно и успешно изучается бактериальная микрофлора языка у пациентов с галитозом (Arowojulo М.О., 2004; Арatzidou А.Б., 2013). К настоящему времени хорошо изучена метаболическая активность ротовой микрофлоры по ее кислото- и аммиак-продуцирующей способности (Митрофанов В.И., 2003).
Прогресс в понимании ведущей роли некультивируемых анаэробных патогенов ротовой полости при галитозе достигнут благодаря современным молекулярно-генетическим технологиям (полимеразной цепной реакцией и геночипрированием по 168 рибосомальной РНК). Стал очевидным принцип «есть микроб-генератор летучих сернистых соединений (ЛСС) - есть галитоз».
Грамположительный анаэроб Solobacterium moorei в настоящее время рассматривается как главный генератор галитоза, образующий собственную биоплёнку на поверхности спинки задней трети языка. Остаётся добавить, что после того как в 2014 году были разработаны среды и условия для культивирования Solobacterium moorei, выяснилось, что этот грамположительный анаэроб является своеобразным рекордсменом среди бактерий по активности выработки летучий сернистых соединений (Haraszthy V.I.,2008).
В связи с вышесказанным, на наш взгляд, проблему интраорального галитоза при хроническом генерализованном пародонтите и хроническом тонзиллите следует сфокусировать на изучении в первую очередь Solobacterium
moorei именно в задней трети языка и рассматривать эту галитозогенную область как общую стоматологическую и оториноларингологическую проблему.
Степень разработанности темы исследования. В нашей стране проводятся междисциплинарные исследования по изучению этиологии и рациональным методам лечения пациентов при галитозе (Цепов Л.М., 2010; Галонский ВТ., 2011; Иванова Е.Н., 2011; Бахмутов Д.Н., 2012; Лашков А.В., 2012; Тулупов Д.А., 2013; и др.). Несмотря на постоянно усовершенствующиеся подходы к диагностике и лечению пациентов с галитозом, существует ряд проблем. Не все методы оказываются эффективными на практике, особенно если галитоз протекает на фоне соматических заболеваний. В связи с этим все чаще проводятся междисциплинарные исследования по изучению этиологии и рациональным методам лечения галитоза при соматических заболеваниях. Однако до сих пор нет конкретных указаний по постановке диагноза и лечению различных по природе форм галитоза, несмотря на растущий интерес к данной проблематике (Соловьев А.А., 2007). В доступной литературе мало сведений о взаимосвязи галитоза с заболеваниями ЛОР-органов, при этом в большинстве случаев галитоз связывают с хроническим тонзиллитом (Тулупов Д. А., 2013; Krespi У.Р., 2006; Tsuneishi М., 2006; Dal Riо А.С., 2008).
Цель исследования: патофизиологическое обоснование необходимости выявления Solobacterium moorei при галитозе у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом и хроническим тонзиллитом для оптимизации диагностики и контроля эффективности лечения интраорального галитоза.
Задачи исследования:
-
Определить особенности проявления галитоза, обусловленного Solobacterium moorei у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, сочетающимся с хроническим тонзиллитом.
-
Провести корреляционный анализ между степенью тяжести галитоза с одной стороны и обсеменённостью ротовой полости Solobacterium moorei и грамотрицательными анаэробными пародонтопатогенами - с другой. Оценить вклад Solobacterium moorei в генерирование галитоза.
-
Оценить эффективность эрадикации Solobacterium moorei, основанную на патофизиологически обоснованной оксигенотерапии галитоза с высоким коэффициентом продуктивности.
-
Рассчитать специфичность и чувствительность генодиагностического теста на Solobacterium moorei в диагностике интраоральных галитозов.
Научная новизна исследования. У больных с явлениями интраорального галитоза на фоне стоматологической и ЛОР-патологии впервые определены ниши обитания Solobacterium moorei, где происходит образование основного пула летучих сернистых соединений; выявлены особенности микробиоценоза зубодесневых карманов и налета со спинки языка и показана его связь с интенсивностью галитоза при хроническом тонзиллите, а так же
разработан патогенетический алгоритм лечения галитоза у больных со стоматологической и оториноларингологической патологией.
Теоретическая и практическая значимость работы. Предложена схема комплексного лечения Solobacterium ^оога-ассоциированного галитоза при сочетанной стоматологической и ЛОР-патологии. Показано, что лечение пациентов с галитозом в соответствии с предложенной нами схемой, приводит к необратимому устранению (эрадикации) Solobacterium moorei из биопленки спинки языка.
С целью повышения эффективности диагностики и лечения галитоза у больных с заболеваниями пародонта и ЛОР-патологией (хронические тонзиллит и синусит) предложено проведение комплексной оценки состояния полости рта и ЛОР-органов. В комплекс профилактических и лечебных мероприятий у таких больных рекомендовано включать динамическое определение Solobacterium moorei и, в случае его обнаружения, проводить местную оксигенотерапию.
Методология и методы исследования. Для решения поставленных задач использовалась методология системного подхода:
метод теоретического уровня исследования - анализ и обобщение литературно-документальных источников;
методы эмпирического уровня - опрос и анкетирование, медико-биологические исследования, включающие стоматологическое обследование, специальное обследование выраженности галитоза, молекулярно-генетический метод (ПЦР);
- параметрические и непараметрические статистические методы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Выявлены два типа микробиоценотических биоплёнок, являющихся
генераторами летучих сернистых соединений при хроническом
генерализованном пародонтите и сочетающимся с ним хроническом
тонзиллите. Основной вклад в тяжесть интраорального галитоза вносит
биоплёнка со спинки задней трети языка, в микробиоте которой доминирует
Solobacterium moorei. В биопленке зубодесневых карманов микробиота
представлена грамнегативными анаэробами-пародонтопатогенами
(Porphyromonas gingivalis, Fusobactenum nucleatum, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Treponema dentwola, Prevotella intermedia).
Solobacterium moorei в микробиоценозе зубодесневых карманов (ЗДК) не
представлен и не вызывает кариес.
-
В отличие от анаэробных грамотрицательных пародонтопатогенов Solobacterium moorei является основным генератором галитоза, как при хроническом генерализованном пародонтите, так и при сопутствующим с ним хроническом тозиллите.
-
При хроническом генерализованном пародонтите и хроническом тонзиллите эрадикация Solobacterium moori, а не грамотрицательных анаэробных пародонтопатогенов, приводит к устранению галитоза.
Оксигенотерапия является патофизиологически обоснованным подходом эрадикации Solobactermm moorei.
Степень достоверности исследований. Достоверность и обоснованность полученных результатов научной работы обеспечена методологией системного подхода, логически обоснованным и практически эффективным использованием медико-биологических и математико-статистических методов, адекватных предмету, цели и задачам исследования, корректностью математической обработки материала. Диссертация базируется на адекватной базе литературных источников, включающей научные труды, учебно-методические разработки, нормативные документы отечественных и зарубежных авторов. Исследование проведено на достаточном статистическом материале (115 пациентов со стоматологической патологией, в возрасте от 22 до 44 лет, из них 92 пациента обследованы в динамике на этапах лечения; контрольная группа включала 18 практически здоровых человека) - в общей сложности проведено 5459 человеко-исследований.
Апробация результатов работы. Полученные результаты доложены на Конференции врачей-стоматологов (Санкт-Петербург, 2010; 2011; 2015); на XII Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (2007); на научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи» (СПб, 2009).
Внедрение результатов в практику. Полученные результаты применяются в учебном процессе на кафедрах патологической физиологии, биологии ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени СМ. Кирова» МОРФ.
Публикации на тему исследования. По теме диссертации опубликовано 25 научных работ, из них 2 в журналах из перечня ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Личный вклад соискателя. Личный вклад автора заключается в аргументации выбора темы исследования, определении цели и задач, подготовке дизайна исследования, непосредственном участии в планировании, формировании групп и проведении эксперимента. Диссертантом проанализировано 264 источника отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы по теме исследования. Автором самостоятельно проводилось определение стоматологического статуса и уровня галитоза у пациентов, осуществлялось взятие материалов для микробиологических исследований. Диссертантом разработан алгоритм лечения пациентов с галитозом и осуществлено его применение на всех этапах исследования. Полученные результаты проанализированы, количественно оценены, систематизированы и статистически обработаны, сформулированы основные результаты и выводы. Итоги исследования опубликованы в научных журналах и материалах конференций.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, шести глав, заключения с обсуждением, выводов, практических рекомендаций и
списка литературы. Содержание тематического исследования отражено на 137 страницах. Диссертация сопровождается 28 таблицами и 31 рисунком. Библиографический перечень состоит из 264 работ, среди которых 193 иностранных авторов.
Диагностика и лечение галитоза
Органолептическая оценка является субъективным методом измерения галитоза. Это очень хороший качественный метод [94], но им невозможно точно определить уровень галитоза, т.к. его информативность зависит от развития обоняния у исследователя [250]. При органолептическом тесте уровень запаха обычно оценивается по шкале интенсивности [167, 203].
Индекс выраженности галитоза по С. Б. Улитовскому (2004) (индекс ВГУ) оценивается по выраженности неприятного запаха изо рта и включает два показателя – индекс интенсивности запаха (от 0 до 5 баллов) и индекс частоты запаха (от 0 до 5 баллов) [63].
Для диагностики галитоза возможно использование метода самоанализа – в этом случае пациент должен лизнуть собственное запястье и через некоторое время определить уровень запаха [102]. Однако человек, имеющий озостомию, не в состоянии самостоятельно дать правильную оценку своему выдыхаемому воздуху [12, 217]. Соответственно повышается значимость объективных методов выявления галитоза, которые позволяют получать количественную характеристику летучих сернистых соединений в выдыхаемом воздухе и низкомолекулярных аминов в нестимулированной смешанной слюне [6, 27, 30, 69, 70, 90, 96, 159, 160, 249].
Запах, выдыхаемого человеком воздуха, надо распознавать и отличать. Значимость этой проблемы определяет растущий интерес к анализу запахов как к простому неинвазивному методу оценки степени воспаления в ротовой полости, дифференциальной диагностики стоматологических заболеваний и мониторинга эффективности проводимого лечения [20]. Приборы для объективной оценки неприятного запаха изо рта могут быть полезны для количественного определения ЛСС [228].
Для непредвзятой оценки проявления и интенсивности галитоза применяют аппарат – «Halimeter» («InterScan Cooporation», USA) [12, 23]. Галиметр имеет цифровой дисплей. Концетрация ЛСС измеряется в специальных условных единицах – ррв (parts per billions). В норме определяются значения ниже 150ppb. Однако, этот прибор имеет ряд недостатков: регистрируются не все запахи, в частности общие сульфиды (например, меркаптаны), что может искажать результаты испытаний; использование некоторых пищевых продуктов (чеснок и лук) перед исследованием может привести к ложным показаниям; высокая чувствительность к алкоголю (следует избегать употребления алкоголя и спиртосодержащей жидкости для полоскания рта в течение 12 часов до тестирования); для точности результатов требуется периодически проводить калибровку [205].
Газовая хроматография (ГХ) служит для измерения молекулярных уровней трех основных ЛСС в образце выдыхаемого через рот воздуха: сероводорода, метилмеркаптина и диметилсульфида. Существует высокая корреляция между интенсивностью перорального неприятного запаха и концентрациями летучих соединений серы, измеренных с помощью ГХ [89, 245].
Цветной БАНА-тест (ферментативный метод бензоил-аргинин naphtylamide) служит для оценки бактериальной пролиферации в десневой борозде. Его результаты положительно коррелируют с заболеваниями пародонта [98, 150].
Биохимический метод исследования более информативен. Он показывает содержание аминов в слюне при первых признаках воспаления в пародонте [31].
Для диагностики галитоза используется прибор периотрон. С его помощью можно измерить толщину остаточного слоя слюны, чем он толще (содержащит микроорганизмы и остатки пищи), тем выше степень галитоза. С помощью специального Eh-зонда и периотрона можно определять RedOx– gотенциал пародонтальных карманов и ротовой жидкости. Снижение Eh способствует размножению грамотрицательных анаэробных бактерий и развитию процессов гнилостного разложения в полости рта [11]. Для мониторинга изменений качества выдыхаемого воздуха возможно применение аппаратов, анализирующих газовый состав, работа которых основана на мультисенсорных линейках [58]. А. В. Лашковым, В. С. Дыкиным и Е. В. Токмаковой (2012) была сделана попытка применить такой газоаналитический прибор для анализа выдоха человека [20]. С этой целью использованы результаты исследования векторного отклика полупроводникового мультисенсорного чипа, развитого на основе пленки SnO2 [59].
При диагностике галитоза можно использовать микробиологические исследования для выявления бактерий, являющихся его причиной. К ним относят бактериологический анализ с выделением чистой культуры микроорганизма и диагностику с помощью полимеразной цепной реакции – ПЦР [88, 140, 232].
В последние годы наиболее популярен метод обнаружения микроорганизмов на основе ПЦР. К достоинствам данного метода можно отнести чувствительность, высокая скорость проведения и отсутствие специальных условий для транспортировки материала [40].
Существуют альтернативные методы диагностики галитоза – Тест на -галактозидазы: уровень этих ферментов в слюне коррелирует с неприятным запахом изо рта; оценка аммиака [249].
Из стоматологических способов исследования при галитозе используется тест с зубным флоссом и индексы налета на языке [50, 258]. Информативность применения индекса налета W.T.C. подтверждена в исследованиях Н. Г. Дмитриевой (2005), определявшей его у пациентов, страдающих пародонтитом, сопровождающимся галитозом [12].
Для диагностики галитоза, связанного с хроническим тонзиллитом, используется тест Финкельштейна [126, 161].
Лечение галитоза имеет длительную историю. Народные средства для коррекции неприятного запаха изо рта включали использование гуавы в Таиланде, яичной скорлупы в Китае, петрушки в Италии, гвоздики в Ираке, корицы в Бразилии [127]. В соответствии с исламской теологией в целях предотвращения неприятного запаха изо рта при голодании во время Рамадана рекомендовалось применение специального приспособления для очистки полости рта [201].
Ныне действующее клиническое разделение галитоза сопутствует тому объему лечебных мероприятий, которое необходимо пациенту в зависимости от вида заболевания. Профилактика и лечение физиологического и орального патологического галитоза – обязанность стоматолога [11, 44].
Огромную роль в комплексе коррекции галитоза, помимо лечения общесоматических болезней и решения проблем состояния полости рта, играет своевременная и полноценная гигиена зубов и языка [55, 104, 207,208].
Чистка зубов, в том числе щеткой и зубной нитью, может значительно уменьшить галитоз, особенно у людей с плохой гигиеной полости рта и на фоне болезней пародонта [175, 203].
Н. Г. Дмитриева (2005) установила, что при лечении галитоза высокой эффективностью обладает гекситидинсодержащая паста «Ренессанс» [12].
М. Н. Мищенко (2009) рекомендовал применение зубной пасты и ополаскивателя «Air-lift TM» (Испания), в которых содержатся натуральные масла [31].
Триклозан, который применяется в средствах для гигиены полости рта, слегка уступает хлоргексидину по бактерицидным свойствам. При галитозе предлагается использовать зубные пасты с триклозаном и фторидом натрия [92]. В частности S. Farrell et al. (2006) становили высокую эффективность зубной пасты Blend-а-Med Complete Night, особенно на фоне очищения языка [187] и Colgate Total [91]. В последние годы появились сообщения об эффективности использования при галитозе оловосодержащих зубных паст на основе фторида натрия [85, 262]. Е. В. Комаревская, О. А. Семенова, О. А. Семенова (2014) в эксперименте доказали эффективность при галитозе новой зубной пасты «Halita», содержащей цетилпиридина хлорид 0,05 %, лактат цинка 0,14 %, ксилит 10 %, фторид натрия 0,321 % [19].
Многие авторы считают, что решение проблемы галитоза должно включать сокращение численности микроорганизмов в полости рта и/или превращение ЛСС в нелетучие соединения. Это может быть достигнуто путем процедур, направленных на уменьшение количества микроорганизмов и субстратов, особенно на языке [100, 136]. Очищение языка с помощью специальной щетки в долгосрочной перспективе дает положительный результат в борьбе с галитозом [73, 104, 241]. Использование на завтрак твердых продуктов богатых клетчаткой также помогает очистить заднюю часть спинки языка и предотвратить “утренний» галитоз [246].
Состояние гигиены языка у пациентов патологией полости рта и ЛОР-органов
В норме язык, как правило, розовый, но тонкий белесоватый налет также может считаться нормальным. Наличие налета на языке не обязательно означает неприятный запах изо рта, хотя выраженный налет на языке, как правило, сопровождается галитозом (рис. 10, 11).
Анализ средних значений индекса WTCI показал более высокие его показатели у пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии как с ЛОР-патологией, так и без ЛОР-патологии – соответственно, 7,48 ± 0,26 и 5,71 ± 0,37 относительно 3,60 ± 0,11 балла в группе сравнения (без галитоза) (р 0,001 – 0,05) и 1,28 ± 0,33 балла в контрольной группе (р 0,001). Рассмотрение группы пациентов с галитозом выявило более высокие значения WTCI у пациентов со стоматологической патологией, при отсутствии оториноларингологической патологии - 7,48±0,26 относительно 5,71± 0,37 баллов (р 0,05).
При этом среди пациентов с галитозом доля лиц с практически отсутствующим налетом на спинке языка (0-3 балла) составила от 4,0% до 14,3%, тогда как в группе сравнения – 40,5% (р 0,001), а в контрольной группе – 94,4% (р 0,001). В то же время, самый интенсивный языковый налет (8-12 баллов) выявлен в подгруппе со стоматологической патологией у 70,0% обследованных, а в группе со стоматологической патологией и патологией ЛОР-органов у 40,5% обследованных, тогда как в группе сравнения (без галитоза) – всего у 8,7% пациентов (р 0,001-0,01). Структура индекса WTCI в группах пациентов представлена на рисунке 12. У пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии чаще всего определяли наиболее интенсивный языковый налет, соответствующий 8-12 баллам (70,0% случаев). У пациентов с галитозом на фоне стоматологической и оториноларингологической патологии интенсивный и умеренный языковый налет регистрировали одинаково часто – в 40,5% и в 45,2% случаев, соответственно. При этом у пациентов группы сравнения (без галитоза) более, чем в половине случаев (56,5%) налет на языке практически отсутствовал или был слабо выражен (0-3 балла).
Дополнительно рассмотрены результаты определения налета на языке внутри подгруппы пациентов с ЛОР-патологией (рис. 13). Установлено, что налет на языке более выражен у пациентов в случае хронического тонзиллита и составляет в среднем по группе 6,6 ± 0,4 относительно 3,8 ± 0,6 баллов у пациентов с синуситами (р 0,01 при t = 3,7). При этом у пациентов с синуситами налет на языке не превышал 5 баллов.
Таким образом, у пациентов с галитозом в 96,0% и 85,7% случаев на языке отмечается налет. Причем при стоматологической патологии без хронического тонзиллита в большинстве случаев (70,0%) на языке определяется обильный налет (по WTCI 8-12 баллов). В подгруппе пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии и ЛОР-патологии обильный налет на спинке языка определяется реже (40,5%). При этом в группе пациентов с оториноларингологической патологией при хроническом тонзиллите налет на языке более интенсивный и вероятнее всего обусловлен обильной и активной биоплёнкой, образованной галитозогенными бактериями.
Динамика клинических, галиметрических и микробиологических показателей у пациентов с галитозом на фоне стоматологической патологии
В первой группе после проведения начальных мероприятий (профессиональная и индивидуальная гигиена) отмечалось статистически значимое улучшение гигиены полости рта по индексу налета на языке WTCI с 7,48 ± 0,26 до 4,00 ± 0,17 баллов, при р 0,001 (табл. 14, рис. 19). Тем не менее, в среднем по группе уровень гигиены оставался только удовлетворительным, а на языке присутствовал налет. В связи с этим было принято решение перейти ко второму этапу стоматологического лечения.
После завершения комплексного стоматологического лечения у пациентов 1 группы налет на языке определялся как незначительный.
Отдаленные результаты, полученные через 1 год, показали, что интенсивность налета на языке не увеличилась – 1,90 ± 0,07 относительно 2,10 ± 0,13 баллов (р 0,05).
Изменения интенсивности неприятного запаха изо рта у пациентов 1 группы на этапах исследования представлены в таблице 15 и на рисунке 20.
После проведения начальных мероприятий (1 этап: профессиональная и индивидуальная гигиена), несмотря на статистически значимое снижение галиметрических показателей (с 430,0 ± 13,9 до 218,7 ± 6,4 ppb, при р 0,001), социально приемлемый уровень концентрации ЛСС (160 ppb), был достигнут только у 4 пациентов (8%) 1 группы. Органолептическая оценка также показала снижение выраженности неприятного запаха изо рта в среднем по группе с 4,20 ± 0,07 до 3,20 ± 0,03 баллов (р 0,001), но небольшой запах едва переходящий порог чувствительности все же выявлен у 3 пациентов (6%).
Полученные результаты подтвердили необходимость продолжения стоматологического лечения.
Результаты, полученные после завершения комплексного стоматологического лечения, выявили исчезновение неприятного запаха изо рта практически у всех пациентов 1 группы как по результатам галиметрии (120,4 ± 2,7 ppb), так и органолептической оценки (1,50 ± 0,07 баллов). Только у одного пациента отмечались несколько повышенные показатели по органолептической (3 балла) и галиметрической оценке (174 ppb) и у одного пациента в соответствии с органолептической оценкой (3 балла).
При профилактическом осмотре через 1 год неприятный запах изо рта не определялся ни у одного пациента, при этом даже произошло снижение среднегруппового показателя по данным органолептической оценки – с 1,50 ± 0,07 до 1,32 ± 0,03 баллов (р 0,05).
В динамике проведено определение в налете со спинки языка и в зубодесневых карманах микроорганизмов, тесно связанных с деструктивными изменениями пародонта и образованием сероводородных соединений.
Через 2-3 недели после профессиональной гигиены, сделанной на 1 этапе лечения, среди пациентов 1 группы резко уменьшилось (р 0,001) число лиц, у которых из налета со спинки языка идентифицировались пародонтопатогены в клинически значимом количестве (табл. 16, рис. 21).
После второго этапа стоматологического лечения было отмечено дальнейшее статистически значимое (р 0,01-0,05) снижение числа пациентов, у которых из налета со спинки языка идентифицировались Prevotella intermedia (с 34% до 10%) и основной источник запаха изо рта Solobacterium moorei (с 26% до 8%).
Отдаленные результаты исследования (через год) не выявили статистически достоверного увеличения пациентов с клинически значимым количеством пародонтопатогенов на спинке языка.
Изучение динамики частоты идентификации (ПЦР) пародонтопатогенов, населяющих зубодесневые карманы, показало, что после первого этапа стоматологического лечения произошло статистически значимое (р 0,001) снижение числа пациентов с идентифицируемыми из зубодесневых карманов Treponema denticola (с 52% до 20%) и Actinobacillus actinomycetemcomitans (с 60% до 28%) (табл. 17, рис. 22).
По окончании второй стадии стоматологического лечения установлено дальнейшее снижение выделения Treponema denticola (с 20% до 8%, при р 0,05), а также статистически значимое (р 0,001-0,01) снижение числа пациентов, из зубодесневых карманов которых идентифицировались в клинически значимом количестве Porphyromonas gingivalis (с 66% до 16%) и Prevotella intermedia (с 18% до 0 %).
Исследование, проведенное через год, статистически достоверного увеличения пациентов с клинически значимым количеством пародонтопатогенов в зубодесневых карманах не выявило.
Таким образом, лечение пациентов 1 группы оказалось успешным – при обследовании через 1 год у всех пациентов определялся социально приемлемый уровень концентрации ЛСС (до 160 ppb), а по данным органолептической оценки выявлялся подпороговый уровень запаха (1 балл) – 68% пациентов, или небольшой запах, едва переходящий порог чувствительности (2 балла) – 32% пациентов. На этом фоне было отмечено улучшение гигиены полости рта и языка уже после 1 уровня стоматологического лечения, снижение выделения пародонтопатогенов из налета со спинки языка после 1 этапа лечения и из зубодесневых карманов после 2 этапа лечения.
Результаты корреляционного анализа интенсивности галитоза со стоматологическими и микробиологическими показателями
Проведено изучение связей интенсивности ротового галитоза со стоматологическими и микробиологическими показателями у пациентов на фоне стоматологической патологии без патологии ЛОР-органов (1группа), а также стоматологической патологии и хронического тонзиллита (2 группа).
На рисунке 31 представлены результаты изучения корреляционных связей интенсивности галитоза и частоты идентификации в клинически значимых количествах пародонтопатогенов с налета со спинки языка у пациентов 1 и 2 группы. Пародонтопатогены, выявленные в ЗДК, существенных корреляционных связей с уровнем галитоза не имели.
У пациентов 1 группы установлена сильная корреляция интенсивности галитоза с частотой выделения из налета со спинки языка Fusobacterium nucleatum (r=0,74, при р 0,001) и средние корреляции с Prevotella intermedia (r=0,66, при р 0,001), Actinobacillus actinomycetemcomitans (r=0,67, при р 0,001) и Solobacterium moorei (r=0,62, при р 0,001). У пациентов 2 группы установлена средняя корреляция только с Solobacterium moorei (r=0,66, при р 0,001), в отношении других пародонтопатогенов корреляция была слабая (r=0,33 и r=0,28) или отсутствовала.
Таким образом, при изучении динамики уровня галитоза по данным галиметрии в сравнении со стоматологическими и микробиологическими характеристиками установлена связь интенсивности запаха изо рта (в порядке убывания значимости) у пациентов со стоматологической патологией без тонзиллита (группа 1) со следующими показателями:
– интенсивностью налета на языке;
– Fusobacterium nucleatum;
– Actinobacillus actinomycetemcomitans (налет с языка);
– Prevotella intermedia (налет с языка);
– Solobacterium moorei (налет с языка).
У пациентов со стоматологической патологией и хроническим тонзиллитом (группа 2) установлена связь (в порядке убывания значимости) с:
– интенсивностью налета на языке;
– выраженностью воспаления;
– Solobacterium moorei (налет с языка).
Соответственно подтверждается участие в этиологии галитоза налета на спинке языка и Solobacterium moorei в нем. У пациентов со стоматологической патологией, без патологии ЛОР-органов в возникновении галитоза также участвуют обитающие в налете на спинке языка Fusobacterium nucleatum, Actinobacillus actinomycetemcomitans и Prevotella intermedia.
Главным заслуживающим внимание в рассматриваемой проблеме, является вывод о том, что корреляционный анализ выявил сильное влияние Solobacterium moorеi на тяжесть галитоза во всех случаях, как при хроническом генерализованном пародонтите, так и в его сочетании с хроническим тонзиллитом.