Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Функциональное состояние системы РАСК при физиологически протекающей беременности .13
1.2. Изменения в системе гемостаза при преэклампсии 17
1.3. Инструментальный мониторинг гемостатического потенциала . 21
1.3.1. Приборы для исследования функции тромбоцитов (агрегометры) 23
1.3.2. Приборы для исследования коагуляционной активности плазмы и крови (коагулометры) 24
1.3.3. Приборы для оценки физических свойств плазмы крови при коагуляции 30
1.4. Медикаментозная коррекция при преэклампсии и ее мониторинг 37
Глава 2. Материал и методы исследования .45
2.1 Характеристика групп обследованных пациентов 45
2.2. Методы исследования 48
Глава 3. Сравнительная оценка гемостатического потенциала условно здоровых женщин, условно здоровых беременных женщин и пациенток с преэклампсией .56
3.1. Функциональное состояние системы гемостаза условно здоровых женщин 56
3.2. Функциональное состояние системы гемостаза условно здоровых беременных женщин 61
3.3. Функциональное состояние системы гемостаза пациенток с преэклампсией .66
Глава 4. Роль и место низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке влияния дезагрегантов и антикоагулянтов на систему раск 76
4.1. Роль и место низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке влияния дезагрегантов на систему РАСК у здоровых добровольцев 76
4.2. Роль и место низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке влияния антикоагулянтов на систему РАСК у здоровых добровольцев 85
Заключение .94
Выводы .104
Практические рекомендации .106
Список сокращений .107
Список литературы
- Инструментальный мониторинг гемостатического потенциала .
- Медикаментозная коррекция при преэклампсии и ее мониторинг
- Функциональное состояние системы гемостаза условно здоровых беременных женщин
- Роль и место низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке влияния антикоагулянтов на систему РАСК у здоровых добровольцев
Инструментальный мониторинг гемостатического потенциала .
Одной из актуальнейших проблем современного акушерства является преэклампсия – осложнение беременности, в основе которого лежат расстройства кровообращения как на микроциркуляторном, так системном уровне [Шифман Е.М., 2002; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Мусаев З.М., 2007; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008; Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е., 2010].
Преэклампсия, встречаясь в 7-16%, стабильно занимает третье место в структуре материнской смертности (12-15%) и является ведущей причиной перинатальной заболеваемости (640-780) и смертности (18-30) [Мозговая Е.В., Печерина Л.В., Сепиашвили Л.А., 2003; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2006].
Согласно современным представлениям, преэклампсию рассматривают как генетически детерминированную недостаточность процессов адаптации материнского организма к новым условиям существования, которые возникают с развитием беременности. Каждая отдельно взятая теория не может объяснить многообразие клинических проявлений, однако объективно регистрируемые отклонения подтверждают патогенез изменений, происходящих при преэклампсии.
Существует ряд теорий патогенеза преэклампсии (нейрогенная, гормональная, иммунологическая, плацентарная, генетическая). Подавляющее большинство исследователей на сегодняшний день считают, что в основе развития комплексных проявлений преэклампсии лежит эндотелиальная дисфункция [Зайнулина М.С., Мозговая Е.В., 1998; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001; Салахиева Г.С., Понукалина Е.В., 2006; Dekker G.A., Sibai B.M., 1998; Schuiling G.A., Faas M.M., 1999; Johansson P.I., 2007]. Не углубляясь в причины ее развития при преэклампсии, отмечу, что в настоящее время под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс медиаторов, обеспечивающих в нормальных условиях оптимальное течение всех эндотелий-зависимых процессов [Петрищев Н.Н., 2003; Шеманаева Т.В., Сидорова И.С., Гурина О.И., 2008; Bdolah Y., Karumanchi S.A., Sachs B.P., 2005].
Эндотелиальная дисфункция при преэклампсии приводит к преобладанию вазоконстрикции, пролиферативных процессов, тромбогенного потенциала и снижению тромборезистенстности сосудистой стенки [Тютрин И.И, Удут В.В., Клименкова В.Ф., 2013; Bretelle F., Sabatier F. et al., 2004; Davison J.M., Homuth V., Jeyabalan A. et al., 2004].
Начиная со II триместра беременности, отмечается повышение продукции эндотелием и секреции в кровь фактора Виллебранда, тромбоксана, эндотелина-I, тромбомодулина и фибронектина, что позволяет высказать предположение о формировании синдрома эндотелиальной дисфункции в фетоплацентарном комплексе даже при физиологическом течении беременности [Зубаиров Д.М., 2007].
Выделяют следующие механизмы тромборезистентности сосудистой стенки: гладкость эндотелия; отрицательный поверхностный заряд; синтез мощного ингибитора агрегации – простациклина; синтез тромбомодулина, связывающего и инактивирующего тромбин; синтез белка S; синтез ТПА (тканевого активатора плазминогена) - тканевого активатора, обеспечивающего лизис образующихся в сосудах тромбов фиксация на эндотелии кислых мукополисахаридов, в том числе гепарина и комплекса «гепарин-антитромбин III» [Новицкий В.В., Гольдберг Е.Д., Адо А.Д., 2010].
Функции эндотелия складываются как баланс противоположно действующих начал: усиление — ослабление сосудистого тонуса, агрегация — дезагрегация клеток крови, пролиферация и апоптоз сосудистых клеток. В результате нарушения функции эндотелиальные клетки продуцируют аномальные количества прокоагулянтов, вазоконстрикторов, что приводит к изменению баланса между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала. Роль активаторов эндотелия при преэклампсии могут выполнять различные субстанции, в том числе антиэндотелиальные антитела, молекулы адгезии, цитокины, липопротеины низкой плотности, перекиси липидов [Антошина Н.Л., Михалевич С.И., 2005].
Патоморфологическими предпосылками к развитию преэклампсии во второй половине беременности служат недостаточность инвазии синцитиотрофобласта в 6—8 недель и 16—18 недель гестации. В результате чего спиральные артерии сохраняют среднюю (мышечную) оболочку, эндотелий, эластические мембраны, а главное — узкий просвет. Указанные морфологические особенности спиральных сосудов матки по мере прогрессирования беременности предрасполагают к их спазму, снижению межворсинчатого кровотока в плаценте и гипоксии [Мозговая Е.В. с соавт., 2003; Сидорова И.С., 2003; Канаяма Н., 2004].
Возможными факторами, снижающими инвазивную способность трофобласта, считают нарушение отношений между гуморальным и трансплантационным иммунитетом с одной стороны и иммунологической толерантностью — с другой; мутации генов, ответственных за синтез соединений, регулирующих тонус сосудов (цитокинов, интегринов, ангиотензина II); блокаду ингибиторов фибринолиза. При неполноценной инвазии цитотрофобласта маточные артерии не подвергаются морфологическим изменениям, характерным для беременности. Развивающаяся в плацентарной ткани гипоксия способствует активизации факторов, приводящих к нарушению структуры и функции эндотелия или снижению соединений, защищающих эндотелий от повреждений. В данном случае дисфункции эндотелия способствуют: активация перекисного окисления липидов, повышение активности фосфолипаз, циркулирующих нейрогормонов (эндотелин, ацетилхолин, катехоламины), тромбоксана, снижение активности ингибитора протеаз 2-макроглобулина, наличие врождённых дефектов гемостаза, гомоцистеинемии и т.д. [Макацария А.Д. с соавт., 2002; Блощинская И.А., 2003].
Вследствие создавшихся условий недостатка кислорода, как универсального физиологического раздражителя, возникают нарушения прежде всего сосудисто тромбоцитарного звена гемостаза, далее присоединяются нарушения в системе коагуляционного гемостаза, микроциркуляции, метаболизма и т.д. То есть первично происходит нарушение функции тромбоцитов на деэндотелизированной поверхности спиральных артерий. Тканевая поверхностная активация тромбоцитов с последующей локальной выработкой тромбина приводит к микроинфарктам на уровне микроциркуляторного русла [Кулаков В.И., Мурашко Л.Е.,1998; Стрижаков А.Н., Мусаев З.М. 1998].
Возникающая недостаточность кровоснабжения ведет к развитию как фетоплацентарной недостаточности в системе мать-плацента-плод, так и полиорганной недостаточности у матери той или иной степени выраженности [Макацария А.Д. с соавт., 2002; Блощинская И.А., 2003].
Медикаментозная коррекция при преэклампсии и ее мониторинг
Функциональное состояние системы гемостаза было исследовано у 130 условно здоровых женщин (средний возраст 31±4,2 года).
Все женщины не имели серьезной соматической патологии, показатели системной гемодинамики находились в пределах нормы: САД составляло 120 [100;130] мм рт. ст., ДАД 70 [60; 80] мм рт. ст.
В рутинных лабораторных анализах не было выявлено грубых отклонений от нормы: протеинурия в ОАМ находилась в пределах нормы: 0,16 [0,07; 0,22] г/л; в биохимическом анализе крови общий белок составлял 69,3 [59,4; 71,3] г/л, АСТ 18 [13; 29] Ед/л, АЛТ 16 [12; 26] Ед/л.
Показатели ОАК находились в пределах нормальных значений: гемоглобин 128 [123; 139] г/л, эритроциты 3,96 [3,76; 4,79] 1012/л, тромбоциты 265,5 [206,5; 340,5] 109/л, гематокрит 30,5 [28,7; 33,6] %.
Коагулограмма соответствовала норме: ПТИ 118 [112; 120] %, АЧТВ 31,5 [31; 32,5] с, ПТВ 12,2 [11; 12,8] с, общий фибриноген 2,61 [2,38; 3,39] г/л, Д-димеры 0,19 [0,11; 0,25] мкг/мл (табл. 8).
Исследование функционального состояния системы гемостаза проводили утром натощак. В условиях стандартизации процесса забора (силиконированным шприцом объемом 2 мл без наложения жгута из кубитальной вены) брали для исследования 1 мл цельной нестабилизированной венозной крови и в течение 10-12 секунд помещали в кювету прибора АРП-01М «Меднорд» объемом 0,45 мл. Время исследования составляло 60±10 минут. Типичная кривая НПТЭГ, характерная для здоровых женщин, представлена на рис. 13.
Нами было определено, что ГП цельной крови обследуемых характеризуется тремя уровнями активности: «нормо-», «гипер-» и «гипокоагуляционный» тип ГП, выявленные соответственно в 60%, 20% и 20% случаев, референтные величины которых представлены на рис. 14.
Основными стратификационными признаками уровней активности ГП явились время (t5) и плотность образования сгустка (МА) поперечно сшитого фибрина – результирующая функционирования системы РАСК.
Как видно из представленных в табл. 7 данных, плотность сгустка при «гиперкоагуляционном» типе превышает таковую «нормокоагуляционного» на 30% (p 0,001), при этом время его образования увеличено на 25% (p 0,001). При «гипокоагуляционном» типе наблюдается противоположная реакция – плотность сгустка снижена на 30% (p 0,001), а время его образования сокращено на 12% (p 0,05). Характерно, что указанные типологические различия ГП выявляются с момента прохождения «точки желирования» – окончания протеолитического этапа III фазы свертывания крови, что находит отражение в изменениях ИКД и ИПС, возрастающих при «гиперкоагуляционном» типе соответственно на 34% (p 0,001) и 27% (p 0,01) и снижающихся на 23% (p 0,05) и 20% (p 0,01) соответственно при «гипокоагуляционном» типе.
Примечание: - рі 0,05; - рі 0,01; - рі 0,001 - статистически значимые различия между группами здоровых небеременных женщин с «нормо-» и «гипокоагуляционной» реакцией системы гемостаза; - р2 0,05; лл - р2 0,01; ллл p2 0,001 – -//- между группами здоровых небеременных женщин с «нормо-» и «гиперкоагуляционной» реакцией системы гемостаза. Выявленные изменения в полимеризационном и стабилизационном этапах образования поперечно сшитого фибрина регистрируются на фоне отсутствия статистически значимых различий на этапе протеолиза (I этап III фазы), а также на предшествующих этапах – инициации/амплификации и пропагации, оцениваемых с помощью показателей ИКК, КТА и ИКД.
Референтные НПТЭГ условно здоровых небеременных женщин: 1 – «нормокоагуляционный» тип, 2 – «гипокоагуляционный» тип, 3 – «гиперкоагуляционный» тип ГП (а – «точка желирования», б – максимальная плотность сгустка). Практически 50%-ое повышение тромбиновой активности, оцениваемой по КТА, в группе «гиперкоагуляционного» типа по сравнению с «нормо-» и «гипокоагуляционной» группами достигает статистически значимых различий лишь для последней (p 0,05). Однако именно динамика процесса тромбинообразования, оцениваемая по ИКД, служит реперной величиной типирования на «гипер-», «нормо-» и «гипокоагуляцию». Следует обратить внимание, что для сформированных групп, вне зависимости от выявленных различий в ИКД, на пике активности процесса (в «точке желирования» - t3) отсутствует реакция КСПА.
Можно констатировать, что у здоровых женщин наблюдается три типа активности ГП, характеризующиеся различной скоростью латеральной сборки и плотностью образования поперечно сшитого фибрина, медиатором которых выступает активность тромбина. В этой связи представляет большой интерес аналогичные данные о влиянии концентрации тромбина в диапазоне 0,5-20 нмоль на структуру фибринового сгустка и его резистентность к плазмину, представленные в работе A.S. Wolberg (2007), с использованием других «глобальных» тестов – ТГТ и ТФО.
Не вызывает сомнений факт медиаторной роли концентрации тромбина в структуре поперечно сшитого фибрина и процессе его латеральной сборки, однако, поскольку в структуре кровяного сгустка фибриновая сеть (поперечно сшитый фибрин) не превышает 0,3%, цитратная модель исследования гемостаза, не полностью отражает процесс тромбообразования in situ, так как исключает влияние на последний эритроцитов, моноцитов, лейкоцитов, составляющих до 20% массы сгустка [Зубаиров Д.М., 2007]. В этой связи роль «глобальных» тестов оценки ГП в цельной крови от момента инициации/амплификации процесса коагуляции до образования кровяного сгустка (поперечно сшитого фибрина) трудно переоценить.
Функциональное состояние системы гемостаза было исследовано у 91-ой условно здоровой беременной женщины перед родами (39-40 недель), средний возраст 29±6,3 года.
Все беременные женщины не имели серьезной соматической патологии. Показатели системной гемодинамики находились в пределах нормы: САД составляло 110 [90; 120] мм рт. ст., ДАД 60 [60; 70] мм рт. ст.
В рутинных лабораторных анализах не было выявлено грубых отклонений от нормы. В ОАМ белок соответствовал норме: 0,29 [0,24; 0,35] г/л.
В биохимическом анализе крови не было отклонений от нормы: общий белок составлял 62,1 [58,9; 64] г/л, АСТ 19,4 [16,3; 32] Ед/л, АЛТ 13,7 [13,3; 25,9] Ед/л.
Показатели ОАК находились в пределах близких к нормальным значений: гемоглобин 119 [115; 129] г/л, эритроциты 3,8 [3,75; 4,27] 1012/л, тромбоциты 237 [204; 296] 109/л, гематокрит 32,3 [30,7; 34,2] %.
Коагулограмма демонстрировала гиперкоагуляционный сдвиг, типичный для здоровых беременных: ПТИ 121 [113; 124] %, АЧТВ 32,1 [30,7; 35,6] с, ПТВ 12 [11,9; 12,7] с, общий фибриноген 5,58 [4,82; 6] г/л, Д-димеры 0,37 [0,27; 0,42] мкг/мл (табл. 8).
Функциональное состояние системы гемостаза условно здоровых беременных женщин
В настоящее время практически невозможно встретить схему лечения или профилактики расстройств системы гемостаза при преэклампсии, в которой бы отсутствовали дезагреганты.
Участие тромбоцитов в гемостазе является их основной функцией. Будучи «триггерами» и одновременно ключевыми участниками процесса тромбообразования, обладая адгезивно-секреторно-агрегационной, коагуляционной, ретрактильной и фибринолитической активностями, тромбоциты оказывают существенное влияние на процесс образования поперечно сшитого фибрина на всех этапах его формирования (инициации/амплификации, пропагации, латеральной сборки) и последующего лизиса [Баркаган З.С., 2008].
Однако существует ряд проблем, связанных с применением антиагрегантов: резистентность к препаратам; оценка их фармакодинамического эффекта; подбор оптимальной дозы и дискретности назначения. Поэтому возможность оценки фармакодинамического эффекта дезагрегантов на весь процесс гемокоагуляции в цельной крови в режиме «point-of-care test» с сохранением большинства эндотелий-зависимых процессов, регулирующих сосудисто-тромбоцитарный, коагуляционный и фибринолитический компоненты системы РАСК приобретает крайне важное значение. Целью настоящего раздела явилась оценка фармакодинамических эффектов дезагрегантов на систему РАСК у здоровых добровольцев методом НПТЭГ в цельной крови.
Для демонстрации влияния дезагрегантов на функциональное состояние системы РАСК, оцениваемого методом НПТЭГ, выбраны три группы препаратов с различным механизмом действия, которые были назначены в группах здоровых добровольцев по 10 человек каждая:
На рис. 21 представлены НПТЭГ условно здоровой обследуемой Я. 30 л., до и через 12 часов после приема 150 мг кардиомагнила. Как видно из представленных анализируемых показателей, кардиомагнил в дозе 150 мг, через 12 часов после приёма вызывает трёхкратное увеличение показателя t1 и снижение показателя ИКК с 55 до 10 о.е. Статистически значимые изменения других показателей НПТЭГ не наблюдаются. На рис. 22 представлены масштабированные участки НПТЭГ (первые 2-4 минуты исследования) 10-ти обследуемых до и через 12 ч после однократного приема кардиомагнила в дозе 150 мг.
Рис. 22. Масштабированные участки НПТЭГ 10-ти обследуемых до и после однократного приема кардиомагнила в дозе 150 мг.
Таким образом, можно констатировать, что антиагрегантное действие блокаторов ЦОГ- 1 можно оценивать по таким показателям как:
Однократный приём клопидогреля в дозе 150 мг вызывает увеличение показателя t1 с 0,85 мин до 2,8 мин и снижение показателя ИКК с 41 до 14 о.е. Статистически значимых изменений других показателей НПТЭГ не выявлено.
Динамика анализируемых показателей НПТЭГ отчётливо свидетельствует об увеличении времени реакции (t1) c диапазона [0,2-0,9] мин до [2,0-4,1] мин и снижениепоказателя ИКК с [38-70] о.е. до [15-45] о.е. На рис. 25 представлены НПТЭГ условно здоровой обследуемой Г., 29 лет, отражающие состояние системы РАСК до и через 24 часа после приёма 100 мг пентоксифиллина. Также наблюдается увеличение показателя «времени реакции» t1 c 0,8 до 1,8 мин и снижение ИКК с 38 до 11 о.е. Однако анализ масштабированных НПТЭГ, зарегистрированных у 10 обследуемых (рис. 26), демонстрирует, что диапазон изменений анализируемых показателей существенно ниже, чем при приеме кардиомагнила и клопидогреля: ti= [0,8 - 1,2] мин — [1,4 - 2,4] мин ИКК = [30 - 50] [11 - 40] о.е. Как видно из представленных в таблице 12 результатов, ГП после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина может быть охарактеризован в алгоритме оценки НПТЭГ как «сдвиг вправо и вниз». При этом необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых изменений показателя t3 (точки желирования), интенсивность протеолитического этапа фибринообразования (ИКД) значимо снижается после приема кардиомагнила и клопидогреля на 30% (р 0,01) и 18% (р 0,05) соответственно.
Ключевые изменения наблюдаются на начальных этапах гемокоагуляции (инициации/амплификации фибриногенеза), оцениваемые показателями ti и ИКК. Время реакции после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина увеличивается с 0,7 [0,3; 0,9] до 2,3 [1,5; 2,9], p 0,001; 2,1 [1,65; 3,2], p 0,001; 1,05 [0,8; 1,5], p 0,05 соответственно. Очевидным свидетельством дезагрегантного эффекта препаратов является динамика показателя ИКК, снижающегося в 4,5 (p 0,001); 2,5 (p 0,01) и 1,8 раз (p 0,05) соответственно.
Представляется важным отметить два момента: тенденцию к усилению тромбиновой активности после приема клопидогреля и пентоксифиллина – КТА возрастает на 16% и 21% соответственно; структурную и хронометрическую гипокоагуляцию при приеме пентоксифиллина (увеличение t5 на 12%, p 0,01; уменьшение МА на 13%, p 0,01) и хронометрическую гиперкоагуляцию после приема кардиомагнила и клопидогреля (уменьшение t5 на 12%, p 0,01 и 10%, p 0,01 соответственно).
Можно констатировать, что угнетение дезагрегантами начального этапа коагуляции сопровождается различной степенью их влияния на этапах пропагации (клопидогрель, пентоксифиллин) и латеральной сборки фибрина, выражающееся в структурной и хронометрической гипокоагуляции (пентоксифиллин) и хронометрической гиперкоагуляции (кардиомагнил, клопидогрель).
НПТЭГ одной из пациенток после приема кардиомагнила не претерпевала характерных изменений в результате наличия у нее аспиринорезистентности (рис. 27).
Анализ показателей НПТЭГ, записанных в цельной крови при приёме дезагрегантов с различным механизмом действия (блокаторы ЦОГ – 1; блокаторы АДФ рецепторов P2Y12; блокаторы фосфодиэстеразы), показал, что динамика таких показателей, как t1 – время реакции и ИКК – интенсивность контактной коагуляции, может быть использована для оценки эффективности действия дезагрегантов. Антиагрегантный эффект принимаемого препарата, оцениваемый методом НПТЭГ, сопровождается увеличением показателя t1 в 2 и более раз, а также снижением показателя ИКК на 100-150%.
Пример мониторинга НПТЭГ пациентки с преэклампсией на фоне антиагрегантной терапии и описание клинического случая представлены на рис. 28.
Рис. 28. НПТЭГ пациентки с преэклампсией до назначения терапии и через 2 недели на фоне антиагрегантной терапии (ежедневный прием кардиомагнила в дозе 75 мг/сутки в течение 2 недель) в пользовательском интерфейсе программы ИКС «ГЕМО-3».
(Пациентка Д , 36 лет поступила в ОГАУЗ ОПЦ в сроке гестации 29 недель с диагнозом умеренная преэклампсия. Беременность по счету вторая, предстоящие роды первые, 1 беременность замершая в сроке 5-6 недель. До беременности АД не контролировала, увеличение АД до 140/100 мм рт. ст. впервые за 2 дня до поступления, головной боли не было. Отеки нижних конечностей отмечает в течение последних 2 недель. Объективно: кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности. Зрение ясное, зрачки равные, фотореакция живая. В легких дыхание везикулярное, чистое, ЧД 16 в минуту. АД 130/95 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 72 в минуту. Живот увеличен за счет беременности, печень по краю реберной дуги, симптом поколачивания отрицательный. Отеки нижних конечностей. Диурез со слов не снижен. В анализах: протеинурия в ОАМ 0,28 г/л; в биохимическом анализе крови общий белок составлял 62 г/л, АСТ 31 Ед/л, АЛТ 28 Ед/л. Показатели ОАК находились в пределах нормальных значений: гемоглобин 128 г/л, эритроциты 4,38 1012/л, тромбоциты 256 109/л, гематокрит 36,2 %. Коагулограмма: ПТИ 132%, АЧТВ 28,8 с, ПТВ 11,9 с, общий фибриноген 5,24 г/л, Д-димеры 0,35 мкг/мл. По данным осмотра окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки по гипертензивному типу. КТГ в пределах нормы, по доплерометрии нарушение маточно-плацентарного кровотока нет. Пациентки выставлен диагноз умеренной преэклампсии и она госпитализирована в отделение патологии беременности, где ей проводилось следующее лечение (проведение магнезиальной MgSO4 25% - 40мл в 500 мл физиологического раствора в/в капельно), гипотензивной (допегит 500 мг 2р/д) и антиагрегантной (кардиомагнил 75 мг 1р/д) терапии). По данным мониторинга НПТЭГ в динамике отмечается удлинение показателя t1 в 2,7 раза и снижение показателя ИКК почти на 400%, что говорит о хорошем антиагрегантном эффекте кардиомагнила в назначенной дозировке у данной пациентки. Выписана в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки на фоне нормального АД и регресса отеков с рекомендациями продолжения гипотензивной и антиагрегантной терапии под наблюдение акушера-гинеколога женской консультации.
Таким образом, использование метода НПТЭГ для осуществления мониторинга и контроля терапии на этапах лечения в режиме «point - of - care test» создаёт условия для патогенетически обоснованной индивидуализированной терапии антиагрегантами и оценки её эффективности в режиме реального времени.
Роль и место низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке влияния антикоагулянтов на систему РАСК у здоровых добровольцев
Иная картина отмечается на полимеризационном и стабилизационном этапах образования ПСФ. Если у условно здоровых беременных и условно здоровых женщин образование ПСФ характеризуется хронометрической и структурной нормокоагуляцией, то в первой группе пациенток с преэклампсией регистрируется структурная гиперкоагуляция (увеличение А4 на 20 %, p 0,001) на фоне хронометрической гипокоагуляции (t3 удлинена на 19 %, p 0,001).
Указанные изменения приближают состояние анализируемого этапа коагуляции к таковому у здоровых беременных женщин, однако происходят на фоне структурной гиперкоагуляции (МА увеличена на 25%, p 0,001) на фоне отсутствия реакции противосвертывающей системы (КСПА=2,61 [2,56; 4,1] секунд против 4,58 [3,39; 5,85] секунд у здоровых беременных).
В группе пациенток с преэклампсией, с отсутствием регистрируемой реакции ИКК, ГП также характеризуется сдвигом НПТЭГ «влево и вверх», однако при этом в анализируемой аликвоте цельной крови не регистрируется начальный этап инициации/амплификации, что, по нашему мнению, свидетельствует о внутрисосудистой активации процесса, подтверждаемой регистрируемым статистически значимым усилением этапа пропагации: КТА увеличена на 70% (p 0,01) по сравнению со здоровыми женщинами, а ИКД на 57% (p 0,01), на фоне 33% сокращения времени наступления «точки желирования» (p 0,001).
Отсутствие усиления фибринолитической активности, которая оценивается по данным показателя ИРЛС, в обеих анализируемых группах с преэклампсией, у которых регистрируется структурная гиперкоагуляция, на наш взгляд, подтверждает диссоциацию системы РАСК не только на этапах образования ПСФ, но и на этапе ретракции и лизиса сгустка.
Таким образом, можно констатировать, что оценка функционального состояния системы РАСК «глобальным тестом» НПТЭГ в предлагаемой модели исследования цельной крови позволяет зарегистрировать нарушения на всех этапах процесса гемокоагуляции, вызванные эндотелиальной дисфункцией и реализующиеся в снижении тромборезистентности сосудистой стенки.
Выявленные расстройства свидетельствуют о нарушении ключевого звена регуляции гемостаза – прямой взаимосвязи свертывающей и противосвертывающей систем, обеспечивающих адекватную реакцию ГП в условия формирования синдрома общей циркуляторной адаптации организма к беременности и родам.
Обнаруженная диссоциация регуляторов ГП, по нашему мнению, является основополагающей в формировании двух типов реакций ГП у беременных женщин с преэклампсией, независимо от состояния начального этапа (инициации/амплификации) гемокоагуляции, выражающегося в существенной in vivo или ex vivo активации.
Два типа реакции ИКК при преэклампсии, требуют различной патогенетически обоснованной терапии, осуществляемой в условиях персонифицированного мониторинга реакции ГП. Поэтому возможность оценки фармакодинамического эффекта препаратов на весь процесс гемокоагуляции в цельной крови в режиме «point-of-care test» с сохранением большинства эндотелий-зависимых процессов приобретает крайне важное значение.
Для воздействия на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза и поврежденный эндотелий при преэклампсии чаще всего в традиционно применяемых схемах лечения используют антиагрегантные препараты, которые представляют собой группу лекарственных средств, которые понижают свертываемость и улучшают реологические свойства крови за счет предотвращения агрегации форменных элементов крови с разрушением их агрегатов. Тромбоциты, будучи «триггерами» и одновременно ключевыми участниками процесса тромбообразования, обладая адгезивно-секреторно агрегационной, коагуляционной, ретрактильной и фибринолитической активностями, оказывают существенное влияние на процесс образования ПСФ на всех этапах его формирования (инициации/амплификации, пропагации, латеральной сборки) и последующего лизиса. Одной из актуальных проблем является резистентность к препаратам, составляющая по ряду исследований от 5 до 40% [Комаров А.Л., Джавадова Г.В.,
Федоткина Ю.Я., 2010; Angiolillo D. et al., 2009; Vila P. et al., 2009]. Обычные «стандартные» схемы назначения дезагрегантов представляет собой «нагрузочную» дозу с последующим ежедневным приемом «поддерживающей» дозировки, при этом эффективность препарата оценивается через 5-7 суток в подавляющем большинстве исследований турбидиметрической агрегометрией в плазме богатой тромбоцитами (цитратной) или импедансной агрегометрией цитратной крови [Косарев В.В. Баранов С.А., 2012; Halimeh S. et al., 2010]. Последний позиционируется как метод агрегационной активности тромбоцитов в цельной крови в режиме «point-of-care test» [Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Момот А.П., 2006; Кишкун А.А., 2010].
Несмотря на очевидные преимущества метода импедансной агрегометрии, ей также присущи два недостатка: блокада ионов кальция, роль которых в процессе коагуляции невозможно переоценить, и исключение из оценки эффективности дезагрегантов всего процесса гемокоагуляции от момента инициации/амплификации до момента образования ПСФ и его последующего лизиса, в которых тромбоциты играют ключевую роль.
В результате проведенного исследования на здоровых добровольцах с использованием дезагрегантов с различным механизмом действия (блокаторы ЦОГ – 1; блокаторы АДФ рецепторов P2Y12; блокаторы фосфодиэстеразы), показано, что антиагрегантный эффект принимаемого препарата, оцениваемый методом НПТЭГ, сопровождается увеличением показателя t1 в 2 и более раз, а также снижением показателя ИКК на 100-150%.
Общепринятыми антикоагулянтами, используемыми у беременных, являются варфарин, нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин [Верткий А.Л., Ткачева О.Н., Гальперин В.А., 2003].