Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 16
1.1 Общие сведения о генетическом полиморфизме и медиаторах воспаления 16
1.2 Генетические детерминированные факторы развития хронического гнойного среднего отита и другой ЛОР-патологии 26
1.3 Социально-экономические условия Забайкальского края как фактор, способствующий развитию хронического гнойного среднего отита 30
1.4 Осложнения хронического гнойного среднего отита 36
1.5 Общие сведения о методах диагностики хронического гнойного среднего отита 40
1.6 Современные принципы лечения хронического гнойного среднего отита 43
Глава 2 Материал и методы исследований 48
2.1 Объект исследования 48
2.1.1 Клиническая характеристика пациентов с хроническим туботимпанальным гнойным средним отитом 51
2.1.2 Лечение пациентов с хроническим туботимпанальным гнойным средним отитом 56
2.1.3 Клиническая характеристика пациентов с хроническим эпитимпано-антральным гнойным средним отитом, включая отогенную внутричерепную патологию 59
2.1.4 Лечение пациентов с хроническим эпитимпано-антральным средним отитом, включая отогенную внутричерепную патологию 64
2.2 Материал исследования 65
2.3 Методы исследования 66
2.3.1 Определение полиморфных вариантов генов цитокинов 66
2.3.2 Измерение концентрации цитокинов в сыворотке крови 69
2.3.3 Выделение лимфоцитов и тромбоцитов из крови, анализ субпопуляционного состава лимфоцитов крови 69
2.3.4 Исследование лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии 70
2.3.5 Измерение концентрации иммуноглобулинов в сыворотке крови и смывах из среднего уха 73
2.3.6 Патолого-анатомическое исследование 73
2.3.7 Статистические методы 74
Глава 3 Молекулярно-генетические факторы хронического гнойного среднего отита 77
3.1 Распределение полиморфных вариантов генов цитокинов у больных хроническим гнойным средним отитом 78
3.2 Связь полиморфных вариантов генов цитокинов с тяжестью течения воспалительного процесса в среднем ухе у больных хроническим гнойным средним отитом 90
3.3 Комбинации полиморфных вариантов генов цитокинов, ассоциированные с развитием хронического гнойного среднего отита 103
Глава 4 Содержание цитокинов в крови у пациентов с хроническим гнойным средним отитом 116
4.1 Содержание цитокинов в крови у больных хроническим гнойным средним отитом до лечения 116
4.1.1 Содержание цитокинов в крови в зависимости от полиморфизма их генов у больных хроническим гнойным средним отитом 119
4.2 Содержание цитокинов в крови у больных хроническим гнойным средним отитом на 2-е сутки комбинированного лечения 145
4.3 Содержание цитокинов в крови у больных хроническим гнойным средним отитом на 10-е сутки комбинированного лечения 151
Глава 5 Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия при хроническом гнойном среднем отите 161
5.1 Иммунологические показатели и активность лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных хроническим гнойным средним отитом до лечения 161
5.2 Иммунологические показатели и активность лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных хроническим гнойным средним отитом на 2-е сутки лечения 170
5.3 Иммунологические показатели и активность лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных хроническим гнойным средним отитом на 10-е сутки лечения 176
Глава 6 Анализ летальности приотогенных внутричерепных осложнениях 184
Глава 7 Прогнозирование развития осложнений хронического гнойного среднего отита 199
Обсуждение полученных результатов 205
Выводы 232
Рекомендации по профилактике и прогнозированию хронического гнойного среднего отита 234
Список сокращений 235
Список литературы 237
- Генетические детерминированные факторы развития хронического гнойного среднего отита и другой ЛОР-патологии
- Распределение полиморфных вариантов генов цитокинов у больных хроническим гнойным средним отитом
- Содержание цитокинов в крови у больных хроническим гнойным средним отитом на 10-е сутки комбинированного лечения
- Прогнозирование развития осложнений хронического гнойного среднего отита
Генетические детерминированные факторы развития хронического гнойного среднего отита и другой ЛОР-патологии
Результатом бурного расцвета исследований в конце XX века, посвященных анализу генетической составляющей при мультифакториальной патологии, стало выяснение связей определенного генетического маркера (фактора риска) с проявлением конкретной патологии [186].
Работами последних лет определены гены регуляторных белков (цитокинов), влияющие на предрасположенность и особенности течения пневмонии, вирусного гепатита С, туберкулеза, атеросклероза, гипертензии и др. [7, 8, 19, 21, 49, 110, 125, 170, 329, 345]. Активно изучается влияние генетических факторов и на развитие патологии ЛОР-органов [49, 133, 134, 231, 269, 270, 308, 313, 347].
Работами Л.Э. Тимчук (2009) установлено, что для лиц с патологией носа, носоглотки характерно носительство высокопродуцирующего аллеля С в позиции +3953С/Т гена IL1В в гомо- или гетерозиготном состоянии. При этом продукция провоспалительного цитокина зарегистрирована соответственно в 4 или 2 раза больше, чем у лиц, гомозиготных по мутантному аллелю этого гена [230]. Другими исследователями выявлено, что одновременное присутствие нормальных вариантов генов (1/1 IL-1В и 1/1 RAIL) регистрировалось в десятки раз чаще у здоровых лиц по сравнению с больными хроническим гнойным риносинуситом, в то время как комбинация аллелей IL-1В 1/2 и RAIL 2/2 обнаруживалась у 80% больных [230].
В исследованиях И.А. Тихомировой (2009) установлено, что полиморфизм гена IL4 ассоциирован с формированием у ребенка хронического тонзиллита и аденоидов, а с полиморфизмом гена СС16 (38 G A) связано развитие секреторного отита [231, 232].
Л.А. Ларина (2003), используя близнецовый метод, доказала более высокую распространенность хронического тонзиллита, фарингита и тубоотита среди близнецов по сравнению с детьми, рожденными от одноплодной беременности [117].
Работ, посвященных изучению наследственной предрасположенности к развитию средних отитов, крайне мало и, в основном, они касаются острого начала заболевания в детском возрасте. Так, M.L. Casselbrant (2009) обнаружил гены восприимчивости к острым отитам, находящиеся в локусах 17q12 и 10q22.3 [278].
Зарубежными учеными доказано, что у детей-носителей гомозиготного генотипа по мутантному полиморфному аллелю -308А гена TNFА на 42% повышается риск развития острого среднего отита после острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) по сравнению с детьми, являющимися гомозиготными носителями нормального полиморфного аллеля -308G (OR=1,43). При этом установлен факт риска возникновения острого среднего отита у детей, как осложнения ОРВИ, при семейной агрегации мутантного полиморфного аллеля А гена TNFА за счет статистически значимого преобладания гомозиготного и гетерозиготного генотипов А/А и G/A у родителей [270].
K. Revai (2009) в своих исследованиях установил повышенный риск развития острого отита у лиц европеоидной расы при носительстве SNP гена белка, участвующего в процессах адгезии и хемотаксиса иммунокомпетентных клеток CX3CR1 (280Thr/Met) совместно с низкопродуцирующим аллелем А в позиции -1082 гена IL10 и аллельным вариантом С в позиции -511 гена IL1В в гомозиготном состоянии [269].
Высокая частота гетеризоготного носительства мутации V37I гена белка коннексина 26 (Сх26) GJB2 в популяционной выборке якутов (1/24) стала причиной наследственной несиндромальной сенсоневральной глухоты [140].
По данным литературы в основе процессов фиброза, имеющих место при длительных хронических заболеваниях среднего уха, также имеется генетическая составляющая. Так, формирование соединительной ткани во многом зависит от наличия генетических особенностей ацетилярного статуса, который определяется степенью активности N-ацетилтрансферазы, обусловленной носительством полиморфизма rs1799931 гена NAT2 [152].
Несмотря на то, что в настоящее время большое значение придается генетической основе в патологии среднего уха, роль внешнесредовых факторов остается очевидной [10, 20, 130, 131, 217, 269, 270, 335, 338]. Анатомо-физиологические особенности развития и воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух и носоглотки, патология слуховой трубы, занимающие до 70% случаев в практике врачебного приема, у 50% пациентов и более неизбежно влекут развитие хронических процессов в среднем ухе [130, 165, 166, 179, 213, 228, 255, 339, 349]. Поэтому необходимо четко понимать, что однонуклеотидный полиморфизм в генах цитокинов в начале развития воспалительного ответа в ряде случаев обусловливает функциональные нарушения. Мероприятия, предпринятые в кратчайшие сроки по коррекции последних, способствуют адекватному протеканию защитных реакций и благоприятному исходу заболевания при условии отсутствия других неблагоприятных внутренних факторов. В то же время отягощенный по сопутствующей патологии анамнез, ОРВИ, раннее прекращение грудного вскармливания, контакт с табачным дымом и другие известные факторы риска хронического гнойного среднего отита (ХГСО) при условии контаминации индивида существенно повышают риск заболевания [269, 270].
Количественное определение доли наследственного предрасположения к развитию острого среднего отита у детей выполнено А.А. Устиновичем и соавт. (2013) методом клинико-генеалогического анализа родословных. Авторы считают, что предрасположение к острым отитам имеет полигенный тип наследования, подтверждаемый высокой частотой патологии у близких родственников. При этом доля наследственных факторов в формировании предрасположения составляет 56%, а на участие неблагоприятных внешних приходится 44% [238].
Л.А. Глазниковым и соавт. (2012) было выявлено, что в патогенезе приобретенной нейросенсорной тугоухости участвуют митохондриальные гены MTRNR1 и MTTS1; мутантный аллель гена детоксикации GSTM1 предрасполагает к развитию нейросенсорной тугоухости под действием интоксикационных и инфекционных факторов [49].
Выводы работы Т.Г. Марковой (2008) содержат данные о наличии мутаций в гене коннексин 26 (Сх26) у хуже слышащих детей в половине случаев, связанных с применением антибиотиков [127].
J.A. Pateк и соавт. (2006) выявили зависимость клинических проявлений острого отита у лиц с полиморфизмом генов провоспалительных цитокинов IL1В, IL6, TNFА в условиях недостаточно длительного вскармливания грудным молоком и пассивного курения [270].
Плейотропный тип биологического действия IL-1 ведет к многочисленным биологическим эффектам в организме уже на субклеточном уровне, направленность которых зависит от тканевой и клеточной специфичности экспрессии определенного набора специфических тирозинкиназ. Поэтому повышенный синтез цитокина в результате воздействия факторов внешней среды в ассоциации с гиперэкспрессией гена IL1В, обусловленной определенным его полиморфизмом, приводит к поддержанию и частому рецидивированию воспалительной патологии не только носа и пазух, но и евстахиевой трубы и полостей среднего уха, считающихся «пятой» из придаточных пазух носа [20, 54, 162, 165, 301, 352].
Распределение полиморфных вариантов генов цитокинов у больных хроническим гнойным средним отитом
Гены цитокинов обладают чрезвычайно высокой степенью полиморфизма, при этом количество вариабельных участков может быть множественным. В ходе проведенного молекулярно-генетического исследования полиморфизма генов IL1В rs1143634, IL6 rs1800795, TNFА rs1800629 и IL10 rs1800896, rs1800872, rs1800871 установлено, что распределение их гомозиготных и гетерозиготных генотипов соответствовало ожидаемому равновесию Харди-Вайнберга. Отклонение от равновесия Харди-Вайнберга за счет разницы наблюдаемых и ожидаемых гетеро-или гомозиготных генотипов по мутантному аллелю выявлено только для полиморфизма гена IL1В rs16944 и rs1143627 (Таблица 11).
В случаях отклонения от равновесия Харди-Вайнберга использовалась общая (тест 2, df=2) или аддитивная модель наследования – тест Кохрана-Армитаджа для линейных трендов (2=[0,12], df=1). В остальных случаях применялась мультипликативная модель наследования (тест 2, df=1).
Общее распределение частоты встречаемости полиморфных вариантов генов IL1В (+3953С/Т (rs1143634), -511T/C (rs16944), -31Т/С (rs1143627)), IL10 (-1082G/A (rs1800896), -592C/A (rs1800872), -819C/T (rs1800871)), IL6 (-174С/G(rs1800795)) и TNFА (-308G/A (rs1800629)) у больных ХГСО и здоровых лиц Забайкальского края отражено в таблицах 12, 13, 14, 15.
Наибольший процент носителей «высокопродуцирующих» аллелей полиморфных вариантов гена IL1В провоспалительного интерлейкина (IL) 1 определялся среди лиц, страдающих ХГСО. Так, количество больных ХГСО, имеющих гомозиготный генотип С/С полиморфизма гена IL1В +3953С/Т превышало число здоровых носителей гомозиготного генотипа по аллелю С данного полиморфизма в 2,1 раза (Таблица 12). При этом носители гетерозиготного С/Т и гомозиготного Т/Т генотипов полиморфизма гена IL1В +3953С/Т в группе больных ХГСО встречались на 13,5 и 13,2% соответственно реже, чем обладатели аналогичных генотипов среди здоровых добровольцев (Таблица 12).
Частота встречаемости гетерозиготного генотипа Т/С полиморфизма гена IL1В -511T/C у больных с ХГСО была на 22,1% выше по сравнению с частотой его обнаружения среди здоровых лиц. При этом в контрольной группе чаще (в 2,9 раза) встречались обладатели гомозиготного варианта Т/Т полиморфизма гена IL1В -511T/C (Таблица 12).
Гомозиготный генотип С/С полиморфизма гена IL1В -31Т/С обнаруживался в 2,4 раза чаще среди больных ХГСО, чем среди здоровых добровольцев. В то же время частота гомозиготного генотипа по аллелю Т полиморфизма -31Т/С гена IL1В у них была в 2,3 раза меньше, чем среди лиц группы контроля (Таблица 12).
По данным литературы, носительство полиморфных локусов -174С/G гена IL6 и -308G/A гена TNFА ассоциировано с воспалением среднего уха [284]. Однако в ходе проведенных молекулярно-генетических исследований статистически значимых различий по частоте встречаемости полиморфизма гена IL6 rs1800795 среди лиц контрольной группы и группы больных ХГСО выявлено не было (Таблица 13).
Наряду с этим, при анализе SNP гена TNFА (-308G/A) обнаружено, что носителей гомозиготного генотипа G/G полиморфизма гена TNFА rs1800629 было больше в группе больных с ХГСО (на 11,4%), а обладателей гетерозиготного генотипа G/A – в контрольной группе (на 10,2%) (Таблица 14).
Диаметрально противоположные выводы были сделаны K. Revai (2009). Он обнаружил, что риск развития острого среднего отита после перенесенной острой вирусной инфекции у носителей генотипа А/А полиморфизма гена TNFА -308G/A на 42% выше, чем у обладателей генотипа G/G (OR=1,43) [269].
Полученные результаты согласуются с расчетами отношения шансов (OR), свидетельствующими в пользу того, что носительство гомозиготного генотипа С/С полиморфизма гена IL1В (+3953C/T, -31T/C) (OR=3,206 [95% CI: 2,141-4,800] и OR=3,127 [95% CI: 1,950-5,016] соответственно), гетерозиготного генотипа Т/С полиморфизма гена IL1В -511Т/С (OR=2,468 [95% CI: 1,689-3,606]) и гомозиготного генотипа G/G полиморфизма гена TNFА -308G/A (OR=1,791 [95% CI: 1,184-2,711]) ассоциировано с развитием ХГСО и может рассматриваться как фактор риска развития заболевания (Таблица 12, 14).
Длительность и тяжесть воспалительного ответа в среднем ухе зависят от секреции клетками очага воспаления и концентрации в крови противовоспалительных цитокинов, в частности IL-10, синтез которого ассоциирован с полиморфизмом гена IL10 [190, 204].
Анализ распределения генотипов полиморфизма гена IL10 -1082G/A среди больных ХГСО выявил снижение частоты носительства гомозиготного генотипа по аллелю G (в 2,4 раза) и увеличение числа обладателей гомозиготного генотипа по аллелю А (в 2,4 раза) по сравнению с таковыми у здоровых лиц (Таблица 15).
Гомозиготный генотип по аллелю С полиморфного варианта -819С/Т гена IL10 у больных ХГСО обнаруживался в 1,3 реже, а гомозиготный генотип по аллелю Т данного полиморфизма наоборот, в 2,0 раза чаще, чем среди здоровых лиц (Таблица 15).
Частота встречаемости генотипов полиморфизма гена 1L10 -592С/А у здоровых доноров и больных ХГСО была сопоставимой (Таблица 15).
Показано, что профицит противовоспалительного цитокина IL-10 в крови ассоциируется с носительством генотипов G/G и С/С полиморфных локусов -1082 и -819 гена IL10 соответственно [27, 45, 59]. В ходе нашего исследования у больных ХГСО чаще, чем у здоровых доноров, обнаруживались генотипы А/А и Т/Т полиморфизма гена IL10 (-1082G/A, -819С/Т) соответственно, обусловливающие (по данным литературы), напротив, низкий уровень секреции цитокина. Была показана связь носительства гомозиготного генотипа А/А полиморфизма гена IL10 -1082G/A (OR=3,127 [95% СІ: 1,950-5,016]) и гомозиготного генотипа Т/Т полиморфизма гена 1L10 -819С/Т (OR=2,301 [95% СІ: 1,311-4,040]) с развитием ХГСО (Таблица 15).
Для подтверждения установленных связей полиморфизма генов IL1В (+3953С/Т, -511Т/С, -31Т/С), 1L10 (-1082G/A, -819С/Т) и TNFА (-308G/A) с ХГСО и определения их силы рассчитывались коэффициенты ассоциации (Q) и контингенции () (Таблица 16).
По результатам расчета коэффициентов ассоциации и контингенции выявлено, что наличие у жителей Забайкальского края гомозиготного генотипа по аллелю С полиморфизма гена IL1B +3953С/Т и -31 Т/С (Q=0,6), гомозиготного генотипа по аллелю А полиморфизма гена IL10 -1082G/A (Q=0,7; Ф=0,5) и гомозиготного генотипа по аллелю Т полиморфизма гена IL10 -819С/Т (Q=0,5) связано с развитием ХГСО (значения коэффициентов 0,5 и более), т.е. является фактором предрасположения к болезни. В случае с полиморфизмом гена TNFA -308G/A обнаруживалась связь с ХГСО незначительной силы (значения коэффициентов ассоциации (Q) и контингенции (Ф) близки к 0), следовательно причастность носительства полиморфных вариантов G/G и С/А гена TNFA -ЗОЮ/А к развитию ХГСО является относительной (Таблицы 14, 16). Наряду с этим, на основании результатов вычисления отношения шансов OR и коэффициента Q можно утверждать, что протективный эффект в отношении развития ХГСО связан с носительством гомозиготного генотипа Т/Т полиморфизма гена IL1В -511T/C (OR=0,235 [95% CI:0,152-0,365]; Q= - 0,6) и -31Т/С (OR=0,287 [95% CI: 0,193-0,428]; Q= - 0,5) и гомозиготного генотипа G/G полиморфизма гена IL10 -1082G/A (OR=0,265 [95% CI: 0,176-0,397]; Q= - 0,6) (Таблицы 12, 15, 16).
Следующим этапом нашего исследования явилось определение ассоциативности носительства изучаемых полиморфизма генов про- и противовоспалительных цитокинов с возрастными периодами начальных проявлений ХГСО (по данным анамнеза, из амбулаторных карт по результатам посещения детского оториноларинголога).
Анализ распределения полиморфных генотипов генов IL1В (+3953С/Т, -511T/C, -31Т/С) и IL10 (-1082G/A, -819C/T) в группе пациентов с начальными проявлениями ХГСО в возрасте до 15 лет (Таблица 17) показал, что количество носителей гомозиготного генотипа С/С полиморфизма гена IL1В +3953С/Т встречалось в 2,1 и 14,1 раза больше по сравнению со второй и третьей группами соответственно (Таблица 17).
Содержание цитокинов в крови у больных хроническим гнойным средним отитом на 10-е сутки комбинированного лечения
Положительная тенденция к нормализации содержания цитокинов (IL-1, IL-6, TNF- и IL-10) в крови выявлялась на 10-е сутки комбинированного лечения у пациентов с однонуклеотидным полиморфизмом генов IL1В (+3953С/Т,-511Т/С, -31Т/С), IL6 (-174С/G), TNFА (-308G/A) и IL10 (-1082G/A, -592C/A, -819C/T) во всех клинических группах (Таблицы 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32).
Так, в группе лиц, страдающих туботимпанальной формой ХГСО и являющихся носителями полиморфизма гена IL1В +3953С/Т, уровень IL-1 в сыворотке крови снижался по сравнению со 2-ми сутками лечения на 16,1, 15,8 и 25,5% соответственно, но превышал исходный на 12,5, 13,5 и 18,9% соответственно у носителей генотипов С/С, С/Т и Т/Т (Таблица 25). В группе больных с эпитимпано-антральной формой ХГСО без ОВЧО у носителей генотипов С/С, С/Т и Т/Т полиморфизма гена IL1В +3953С/Т содержание цитокина на 10-е сутки лечения сохранялось выше исходных значений на 22,1, 18,3 и 10,9% соответственно, но снижалось по сравнению с концентрацией IL-1 в крови на 2-е сутки лечения на 9,8, 17,8 и 24,9% соответственно (Таблица 25). В группе больных эпитимпанитом с ОВЧО концентрация IL-1 по сравнению со 2-ми сутками лечения снижалась на 25,2, 39,1 и 29,9% соответственно у носителей генотипов С/С, С/Т и Т/Т полиморфизма гена IL1В +3953С/Т, а по сравнению с исходными значениями – становилась на 1,7 и 6,2% ниже у носителей генотипов С/С и С/Т при увеличении значений показателя на 2,9% при наличии генотипа Т/Т (Таблица 25).
При мезотимпаните концентрация IL-1 в крови у носителей генотипа Т/Т SNP гена IL1В +3953С/Т на 10-е сутки лечения была ниже по сравнению с его содержанием в крови у больных с генотипами С/С (на 33,5%) и С/Т (на 27,0%). В группе пациентов с эпитимпанитом без ОВЧО у носителей генотипа Т/Т уровень цитокина также был ниже на 80,0 и 36,6%, чем у больных с генотипами С/С и С/Т, при этом у последних он был ниже на 31,8% по сравнению с носителями генотипа С/С. Разница в содержании IL-1 в крови у обладателей генотипов Т/Т и С/С, Т/Т и С/Т, а также С/С и С/Т в третьей клинической группе составила 59,2, 22,7 и 29,7% соответственно (Таблица 25).
На 10-е сутки комбинированного лечения у носителей генотипов Т/Т и Т/С полиморфизма гена IL1В -511Т/С в группе больных мезотимпанитом концентрация IL-1 в сыворотке крови оказалась выше исходного уровня на 7,2 и 6,0%, но при этом по сравнению со 2-ми сутками лечения сывороточный уровень IL-1 снижался у лиц с генотипом Т/Т на 10,4%, с генотипом Т/С на 12,5% и с генотипом С/С на 18,8% (Таблица 26). В группе пациентов с неосложненным течением эпитимпанита у обладателей генотипов Т/Т, Т/С и С/С полиморфизма гена IL1В -511Т/С значения содержания IL-1 в крови увеличивались относительно исходных (на 6,4, 11,2 и 16,0% соответственно), но по сравнению с уровнем цитокина на 2-е сутки лечения выявлялось их снижение – у носителей генотипа Т/С на 9,1% и генотипа С/С на 11,0% (Таблица 26). У носителей полиморфных вариантов Т/Т, Т/С и С/С полиморфизма гена IL1В -511Т/С в группе больных с осложненным течением эпитимпанита концентрация IL-1 в крови была ниже исходных значений на 15,6, 11,7 и 63,0%, а по сравнению с ее величиной после 2-х суток лечения в стационаре – на 28,4, 22,3 и 84,9% соответственно (Таблица 26).
В крови у носителей гомозиготного генотипа С/С и гетерозиготного генотипа Т/С полиморфизма гена IL1В -511Т/С в группе пациентов с мезотимпанитом уровень цитокина обнаруживался на 5,6 и 16,8% соответственно выше, чем у носителей генотипа Т/Т, в то время как его содержание у больных с генотипом С/С было ниже на 13,6%, чем у носителей генотипа Т/С. У больных эпитимпанитом без ОВЧО при носительстве генотипа С/С полиморфного варианта гена IL1В -511Т/С концентрация IL-1 в сыворотке крови регистрировалась ниже, чем при носительстве гомозиготного Т/Т и гетерозиготного Т/С генотипов (на 29,5 и 69,2% соответственно), а у лиц с генотипом Т/С, наоборот, выявлялось увеличение содержания цитокина в крови (на 23,5%) по сравнению с носителями генотипа Т/Т указанного полиморфизма. Уровень IL-1 у носителей генотипа С/С полиморфизма гена IL1В -511Т/С группе больных с эпитимпанитом, осложненным внутричерепной патологией, было ниже на 27,7 и 59,0% по сравнению с таковым при генотипах Т/Т и Т/С соответственно, а концентрация цитокина в крови у пациентов с генотипом Т/С, наоборот, превышала ее значение на 19,7% у лиц с генотипом Т/Т (Таблица 26).
Увеличение концентрации IL-1 в крови на 10-е сутки лечения по сравнению с исходными значениями отмечалось у обладателей гомозиготных генотипов Т/Т и С/С (на 12,1 и 5,1% соответственно) и гетерозиготного генотипа Т/С (на 11,8%) полиморфного варианта гена IL1В -31Т/С во второй группе больных ХГСО, и у носителей генотипа Т/Т (на 7,4%) в группе больных мезотимпанитом, в то время как у носителей генотипов Т/Т, Т/С и С/С в третьей клинической группе (больные с эпитимпанитом и ОВЧО) уровень цитокина в крови снижался на 21,6, 16,8 и 20,7% соответственно (Таблица 27). При этом необходимо отметить значимое снижение значений содержания IL-1 всех клинических групп к окончанию стационарного лечения по сравнению со 2-ми сутками наблюдения. Так, в крови у носителей полиморфных вариантов Т/Т, Т/С и С/С полиморфизма гена IL1В -31Т/С в группе больных мезотимпанитом концентрация цитокина снижалась на 9,8, 11,2 и 15,8% соответственно, у больных эпитимпанитом без ОВЧО – на 6,5, 6,7 и 7,3% соответственно, а у пациентов с осложненным течением эпитимпанита – на 36,4, 25,5 и 31,3% соответственно (Таблица 27).
При носительстве генотипа С/С полиморфизма гена IL1В -31Т/С в группе больных с мезотимпанитом уровень IL-1 в крови был выше на 44,0 и 44,7%, чем у лиц с генотипами Т/Т и Т/С. У носителей генотипа С/С в группе пациентов с эпитимпанитом без ОВЧО концентрация цитокина превышала ее уровень у лиц с генотипами Т/Т и Т/С в 2,2 и 1,5 раза соответственно, а у больных с генотипом Т/С указанного полиморфизма содержание IL-1 в крови было на 31,7% выше, чем у носителей генотипа Т/Т. Также повышенный уровень IL-1 в сыворотке крови отмечался у обладателей генотипа С/С в группе больных с осложненным течением эпитимпанита (в 1,8 и 1,3 раза) по сравнению с носителями генотипов Т/Т и Т/С соответственно. В случаях носительства гетерозиготного генотипа Т/С полиморфизма гена IL1В -31Т/С значения IL-1 в крови превосходили концентрацию цитокина у лиц с гомозиготным генотипом Т/Т указанного полиморфизма – на 25,8% (Таблица 27).
Кроме того, после курса лечения (на 10-е сутки) содержание IL-6 в крови у пациентов с полиморфизмом гена IL-6 -174С/G во второй группе исследования (с эпитимпанитом без ОВЧО) повышалось относительно исходных значений практически на 20% вне зависимости от генотипа, в то время как у больных первой группы оно повышалось только у носителей генотипов C/G и G/G на 12,1 и 21,2% соответственно. У носителей полиморфных вариантов С/С, C/G и G/G указанного полиморфизма в третьей группе концентрация цитокина, наоборот, снижалась на 32,0, 17,3 и 22,5% соответственно (Таблица 28). Снижение сывороточного уровня IL-6 по сравнению со 2-ми сутками стационарного лечения выявлялось у больных мезотимпанитом с генотипами С/С и G/G полиморфизма гена IL-6 -174С/G на 29,3 и 28,7% и у больных эпитимпанитом с внутричерепной патологией при генотипах С/С, C/G и G/G на 52,2, 38,2 и 35,0% соответственно (Таблица 28).
Концентрация IL-6 в крови у носителей гомозиготного и гетерозиготного по аллелю G генотипов полиморфизма гена IL-6 -174С/G была ниже, чем у носителей гомозиготного по аллелю С генотипа в первой клинической группе на 26,5 и 10,2%, во второй группе – на 34,8 и 42,7% соответственно. У обладателей гомозиготного генотипа G/G полиморфизма гена IL-6 -174С/G в третьей группе (больные с эпитимпанитом с ОВЧО) уровень цитокина был ниже (на 5,8%) только по сравнению с носителями генотипа С/С (Таблица 28). Кроме того, концентрация IL-6 в крови у больных мезотимпанитом с генотипом G/G полиморфизма гена IL-6 -174С/G ниже по сравнению с таковой при гетерозиготном генотипе C/G указанного полиморфизма (на 14,8%) (Таблица 28).
Содержание TNF- в сыворотке крови на 10-е сутки комбинированного лечения у носителей генотипов G/G, G/A и А/А полиморфизма гена TNFА -308G/A в группе больных с мезотимпанитом увеличивалось на 9,0, 25,5 и 34,5% соответственно, а у обладателей генотипа G/A – снижалось (на 13,8%) по сравнению со 2-м днем комбинированного лечения. В группе больных с эпитимпанитом без ОВЧО статистически значимое повышение концентрации TNF- относительно исходных значений регистрировалось у обладателей генотипов G/G и G/A на 12,9 и 24,9% соответственно (Таблица 29). В третьей группе больных у носителей генотипов G/G и G/A полиморфизма гена TNFА -308G/A обнаруживалось снижение уровня TNF- в крови в 2,0 и в 1,1 раза соответственно относительно исходных показателей и в 2,1 и 1,4 раза – по сравнению со 2-ми сутками лечения в стационаре (Таблица 29).
У носителей гомозиготного генотипа G/G в группе больных мезотимпанитом уровень TNF- в крови был в 1,4 и 1,8 раза выше, чем у больных с генотипами G/A и А/А, при этом у больных первой группы с генотипом G/A содержание цитокина регистрировалось на 19,7% выше, чем у носителей генотипа А/А. Во второй и третьей клинических группах (больные с эпитимпанитом без ОВЧО и осложненным течением эпитимпанита) уровень TNF- в сыворотке крови при наличии генотипа G/G полиморфизма гена TNFА -308G/A был в 1,2 и 1,5 раза выше, чем у носителей генотипа G/A указанного полиморфизма (Таблица 29).
Прогнозирование развития осложнений хронического гнойного среднего отита
По результатам проведенных исследований, тяжесть течения патологического процесса в среднем ухе ассоциировалась с повышением концентрации цитокинов с про- и противовоспалительными свойствами в крови во взаимосвязи с носительством однонуклеотидных полиморфизмов (SNP) соответствующих генов.
Для подтверждения вышеизложенного положения был проведен множественный линейный регрессионный анализ. При формировании модели прогнозирования тяжести течения хронического гнойного среднего отита (ХГСО) в качестве зависимой переменной был взят фактор тяжести протекания патологического процесса в среднем ухе (0 – отсутствие воспалительного ответа в ухе, 1 – доброкачественное течение (больные с мезотимпанитом), 2 – неосложненное внутричерепной патологией течение эпитимпанита, 3 – осложненное внутричерепной патологией течение эпитимпанита). Исследуемые показатели воспалительного процесса, соответствующие каждой степени тяжести течения среднего отита, были представлены в качестве независимых переменных (всего 77 показателей). К ним были отнесены частоты встречаемости полиморфных вариантов генов IL1В, IL6, IL10 и TNFA, концентрация соответствующих цитокинов в крови, а также общее количество лейкоцитов, содержание лимфоцитов и их субпопуляций, иммуноглобулинов (Ig) в крови и показатель лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА).
По результатам регрессионного анализа наибольший уровень значимости в отношении тяжести течения ХГСО обнаружен для концентрации интерлейкина (IL) 1 в крови (Таблица 47). Прогностическая значимость математической модели возрастала при добавлении значений концентрации IL-10 в крови, а также последовательного введения показателей частоты встречаемости полиморфизма гена IL10 (-1082G/А) и гена IL1В (-31Т/С, +3953С/Т) (Таблица 47).
При добавлении других показателей в дополнение к уже имеющимся повышение прогностической значимости модели не регистрировалось.
Значение множественного коэффициента корреляции анализируемой модели составило 0,996, что свидетельствует о наличии линейной связи между независимыми (факторы влияния) и зависимыми (тяжесть течения ХГСО) переменными. Коэффициент детерминации (R2 0,5) соответствовал 0,963, а величина F-критерия составила 10,35 с уровнем значимости р 0,001, что свидетельствует о высокой степени соответствия построенной нами многофакторной регрессионной модели эмпирическим данным. Количество значимых факторов влияния на тяжесть ХГСО равнялось 5, соответственно нормированный R2 незначительно отличался от исходного 0,993. Введение дополнительных показателей и величин внешних факторов, влияющих, по 201 нашему мнению, на развитие ХГСО и обусловливающих тяжесть его течения, не было доказано ввиду отсутствия статистически значимых результатов. Наиболее значимым критерием в диагностике тяжести течения патологического процесса в среднем ухе при ХГСО явился показатель концентрации IL-1 в крови пациентов. Так, вероятность положительного результата прогноза (чувствительность) равнялась 99,23%, а отрицательного прогноза (специфичность) – 98,54%, относительная частота принятия безошибочных решений (безошибочность) соответствовала 98,76%, а ложноотрицательный и ложноположительный ответы – 0,77 и 1,46%.
Несмотря на сравнительно невысокую распространенность, отогенные внутричерепные осложнения (ОВЧО) остаются актуальным разделом современной оториноларингологии. В значительной степени это связано с трудностями их ранней диагностики, малосимптомной клинической картиной начавшегося внутричерепного осложнения в период обострения хронического гнойного заболевания среднего уха, а затем тяжелым течением, лечение которого зачастую требует усилий не только оториноларинголога, но и врачей смежных специальностей – нейрохирургов, реаниматологов [105]. Отогенная внутричерепная патология является непосредственной угрозой для жизни пациента и продолжает занимать лидирующую позицию в перечне летальных исходов при заболеваниях ЛОР-органов. Поэтому с целью улучшения ранней диагностики тяжести течения ХГСО и профилактики развития его внутричерепных осложнений необходимо разработать более точные критерии прогнозирования возможного развития такой серьезной патологии, как ОВЧО.
В проводимом регрессионном анализе для лиц с отогенной внутричерепной патологией исследовалась зависимость «злокачественного» течения ХГСО от анамнестических и клинических данных, лабораторных показателей и данных молекулярно-генетических исследований. Количество показателей, вводимых в данную математическую модель, равнялось 78.
Основными показателями явились факторы анамнеза заболевания: дебют и длительность ХГСО, количество его обострений, частота ранее перенесенных острых и экссудативных отитов, эффективность предшествующей терапии, наличие сопутствующей ЛОР-патологии. В число оцениваемых показателей включали указания на социально-экономический статус обследованных больных, а именно уровень дохода на одного человека, расстояние места жительства пациента от ближайшего лечебного учреждения, частоту посещений ЛОР-врача поликлиники. Клиническую картину ХГСО анализировали по следующим параметрам: наличие кариозно-деструктивного, холестеатомного процессов, грануляций, гнойного содержимого в среднем ухе, степень разрушения костных структур среднего уха по данным компьютерной томографии височных костей и микроотоскопии, степень снижения слуха по данным аудиограмм, степень повышения температуры тела и длительность температурной реакции в период обострений. В разрабатываемую модель включали все показатели лабраторных (молекулярно-генетического и иммунологических) исследований, проанализированные на предыдущих этапах.
По результатам проведенного множественного линейного регрессионного анализа, наиболее тесно связанными с развитием осложненного внутричерепной патологией ХГСО оказались концентрация противовоспалительного цитокина IL-10 в крови в ассоциации с полиморфизмом гена IL10 (-1082G/A), содержание провоспалительного IL-1 в крови, манифестация (дебют) ХГСО в возрасте до 15 лет, а также величина ЛТА (Таблица 48). При добавлении других показателей в дополнение к уже имеющимся прогностическая значимость модели не повышалась.
Значение множественного коэффициента корреляции данной модели составило 0,935, что подтверждает значительную линейную зависимость между факторами влияния и откликом (развитие ОВЧО). Величина коэффициента детерминации (R-квадрат), равная 0,904, свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности построенной математической модели. Количество значимых факторов влияния на осложненное внутричерепной патологией течение ХГСО ограничивалось пятью, соответственно нормированный R2 практически не отличался от исходного 0,903. Это позволяет утверждать, что степень соответствия регрессии изучаемых показателей, ассоциированных с патологическим процессом в среднем ухе, весьма значительная.
Наиболее значимым критерием в диагностике осложненного внутричерепной патологией течения ХГСО явился показатель концентрации IL-10 в крови с чувствительностью 98,51%, специфичностью – 97,48%, относительной частотой принятия безошибочных решений (безошибочность) – 97,80%, при этом ложноотрицательный и ложноположительный ответ составили 1,49 и 2,52% соответственно. Кроме того, высокая прогностическая значимость в определении направленности развития хронического патологического процесса по кариозно 204 деструктивному течению с развитием ОВЧО регистрировалась в отношении следующих показателей: содержание IL-1 в крови, величина ЛТА, частота встречаемости однонуклеотидного полиморфизма гена IL10 (-1082G/A) и дебют заболевания ХГСО в детском возрасте (до 15 лет).
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают индивидуальное проявление воспалительного ответа при разном по степени тяжести протекании патологического процесса в среднем ухе. При этом некоторые показатели демонстрируют высокое прогностическое значение в диагностике осложненного внутричерепной патологией течения ХГСО. Так, сильная связь в прогнозировании возможного развития ОВЧО обнаружена для показателей содержания про- и противовоспалительных цитокинов (IL-1, IL-10) в крови, частоты встречаемости полиморфного варианта гена IL10 (-1082G/A) по «низкопродуцирующему» аллелю А, величины ЛТА и развития ХГСО в раннем возрасте (до 15 лет).