«Механизмы нарушения эвакуаторной и удерживающей функции при заболеваниях прямой кишки и направления патогенетически обоснованной диагностики и терапии» Фоменко Оксана Юрьевна

Введение к работе

Актуальность темы исследования. Состояние и взаимодействие функций эвакуации и держания у пациентов с синдромом опущения промежности (СОП), остается на сегодняшний день до конца не изученной проблемой, несмотря на мультидисциплинарные исследования, проводимые колопроктологами, гинекологами, урологами, гастроэнтерологами. При СОП может происходить выпадение или опущение матки, мочевого пузыря, прямой кишки и т.д. Пролапс тазовых органов подразумевает, прежде всего, наличие анатомических изменений (Алиев Э.А. и соавт., 2016; Пушкарь Д.Ю и соавт., 2013), некоторые из которых, при отсутствии жалоб, вполне могут рассматриваться как нормальное состояние для женщин (Haylen B.T. et al., 2016). Все органы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) поддерживаются комплексом мышц и связок, которые прикрепляются к костям таза. Теорию взаимодействия между органами таза и тазовым дном Bump R. C. et al. (1998), De Lancey J. (1993) образно назвали теорией «лодки в сухом доке».

Частота встречаемости пролапса тазовых органов в структуре гинекологических заболеваний по различным литературным источникам (Беженарь В.Ф. и соавт., 2010, 2011; Камоева С.В. и соавт., 2013; Краснопольский В.И. и соавт., 2010; Хитарьян А.Г. и соавт., 2013) колеблется от 15 до 30% и является на сегодняшний день одной из самых актуальных мультидисциплинарных проблем. При этом чрезвычайно важно, что среди лиц с пролапсом гениталий 30-50% составляют женщины репродуктивного возраста (Попов А.А. и соавт., 2014; Тарабанова О.В. и соавт., 2006). Согласно данным Кокрановских системных обзоров у 30 - 80% женщин во всем мире имеется ректоцеле, хотя только у 20-50% из них имеются жалобы на нарушения акта дефекации (Bugge C. et al., 2013; Ismail S.I. et al., 2010). Наиболее часто встречается ректоцеле, цистоцеле, опущение матки и энтероцеле. В основе пролапса лежат многочисленные факторы, такие как дефекты связочного аппарата, травматические повреждения во время беременности, системная дисплазия соединительной ткани (ДСТ), структурные нарушения мышц тазового дна и т.д. (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2013). Пролапс гениталий чаще всего проявляется не только анатомической, но и функциональной недостаточностью органов малого таза. Наличие ректоцеле может приводить не только к нарушениям опорожнения прямой кишки, но и к анальной инконтиненции, что значительно снижает качество жизни пациенток (Landefeld C.S. et al., 2008; Nelson R. et al., 1995). Более того, в ряде случаев недержание кишечного содержимого приводит к невозможности полноценного жизнеобеспечения (Bharucha A.E. et al., 2015).

Проблемы нарушения акта дефекации и мочеиспускания приносят
женщине не только физические, но и моральные страдания, приводя к
социальной замкнутости, уменьшают ее сексуальную активность,

трудоспособность, создают выраженные психологические проблемы, снижая качество жизни пациенток.

Пациентки, обращающиеся к колопроктологу, чаще всего страдают ректоцеле или ректоцеле в сочетании с внутренней ректальной инвагинацией.

Известно, что причиной запоров почти у половины пациентов является «обструкция на выходе» (outlet obstruction) или обструктивная дефекация (Rosen A. et al., 2010). По определению Bartolo D. et al., (1986), обструктивная дефекация - широкое понятие, определяемое как затруднение эвакуации содержимого прямой кишки с субъективным ощущением анальной блокады при дефекации. Синдром обструктивной дефекации (СОД) характеризуется спектром симптомов, таких как затруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличение его длительности, боли, ректальные кровотечения и ручное пособие при стуле (Фоменко О.Ю. и соавт., 2016; Higgins P.D. et al., 2004; Schwandner O. et al., 2008). Кроме нарушения опорожнения прямой кишки при ректоцеле может возникать диспареуния (Handa V.L. et al.,2004; Weber A.M. et al., 2000). Установлено, что приблизительно 20% взрослых женщин страдают от данного синдрома (Фоменко, О.Ю. и соавт., 2016; Scott A.M. et al., 1992). Этиология СОД мультифакторна, и является результатом взаимодействия множества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизмы и эвакуации, и держания. Взаимосвязь понятий пролапса гениталий и обструктивной дефекации заключается в том, что наиболее часто причиной СОД являются ректоцеле и внутренняя инвагинация прямой кишки (Фоменко О.Ю. и соавт., 2017; Zhang B. et al., 2010).

Важно подчеркнуть, что среди женщин, имеющих жалобы на нарушение опорожнения прямой кишки, распространенность ректоцеле, по данным разных авторов, составляет от 7,0 до 56,5% (Шелыгин Ю.А. и соавт., 2012; Block I.R. et al., 1986; Savoye-Collet C. et al., 2003).

Таким образом, ректоцеле может быть основной анатомической причиной СОД. Вместе с тем, в последние годы ряд исследователей подчеркивает, что наряду с этим в 25-50% случаев причинами СОД являются функциональные расстройства дефекации (ФРД) (Фоменко О.Ю. и соавт., 2016; Bharucha A.E. et al., 2006; Drossman D.A. et al.,2006; Ellis C.N. et al., 2012). ФРД согласно Римским критериям III (Drossman D.A. et al., 2006) и IV (Drossman D.A. et al., 2016) пересмотра включают в себя диссинергическую дефекацию (ДД) и неадекватную пропульсию¹.

Степень разработанности темы исследования. Проблема выявления и взаимодействия механизмов нарушения функции эвакуации и держания кишечного содержимого у пациентов с ректоцеле, алгоритмов диагностики функционального состояния мышц тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки в настоящее время не решены, не отработаны алгоритмы консервативной реабилитации пациентов с недержанием кишечного

¹ Учитывая, что набор клинического материала проводился в 2015, начале 2016 года в данном исследовании использованы Римские критерии III

содержимого и обструктивной дефекацией, что закономерно отражается на результатах диагностики и лечения данной категории пациентов.

Цель исследования: разработка патогенетически обоснованных алгоритмов функциональной диагностики запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна для возможности объективной оценки нарушений функции держания и эвакуации и усовершенствования программ консервативной реабилитации пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексный метод для диагностики функционального состояния запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна у колопроктологических пациентов.

1. Набрать нормативные величины и оценить клинические критерии степеней недостаточности анального сфинктера согласно разработанной методике.

2. Разработать нейрофизиологический протокол исследований, позволяющий дифференциально подходить к выявлению нарушений на различных уровнях иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера.

3. Разработать реабилитационные программы для пациентов с нарушением функции держания, как органического, так и функционального генеза. Разработать комплекс «Стабило - Прокто БОС», позволяющий работать над улучшением функции держания по программе БОС-терапии не только в положении «лежа», но и в физиологически активном положении «стоя, в движении».

4. Создать оптимальный алгоритм функциональных исследований у пациентов с синдромом опущения промежности с нарушением опорожнения.

5. Выявить возможные предикторы развития функциональных расстройств дефекации у пациенток с синдромом опущения промежности.

6. Оценить взаимосвязь функции держания и опорожнения у пациенток с синдромом опущения промежности.

7. Разработать реабилитационные программы для пациентов с нарушением функции опорожнения.

Научная новизна исследования:

1. Впервые разработан метод комплексной сфинктерометрии, являющийся базовым исследованием в колопроктологии, который позволяет на экспертном уровне оценивать функцию держания и дополнительно косвенно оценивать функцию эвакуации у больных с заболеванием органов таза (Патент РФ № 2576445 от 05.02.2016 года).

2. Впервые набраны нормативные величины на зарегистрированном в России сфинктерометре и по разработанному методу комплексной сфинктерометрии.

3. Впервые проведена манометрическая градация по степеням недостаточности анального сфинктера при использовании метода комплексной сфинктерометрии согласно принятой клинической классификации.

4. Впервые разработан метод консервативной реабилитации
«Стабило-Прокто-БОС», имеющий возможность воздействия на мышцы
тазового дна методом БОС-терапии в естественном физиологическом
положении человека стоя и в имитации движения (Патент РФ №156128 от
06.10.2015 года).

5. Впервые с помощью манометрии высокого разрешения проведена
дифференциальная оценка нарушений функции эвакуации у пациенток с
синдромом опущения промежности.

6. Впервые разработан алгоритм исследований для диагностики функции эвакуации и функции держания у пациенток с синдромом опущения промежности.

7. Впервые оценен метод экстракорпоральной магнитной стимуляции в составе комплексных программ реабилитации пациентов с недостаточностью анального сфинктера.

8. Проведена сравнительная оценка методов экстракорпоральной магнитной стимуляции и внутрианальной электрической стимуляции у пациентов с недержанием кишечного содержимого функционального генеза.

9. Впервые оценены результаты консервативного лечения нарушения
эвакуации методом БОС-терапии у пациенток с синдромом опущения
промежности.

Практическая значимость результатов исследования. Внедрение результатов настоящего исследования в клиническую практику позволит объективно оценивать степень выраженности нарушений эвакуации и держания прямой кишки и ее сфинктерного аппарата, в том числе при пролапсе гениталий, что будет служить показанием к проведению комплексной консервативной терапии до и после хирургического вмешательства и улучшить результаты лечения пациентов с синдромом опущения промежности.

Информирование в предоперационном периоде пациенток с

обструктивной дефекацией на фоне ректоцеле и/или при сочетании ректоцеле с внутренней ректальной инвагинацией о возможности сохранения жалоб на затруднение опорожнения после оперативного вмешательства, а при наличии субклинической недостаточности анального сфинктера, выявленной на диагностическом этапе – о возможности появления жалоб на недержание кишечного содержимого позволит избежать в последующем необоснованных конфликтов и мотивировать пациенток более системно и регулярно проводить консервативную реабилитации в послеоперационном периоде.

Разработанные в процессе данного исследования: метод комплексной
сфинктерометрии, датчик для сегментарной ЭМГ, комплекс для
консервативной реабилитации «Стабило-Прокто-БОС»,

нейрофизиологический алгоритм в колопроктологии, методика комплексной реабилитации, включая экстракопоральную магнитную стимуляцию, для пациентов с анальной инконтиненцией, а также ряд методических приемов и

созданных алгоритмов обеспечивают возможность осуществления

функциональных исследований запирательного аппарата прямой кишки и мышц тазового дна в широкой клинической практике.

Внедрение результатов исследования в практику

Научные положения и рекомендации, разработанные в ходе диссертационной работы внедрены в лечебный и учебный процесс ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России и ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод комплексной сфинктерометрии позволяет быстро, объективно и экономически выгодно оценивать снижение функции держания, проводить градацию по степеням инконтиненции и косвенно судить о функции эвакуации у колопроктологических больных.

2. Нарушение функции эвакуации у пациентов с синдромом опущения промежности может быть обусловлено не только органическими причинами в виде опущения промежности, но и наличием функциональных расстройств дефекации.

3. Алгоритм оценки функционального состояния ЗАПК и мышц
тазового дна у пациенток с ректоцеле и сочетанием ректоцеле с внутренней
ректальной инвагинацией, должно включать в себя, как оценку функции
эвакуации, так и оценку функции держания.

4. Разработанный алгоритм нейрофизиологических исследований в
колопроктологии, предполагающий проведение стимуляционной ЭМГ с
регистрацией М-ответа с мышц наружного сфинктера, позволяет
дифференциально подходить к выявлению нарушений на различных уровнях
соматической иннервации мышц тазового дна и наружного сфинктера и
оценке степени сохранности мышечных структур ЗАПК.

5. Программа консервативной реабилитации пациенток с СОП должна включать себя, как методы, направленные на нормализацию функции эвакуации, так и, при выявлении сопутствующей инконтиненции, – дополнительно программы консервативной реабилитации недержания кишечного содержимого.

6. Разработанная комплексная программа реабилитации анальной инконтиненции позволяет оказывать патогенетически оправданное комбинированное воздействие не только непосредственно на мышечные структуры тазового дна и сфинктерного аппарата, но также опосредованно на их иннервацию.

7. Проведение БОС-терапии стоя и при движении наиболее
физиологично для лечения пациентов с анальной инконтиненцией, у которых
эпизоды недержания кишечного содержимого могут случаться при кашле,
чихании, подъеме тяжестей, перемене положения тела и т.д.

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 44 научные работы, в том числе 28 в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикации научных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук, написана в соавторстве 1 книга и оформлены 4 патента РФ.

Апробация результатов исследования. Диссертация была обсуждена
и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры

патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России 20.06.2017г.

Результаты диссертационного исследования докладывались и

обсуждались на конференциях: XIX Международной научно - практической
конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 6 - 7 октября
2014г.; Всероссийской научно - практической конференции с

международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии»,
Смоленск, 23 - 24 октября 2014г.; Международном Объединенном Конгрессе
Ассоциации Колопроктологов России и первым ESCP/ECCO региональном
мастер - классе, Москва, 16 - 18 апреля 2015 г.; XXVIII Международном
конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении
гинекологических заболеваний». НЦАГиП им. В.И. Кулакова, Москва, 12
июня 2015г.; Научно -практической конференции с международным
участием «Высокотехнологическая медицинская помощь в гинекологии»,
Москва, 8 июня 2015г.; ХХII объединенной Российской

гастроэнтерологической неделе, Москва, 3 - 5 октября 2016г.; Научно -
практической конференции «Клиническая нейрофизиология и

Нейрореабилитация», Санкт-Петербург, 24-26 ноября 2016г.; Научно -
практических конференциях ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава
России, Москва, 2015, 2016, 2017 гг.; Семинаре "Хирургия тазового дна".
МОНИИАГ, Москва 10 - 14 октября 2017г.; Научно-практической

конференции с мастер - классами «Диагностическая и терапевтическая магнитная стимуляция», Санкт-Петербург, 17 - 18 апреля 2017г.

Личный вклад автора. Автор диссертации подготовил обзор данных отечественных и зарубежных источников по теме исследования, им составлен план и программа, сформулирована цель и задачи исследования, проведен анализ и обработка полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена диссертация в виде рукописи, подготовлен автореферат диссертации. Автор внес большой вклад в разработку патентных идей. Автор лично разрабатывал метод комплексной сфинктерометрии, что было подтверждено Патентом РФ (Патент РФ № 2576445 от 05.02.2016), а также алгоритм нейрофизиологических исследований в колопроктологии, что привело к созданию программного продукта «Нейрофизиологический алгоритм в колопроктологии», а также к оформлению патента РФ (Патент РФ №155188 от 01.09.2015).

Автор лично разрабатывал алгоритм комплексной реабилитации пациентов с недержанием кишечного содержимого, что было отражено в создании Комплекса «Стабило-Прокто-БОС», защищенного патентом РФ (Патент РФ №156128 от 06.10.2015).

Кроме того, автор внес большой вклад в разработку Протоколов для применения экстракорпоральной и неинвазивной сакральной магнитной стимуляции для лечения анальной инконтиненции. Автор лично выполнял большинство функциональных исследований, произвел формирование базы данных и лично участвовал в статистической обработке результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 257 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 255 источников, из которых 64 отечественных и 191 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 59 рисунками и 57 таблицами.