Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 21
1.1. Современные представления о механизмах формирования спондилогенных неврологических синдромов 21
1.2. Нарушения гемодинамики как факторы формирования нейроваскулярных расстройств при спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях 33
1.3. Эндотелий и его метаболическая активность. Иммуно-биохимические маркеры состояния эндотелия .43
Глава 2. Материалы и методы исследования 54
2.1 Общая характеристика пациентов и дизайн исследования 54
2.2 Клинико-инструментальные методы исследования 57
2.2.1 Неврологическое и вертеброневрологическое обследование 57
2.2.2 Рентгенологические исследования 64
2.2.21 Классическая рентгенодиагностика 64
2.2.2.2 Компьютерная томография (КТ) 65
2.2.2.3 Магниторезонансная томография (МРТ) 66
2.2.3 Электронейромиография (ЭНМГ) 66
2.2.4 Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей 69
2.2.4.1 Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 69
2.2.4.2 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей 70
2.2.5 Трансабдоминальная ультрасонография (ТУСГ) и дуплексное сканирование сосудов эпидуральных венозных сплетений и корешковых вен 72
2.3 Клинико-лабораторное исследование 72
2.3.1 Методы исследования липидного спектра крови 73
2.3.1.1 Определение концентрации триглицеридов в сыворотке крови 73
2.3.1.2 Определение концентрации общего холестерина в сыворотке крови .74
2.3.1.3 Определение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови 74
2.3.1.4 Определение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности в сыворотке крови 75
2.3.1.5 Вычисление концентрации холестерина липопротеинов очень низкой плотности в сыворотке крови и индекса атерогенности 76
2.3.2 Определение концентрации маркеров воспалительного процесса в периферической крови 77
2.3.2.1 Определение концентрации фибриногена 77
2.3.2.2 Определение концентрации С-реактивного белка (hs-СРБ) 78
2.3.2.3 Определение концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1) 78
2.3.3 Определение концентрации маркеров функционального состояния эндотелия в периферической крови 79
2.3.3.1 Определение концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1) 79
2.3.3.2 Определение концентрации растворимых молекул адгезии сосудистого эндотелия-1 (sVCAM-1) 80
2.3.3.3 Определение концентрации растворимых межклеточных молекул адгезии-1 (sICAM-1) 82
2.3.3.4 Определение концентрации васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF-A) 83
2.3.4 Определение концентрации серотонина и катехоламинов методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) в сыворотке крови 84
2.3.4.1 Определение концентрации серотонина в сыворотке крови 84
2.3.4.2 Определение концентрации дофамина в сыворотке крови 84
2.3.4.3 Определение концентрации адреналина в сыворотке крови 85
2.4 Статистическая обработка результатов .86
Глава 3 Объем проведенных исследований и клинико-лабораторная характеристика обследованных 88
3.1 Объем проведенных исследований 88
3.2 Клинические проявления спондилогеннных неврологических синдромов пояснично-крестцового уровня в стадии обострения 90
3.2.1 Клинические проявления острой люмбалгии 90
3.2.2 Клинические проявления острой люмбоишиалгии 91
3.2.2.1 Мышечно-тоническая форма люмбоишиалгии 92
3.2.2.2 Нейродистрофическая форма люмбоишиалгии 93
3.2.2.3 Нейрососудистая форма люмбоишиалгии 95
3.2.2.3.1 Вазоконстрикторный вариант нейрососудистой формы люмбоишиалгии 96
3.2.2.3.2 Вазодилятаторный вариант нейрососудистой формы люмбоишиалгии 96
3.2.3 Клинические проявления вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения 97
3.2.3.1 Нейрососудистые расстройства у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями 101
3.2.4 Характеристика вертебрального синдрома у больных со спондилогенными неврологическими синдромами пояснично-крестцового уровня 103
3.2.5 Характеристика экстравертебрального синдрома у больных со спондилогеннными неврологическими синдромами пояснично-крестцового уровня 111
3.3 Клинико-биохимическое обследование 118
3.3.1 Клинико-лабораторное обследование 118
3.3.2 Исследования липидного спектра крови 118
Глава 4 Анализ результатов дополнительных инструментальных методов исследования 120
4.1 Рентгенологическое обследование .120
4.1.1 Классическое рентгенологическое обследование пояснично-крестцового отдела позвоночника 120
4.1.2 Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника 121
4.1.3 Магнито-резонансная томография пояснично-крестцового отдела позвоночника 123
4.2 Электронейромиографические исследования нижних конечностей у больных со спондилогенными неврологическими синдромами 125
4.2.1 Электронейромиографическое исследование нижних конечностей больных с синдромом люмбалгии 125
4.2.2 Электронейромиографическое исследование нижних конечностей больных с синдромом люмбоишиалгии 128
4.2.3 Электронейромиографическое исследование больных с синдромом пояснично-крестцовых радикулопатий 128
4.3 Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей (артерии, вены) 132
Глава 5 Сравнительная характеристика состояния кровотока в системе эпидуральных венозных сплетений у больных со спондилогенными неврологическими синдромами пояснично-крестцового уровня в стадии обострения 141
Глава 6 Маркеры воспаления в крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами пояснично-крестцового уровня в стадии обострения 152
6.1 Сравнительная характеристика концентрации фибриногена в плазме крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами 152
6.2 Сравнительная характеристика концентрации С-реактивного белка (hs-СРБ) в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами 153
6.3 Сравнительная характеристика концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1) в сыворотке крови больных со спондилогеннными неврологическими синдромами 157
Глава 7 Маркеры дисфункции эндотелия в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами пояснично-крестцового уровня в стадии обострения 161
7.1 Сравнительная характеристика концентрации эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами 161
7.2 Сравнительная характеристика концентрации растворимых молекул адгезии в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами 165
7.3 Сравнительная характеристика концентрации васкулоэндотелиального фактора роста А (VEGF-A) в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами 168
Глава 8 Серотонин и катехоламины в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами пояснично-крестцового уровня в стадии обострения 173
8.1 Сравнительная характеристика концентрации серотонина в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами .174
8.2 Сравнительная характеристика концентрации катехоламинов (дофамина и адреналина) в сыворотке крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами 178
Глава 9 Рандомизированное исследование включения венотоника диосмина в комплексную терапию синдромов пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения 183
9.1 Клиническая характеристика групп больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий 183
9.2 Объем проводимой терапии 185
9.3 Клиническая оценка эффективности включения в комплексную терапию венотоника диосмина у больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями в стадии обострения 186
9.4 Сравнительное допплерометрическое исследование эпидурального венозного кровотока у больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения на фоне лечения 189
9.5 Сравнительное исследование маркеров воспаления и дисфункции эндотелия в периферической крови больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения на фоне лечения 197
9.6 Сравнительное исследование серотонина и катехоламинов в периферической крови больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения на фоне лечения 209
9.7 Исходы лечения больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения 216
Заключение 221
Выводы 250
Практические рекомендации 253
Список сокращений и условных обозначений 255
Список литературы 257
- Нарушения гемодинамики как факторы формирования нейроваскулярных расстройств при спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях
- Клинические проявления вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения
- Сравнительная характеристика концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1) в сыворотке крови больных со спондилогеннными неврологическими синдромами
- Сравнительное допплерометрическое исследование эпидурального венозного кровотока у больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения на фоне лечения
Нарушения гемодинамики как факторы формирования нейроваскулярных расстройств при спондилогенных пояснично-крестцовых радикулопатиях
Дисциркуляторные (дисгемические) реакции, сопровождающие спондилогенные экстравертебральные синдромы, приводят к развтию нейроваскулярных расстройств — синдромов, которые значительно увеличивают полиморфизм клинических проявлений рефлекторных и особенно спондилогенных корешковых синдромов (ПКР). При сочетанном поражении нервно-сосудистых образований развитие неврологической симптоматики обусловлено длительным патологическим воздействием различных внешних и внутренних факторов на сосудисто-нервные пучки с нарушением проведения нервных импульсов в стенках сосудов и непосредственно в тканях [Кипервас И.П., 2010]. Нейроваскулярные синдромы значительно осложняют клиническую картину ПКР вариабельной картиной расстройств чувствительности, трудно диагностируются и курируются, часто имитируют органические облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей. Вследствие этих особенностей не удается быстро достичь стабильной ремиссии обострения ПКР [Вознесенская Т.Г., 2001; Ширшов А.В., Пирадов М.А., 2004; Якушин М.А., Гилинская Н.Ю., 2002].
Полиморфизм проявлений нейрососудистых расстройств, сопаровождающих ПКР, в настоящее время связывают с несколькими патофизиологическими механизмами, определяющими, вероятно, вариант развития и форму синдрома.
Наиболее традиционным является представление о вовлеченности региональных сосудов в формирование радикулопатий из-за особенностей локализации и функциональных отношений в поврежденном ПДС таких анатомических образований, как грыжи диска, корешки спинальных нервов, сосуды, костно-суставные структуры и эпидуральная клетчатка.
Первым из дискутируемых механизмов формирования нейрососудистых расстройств в патогенетической картине ПКР является механическая компрессия региональных сосудов. Она связана с особенностями анатомии артериальной и венозной систем спинального кровообращения, которые делают возможным сдавление грыжевым выпячиванием содержимого эпидурального пространства, в том числе корешков нервов, артерий, их питающих, и позвоночного венозного сплетения [Нуралиев, Х. А., 2009; Скоромец А.А., Тиссен Т.П., с соавт., 2002; Ситель А.Б., Беляков В.В.,с соавт., 2000, 2002].
Наиболее часто компримируется радикуло-медуллярная артерия Депрож 35 Геттерона, проходящая в спинальный канал через одно из поясничных межпозвонковых отверстий. Тяжесть развивающихся клинических проявлений определяют анатомические особенности строения артерии (магистральный или дессиминированный тип) и резервные возможности позвоночного канала, позволяющие корешкам спинальных нервов и сопровождающим их сосудам свободно отклоняться при контакте с грыжей диска [Каменев Ю.Ф., 2004; Каменев Ю.Ф.; 2006; Кинзерский А.Ю., 2007; Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002]. Нарушения артериального спинального кровообращения становятся необратимыми только в случае секвестрации грыжи и проникновении ее в формаминальное отверстие, что приводит к развитию острой миелоишемии как исходу развития диск-радикулярного или диск-медуллярного конфликта. Такие ситуации требуют неотложного оперативного вмешательства [Ситель А.Б., Беляков В.В.,с соавт., 2000, 2002; Якушин М.А., Гилинская Н.Ю., 2002]. Во многих случаях динамическое наблюдение за больными в период обострения демонстрирует благоприятные исходы консервативного лечения ПКР. Эти факты могут свидетельстовать в пользу рефлекторно-спастических механизмов нарушения артериального кровоснабжения корешков спинальных нервов и спинного мозга [Каменев Ю.Ф., 2006; Клюшников С.В. с соавт., 2011;Селезнев А.Н., 2002; Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; . Garstang S. V., Miller-Smith S. A., 2007; Ma S. Y., Kim H. D., 2010; Maurice-Williams R. S., 1981; Linderoth B. et al., 2009; Popa C. et al., 2010].
Ситтель А.Б., Беляков В.В., [2002, 2006], Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт. [2002], Новосельцев С.В. [2010] уделяют большое внимание особенностям венозной системы спинного мозга и возможным нарушениям спинального кровообращения, обусловленным нарушениями венозного оттока. К первичному звену периферической венозной системы спинного мозга относятся многочисленные vv. radicularis anteriores и vv. radicularis posteriores, собирающие кровь из пиальной венозной сети спинного мозга. Корешковые вены редко сопровождают корешковую артерию, чаще следуют вместе с корешком либо проходят между пучками передних корешков или являются комплементарными задним корешкам от линии их вхождения на поверхности спинного мозга [Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; Crock H. V., Yoshizawa H., 2013; Etz C. D. et al., 2011]. Количество корешковых вен индивидуально и варьирует в поясничном отделе от 0 до 9, а в крестцовом отделе корешковые вены могут не обнаруживаться либо быть в единичном количестве. Количество задних корешковых вен всегда преобладает над количеством передних, как преобладает и калибр, и суммарный диаметр задних корешковых вен над передними [Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; Crock H. V., Yoshizawa H., 2013; Etz C. D. et al., 2011; Cramer G. D., Darby S. A., 2013; Krings T. et al. 2007, 2009; Su, I.C. et al. 2013]. Передние и задние корешковые вены утрачивают media при прохождении через твердую мозговую оболочку, их стенкой становится ткань оболочки. При выходе из нее стенки корешковых вен восстанавливают обычное строение и приобретают двухвершинные клапаны или их рудименты [Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; Cramer G. D., Darby S. A., 2013; Crock H. V., Yoshizawa H., 1977; Etz C. D. et al., 2011]. Клапаны препятствуют ретроградному кровотоку в перимедуллярные вены. В эпидуральном пространстве корешковые вены вместе с сопутствующим корешком следуют в межпозвонковое отверстие. Впадение передних и задних корешковых вен во внутреннее позвоночное сплетение или в межпозвонковые вены анатомически вариабельно [Каган И.И., 2016; Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; Cramer G. D., Darby S. A., 2013; Etz C. D. et al., 2011]. Внутреннее позвоночное венозное сплетение — большой эпидуральный венозный резервуар имеет большой объем, образует анастомозы с сегментарными венами туловища и шеи, с крупными венами костного вещества тел позвонков, с наружным позвоночным венозным сплетением, благодаря которым и своему промежуточному положению участвует в обеспечении коллатеральной циркуляции между системами верхней и нижней полых вен. Анатомическое строение дренажной системы показывает, что кровь из нижнего артериального бассейна движется равномерно радиально и горизонтально к периферии и через все возможные пути собирается в нижнюю полую вену [Каган И.И., 2016; Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; Cramer G. D., Darby S. A., 2013; Etz C. D. et al., 2011].
Классические представления о механизмах нарушения спинального кровообращения основаны на представлении о том, что нарушение венозного оттока из сплетений позвоночного канала, в том числе и эпидурального венозного резервуара, сопровождается рефлекторным сужением артерий, что предотвращает резкое повышение венозного давления [Каган И.И., 2016; Скоромец А.А., Тиссен Т.П. с соавт., 2002; Krings T., Geibprasert S., 2007]. Но нарушения гемодинамики приводят к уменьшению массы притекающей с спинному мозгу крови, что способствует развитию радикуло- и миелоишемии, региональной гипоксии тканей, сопряженной с нарушением клеточного обмена, в результате чего нарушаются функции спинного мозга и периферических нервов.
Вероятно, именно артефактами сосудистого генеза можно объяснить широко дискутируемое в современной литературе по вертеброневрологии отсутствие параллелизма между результатами МРТ (КТ) и выраженностью клинических проявлений при ПКР [Chou R. et al., 2009; Cohen S. P. et al., 2012; Katz J. N., Harris M. B., 2008; Lehnert B. E., Bree R. L., 2010; Li A.L. et al., 2011; Van Boxem K. et al 2010; Van Der Windt D. A. W. M. et al., 2010].
Нарушения спинального кровообращения на фоне обострения ПКР не всегда имеют необратимый характер и могут купироваться в процессе консервативного лечения, что подтверждает динамическое наблюдение за больными, у которых происходит редукция нейроваскулярных симптомов радикулопатий [Каменев Ю.Ф., 2006; Лихачева Е.Б., Шоломов И.И., 2006; Cohen S. P. et al., 2012]. При этом морфологический субстрат (резкая компрессия дурального мешка) до и после консервативного лечения не изменяется [Каменев Ю.Ф., 2006; Ситель А.Б., Беляков В.В., с соавт., 2000, 2002; Попелянский Я.Ю., 2005]. Но перманентная и доступная оценка состояния сосудистого русла бассейна спинного мозга и региональной спинальной гемодинамики при обострении ПКР в настоящее время методологически не разработана.
Клинические проявления вертеброгенных пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения
Группа больных с пояснично-крестцовыми радикулопатиями (ПКР) в стадии обострения составила 150 человек — 50% всех обследованных больных. Среди них изолированная компрессия корешка L4 выявлена у 5 больных (3%), L5 — у 26 больных (17%), S1 — у 52 больных (35%). Бирадикулярный синдром (L5, S1) диагностирован у 67 больных (45%). Длительность заболевания составляла от 5 до 22 лет. Средняя продолжительность заболевания — 9,3 года. Обострения происходили 2–3 раза в год, имели выраженный сезонный характер (весна, осень). Постепенно частота обострений увеличивалась до 4–5 раз в год, а продолжительность обострений у больных этой группы — до 21–24 дней. Ремиссии между обострениями были неполными. У одной пациентки (0,7%) синдром ПКР был выявлен впервые, остальные больные (99,99%) имели в анамнезе заболевания от 2 до 16 обострений.
Поражение корешка L4 (грыжа или протрузия диска LIII–LIV) сопровождалось резкой болью по внутренне-передней поверхности бедра. У 23% пациентов боль иррадиировала в паховую область и половые органы, в 34% случаев боль распространялась на область коленного сустава. Слабость и гипотрофия четырехглавой мышцы была выявлена у 14% больных Снижение коленного рефлекса выявлено у 43% пациентов. Расстройства чувствительности выявлены у 92% пациентов: гиперестезию по передне-внутренней поверхности бедра определяли у 62% больных, по передне-внутренней поверхности голени — у 23% пациентов, гипестезия выявлена у 31% больных в паховой области.
Поражение корешка L5 (грыжа или протрузия диска LIV–LV ) у 83% пациентов сопровождалось болью по наружному краю бедра и передненаружной поверхности голени до уровня медиальной лодыжки. У 17% пациентов боль достигала внутреннего края стопы и первого пальца стопы. Снижение силы разгибателя первого пальца определяли у 84% больных. Гипотонию и гипотрофию передней большеберцовой мышцы обнаруживали в 44% случаев. Затруднение при стоянии на пятке имели 46% больных. Явление гипестезии в области дерматома L5 определяли у 83% пациентов.
При корешковом синдроме L5 у больных с явлениями двигательного выпадения на фоне болей в области пораженного дерматома возникали боли в латерально расположенных мышцах голени. При пальпации в этих мышцах определяли нейродистрофические или мышечно-тонические очаги поражения. Данные о поражении мышечных групп при патологии корешка L5 приведены в таблице 5.
Из таблицы 5 следует, что у больных с корешковым синдромом L5 вначале викарно перегружаются интактные пронирующие мышцы стопы и аддукторы бедра. При восстановлении функции пораженного корешка включаются «выключенные» ранее мышцы, которые также начинают подвергаться перегрузкам.
Знак « + » — наличие мышечных уплотнений.
Знак «– » — отсутствие мышечных уплотнений.
Поражение корешка S1 происходит наиболее часто (грыжа или протрузия диска LV –SI). Большинство пациентов характеризуют начало заболевания как внезапное и острое. У 91% пациентов боль распространялась от поясницы и ягодиц по наружно-заднему краю бедра, наружному краю голени до пятки, и только у 9 % больных боль доходила до пятого пальца стопы. В этой же зоне у 60% пациентов была выявлена гипалгезия, и только у 14% — гиперпатия.
Гипотрофию и гипотонию трехглавой мышцы голени наблюдали у 23% пациентов, снижение силы сгибателей пальцев стопы, особенно пятого, регистрировали у 39% больных. В 83% случаев выявляли снижение, либо полное отсутствие ахиллова рефлекса. Затруднение при стоянии на носках испытывали 38% пациентов.
При поражении корешка S1 у больных с симптомами двигательного выпадения на фоне болей соответствующей локализации появлялись боли по медиальной поверхности голени и латеральной поверхности бедра. Походка отличалась наружной ротацией и отведением ноги, а при регрессе симптоматики корешковой компрессии появлялась внутренняя ротация и приведение ноги. Данные о поражении мышечных групп при патологии корешка S1 приведены в таблице 6.
Приведенные результаты согласуются с исследованиями В.П. Веселовского (1991) и Г.И. Шумахера (1999) о том, что при поражении корешка S1 чаще страдают отводящие мышцы бедра и приводящие мышцы голени на больной ноге (таблица 6).
Сравнительная характеристика концентрации интерлейкина-1 (ИЛ-1) в сыворотке крови больных со спондилогеннными неврологическими синдромами
Исследование содержания многофункционального провоспалительного цитокина интерлейкина-1 проведено у 300 больных со спондилогенными неврологическими синдромами. Интерлейкин -1, секретируемый сывороточный цитокин, выделяется фагоцитирующими мононуклеарами, участвует в развитии как специфических, так и неспецифических защитных реакциях организма и активен в отношении множества клеток-мишеней, в том числе и эндотелиальных клеток [Dinarello S.A., 2009(1); Garlanda C., Dinarello S.A., 2013; Kawai T, Akira S., 2011; Schroder K, Tschopp J., 2010]. Его повышенное содержание обнаруживали на фоне проявления воспалительных реакций и эндотелиальной дисфункции при патологических состояниях сердечно-сосудистой системы, микро- и макроангиопатиях, развивающихся при сахарном диабете, ангиоретинопатиях и т.д. [Скворцова В.И., Константинова Е.В. и др. 2007; Щекина Е.Г., Коваленко Е.Н., 2008; Jiang A., Takeuchi M., 2013; van Dielen, F.M.; van t Veer, C. et. al., Jiang A., Wang L. et. al., 2001; We llen, K.E.; Hotamisligil, G.S., 2005].
Концентрацию интерлейкина-1 в сыворотке крови у больных со спондилогенными неврологическими синдромами определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью коммерческих наборов реактивов «Bender MedSystem», Австрия (BMS224/2).
Результаты определения интерлейкина-1 в сыворотке периферической крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами поясничного уровня приведены в таблице 46.
Как показано в таблице 46, содержание интерлейкина-1 в контрольной группе соответствует референтным значениям нормы для здоровых обследованных лиц, приведенным в тест-системе «Bender MedSystem» и согласуется с данными других авторов, использовавших как аналогичные стандартные наборы реактивов, так и наборы других фирм [Зайцева Г.А., Вершинина О.А., и др., 2011, Киселевский М.В., Тугуз А.Р., 2003]. В наших исследованиях выраженная экспрессия интерлейкина-1 была выявлена только в группе больных с синдромами ПКР в стадии обострения. Как видно из таблицы 46, концентрация интерлейкина-1 составила 5,47 [5,47; 5,59] пг/мл, что было в 9 раз выше, чем в контрольной группе (0,58[0,56; 0,60], p 0,01). У больных с синдромом люмбалгии концентрация интерлейкина-1 соответствовала 0,66 [0,64; 0,70] пг/мл и не отличалась от значений в контрольной группе (p 0,05), но была более чем в 8 раз ниже по сравнению с группой больных с ПКР (p 0,001).
У больных с синдромом люмбоишиалгии концентрация интерлейкина-1 в сыворотке крови составила 1,21 [1,09; 1,45] пг/мл, что было также неотличимо от концентрации в группе контроля (p 0,05) и одновременно было в 3,9 раза меньше, чем в группе больных с ПКР (p 0,01).
Установленный уровень интерлейкина-1 у больных с ПКР был сопоставим со значениями, характерными для неинфекционных воспалительных процессов [Василец Л.М., Григориади Н.Е. и др., 2013; Dinarello CA., 2009(2); Kastner D. L., Aksentijevich I., Goldbach-Mansky R., 2010]. Такое содержание интерлейкина-1 значтельно ниже, чем это характерно для инфекционных заболеваний, при которых экспрессия интерлейкина-1 резко активируется и концентрация его в периферической крови превышает норму в тысячи раз [Baraldo S., Saetta M., Cosio M. G., 2010; Durrant D.M., Robinette M. L., Klein R. S., 2013; Poeck H., Jrgen Ruland J., 2012].
Корреляционный анализ выявил среднюю отрицательную корреляционную связь между концентрацией интерлейкина-1 в сыворотке периферической крови и скоростью кровотока в системе эпидуральных вен у больных с бирадикулярными синдромами ПКР на уровне пораженных ПДС L5–S1 (r = – 160 0,3464, p 0,01, n = 104). Корреляционная связь между исследуемыми показателями на уровне сегментов L4–L5 у этих больных отсутствовала (p 0,05).
Анализ корреляционной зависимости скорости кровотока в корешковых венах в области пораженных ПДС и концентрацией интерлейкина-1 в сыворотке крови у больных с ПКР также установил отрицательную корреляционную связь средней силы на уровне сегментов L5–S1 (r = – 0,3290, p 0,05, n = 104) и связь слабой степени выраженности на уровне сегметов L4–L5 (r = – 0,2618, p 0,05, n = 104).
Следует отметить, что корреляционные связи между показателями кровотока в системе эпидуральных венозных сплетений с концентрацией hs-СРБ у больных с ПКР в стадии обострения не были выявлены.
Таким образом, у больных со спондилогенными неврологическими синдромами в стадии обострения выявлены различия в концентрации интерлейкина-1 в сыворотке периферической крови. Установлено повышение концентрации провоспалительного цитокина интерлейкина-1 у больных с синдромами ПКР (p 0,01) по сравнению с группой здоровых лиц и больных с синдромами люмбалгии и люмбоишиалгии.
Исследование маркеров воспаления в сыворотке периферической крови больных со спондилогенными неврологическими синдромами поясничного уровня в стадии обострения позволяет выявить признаки воспалительного процесса у больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий. Это проявляется в повышении концентрации в сыворотке крови у этой группы больных белка острой фазы воспаления — hs-СРБ и неспецифического провоспалительного цитокина — интерлейкина-1. У больных с рефлекторными синдромами поясничного остеохондроза (люмбалгия, люмбоишиалгия) в стадии обострения признаки воспалительной реакции не выявлены. Концентрация сывороточных маркеров воспаления (интерлейкина-1 и hs-СРБ) у больных этих групп соответствует концентрации здоровых лиц.
Сравнительное допплерометрическое исследование эпидурального венозного кровотока у больных с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения на фоне лечения
УЗ-исследование скоростных показателей кровотока с применением энергетического допплеровского картирования в системе эпидуральных сосудов было проведено 52 пациентам группы IIIa, получавшим в составе комплексной терапии венотоник диосмин, и 52 пациентам группы IIIб, получавшим общепринятую комплексную терапию. Оценку статистической значимости полученных различий в группах до и после лечения проводили на основе критерия Вилкоксона для попарно связанных величин.
Как было установлено (Глава 5), у пациентов с синдромами пояснично-крестцовых радикулопатий в стадии обострения наблюдали снижение эпидурального кровотока на пораженной стороне от 38,4% на уровне L4–L5, до 42,5% на уровне L5–S1 по сравнению со значениями, характерными для здоровых лиц (p 0,001) (таблица 42). Одновременно в этой группе больных было выявлено снижение скорости кровотока в корешковых венах пораженных ПДС (p 0,001) (таблица 45). Оно составило 37,7% на уровне L4–L5 и 25,7% на уровне L5–S1.
Как показано в таблицах 52 и 53, в группах больных группы IIIa и группы IIIб до лечения скоростные показатели кровотока в системе эпидуральных вен и корешковых венах были паритетны и не отличались между собой, (p 0,05).
Скорость кровотока в системе эпидуральных и корешковых вен оценивалась после 14 дневного курса лечения в обеих группах. Результаты исследования кровотока в системе эпидуральных вен и корешковых венах основной группы и группы сравнения до и после лечения представлены в таблицах 54 и 55.
Как показано в таблице 54, при включении в состав комплексной терапии венотоника диосмина было выявлено восстановление скоростных показателей кровотока в венах эпидуральных сплетений в зоне пораженных ПДС начиная с зоны дистальных сегментов L5–S1. Увеличение скорости кровотока в эпидуральных венах этого сегмента достигало 27% (p 0,05). На уровне сегментов L4–L5 увеличение скорости кровотока было на 14% и также являлось статистически значимым (p 0,05).
В группе сравнения тенденция к восстановлению показателей кровотока в зоне пораженных ПДС была слабо выражена и статистически незначима (p 0,05). В то же время сохранялись различия в скоростных показателях кровотока в венах эпидуральных сплетений пролеченных больных основной группы, группы сравнения и здоровых лиц контрольной группы (p 0,05; p 0,01 соответственно).
Данные о состоянии кровотока в корешковых венах в области пораженных ПДС после комплексного лечения представлены в таблице 55.
Включение в стандартную комплексную терапию диосмина приводило к восстановлению скорости кровотока в корешковых венах пораженных ПДС с увеличением на 20% на уровне сегментов L4–L5 и на 19% на уровне сегментов L5–S1 (p 0,01) (таблица 55). Но после курса комплексного лечения (14 дней) в основной группе больных показатели скорости кровотока в корешковых венах на уровне исследованных ПДС сохранялись ниже контрольных значений (p 0,05). В группе сравнения после лечения не было выявлено изменений скорости кровотока в корешковых венах региона (p 0,05).
Проведенный анализ показателей регионального кровотока в группах с различными вариантами лечения выявил тенденцию к восстановлению скорости кровотока в эпидуральных венозных сплетениях у больных основной группы (рисунки 10, 11) на уровне пораженных сегментов (L4–L5; L5–S1).
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что включение в комплексную терапию обострений ПКР препарата группы ангиопротекторов-венотоников — диосмина приводит к значительному восстановлению показателей локального кровотока в венах эпидуральных венозных сплетений, с градиетом восстановления кровотока от сегментов L5–S1и более выраженным и ранним проявлением восстановительных процессов в корешковых венах пораженных ПДС.