Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе и методах лечения гипертонической болезни Обзор литературы
1.1. Этиологические и патогенетические механизмы формирования артериальной гипертензии
1.2. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе гипертонической болезни
1.3. Современные подходы к лечению гипертонической болезни
1.3.1. Медикаментозная терапия гипертонической болезни
1.3.2 Место преформированных и природных физических факторов в реабилитации больных гипертонической болезнью
1.3.3 Биофизические основы применения трансцеребральной импульсной электротерапии
1.3.4 Применение трансцеребральной импульсной электротерапии в лечении сердечнососудистых заболеваний
1.3.5 Хлоридные натриевые воды в лечении сердечнососудистых заболеваний
1.4 Качество жизни больных с сердечнососудиетыми заболеваниями
Глава 2 Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика группы обследованных лиц
2.2. Методы физиотерапии
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 53
2.4. Функциональные методы исследования 53
2.5. Исследование показателей качества жизни с помощью валидизированного вопросника общего типа SF-36
2.6. Статистическая обработка результатов 56
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Влияние трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на гемо динамические показатели больных гипертонической болезнью
3.2. Показатели липидного обмена у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
3.3. Изучение влияния трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на состояние вегетативной нервной системы у больных гипертонической болезнью
3.4. Показатели качества жизни у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
Глава 4. Взаимосвязь клинико функциональных, липидных показателей и качества жизни у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
1. Взаимосвязь гемодинамических показателей с длительностью клинических проявлений и индексом Кетле у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
2. Взаимосвязь клинических данных с показателями кардиоритмографии у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
3. Сравнительные показатели взаимосвязи клинических данных и показателей липидного обмена
у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
4. Сравнительный анализ степени сопряжения показателей липидного обмена с данными кардиоритмографии у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
5. Сравнительный анализ степени взаимосвязи показателей липидного обмена и качества жизни у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
6. Изучение взаимосвязи показателей вегетативного обеспечения и качества жизни у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
Обсуждение полученных результатов 92
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Современные подходы к лечению гипертонической болезни
- Функциональные методы исследования
- Показатели липидного обмена у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
- Взаимосвязь клинических данных с показателями кардиоритмографии у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) остаётся, на сегодняшний день, одним из наиболее распространённых заболеваний, причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности населения развитых стран (Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь, 2013 года; Бойцов С.А. и др. 2014;Чукаева И.И. и др., 2014; Глобальные факторы риска для здоровья.ВОЗ, 2015;PetrellaR.J., 2014;LeeS; 2015).По данным Центра профилактической медицины, в России стандартизированная по возрасту ГБ составляет среди женщин 41,1%, а среди мужчин - 39,2% (Шальнова С.А. и др, 2006; Минеева Е.Е. и др., 2010; Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь, 2013 года; Бойцов С.А. и др. 2014). В целом, у лиц 15 лет и старше заболеваемость ГБ составила 39,5%, что свидетельствует о примерно сорока двух миллионах больных. В структуре причин общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 53,2%, причем почти в 20% случаев умирают лица трудоспособного возраста. Установлено, что при так называемом естественном течении заболевания ГБ в 70% случаев может завершаться кардиальными осложнениями (Голикова Т.Д., 2001; Гогин Е.Е., 2006; Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь 2013 года; Чукаева И.И. и др., 2014).
Несмотря на широкий спектр имеющихся современных антигипертензивных препаратов остается низкая приверженность пациентов к лекарственной терапии и недостаточная её эффективность (Гринштейн Ю. И., 2014; Харченко Е.П., 2015; Tu K, 2014; Tocci G., 2014). Кроме того, недооценивается роль физических факторов в лечении больных ГБ (Улащик В.С., 2010; Бердина О.Н., 2014).
Изучение механизмов развития ГБ вызывает много вопросов по поводу приоритетности того или иного патогенетического фактора и имеет значение для дальнейшего совершенствования подходов к её лечению.Одним из ключевых звеньев в патогенезе ГБ является состояние центральной и вегетативной нервной системы. Гиперактивностьсимпатического отдела вегетативной нервной системы вызывает электрическую нестабильность миокарда и аритмии, прогрессирование сердечной недостаточности,повышает риск инфаркта миокарда и внезапной смерти. Кроме того, она способствует развитию структурных изменений, характерных для ГБ (Кобалава Ж.Д., 2013, Mancia G., 2007).
Современная физиотерапияиспользует разнообразные методы лечения ГБ (Пономаренко Г.Н.,
2008; Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Секция артериальной гипертонии ВНОК.
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2010; Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по
диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2014), в частности
сочетаниетрансцеребральнойимпульснойэлектротерапиии бальнеотерапии (хлоридные натриевые ванны) (Улащик В.С., 2010;Кончугова Т.В., 2013;Роздильская О.Н., 2014;Gradman A.H, 2011), с помощью которых удаётся воздействовать на центральные механизмы контроля АД(Посненкова О.М., 2014). Однако остаются окончательно неясными закономерности влияния данных видов терапии у больных ГБ на состояние вегетативной нервной системы.
Степень разработанности темы исследования.Лечебный эффект изолированного применения трансцеребральнойимпульсной электротерапии заключается в изменении функционального состояния центральной нервной системы (Боголюбов В.В., 2010, Green AL, 2007, Pereira EA, 2010, Sverrisdttir YB, 2014, Seravalle G, 2014), связанный со снижением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы с формированием седативного эффекта и, как следствие, гипотензивного эффекта (Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 2001;Михайлов В.М., 2002; Пономаренко Г.Н., 2008; Derad J., Otterbein A., Molle M. etal., 2006).Изолированное применение хлоридных натриевых ванн способствует уменьшению тонуса ёмкостных и резистивных сосудов, уменьшению общего периферического сопротивления (ОПС), а также влияет на ЦНС и приводит к преобладанию парасимпатической активности ВНС и усилению процессов торможения в ЦНС (Давыдова О.Б., и др., 2002; Никифорова Т.И., 2012, 2013; Львова Н.В., 2013), а значит и снижению АД.
Известно, что нарушение липидного обмена является фактором риска развития ГБ (Леончук А.Л., Меркулова Г.А., 2012). Эффективность диетических мероприятий недостаточна (Гиляревский С.Р., 2002), а лечение статинамитребует систематического приёма и часто вызывает побочные эффекты и осложнения (Боголюбов В.М., Кривошеев Ю.И., 2003). В патогенезе дислипидемий
одну из ведущих ролей играет нарушение функционального состояния ЦНС, регулирующей нейроэндокринные функции организма (Мультановский Б.Л., и др., 2005; Леончук А.Л., Меркулова Г.А., 2012; Derad J., Otterbein A., Molle M. etal., 2006). Ранее, экспериментально и клинически было показано, что изолированное трансцеребральное воздействие импульсным током (Боголюбов В.М, 2003), а также искусственные хлоридные натриевые ванны являются одним из немедикаментозных способов коррекции дислипидемий (Давыдова О.Б., Тупицина Ю.Ю., Анисимкина А.Н. и др., 2002; Никифорова Т.И., 2012, 2013). Однако совершенно не изучен вопрос комбинированного применения данных методов физиотерапии у пациентов с ГБ, их влияние на гемодинамические показатели, показатели липидного обмена и качество жизни больных ГБ, как критерий эффективности проводимого лечения.
Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности влияниятрансцеребральной
импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на вегетативное
регулирование,гемодинамику и липидный обмену пациентов с гипертонической болезнью.
Задачи исследования:
-
Исследовать влияние трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на состояние вегетативной нервной системы пациентов с гипертонической болезнью.
-
Изучить влияние трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на гемодинамику у больных гипертонической болезнью.
-
Исследовать воздействие трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на липидный обмен у пациентов с гипертонической болезнью.
-
Выявить вероятность взаимосвязи состояния вегетативной нервной системы с гемодинамикой и липидным обменом упациентов с гипертонической болезнью после применениятрансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн.
-
Исследовать влияние трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн на качество жизни пациентов с гипертонической болезнью.
Научная новизна исследования:
Впервые показано, что сочетанное курсовое применение трансцеребральнойимпульсной
электротерапии и хлоридных натриевых ванн приводит к снижению симпатической и повышению
парасимпатической активности вегетативной нервной системы пациентов с гипертонической
болезнью, что проявляется устойчивым снижением систолического, диастолического и
пульсового артериального давления.
Установлено, что после курсового лечения трансцеребральной импульсной электротерапией пациентов с гипертонической болезньюснижается частота встречаемости смешанной дислипидемии. После сочетанного применениятрансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн снижается частота встречаемости гипертриглицеридемии и дислипидемии в виде гипоальфахолестеринемии.
Выявлено, что изменения со стороны вегетативной нервной системы
послесочетанногоприменениятрансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн упациентов с гипертонической болезньюкоррелируют с гемодинамикой и липидным обменом.
Впервые установлено, что курсовое применение трансцеребральной импульсной электротерапии с хлоридными натриевыми ваннами существенно повышает качество жизни пациентов с гипертонической болезнью
Научно-практическая значимость.
Проведенное исследование показало, что сочетанное применение трансцеребральной импульсной
электротерапии с хлоридными натриевыми ваннами способствует нормализации функционального
статуса вегетативной нервной системы пациентов с гипертонической болезнью, что проявляется
положительными изменениями гемодинамики, липидного обмена и качества жизни.
Результаты исследования вегетативного баланса, липидного спектра и качества жизни пациентов с
гипертонической болезнью после применениятрансцеребральной импульсной электротерапии и
хлоридных натриевых ванн детерминируют дифференцированный подход к назначению терапии с
учетом индивидуальных особенностей пациентов.
Результаты, полученные в ходе исследования, могут быть использованы для дальнейшей
разработки новых медицинских технологий лечения и как средство немедикаментозной
профилактики гипертонической болезни.
Положения, выносимые на защиту.
1. У пациентов с гипертонической болезнью гемодинамические показатели, уровнисодержания липидов в сыворотке крови и показатели качества жизни патогенетически связаны с состояниемвегетативной нервной системы
2.Сочетанное применение трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн у пациентов с гипертонической болезнью является эффективным средством регуляции активности вегетативной нервной системы, позволяющим воздействовать на гемодинамику, липидный обмен и достичь целевых показателей лечения и улучшения качества жизни пациентов.
Внедрение.
Результаты данного исследования внедрены и используются в клинике ФГБНУ «НИИЭКМ» в виде новых медицинских технологий:
1. Коррекция гемодинамических показателей у больных гипертонической болезнью сочетанным
применением трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн.
2. Коррекция дислипидемийтрансцеребральной импульсной электротерапией и хлоридными
натриевыми ваннами у больных гипертонической болезнью.
Апробация результатов работы.Материалы и результаты работы доложены и обсуждены на 5-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительной медицины» (Новосибирск, 2010 г.), на 2-ом Международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с 5-м Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, 18-ой ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2011), на 3-ем Международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с 7-м Международным симпозиумом по эхокардиографиии сосудистому ультразвуку, 19-ой ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012), 5-ом Международном конгрессе «Кардиология на перекрёстке наук» совместно с 9-м Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, 21-ой ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2014), на 5-ой, 6-ой и 7-ой Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011, 2013, 2015 гг.).
Публикация результатов исследования.По теме диссертационной работы опубликовано 19научных работ, в том числе 1 монография, 4 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК при Минобрнауки России для публикации результатов диссертационных исследований.
Объём и структура диссертации.
Работа состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание материала и методов исследования, главы, содержащей результаты собственного исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами, 19 рисунками. Список использованной литературы включает 322 источника, из них 75 иностранных.
Современные подходы к лечению гипертонической болезни
Под термином «артериальная гипертензия» (АГ) подразумевают синдром повышения артериального давления (АД) при «гипертонической болезни» и «симптоматических артериальных гипертензиях». Термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), предложенный Г.Ф. Лангом в 1948г., соответствует употребляемому в других странах понятию «эссенциальная гипертензия». Под ГБ принято понимать хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является АГ, не связанная с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными, в современных условиях часто устраняемыми причинами (симптоматические АГ).
Определение верхнего уровня нормального АД основано на результатах эпидемиологических исследований, выявивших прямую связь величины АД с неблагоприятным прогнозом заболеваемости и смертности в популяции и на результатах клинических испытаний, выявивших снижение риска заболеваемости и смертности при использовании антигипертензивной терапии (Чукаева И.И., 2014; Hajjar I. et al., 2006). Согласно современной классификации АГ Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертензии (ESC/ESH), принятой в Российской Федерации, артериальную гипертензию диагностируют при уровне систолического и/или диа-столического АД, равном или выше 140/90 мм рт.ст., определенному по результатам двух или более измерений в медицинском учреждении (Гилярев-ский СР., 2013; Mancia G. et al., 2007). При использовании методики суточного мониторирования АД (СМАД) и при самостоятельном измерении АД пациентом на дому верхним пределом среднего нормального АД в период бодрствования считают уровень 135/85 мм рт.ст. (Кобалава Ж.Д., 2014; Asmar R., 2000; Ong K.L. et al., 2007). Следует отметить, что критерии повышенного АД в значительной мере являются условными, поскольку между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых заболеваний существует прямая связь, начиная с величины АД 115/75 мм рт.ст. (Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. М., 2004; Оганов Р.Г. и др., 2010; Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь, 2013 года; Petrella R.J., 2014). В многочисленных исследованиях была продемонстрирована равная значимость систолического и диастолического АД как факторов риска развития сердечно-сосудистой заболеваемости и сердечнососудистой смертности (Бойцов С.А. и др. 2014; Чукаева И.И. и др., 2014; Mancia G., et al. 2007; Seth Loomba R, Arora R., 2009; Quan H. 2013).
По данным Центра профилактической медицины, в России стандартизированная по возрасту ГБ составляет среди женщин 41,1%, а среди мужчин - 39,2% (Шальнова С.А. и др, 2006; Минеева Е.Е. и др., 2010; Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь, 2013 года; Бойцов С.А. и др. 2014). В целом, у лиц 15 лет и старше заболеваемость ГБ составила 39,5%, что свидетельствует примерно о сорока двух миллионах больных. В структуре причин общей смертности населения России смертность от болезней системы кровообращения составляет 53,2%, причем почти в 20% случаев умирают лица трудоспособного возраста. Установлено, что при так называемом естественном течении заболевания ГБ в 70% случаев может завершаться кардиальными осложнениями (Голикова Т.Д., 2001; Гогин Е.Е., 2006; Отчет Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации за период с января по декабрь 2013 года; Чукаева И.И. и др., 2014).
В течение длительного времени величина АД характеризовалась как единственный показатель, определяющий необходимость лечения ГБ и прогноз. В 2003 году в объединенном руководстве ESC/ESH в классификацию ГБ был введен показатель общего сердечно-сосудистого риска и отмечена его важность для диагностики и лечения ГБ наряду с уровнем АД. Общий сердечно-сосудистый риск определяют на основе ряда клинико-лабораторных индикаторов, включающих факторы риска, поражение «органов-мишеней» и ассоциированные клинические состояния (Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. М., 2004; Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Секция артериальной гипертонии ВНОК. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. М., 2010; Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2014).
Среди этиологических факторов ГБ большое значение придаётся наследственности. Считается, что в 30% случаев колебания АД генетически детерминированы, а в 50% обусловлены факторами внешней среды. Доказана полигенность этого заболевания. В работах Бебихова Д.В. (Бебихов Д.В., Постнов А.Ю., 2001; Курбанов Р. Д., 2012; Ong KL., 2010; Ooi JY., 2015) было показано, что речь идёт не об изменении гена или группы генов, а о количественных изменениях и перемещениях повторяющихся последовательностей генома. Амплификация повторяющихся последовательностей или реорганизация кластеров этих последовательностей рассматривается в качестве физической основы последующего нарушения функции генов, вовлеченных в область подобной перестройки. Генетически детерминированная предрасположенность выражается в распространённых нарушениях транспортной системы ионов и структуры цитоплазматической мембраны клеток (Курбанов Р. Д., 2012).
Другой наиболее распространённый фактор риска развития ГБ - это ожирение (Погосова Н.В. и др., 2014; Чазова И.Е. и др., 2013, 2014; Глобальные факторы риска для здоровья. ВОЗ, 2015). ГБ является частым последствием ожирения и встречается при этом заболевании в 40-60% случаев. Большинство эпидемиологических исследований свидетельствует о наличии линейной зависимости между массой тела и уровнем АД. В скри-нинговом исследовании, проведенном в США и включавшем более 1 млн. человек, было отмечено, что у лиц в возрасте 20-39 лет, имевших избыточную массу тела, частота АГ была в 2 раза выше, чем в той же возрастной группе лиц с нормальной массой тела (Алмазов В.А. и др., 1992; Стркж, Р. И., 2014; Сумин А.Н. и др., 2015; Girotti A.W., 1990; ESH-ESC Guidelines Committee, 2007; Israili Z.H., 2007). Между ожирением и ГБ существует патогенетическая связь. Ожирение предрасполагает к развитию ГБ, а последняя способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину (Голиков А.П., Рябинин В.А.,2008; Бубнова М., 2009; Барбараш О.Л. и др., 2015). Ожирение сопровождается гемодинамическими нарушениями, которые приводят к увеличению объема камер сердца и повышению давления наполнения левого желудочка (Кобалава Ж.Д., 2000; Williams В., Lacy P.S., Thorn S.M. et al., 2006; Israili Z.H., 2007; McCrindle B.W., Urbina E.M., Deiinison B.A. et al, 2007). Уровень АД наряду с возрастом, длительностью заболевания, массой тела, типом ожирения и концентрацией инсулина в крови определяют выраженность гипертрофии левого желудочка (Конра-ди А.О., 2002, 2014; Кобалава Ж.Д., 2013; Зелвеян. П.А., Дгерян Л.Г.,2014; Grad I. 2015). Кроме того, АГ является неотъемлемой частью метаболического синдрома (Кобалава Ж.Д., Толкачева В.В., 2005; Голиков А.П., Рябинин В.А, 2006; Кобалава Ж. Д., 2014; Donderski R., 2015). Диагноз метаболического синдрома, основой которого является инсулинорезистентность, устанавливается, если у пациента имеется три и более из следующих признаков: абдоминальное ожирение, повышение в сыворотке крови уровня триглицеридов и снижение холестерина липопротеидов высокой плотности, АГ, гипергликемия (Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российские рекомендации. Москва 2007г. Приложение 2 к журн. Кардио-васк. тер. профил.; National Cholesterol Education Program: NCEP, 2002; Israili Z.H., 2007).
Функциональные методы исследования
Бальнеотерапия как метод лечебного применения минеральных вод широко используется в лечении внутренних болезней. Основу бальнеотерапии составляет наружное применение природных и искусственно приготовленных минеральных вод. Хлоридные натриевые воды являются самым распространённым бальнеотерапевтическим фактором на Земном шаре. С точки зрения физико-химической характеристики хлоридные натриевые воды отличаются широким диапазоном концентраций: от вод малой минерализации (2-5 г/л) до рассолов (300-350 г/л). Принимая во внимание большие запасы хлоридных натриевых вод, а также повсеместное распространение в природе, возможность приготовления искусственным способом, их можно применять у широкого контингента больных.
Трансформация воздействий внешней среды в многообразные реакции организма при большинстве форм бальнеотерапии происходит в коже, которая сформировалась в ходе эволюции как сложный многофункциональный орган, призванный наряду с выполнением защитных функций информировать системы организма об изменении степени воздействия на него со стороны факторов среды обитания. Эти общебиологические закономерности, по существу, лежат в основе бальнеотерапии, при которой используются над фоновые уровни воздействия внешних факторов для получения лечебного эффекта путём серийного раздражения кожи в пределах физиологически переносимых уровней, провоцирующих мобилизацию организма (Сорокина Е.Н, Вишнякова Н.С., Пугина Т.И., 1976; Зеленицкая B.C., Андреев СВ., 1992; Чащин Н.Ф., 1998; Роздильская О.Н., 2014; Kolarz G., 1995). Особенность действия на организм хлоридных натриевых ванн (ХНВ) обусловлена оседанием на коже минеральных солей и образованием «соляного плаща», который является источником длительного воздействия на рецепторы кожи и рефлекторно на весь организм. Хлорид натрия во внутренние среды организма проникает в ничтожно малом количестве, поэтому его биологическое действие вряд ли можно принимать во внимание. Образование «соляного плаща» уменьшает испарение воды с кожи, что приводит к изменению функции физиологической системы терморегуляции (Олефиренко В/Г., 1983, 1986, 1988).
Тепловое действие ХНВ значительно отличается от действия пресных и других минеральных ванн (Олефиренко В.Т., 1988). Из ХНВ (40-42С) за 10 мин. в организм поступает 119 ккал тепла, из пресной ванны той же температуры - 83 ккал. При этом внутренняя температура тела повышается в ХНВ на 1,5С, в пресной - 0,9С; кровоснабжение в коже составляет 6,1 и 4,8 л/мин соответственно. Повышение внутренней температуры тела вызывает компенсаторную сосудорасширяющую реакцию, увеличение поглощения кислорода, повышение функциональной активности гипоталамуса, коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы (Френкель И.Д., Ветрова Л.П., Мельницкая З.С., 1990; Сарчук В.Н., 1992; Чащин Н.Ф., 1998; KolarzG., 1995).
Осевшие на поверхности кожи соли вызывают функциональные сдвиги в рецепторном аппарате, клеточных элементах и сосудах кожи (Григорьева В.Д., Новикова Н.А., 1985; Солдатов В.В., 1988; Королёв Ю.Н., 1988; Григорьева В.Д., 2007). Эти изменения в рецепторном аппарате кожи заключаются в увеличении спонтанной импульсации в кожном чувствительном нерве, повышении амплитуды ответов на пробное тактильное раздражение, изменении порога возбудимости. (Каратеев В.М., 1962; Нефедов В.М., 1979). Интенсивность изменений носит колебательный характер. Максимальная возбудимость рецепторов при концентрации хлорида натрия 30 г/л отмечается на 1-3-й и 8-10-й ваннах. В период последействия ванн повышается устойчивость к процессу торможения, вызываемого тестирующим раздражителем. Выявлены морфологические изменения в коже белых крыс под влиянием ванн с концентрацией хлорида натрия 30, 50 и 100 г/л - вакуолизация клеток, атрофия эпидермиса, образование отёчных полостей в сосоч-ковом слое и сальных железах, жировая инфильтрация и увеличение числа фиброцитов в сетчатом слое, сужение просвета сосудов и атрофия отдельных мышечных волокон подкожного мускула (Крупина Т.В., Турова Н.В., Борисова H.A., 1978; Сол дато в В. В., 1988; Хан М.А., 2006). Направленность изменений при применении ванн различной концентрации одинакова, но их выраженность повышается по мере увеличения концентрации и количества ванн. Во всех случаях дистрофические изменения колеи имеют обратимый характер. Под влиянием ванн с высокой концентрацией солей (60-100 г/л) в коже белых крыс отмелись явления паракератоза и некроза. Гистохимические изменения также имеют различную степень выраженности в зависимости от общей минерализации. Так, при концентрации хлорида натрия 30 г/л наблюдается увеличение содержания РНК в цитоплазме клеток дермы, уменьшение содержания гликогена, аскорбиновой кислоты, снижение активности кислой фосфатазы и повышение активности щелочной фосфатазы.
Изменения кровообращения в коже зависят от концентрации хлорида натрия. Методом капилляроскопии и измерением температуры колеи (в клинических исследованиях у больных артрозом) было установлено, что ванны концентрацией хлорида натрия 25-30 г/л способствуют интенсификации капиллярного кровообращения и повышению температуры кожи над областью пораженного сустава (Боголюбов В.М., Кулиева А.К., 2002). При концентрации хлорида натрия 25-30 г/л отмечается благоприятное действие ванн на процессы микроциркуляции в виде снижения агрегационной и адгезивной способности тромбоцитов, усиление подкожного и мышечного кровотока. С увеличением концентрации хлорида натрия уменьшается вагото-ническое действие ванн и нарастает активирующее влияние на симпатическое звено ВНС (Даркшевич В.Н.,1970; Кубли С.Х., 1971; Френкель И.Д., Ветрова Л.П., Мельницкая З.С., 1990; Никифорова Т.И.,2012, 2013).
Термическое и химическое раздражение кожи при действии ванны, активация механизмов терморегуляции вызывают рефлекторную реакцию в виде расширения периферических сосудов. Увеличение кожного кровообращения сопровождается выходом депонированной крови, повышением объёма циркулирующей крови и притока венозной крови к сердцу (Олефиренко В.Т., 1988). В то же время ХНВ значительно больше, чем пресные, повышают тонус периферических вен и способствуют оттоку венозной крови от периферии к серд цу. Изучалось влияние ванн концентрацией хлорида натрия 30 г/л и температуры 36-37С на периферическое кровообращение и гемокоагуляцию у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей (Олефи-ренко В.Т., 1988). Полученные данные свидетельствуют о повышении притока крови в сосуды больной конечности в результате снижения тонуса артерий и улучшения венозного оттока за счет повышения тонуса вен, т.е. об активации кровообращения, что также свидетельствует о благоприятном действии ХНВ на состояние центральной и периферической гемодинамики (Красильников Р.Г., 1970; Дзизинский А.А., Абрамович С.Г., Федотченко А.А., 1987, 1988; Дзизинский А.А., 2000). При применении ХНВ концентрацией 30 г/л у больных ГБ кроме снижения ОПС наблюдалось уменьшение исходно высокой сосудистой гиперреактивности (Дзизинский А.А., Абрамович С.Г., Федотченко А.А., 1988). К концу курса лечения у больных уменьшались сила и длительность спастической реакции конъюнктивальных и кожных сосудов на адреналин и норадреналин не зависимо от типа кровообращения, устойчивое снижение АД, систолического индекса и индекса работы сердца.
ХНВ оказывают корригирующее действие на кислородный режим ткани в условиях нормоксии и гипероксии (Сарчук В.Н., 1992; Леончук А.Л., 2012). Интексификацию тканевого метаболизма можно рассматривать как антиоксидантный фактор, ингибирующий синтез атерогенных липопроте-идов. Факт усиления аэробного метаболизма в покровных тканях указывает на улучшение доставки кислорода в ткань. Возросшая функциональная активность ткани и повышенная потребность в кислороде удовлетворяются возросшей функцией кислородтранспортной системы, прежде всего, её микроциркуляторного русла (Боголюбов В.М., Кулиева А.К., 2002; Волошина Е.Б., 2005).
Показатели липидного обмена у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
Установлено, что показатели вегетативного регулирования и качества жизни у больных ГБ принимавших сеансы трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн в сравнении с показателями, полученными у пациентов, получавших на фоне базисной гипотензивной терапии сеансы элек-тросна, показал в большинстве тождественность изменений за исключением следующего (рис. 17,18): - усиление взаимосвязи R.-R max и RE (эмоциональное состояние обусловленное психическим состоянием) в 1,6 раз (г=0,209 и г=0,338 соответственно (р 0,05)); - появление прямой связи между ОМС и RE (ролевое функционирование обусловленное эмоциональным состоянием) (г=0,239 (р 0,05)); - появление прямой связи между SDNN и RE (г=0,230); между SDNN и МН (г=0,207 (р 0,05)); - появление взаимосвязи между ВЧ и RE (г=0,254 (р 0,05)), - исчезновение обратной связи между ИЦ и PF (физическое функционирование) и между ИЦ и RE; - исчезновение связи между НЧ n.u. и PF, Lf n.u. И RP (ролевое функционирование), Lf n.u. и VT (жизненная активность), НЧ n.u. и RE, НЧ п.и. и МН (психическое здоровье); - появление связи между ВЧ n.u. и PF (г=0,276 (р 0,05)) между ВЧ n.u. и GH(r=0,264); - установлено исчезновение обратной связи между %НЧ и ВР (интенсивность боли); - усиление прямой взаимосвязи между %ВЧ и PF в 1,5 раза в группе соче-танного лечения АГ сеансами электросна и соляных ванн (г=0,312 и г=0,211 соответственно (р 0,05)), появление прямой связи между %ВЧ и RP (ролевое функционирование) (г=0,215 (р 0,05)), появление прямой связи между %ВЧ и VT(r=0,221(p 0,05)), - усиление прямой взаимосвязи между %ВЧ и RE в 1,5 раз в группе соче-танного лечения (г=0,327 и г=0,211 соответственно (р 0,05)), а также между %ВЧ и МН в 1,7 раз (г=0,355 и г=0,209 соответственно (р 0,05)). В результате исследования у больных ГБ в случае сочетанного применения трансцеребральной импульсной терапии с хлоридными натриевыми ваннами выявлена взаимосвязь гемодинамических показателей, липидного спектра и качества жизни с состоянием вегетативной нервной системы, что проявляется уменьшением в 1,6 раза в степени взаимосвязи между САД и %ОНЧ по сравнению с группой изолированного использования электросна, ослаблением в 1,3 раза взаимосвязи между САД и %НЧ и усилением в 1,4 раза обратной средней степени связи между САД и %ВЧ, уменьшением в 2 раза прямой взаимосвязи показателей между ДАД и %ОНЧ в группе сочетанного лечения, по сравнению с 1 -й, усилением в 1,7 раза обратной взаимосвязи между ДАД и %ВЧ и снижением в 1,5 раза взаимосвязи между ДАД и %НЧ. Снижение в 1,5 раза прямой связи между ОХ и ИЦ, ОХ и %ОНЧ в 1,7 раза, уменьшение в 2 раза прямой связи между ТГ и %ОНЧ, усиление в 1,9 раза обратной связи между ТГ и %ВЧ, снижение в 1,6 раза силы прямой взаимосвязи между АИ и %ОНЧ, увеличение в 1,8 раза обратной взаимосвязи между АИ и %ВЧ, ослабление в 1,6 раза силы взаимосвязи между АИ и %НЧи увеличение в 2 раза степени связи между АИ и ВЧп.ц. Усиление в 1,6 раза взаимосвязи между R-R max и RE, появление прямой связи между ОМС и RE, SDNN и RE, SDNN и МН, ВЧ и RE, исчезновение обратной связи между ИЦ и PF, ИЦ и RE, Lf n.u. и PF, НЧ n.u. и RP , НЧ n.u, и VT, НЧ n.u. и RE, НЧ а и. и МН, %НЧ и ВР, появление связи между ВЧ n.u. и PF и ВЧ n.u. и GH, усиление в 1,5 раза прямой взаимосвязи между %ВЧ и PF, появление прямой связи между %ВЧ и RP, %ВЧ и VT, усиление в 1,5 раза взаимосвязи между %ВЧ и RE, в 1,7 раза между %ВЧ и МН.
Больным ГБ с целью немедикаментозной коррекции дислипидемий обосновано курсовое назначение трансцеребральной импульсной электротерапия и хлоридных натриевых ванн. При наличии дислипидемий у больных ГБ с наличием гиперхолестеринемии липопротеидов низкой плотности в качестве немедикаментозной терапии целесообразно применение сеансов трансцеребральной импульсной электротерапии. Для коррекции дислипидемий у больных ГБ сопровождающейся гипергриглицеридемией, целесообразно курсовое применение трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн. Как изолированное, так и сочетанное применение трансцеребральной импульсной электротерапии с хлоридными натриевыми ваннами у больных ГБ наиболее эффективно при наличии сниженных показателей психологического компонента качества жизни, а изолированное применения сеансов электросна в случаях сочетанного болевого синдрома.
Общая схема взаимосвязи клинико-функциональных, липидных показателей и качества жизни у больных ГБ при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн приведена на рис. 19.
Анализ достоверных взаимосвязи показателей гемодинамики, вегетативного регулирования и липидов сыворотки крови у больных ГБ, принимавших сеансы трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн, показал усиление взаимосвязи с показателями, отражающими состояние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и ослабление сопряжения с её симпатическим отделом по сравнению с данными пациентов, получавших на фоне базисной гипотензивной терапии сеансы электросна
Проведённый корреляционный анализ показал, что улучшение клинического состояния пациентов ГБ в случае сочетанного применения трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн вероятно связано с более значимым влиянием на состояние вегетативной нервной системы - с ослаблением влияния симпатического отдела и увеличением активности парасимпатического и как следствие - улучшение показателей гемодинамики, липидного обмена по сравнению с изолированным применением электросна. Критерий эффективности может служить улучшение показателей качества жизни, что делает целесообразным применение трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн в комплексном лечении ГБ. Одним из механизмов их комбинированного воздействия является кумулятивное действие на состояние вегетативной нервной системы, липидный обмен, которое отражается на более значимом улучшении клинического состояния и качества жизни.
Взаимосвязь клинических данных с показателями кардиоритмографии у больных гипертонической болезнью при применении трансцеребральной импульсной электротерапии и хлоридных натриевых ванн
Два основных направления в действии ЭС стресс лимитирующее, се-дативное (Боголюбов В.М., Зубкова СМ., Радзиевский С.А., 1994, 1996), транквилизирующее (1-ая фаза ЭС) и стимулирующее, снимающее психическое и физическое утомление, повышающее общий жизненный тонус и КЖ (2-ая фаза ЭС) (Боголюбов В.М.,и др., 2005) определяют его патогенетическое применение при заболеваниях, сопровождающихся эмоциональными расстройствами, повышением АД (Орехова Э.М., 1997). Отмечено позитивное влияние ЭС (при частоте 10-20 Гц) при наличии депрессивных нарушений (Боголюбов В.М., Корнюхина Е.Ю., 2005; Осипова И.В., 2014). Благодаря перестройке механизмов центральной регуляции функциональных систем с активацией в них процессов долговременной адаптации формируются долгосрочные эффекты трансцеребральной физиотерапии (Хостикоева З.С., 2006; Кончугова Т.В., 2013; Pereira ЕА., 2010).
Особенность действия на организм ХНВ обусловлена оседанием на коже минеральных солей и образованием «соляного плаща», который является источником длительного воздействия на рецепторы кожи и рефлекторно на весь организм. В результате термического и химического раздражения кожи происходит активация механизмов терморегуляции, нормализация периферического кровообращения (повышается тонус периферических вен и снижается тонус артерий) и, как следствие, благоприятное действие ХНВ на состояние центральной и периферической гемодинамики (Боголюбов В.М., 1999; Роздильская О.Н., 2014) что, вероятно, обуславливает преимущественное улучшение физического компонента здоровья по сравнению с психологическим.
Итак, результаты проведенной работы показали эффективность включения в схему лечения больных ГБ 1-2 степени, 1-2 стадии как трансцеребральной импульсной электротерапии, так и хлоридных натриевых ванн, а особенно их сочетанного применения. Гипотензивный эффект в последнем случае был достигнут у 93,3% больных, по сравнению с изолированным применением данных видов лечения и группой больных, принимавших только медикаментозную терапию, что было связано с влиянием данных видов лечения на состояние вегетативной нервной системы, с ростом её парасимпатической активности, а при сочетанном применении - с ростом парасимпатической и снижением симпатической активности.
Анализ взаимосвязи показателей гемодинамики, вегетативного регулирования и липидов сыворотки крови у больных ГБ, принимавших сеансы трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн, показал усиление взаимосвязи с показателями, отражающими состояние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и ослабление сопряжения с её симпатическим отделом по сравнению с данными пациентов, получавших на фоне базовой гипотензивной терапии сеансы электросна
При проведении корреляционного анализа было установлено, что в случае сочетанного применения трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн увеличивается сила и число взаимосвязей состояния вегетативной нервной системы (с ослаблением влияния симпатического отдела и увеличением активности парасимпатического) с гемодинамическими показателями и как следствие - улучшение показателей гемодинамики, липидного обмена по сравнению с изолированным применением электросна. Критерий эффективности может служить улучшение показателей качества жизни, что делает целесообразным применение трансцеребральной импульсной электротерапии и соляных ванн в комплексном лечении ГБ. Одним из механизмов их комбинированного воздействия является кумулятивное действие на состояниє вегетативной нервной системы, липидныи обмен, которое отражается на более значимом улучшении клинического состояния и качества жизни.
Полученные данные обосновывают возможность дифференцированного, персонифицированного воздействия на организм человека сразу несколькими физическими факторами, влияющими на липидныи обмен, а именно, трансцеребральной импульсной электротерапией и хлоридными натриевыми ваннами, снижающими концентрацию в сыворотке крови атерогенных липидов и способствующими нормализации липидного спектра, устраняя тем самым один из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Дифференцированное назначение данных видов физической терапии позволяет осуществлять персонифицированный подход к коррекции нарушений липидного обмена у больных ГБ, что совпадает с рекомендациями экспертов ВОЗ и международного общества по изучению гипертонии (ВОЗ, техн. докл., 1996; Рекомендации ESH/ESC 2013 г. по диагностике и лечению артериальной гипертонии, 2014) и может быть рекомендовано для коррекции нарушений липидного профиля крови у больного ГБ, что, однако, требует дальнейшего динамического наблюдения и оценки.
При проведении данного исследования учитывались рекомендации экспертов ВОЗ и международного общества (Российские рекомендации. (Ill пересмотр), 2007 г.; Российские рекомендации (IV пересмотр), 2010; European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.,2003; Cheng S.,2014) по изучению гипертонии и роли немедикаментозного вмешательства на всех этапах лечения АГ. В нашем исследовании показана безопасность и эффективность и обоснован патогенетический подход к лечению физическими факторами больных ГБ 1-2 степени, 1-2 стадии. Полученные результаты делают возможным более широкое применение данных физиотерапевтических методов в сочетании с медикаментозной терапией, что в дальнейшем позволит повысить успешность лечения таких пациентов.