Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и патофизиологическое значение адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки (обзор литературы) .15
1.1. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта 15
1.2. Физиологическая и патофизиологическая роль адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки суперсемейства иммуноглобулинов и семейства селектинов
1.2.1. Суперсемейство иммуноглобулинов 20
1.2.2. Селектины .34
1.3. Изменение экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки при воспалительных заболеваниях пародонта 39
ГЛАВА II. Объекты и методы исследования... 44
2.1. Клиническая характеристика обследованных лиц 44
2.2. Методы исследования 49
2.2.1. Методы исследования тканей пародонта 49
2.2.2 Биохимические методы исследования 51
2.3. Методы лечения 53
2.4. Статистическая обработка материала 56
ГЛАВА III. Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных катаральным гингивитом в динамике лечения 57
3.1. Адгезивные свойства эндотелия сосудистой стенки у больных катаральным гингивитом 57
3.2. Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных катаральным гингивитом на фоне традиционного лечения 64
Резюме 71
ГЛАВА IV. Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести в динамике лечения 73
4.1. Адгезивные свойства эндотелия сосудистой стенки у больных генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести 73
4.2. Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести на фоне традиционного лечения 81
Резюме 89
ГЛАВА V. Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести в динамике лечения 91
5.1. Адгезивные свойства эндотелия сосудистой стенки у больных генерализованным пародонтитом средней степени тяжести .91
5.2. Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести на фоне комплексного лечения 100
Резюме 114
Заключение .117
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Изменение экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки при воспалительных заболеваниях пародонта
- Методы исследования тканей пародонта
- Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных катаральным гингивитом на фоне традиционного лечения
- Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести на фоне традиционного лечения
Введение к работе
Актуальность работы. Современные эпидемиологические данные
отражают не только высокую распространнность воспалительных
заболеваний пародонта, но и отсутствие тенденций к уменьшению частоты
их встречаемости как в России, так и во всем мире (Грудянов А.И.,
Овчинникова В.В., 2007; Orekhova L.Y., Barmasheva A.A., 2013). Не
снижающаяся распространенность обусловливает необходимость
расширения представлений о патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и конкретизации патологических механизмов, лежащих в их основе, для оптимизации диагностики и лечения пациентов (Orekhova L.Y., Barmasheva A.A., 2013; Huang N., Gibson F.C., 2014).
Все стадии воспалительных заболеваний пародонта сопровождаются развитием локальных микроциркуляторных реакций, которые могут быть обнаружены уже на начальных этапах развития гингивита (Широков В.Ю., 2009).
Эндотелиальные клетки, выделяют целый ряд веществ, которые
изменяют интенсивность кровотока (Иванов А.Н., Гречихин А.А., Пучиньян
Д.М., Норкин И.А., 2014). При воспалительных заболеваниях пародонта
прямое действие продонтопатогенных бактерий, выработка
провоспалительных цитокинов, а также изменение иммунологических реакций и метаболические сдвиги индуцируют повреждение эндотелия, поэтому его дисфункция – один из наиболее ранних этапов патогенеза микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта (Широков В.Ю., Иванов А.Н., Данилов А.С., Говорунова Т.В., 2014; Macedo Paizan M.L., Vilela-Martin J.F., 2014). Высокая распространенность воспалительных заболеваний пародонта, а также роль микроциркуляторных нарушений в их патогенезе обусловливают актуальность исследования особенностей развития эндотелиальной дисфункции у пациентов с пародонтитом и гингивитом в динамике лечения.
Степень разработанности темы. В настоящее время в литературе имеется ряд данных свидетельствующих, что эндотелиальная дисфункция при пародонтите не ограничивается только сосудами тканей пародонта, а носит системный характер (Широков В.Ю., Данилов А.С., 2013; Azarpazhooh A., Tenenbaum H.C., 2012; Tonetti M.S., Van Dyke T.E., 2013).
Повышение адгезивности, сопровождающее активацию эндотелиоцитов,
имеет большое значение в развитии самых ранних этапов дисфункции
эндотелия (Dimastromatteo J., Broisat A., Perret P. et al., 2013). Адгезивные
молекулы эндотелия обеспечивают межклеточные и клеточно-матриксные
взаимодействия, что определяет их роль как в условиях нормы, так и при
патологии. Адгезивные молекулы эндотелия сосудистой стенки
задействованы в процессах регуляции проницаемости эндотелиального барьера, адгезии и миграции клеток через эндотелий, ангиогенеза (Smith C.W., 2008; Ling S., Nheu L., Komesaroff P.A., 2012). Однако, в доступной
литературе недостаточно сведений об изменении экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.
Цель исследования
Изучить изменения адгезивных свойств эндотелия сосудов у больных с воспалительными заболеваниями пародонта и оценить влияние комплексной терапии на выявленные нарушения.
Задачи исследования:
-
Изучить экспрессию адгезивных молекул эндотелия, локальные нарушения микроциркуляции в тканях пародонта и цитокиновый баланс у больных катаральным гингивитом. Выявить взаимосвязь между концентрациями растворимых форм адгезивных молекул эндотелия и локальными нарушениями микроциркуляции в тканях пародонта, а также уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у больных гингивитом.
-
Исследовать экспрессию адгезивных молекул эндотелия, локальные нарушения микроциркуляции в тканях пародонта и цитокиновый баланс у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести. Выявить взаимосвязь между концентрациями растворимых форм адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки и локальными нарушениями микроциркуляции в тканях пародонта, а также уровнем провоспалительных цитокинов в сыворотке крови при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени тяжести.
-
Изучить изменения концентрации в сыворотке крови растворимых форм адгезивных молекул эндотелия сосудов и провоспалительных цитокинов, а также показатели локальных микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Выявить взаимосвязь изучаемых показателей при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
-
Оценить эффективность комплексной терапии в коррекции локальных микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта, системного цитокинового баланса и экспрессии адгезивных молекул эндотелия у пациентов с катаральным гингивитом, а также хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести.
Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Выявлено, что изменения экспрессии адгезивных молекул эндотелия выражены не одинаково у больных катальным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом. При катаральном гингивите нарушения адгезивных свойств эндотелия проявляются увеличением содержания растворимых форм Р- и Е-селектинов в сыворотке крови. При хроническом генерализованном
пародонтите происходит изменение экспрессии как селектинов, так и адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов. Изменения экспрессии адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов при легкой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита проявляются увеличением концентрации sICAM-1 и sVCAM-1, а при средней степени тяжести повышение уровня sICAM-1 и sVCAM-1 сопровождается снижением концентрации sPECAM-1 в сыворотке крови.
Впервые установлены взаимосвязи экспрессии адгезивных молекул
эндотелия сосудистой стенки и показателями, характеризующими локальные
нарушения микроциркуляции в тканях пародонта, а также концентрациями
провоспалительных цитокинов у больных с катаральным гингивитом и
хроническим генерализованным пародонтитом. При катаральном гингивите
показатели локальных нарушений микроциркуляции в тканях пародонта, а
также концентрации провоспалительных цитокинов наиболее тесно
взаимосвязаны с концентрацией растворимых форм ICAM-1, Р- и Е-
селектинов в сыворотке крови. У пациентов с хроническим
генерализованным пародонтитом концентрации провоспалительных
цитокинов в крови и показатели, характеризующие нарушения кровотока в
тканях пародонта находятся в статистически значимых корреляционных
взаимосвязях с уровнем sICAM-1, sVCAM-1, sР-селектина и sЕ-селетина в
сыворотке крови. Статистически значимые взаимосвязи сывороточной
концентрации sPECAM-1 и функциональной стойкости капилляров, индекса
периферического кровообращения в тканях пародонта, а также
концентрациями провоспалительных цитокинов в сыворотке крови являются
особенностью, характерной для средней, но не для легкой степени тяжести
хронического генерализованного пародонтита.
Впервые показано, что эффективность комплексной терапии в
коррекции нарушений адгезивных свойств эндотелия значительно отличается
при различных формах воспалительных заболеваний пародонта. При
катаральном гингивите и легкой степени тяжести хронического
генерализованного пародонтита комплексная терапия полностью
нормализует экспрессию адгезивных молекул эндотелия, уровень
провоспалительных цитокинов и микроциркуляцию в тканях пародонта. При средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита эффективность комплексного лечения значительно снижена. Наиболее выраженного восстановления микроциркуляции в тканях пародонта и адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести позволяет добиться увеличение курса антибактериальной терапии до 14 дней и включение в схему лечение комбинированного физиотерапевтического воздействия лазерного и КВЧ-излучений.
Теоретическая и практическая значимость. Результаты проведенных исследований имеют как теоретическое, так и практическое значение. Теоретическая значимость полученных результатов заключается в
детализации механизмов микроциркуляторных нарушений при
воспалительных заболеваниях пародонта. Выявленные корреляционные закономерности отражают патогенетические взаимосвязи локальных микроциркуляторных нарушений, системных проявлений воспалительной реакции и изменения адгезивных свойств эндотелия у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.
Практическая значимость исследования заключается в том, что выявленные изменения концентрации растворимых форм адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов и семейства селектинов, коррелирующие с локальными нарушениями кровотока в тканях пародонта и выраженностью системной воспалительной реакции как до, так и на фоне лечения, позволяют использовать определение данных маркеров в дополнительных диагностических и дифференциально диагностических критериев при воспалительных заболеваниях пародонта.
Полученные данные о эффективности комплексной терапии при воспалительных заболеваниях пародонта в коррекции эндотелиальной дисфункции и системных проявлений воспаления в тканях пародонта обосновывают дифференцированный подход к лечению этих пациентов и, в частности, необходимость пролонгации антибактериальной терапии и назначение комбинированного воздействия инфракрасного лазерного и КВЧ-излучений при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
Методология и методы исследования. Обследованы 20 клинически
здоровых доноров добровольцев и 60 пациентов с воспалительными
заболеваниями пародонта. Пациенты с гингивитом и пародонтитом легкой и
средней степеней тяжести обследованы до лечения, 10 и 20 дни комплексной
терапии. Всем лицам проводилось исследование состояния тканей пародонта:
определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, глубины
пародонтальных карманов и пародонтального индекса. Характер и степень
выраженности локальных микроциркуляторных реакций пародонта
оценивались с помощью пробы функциональной стойкости капилляров и индекса периферического кровообращения. Концентрации растворимых форм адгезивных молекул и провоспалительных цитокинов определялись с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.
Положения, выносимые на защиту:
-
При воспалительных заболеваниях пародонта возникают нарушения адгезивных свойств эндотелия, которые при катаральном гингивите проявляются увеличением концентрации растворимых форм Р- и Е-селектинов в сыворотке крови, а при хроническим генерализованном пародонтите – изменениями концентраций растворимых форм молекул как семейства селектинов, так и суперсемейства иммуноглобулинов.
-
У пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта изменения экспрессии адгезивных молекул эндотелия находятся в тесной
патогенетической взаимосвязи с уровнем провоспалительных цитокинов в системном кровотоке и локальными нарушениями микроциркуляции в тканях пародонта.
3. Эффективность комплексной терапии в коррекции адгезивных
свойств эндотелия сосудистой стенки, уровня провоспалительных цитокинов
в сыворотке крови и локальных нарушений микроциркуляции не одинакова
при различных заболеваниях пародонта. У пациентов с катаральным
гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени
тяжести комплексная терапия вызывает полное восстановление изучаемых
параметров. У больных хроническим генерализованным пародонтитом
средней степени тяжести эффективность комплексной терапии резко
снижена, что обусловливает необходимость пролонгации курса
антибактериальной терапии и включение в схему лечение комбинированного физиотерапевтического воздействия лазерного и КВЧ-излучений.
Степень достоверности и апробация результатов исследования.
Результаты исследований получены с использованием хорошо
апробированных современных клинических методов исследования. Оценка
цитокинового баланса и концентрации растворимых форм адгезивных
молекул эндотелия сосудистой стенки проводилась методом
иммуноферментного анализа с использованием реактивов фирм «Вектор-
Бест» (Россия) и Bender MedSystems GmbH (Австрия). Статистическая
обработка выполнена с применением непараметрических методов
программного обеспечения Statistica 10.0.
Основные положения работы доложены на: III международной научно-
практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты
современной науки» (Белгород, 2014); международной научно-практической
конференции «Теоретические и прикладные вопросы науки и образования»
(Тамбов, 2015); Международной научно-практической конференции
«Проблемы медицины в современных условиях» (Казань, 2015); II международной научно-практической конференции «Основные проблемы в современной медицине» (Волгоград, 2015); II международной научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы» (Красноярск, 2015); X международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2016); III международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Екатеринбург, 2016).
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Внедрение результатов исследования. Полученные результаты
используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии и медико-
биологических дисциплин Саратовского медицинского университета
«Реавиз».
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 163 страницах, содержит 33 таблицы и 1 рисунок и включает введение, обзор литературы, главу материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы (53 отечественных и 187 зарубежных источников).
Изменение экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки при воспалительных заболеваниях пародонта
Впервые проведено комплексное изучение экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Выявлено, что изменения экспрессии адгезивных молекул эндотелия выражены не одинаково у больных катальным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом. При катаральном гингивите нарушения адгезивных свойств эндотелия проявляются увеличением содержания растворимых форм Р- и Е-селектинов в сыворотке крови. При хроническом генерализованном пародонтите происходит изменение экспрессии как селектинов, так и адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов. Изменения экспрессии адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов при легкой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита проявляются увеличением концентрации sICAM-1 и sVCAM-1, а при средней степени тяжести повышение уровня sICAM-1 и sVCAM-1 сопровождается снижением концентрации sPECAM-1 в сыворотке крови.
Впервые установлены взаимосвязи экспрессии адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки и показателями, характеризующими локальные нарушения микроциркуляции в тканях пародонта, а также концентрациями провоспалительных цитокинов у больных с катаральным гингивитом и хроническим генерализованным пародонтитом. При катаральном гингивите показатели локальных нарушений микроциркуляции в тканях пародонта, а также концентрации провоспалительных цитокинов наиболее тесно взаимосвязаны с концентрацией растворимых форм ICAM-1, Р- и Е селектинов в сыворотке крови. У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом концентрации провоспалительных цитокинов в крови и показатели, характеризующие нарушения кровотока в тканях пародонта находятся в статистически значимых корреляционных взаимосвязях с уровнем sICAM-1, sVCAM-1, sР-селектина и sЕ-селетина в сыворотке крови. Статистически значимые взаимосвязи сывороточной концентрации sPECAM-1 и функциональной стойкости капилляров, индекса периферического кровообращения в тканях пародонта, а также концентрациями провоспалительных цитокинов в сыворотке крови являются особенностью, характерной для средней, но не для легкой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита.
Впервые показано, что эффективность комплексной терапии в коррекции нарушений адгезивных свойств эндотелия значительно отличается при различных формах воспалительных заболеваний пародонта. При катаральном гингивите и легкой степени тяжести хронического генерализованного пародонтита комплексная терапия полностью нормализует экспрессию адгезивных молекул эндотелия, уровень провоспалительных цитокинов и микроциркуляцию в тканях пародонта. При средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита эффективность комплексного лечения значительно снижена. Наиболее выраженного восстановления микроциркуляции в тканях пародонта и адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести позволяет добиться увеличение курса антибактериальной терапии до 14 дней и включение в схему лечение комбинированного физиотерапевтического воздействия лазерного и КВЧ-излучений.
Теоретическая и практическая значимость исследования Результаты проведенных исследований имеют как теоретическое, так и практическое значение. Теоретическая значимость полученных результатов заключается в расширении представлений о патогенезе и детализации механизмов микроциркуляторных нарушений при воспалительных заболеваниях пародонта. Выявленные корреляционные закономерности отражают патогенетические взаимосвязи локальных микроциркуляторных нарушений, системных проявлений воспалительной реакции и изменения адгезивных свойств эндотелия у больных с воспалительными заболеваниями пародонта. Практическая значимость исследования заключается в том, что выявленные изменения концентрации растворимых форм адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов и семейства селектинов, коррелирующие с локальными нарушениями кровотока в тканях пародонта и выраженностью системной воспалительной реакции как до, так и на фоне лечения, позволяют использовать определение данных маркеров в дополнительных диагностических и дифференциально диагностических критериев при воспалительных заболеваниях пародонта.
Полученные данные о эффективности комплексной терапии при воспалительных заболеваниях пародонта в коррекции эндотелиальной дисфункции и системных проявлений воспаления в тканях пародонта обосновывают дифференцированный подход к лечению этих пациентов и, в частности, необходимость пролонгации антибактериальной терапии и назначение комбинированного воздействия инфракрасного лазерного и КВЧ-излучений при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести.
Обследованы 20 клинически здоровых доноров добровольцев и 60 пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта. Пациенты с гингивитом и пародонтитом легкой и средней степеней тяжести обследованы до лечения, 10 и 20 дни комплексной терапии. Всем лицам проводилось исследование состояния тканей пародонта: определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса, глубины пародонтальных карманов и пародонтального индекса. Характер и степень выраженности локальных микроциркуляторных реакций пародонта оценивались с помощью пробы функциональной стойкости капилляров и индекса периферического кровообращения. Концентрации растворимых форм адгезивных молекул и провоспалительных цитокинов определялись с помощью твердофазного иммуноферментного анализа.
Методы исследования тканей пародонта
Для выявления характера и распространенности воспалительного процесса в пародонте, постановки диагноза, а также мониторинга проводимого лечения использовали комплекс специальных методов исследования тканей пародонта, включающих: определение кровоточивости десны при зондировании, глубины пародонтальных карманов, функциональной стойкости капилляров десны (Кулаженко В.И., 1960), а также вычисление гигиенического, папиллярно-маргинально-альвеолярного (Parma C., 1960), пародонтального (Russel A., 1956), периферического кровообращения (Дедова Л.Н., 1981) индексов. При проведении и описании методик, а также при оценке результатов использовали трактовки отраженные в [Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А., 2008]. С целью выявления и оценки степени поражения тканей пародонта у обследованных лиц определяли глубину пародонтальных карманов, степень подвижности зубов и пародонтальный индекс. Определение глубины пародонтальных карманов проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ 1990 года с использованием пародонтального зонда (РСР2, Hu-Friedy). При введении зонда в карман (или бороздку) исследуемого зуба, рабочую часть ориентировали вдоль длинной оси зуба перпендикулярно десневому краю при постоянном контакте с корнем. Глубину карманов измеряли с дистальной, медиальной, вестибулярной, язычной или небной сторон зуба. Усилие при введении пародонтального зонда не превышало 0,25 Н. Окончательная оценка проводилась по максимальной глубине обнаруженного кармана [47]. Определение степени подвижности зубов проводили пальпаторно или с помощью инструментов. При оценке патологической подвижности зубов выделяли три степени: I степень смещение зуба в вестибулооральном направлении не более 1 мм; II степень смещение зуба в вестибулооральном и медиодистальном направлении более 1-2 мм; III степень - смещение зуба во всех направлениях [47]. При определении пародонтального индекса (Рассел А., 1956) были использованы следующие оценки: 0 - нет изменений и воспаления; 1 - легкий гингивит (воспаление десны не охватывает весь зуб); 2 - гингивит без повреждения прикрепленного эпителия (клинический карман не определяется); 4 исчезновение замыкающих кортикальных пластинок на вершинах альвеолярного отростка по рентгенограмме; 6 - гингивит с образованием клинического кармана, нарушения функции нет, зуб не подвижен; 8 -выраженная деструкция всех тканей пародонта, зуб подвижен, может быть смещен. Пародонтальный индекс вычисляли как отношение суммы полученных оценок к числу имеющихся зубов [47].
Для оценки локальных микроциркуляторных нарушений и выраженности воспалительных изменений в тканях пародонта, а также и их динамики в процессе лечения проводилось определение кровоточивости десны при зондировании, функциональной стойкости капилляров, индексов периферического кровообращения и ПМА (папиллярно-маргинально альвеолярного).
Кровоточивость десен оценивали в области «зубов Рамфьорда», со щечной и язычной (небной) сторон с помощью пародонтального зонда. Кончик зонда без давления прижимали к стенке бороздки и медленно проводили от медиальной к дистальной стороне зуба. При оценке кровоточивости использовали следующие категории: 0 - кровоточивость после зондирования клинического кармана отсутствует; 1 - кровоточивость появляется не раньше, чем через 30 секунд; 2 - кровоточивость возникает или сразу после проведения кончиком зонда по стенке бороздки, или в пределах 30 секунд; 3 - кровоточивость имеет место при приеме пищи или чистке зубов [47]. Функциональную стойкость капилляров десны, оценивали по методу
В.И. Кулаженко (1960). Для этого проводили измерение времени образования гематомы на слизистой оболочке десны, создавая разрежение 720 – 740 мм рт. ст. при диаметре вакуумного наконечника 6 мм. Индекс периферического кровообращения (Дедова Л.Н., 1981) оценивали как соотношение времен образования и рассасывания вакуумных гематом. При вычислении индекса периферического кровообращения использовали критерии оценки, описанные в [47].
При определении папиллярно–маргинально-альвеолярного индекса (Parma С., 1960) использовали следующие критерии оценки воспалительного процесса: воспаление сосочка - 1 балл; воспаление края десны - 2 балла; воспаление альвеолярной десны - 3 балла. Индекс вычисляли как процентное отношение суммы показателей в баллах к количеству зубов умноженному на коэффициент усреднения [47].
Оценку состояния гигиены полости рта проводили по методу Ю.А. Федорова, В.В. Володкиной (1971). В качестве теста гигиенической очистки зубов использовали окраску губной поверхности шести нижних фронтальных зубов йод-йодидо-калиевым раствором (калия йодид - 2,0; йод кристаллический - 1,0; вода дистиллированная - 40,0). Количественную оценку производили по пятибалльной системе: окрашивание всей поверхности коронки зуба - 5 баллов; окрашивание 3/4 поверхности коронки зуба - 4 балла; окрашивание 1/2 поверхности коронки зуба - 3 балла; окрашивание 1/4 поверхности коронки зуба - 2 балла; отсутствие окрашивания поверхности коронки зуба - 1 балл. Индекс рассчитывали, как отношение суммы оценок всех зубов к количеству зубов (обычно 6) [47].
Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных катаральным гингивитом на фоне традиционного лечения
Таким образом, клиническая картина хронического генерализованного пародонтита легкой степени тяжести сопровождается локальными микроциркуляторными сдвигами в тканях пародонта, повышением в системном кровотоке концентраций маркеров воспалительной реакции и нарушениями адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки. Нарушения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у данной категории больных проявляются повышением концентрации в сыворотке крови растворимых форм молекул не только семейства селектинов (Р-селектина и Е-селектина), но и суперсемейства иммуноглобулинов (ICAM-1, VCAM-1). Повышенные концентрации в сыворотке крови растворимых форм адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов являются особенностью пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, которая не характерна для пациентов с катаральным гингивитом, что позволяет сделать заключение о более выраженных нарушениях адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки при пародонтите по сравнению с гингивитом. Концентрация в сыворотке крови sICAM-1, sVCAM-1, sР-селектина и sЕ-селетина у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести находится в статистически значимых корреляционных взаимосвязях с уровнем провоспалительных цитокинов в крови и показателями, характеризующими нарушения кровотока в тканях пародонта, что вероятно обусловлено патогенетической взаимосвязанностью локального воспаления, его системных проявлений и адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки. Статистически значимые корреляции сывороточной концентрации растворимой формы VCAM-1 и показателями, характеризующими локальные микроциркуляторные нарушения в тканях пародонта, а также концентрациями провоспалительных цитокинов также являются особенностью пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, которая не характерна для пациентов с катаральным гингивитом.
Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести на фоне традиционного лечения Больным хроническим генерализованным пародонтитом было проведено комплексное лечение. Всем пациентам данной группы проводилась профессиональная гигиена полости рта. Проведенный контроль гигиенического состояния ротовой полости свидетельствует, что профессиональная гигиена, индивидуальный подбор зубной пасты и щетки, а также обучение пациентов основным правилам гигиены полости рта привели к статистически значимому (Z=3.11; p=0.001866) уменьшению индекса гигиены до 1.2 (0.9; 1.3). В качестве этиотропного лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести использовался геля «Метрогил Дента». «Метрогил Дента» у данной группы пациентов использовали для аппликаций на десну и введения в пародонтальные карманы. У 8 пациентов дополнительно назначали 0.05 % раствор хлоргексидина биглюконата в виде ротовой ванночки после чистки зубов на 2—3 мин два раза в день в течение 5—7 дней. В качестве патогенетической терапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести использовалась гепариновая мазь (3-5 процедур). У пациентов назначались следующие витаминные комплексы: аскорутин – 8 пациентов, «Компливит» – 6 пациентов «Алфавит» – 4 пациента; «Vitrum» – 2 пациента.
У большинства пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести выраженный клинический эффект проводимого лечения был отмечен через 5-7 дней. Пациенты отмечали снижение кровоточивости десен при чистке зубов, отсутствии запаха изо рта. При осмотре пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести через 10 дней после начала лечения обнаружено, что у 14 из них явления гиперемии и отека слизистой оболочки отсутствовали. У 6 пациентов сохранялся слабо выраженный цианоз сосочков и маргинальной десны. На 20-й день от начала лечения у всех пациентов явления гиперемии и отека слизистой отсутствовали. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести после проведенного лечения статистически значимо (Z=4.33; p=0.000015) снизился и составил 8.23 (5.1; 12.8), что свидетельствует об уменьшении выраженности воспалительных явлений в тканях пародонта. У всех пациентов отмечено выраженное снижение кровоточивости десен при зондировании. Динамика продонтального индекса за время лечения была не значительной в связи с тем, что под влиянием проведенного лечения не происходит устранения пародонтального кармана, а только ликвидация воспалительных явлений в тканях пародонта.
Таким образом, проведенная традиционная комплексная терапия вызывает значительное улучшение клинического состояния у больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести.
При изучении локальных нарушений микроциркуляции в тканях пародонта у больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести установлено, что традиционная терапия вызывает увеличение функциональной стойкости капилляров через 10 дней от ее начала (табл. 16.). При этом также наблюдается восстановление индекса периферического
Изменения адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени тяжести на фоне традиционного лечения
Эффективность инфракрасного лазерного излучения в коррекции локальных нарушений микроциркуляции при пародонтите была показана в ряде работ [2, 18, 19]. Результаты проведенных исследований подтверждают улучшение микроциркуляции в тканях пародонта при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести под влиянием курса воздействия инфракрасным лазером, что проявляется увеличение функциональной стойкости капилляров. Кроме того, в ходе исследования выявлено, что курс физиотерапевтического воздействия инфракрасным лазером у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести способствует нормализации адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки за счет восстановления нормальной концентрации Е-селектина. Полученный эффект курса облучения инфракрасным лазером может быть объяснен воздействием на иммунные процессы локально в тканях пародонта. Так установлено, что воздействие инфракрасного лазерного излучения у больных с хроническим генерализованным пародонтитом вызывает снижение концентрации ФНО-альфа и, в большей степени, ИЛ-6 в жидкости пародонтальных карманов [25, 52, 53]. Известно, что ИЛ-6 является стимулятором экспрессии Е-селектина эндотелиальными клетками [142]. Следует отметить, что в системном кровотоке в ходе проведенного исследования статистически значимого изменения концентрации ФНО-альфа на фоне воздействия инфракрасного излучения не выявлено. Это позволяет сделать заключение, что действие инфракрасного лазерного излучения на экспрессию адгезивных молекул эндотелия сосудистой стенки реализуется преимущественно локально в тканях пародонта.
В ходе проведенных исследований установлено, что комбинация лазерного и КВЧ-воздействий обладает большей эффективностью в коррекции локальных нарушений микроциркуляции в тканях пародонта и адгезивных свойств эндотелия сосудистой стенки по сравнению с применением только лазерной терапии. В настоящее время показано КВЧ волны способствуют подавлению активности пародонтопатогенной микрофлоры при хроническом генерализованном пародонтите, за счет увеличения интенсивности фагоцитоза, активности лизоцима и уровня секреторных иммуноглобулинов в ротовой жидкости [14, 29, 151, 152]. В частности, показано, что комлексная терапия с использованием КВЧ-волн вызывает уменьшение числа родов и видов пародотопатогенных микроорганизмов, состаляющих ассоциации бактерий в посевах из пародонтальных карманов. Продемонстрировано, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести до лечения отмечаются ассоциации микроарганизмов из 7-ми видов в 40% случаев, из 6 видов – в 34% случаев, из 5 видов – в 26% случаев. После использования комлексной терапии, включающей ММ-волны, ассоциации микроарганизмов из 7-ми видов обнаружены в 14% случаев, из 6 видов – в 23% случаев, из 5 видов – в 29% случаев, из 4-х видов – в 34% случаев Кроме того, было обнаруженоуменьшение размеров колоний микроорганизмов, высеяных из пародонтальных карманов. На основании этих данных авторы делают заключение о подавлении микрофлоры пародонтальных карманов под влиянием комплексной терапии с использованием КВЧ-волн. Подобное действие КВЧ-волн, препятствует реализации бактериального механизма повреждения клеток эндотелия сосудистой стенки, который описывался выше. Известно, что КВЧ-воздействие, как и облучение инфракрасным лазером обладает способностью к нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов в жидкости пародонтальных карманов [44, 151]. Однако, применение комбинированного воздействия инфракрасного лазера и КВЧ-волн у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, также, как и в случае применения только лазерного излучения, не вызывает статистически значимого изменения концентраций ФНО-альфа и ИЛ-1-бетта. Следовательно, эффект курса физиотерапии на концентрацию провоспалительных цитокинов осуществляется преимущественно локально в тканях пародонта. При этом у больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести снижение уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови происходит более выражено в первые 10 дней лечения, а последующий курс физиотерапии оказывает незначительное влияние на их концентрацию в системном кровотоке.
В настоящее время установлено, что КВЧ-воздействие у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом нормализует метаболические нарушения в тканях пародонта за счет уменьшения явлений гипоксии, активности перекисного окисления липидов и повышения антиоксидантной защиты [14, 29, 152]. В тоже время известно, что гипоксия и оксидативный стресс являются факторами, стимулирующими экспрессию адгезивных молекул эндотелия [230].
Таким образом, физиотерапевтическое воздействие КВЧ-волн способно снижать экспрессию адгезивных молекул эндотелия за счет локального действия на бактериальный, цитокиновый и метаболический механизмы повреждения эндотелиальных клеток в тканях пародонта при средней степени тяжести хронического генерализованного пародонтита. Локальные эффекты КВЧ-воздействия синергистичны с действием лазерного излучения, что, вероятно, частично объясняет большую эффективность курса комбинированной физиотерапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. В связи с тем, что нами не выявлено значимого изменения уровня провоспалительных цитокинов в сыворотке крови под влиянием курса физиотерапии у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, при рассмотрении механизма действия КВЧ терапии отдельного внимания заслуживают системные эффекты миллиметровых волн на состояние эндотелия. Согласно данным литературы эндотелий вполне может быть, с одной стороны, первичной мишенью для воздействия миллиметровых и субмиллиметровых волн, а, с другой стороны, принимать активное участие в механизмах биологического действия этого физического фактора [5, 6, 7, 11, 12, 15, 42, 46, 93]. Установлено, что при курсовом воздействии низкоинтенсивного ЭМИ КВЧ происходит увеличение реактивности эндотелия за счет увеличения выработки им NO [23, 32]. Оксид азота является одним из важнейших модуляторов, продуцируемых эндотелием [27, 28, 39]. Известно, что оксид азота угнетает экспрессию адгезивных молекул суперсемейства иммуноглобулинов и семейства селектинов [92]. Следовательно, большая эффективность курса комбинированного физиотерапевтического воздействия у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести может быть объяснена непосредственным системным влиянием КВЧ-волн на экспрессию адгезивных молекул, через активацию продукции оксида азота.
Альтернативным механизмом реализации эффекта КВЧ-волн на адгезивную функцию эндотелия сосудистой стенки у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести может быть коррекция системных метаболических нарушений. В настоящее время установлено, что КВЧ-волны снижают уровень продуктов перекисного окисления и повышают активность антиоксидантных систем крови [21, 26]. Кроме того, показано, что курс КВЧ-воздействия у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести эффективно снижает уровень гомоцистенина в сыворотке крови [50, 51]. Следовательно, нормализация уровня гомоцистеина, уменьшение перекисного окисления липидов и повышение активности антиоксидантной защиты под влиянием КВЧ-волн, вероятно, объясняет большую эффективность коррекции адгезивных свойств эндотелия у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.