Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Ожирение - «глобальная эпидемия» XXI века 11
1.1.1. Распространенность ожирения в мире и в России 11
1.1.2. Ожирение определение, причины, классификация
1.2. Физиология и морфо-функциональные особенности жировой ткани
1.3. Жировая ткань как эндокринный орган 22
1.4. Ожирение и метаболический синдром 26
1.5. Сигнальные молекулы в патогенезе ожирения 35
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика обследованного контингента 43
2.2. Клиническое обследование 45
2.3. Антропометрическое обследование 45
2.4. Биохимическое исследование крови 47
2.5. Гормональное обследование 47
2.6. Инструментальное обследование 48
2.7. Психофизиологическое тестирование
2.7.1. Выявление психофизиологического стресса 49
2.7.2. Выявление степени стрессорного воздействия 50
2.7.3. Выявление тревоги и депрессии
2.8. Выявление метаболического синдрома 51
2.9. Оценка риска и степени тяжести метаболического синдрома
2.10. Статистическая обработка результатов 56
Результаты исследования
Глава 3. Антропометрические параметры женщин с ожирением, связь их величин со степенью накопления жировой ткани, ее топографией и возрастом обследованных лиц
3.1. Возрастная динамика накопления жировой ткани и формирования разных типов ожирения у мужчин и женщин
3.2. Антропометрические и биохимические характеристики гиноидного и андроидного типов ожирения у мужчин
3.3. Антропометрические и биохимические характеристики гиноидного и андроидного типов ожирения у женщин
3.4. Частота метаболического синдрома и его компонентов у мужчин в зависимости от возраста, массы тела и типа ожирения
3.5. Частота метаболического синдрома и его компонентов у женщин в зависимости от возраста, массы тела и типа ожирения
3.6. Оценка риска развития и степени тяжести метаболического синдрома и его компонентов у мужчин и женщин
3.7 Гормонально-метаболические механизмы развития метаболического синдрома при разных типах ожирения
Обсуждение результатов 97
Выводы 114
Практические рекомендации 114
Список литературы 116
- Ожирение определение, причины, классификация
- Сигнальные молекулы в патогенезе ожирения
- Выявление степени стрессорного воздействия
- Антропометрические и биохимические характеристики гиноидного и андроидного типов ожирения у женщин
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема нарастания распространенности ожирения и ассоциированных с ним метаболических нарушений, являющихся основой развития множества хронических неинфекционных заболеваний, на сегодняшний день крайне актуальна (Лавер Б.И. и др., 2006; Титов В.Н., 2014). Научно-технический прогресс существенно изменил структуру заболеваемости и смертности населения развитых стран (Иванова А.Е. и др., 2011; Бойцов С.А., Оганов Р.Г., 2013; Щепин В.О., 2014). В результате этого на настоящий момент начали доминировать заболевания, связанные с нарушениями процессов метаболизма (Дедов И.И. и др., 2014; Bastien M. et. al., 2014; Bonomini F. et. al., 2015). В частности, это метаболический синдром, объединяющий в качестве своих компонентов абдоминальное ожирение, артериальную гипертензию и метаболические нарушения, касающиеся углеводно-жирового обмена, который рассматривают как кластер основных факторов риска развития и прогрессирования хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) (Castro A.V.B. et al., 2014; Shimizu I. et al., 2015).
Рост распространенности абдоминального ожирения, особенно в развитых странах, отмечен во всех возрастных группах (Liu J. et al., 2010; Bastien M. et al., 2014), однако наибольший рост выявляют у более молодых лиц (Li C. et al., 2007). Процесс формирования возрастного ожирения подвержен множественным влияниям как внешних (рацион питания, двигательная активность, сексуальная активность, психоэмоциональные стрессы и т.д.), так и внутренних (синтез и чувствительность клеток к действию гормонов – инсулина, катехоламинов, глюкокортикоидов, гормона роста, половых стероидов; адипокинов – лептина, адипонектина и др.; активность окислительного стресса) факторов (Scafoglieri A., 2014; Bonomini F. et al., 2015).
Возрастная динамика накопления жира в значительной степени зависит от пола человека (Chen S.C. et al., 2014). Абдоминальное ожирение у женщин, схожее по характеристикам с таковым у мужчин, чаще формируется в постменопаузальном периоде, когда снижены синтез и секреция в кровь эстрогенов (Franklin R.M. et al., 2009). На то, что именно половые стероиды оказывают протективное действие у женщин по отношению к формированию абдоминального ожирения, указывают сведения об увеличении встречаемости абдоминального ожирения у молодых женщин с патологией репродуктивной системы (Пинхасов Б.Б. и др., 2010; Pasquali R., 2012). У мужчин основной половой стероидный гормон тестостерон стимулирует нарастание мышечной массы (Sakuma K., Yamaguchi A., 2013), способствует нормализации метаболизма, уменьшает выраженность абдоминального ожирения при старении (Sattler F.R. et al., 2014).
Важным фактором риска развития артериальной гипертензии и сахарного диабета 2 типа является региональное распределение жира в организме, а одним из наиболее информативных его показателей, пригодным для скрининговых обследований, может служить отношение обхвата талии к обхвату бедер (ОТ/ОБ) (Dalton M. et al., 2003; Zyriax B.C. et al., 2011). По величине показателя ОТ/ОБ можно разделить лиц с ожирением на группы с верхним и нижним типами распределения жира с
формированием андроидного и гиноидного типов ожирения. Андроидный тип ожирения ассоциирован с накоплением висцерального жира, который играет важную роль в развитии метаболических нарушений и, соответственно, сахарного диабета 2 типа, дислипидемий, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и атеросклероза (Matsuzawa Y., 2010). При гиноидном типе ожирения, сопровождающемся накоплением жировой ткани преимущественно в глютеофеморальной области, подкожный жир, возможно, частично компенсирует те метаболические нарушения, которые ассоциированы с андроидным ожирением (McCarty M.F., 2003; Hamdy O. et al., 2006). Однако при исследовании возрастных особенностей формирования ожирения практически не затрагивается вопрос о развитии разных его типов и их ассоциации с основными факторами риска развития соматических заболеваний, которые в настоящее время объединяют в виде метаболического синдрома.
Неизвестно также, каковы особенности гормонально-метаболических и адипокиновых механизмов патогенеза ожирения и ассоциированных ХНИЗ при его разных типах. Это особенно важно, так как жировую ткань уже не рассматривают исключительно как энергетическое депо, ее все чаще рассматривают как эндокринный орган, участвующий в энергетическом обмене, репродуктивной функции, выполняющий адаптивную роль (Терешина Е.В. и др., 2014).
Цель исследования: изучить патогенетические механизмы формирования метаболического синдрома у мужчин и женщин с первичным ожирением в разные периоды онтогенеза.
Задачи исследования
-
Изучить особенности накопления и топографии жировой ткани и ее связь с основными антропометрическими показателями и биохимическими характеристиками углеводно-жирового обмена у мужчин и женщин в разные возрастные периоды онтогенеза.
-
Исследовать частоту встречаемости метаболического синдрома и его компонентов у мужчин и женщин с разными типами ожирения в возрастном аспекте.
-
Изучить гормональные механизмы, определяющие развитие метаболического синдрома при разных типах ожирения у мужчин и женщин.
-
Определить роль лептина и адипонектина в патогенезе разных типов ожирения и метаболического синдрома у мужчин и женщин.
Научная новизна
Впервые выявлены гендерные и возрастные особенности процесса накопления и топографии жировой ткани у лиц с избыточной массой тела и ожирением. Накопление жировой ткани, сочетающееся с изменением ее топографии с гиноидного на андроидный тип распределения жира, у мужчин с избыточной массой и ожирением приходится на первый период, а у женщин - на второй период зрелого возраста, что во многом предопределяет формирование у женщин в этот возрастной период состояния «метаболического благополучия».
Впервые показано, что мужчины и женщины с андроидным типом ожирения по сравнению с гиноидным имеют больший риск развития метаболического синдрома во всех возрастных группах, что может быть обусловлено большим количеством и более высокой метаболической активностью висцерального жира.
К механизмам формирования метаболических нарушений, таких как гипертриглицеридемия, гипергликемия, гипоальфахолестеринемия а также развития артериальной гипертензии, при андроидном типе ожирения, как у мужчин, так и у женщин относятся гиперинсулинемия и инсулинорезистентность, гиперлептинемия и лептинорезистентность, а также гипоадипонектинемия. Меньшая выраженность нарушений гормонально-метаболического и адипокинового статусов при гиноидном типе ожирения по сравнению с андроидным позволяет охарактеризовать его как «метаболически здоровое» ожирение, а андроидный тип ожирения, напротив, как вариант ожирения, ассоциированного с развитием хронических неинфекционных заболеваний.
Роль гиперкортицизма в развитии метаболических нарушений при ожирении проявляется в формировании гипергликемии и утяжелении сахарного диабета 2 типа, развивающегося при андроидном типе ожирения.
Научно-практическая значимость исследования
Полученные в ходе выполнения диссертационной работы новые фундаментальные знания об особенностях гормональной и адипокиновой регуляции при гиноидном и андроидном типах ожирения позволили разработать новые патогенетически обоснованные способы повышения эффективности лечения ожирения разных типов. Получен патент РФ № 2531928 «Способ коррекции ожирения гиноидного типа», на основании которого разработана и внедрена в практику работы Научно-практического центра коррекции эндокринно-метаболических нарушений клиники НИИЭКМ «Новая медицинская технология по коррекции ожирения гиноидного типа», также разработана и внедрена «Новая медицинская технология по коррекции ожирения абдоминального типа».
Основные положения, выносимые на защиту
-
Формирование метаболического синдрома ассоциировано с увеличением абдоминальных жировых депо и накоплением висцерального жира; у мужчин эти процессы приходятся на конец первого периода, а у женщин – на конец второго периода зрелого возраста, что сопровождается сменой доминирования типа ожирения с гиноидного на андроидный.
-
Гормональные механизмы, лежащие в основе формирования метаболического синдрома при андроидном типе ожирения, характеризуются гиперинсулинемией, инсулинорезистентностью, а также гиперандрогенией у женщин и снижением концентрации тестостерона у мужчин; повышение содержания кортизола при андроидной типе ожирения усугубляет нарушения углеводно-жирового обмена и повышает риск развития сахарного диабета 2 типа.
3. Дисбаланс адипокинов, синтезируемых жировой тканью, является звеном патогенеза метаболического синдрома и проявляется в виде гиперлептинемии и гипоадипонектинемии; выраженность выявленных нарушений выше у мужчин по сравнению с женщинами, а внутри гендерных групп - у лиц с андроидным типом ожирения.
Апробация результатов исследования
Результаты, полученные при выполнении диссертационного исследования, обсуждены на: V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2011); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2012); VI Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2013); 20st European Congress on Obesity (Liverpool, England, 2013); 21st European Congress on Obesity (Sofia, Bulgaria, 2014); VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов» (Новосибирск, 2015); 22st European Congress on Obesity (Prague, Czech Republic, 2015).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них: 5 статей в журналах (2 статьи в отечественных рецензируемых журналах из списка ВАК и 3 статьи в зарубежных рецензируемых журналах); 1 патент РФ на изобретения.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материала и методов исследования, главы собственных результатов, обсуждения, выводов и списка цитированной литературы. Материал диссертации изложен на 139 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц, 17 рисунков. Список цитированной литературы включает 81 отечественных и 267 иностранных источников.
Ожирение определение, причины, классификация
Конец XX - начало XXI века охарактеризовались существенным изменением спектра заболеваемости. Так, с середины XX века на смену эпидемиям инфекционных заболеваний пришли эпидемии хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), являющиеся причиной 60% всех смертей в мире (WHO, 2008; Муромцева Г.А. и др., 2014). Практически все ХНИЗ в той или иной мере ассоциированы с избыточным накоплением жировой ткани в организме. Обеспокоенность ростом численности населения, страдающего избыточной массой тела и ожирением, привела к тому, что в 1997г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила ожирение «глобальной эпидемией» (WHO, 1997). В 2006 г. в связи с усиливающейся эпидемией ожирения Европейское региональное бюро ВОЗ организовало Европейскую министерскую конференцию ВОЗ по борьбе с ожирением, где была одобрена Европейская хартия по борьбе с ожирением, содержащая описание руководящих принципов и направлений работы в этой области (WHO, 2006). В то же время, несмотря на все принимаемые усилия, эксперты ВОЗ прогнозируют рост числа больных с ожирением в мире к 2025 г. до 300 млн. человек (WHO, 2013).
В последние десятилетия ожирение существенно «молодеет», суммарные данные по численности детей с избыточным весом и ожирением в мире характеризуются повышением численности с 4,2% в 1990 г. до 6,7% в 2010 г. и ожидаемым дальнейшим увеличением к 2020 г. до 9,1%, что составит 60 млн. детей (Lawlor D.A. et al., 2010;_Гурова MM., 2014).
Результаты эпидемиологических исследований NHANES I-II1 и EUROASPIRE III свидетельствуют, что ежегодно количество лиц, страдающих ожирением, увеличивается в популяции как минимум на 1% (Wildman R.P. et al., 2008; Kotseva К. et al., 2013). По данным на 2014 г 2,1 млрд. населения планеты имеют избыточную массу тела, в том числе 671 млн. - ожирение (Романцова Т.И., 2015). В Российской Федерации распространенность избыточной массы тела среди пациентов трудоспособного возраста с факторами риска ССЗ, по данным целевой диспансеризации составляет 59,2%, а непосредственно ожирения - 24,1%, в США - 67,4% и 33,3%, в Великобритании - 63,6% и 25,8%, соответственно (NgM. etal.,2014).
По данным ВОЗ избыточная масса тела и ожирение предопределяют развитие до 44% всех случаев сахарного диабета 2-го типа, до 23% случаев ишемической болезни сердца (WHO, 2013). Следовательно, на взрослое население европейского региона с избыточной массой тела и ожирением ежегодно будет приходиться около 80% случаев диабета 2-го типа, 35% случаев ишемической болезни сердца и 55% случаев гипертонической болезни, а также свыше 1 млн. смертей (Гурова М.М., 2014). Международная Федерация Диабета (IDF) недавно опубликовала обновленные данные, показавшие, что во всем мире диабетом больны уже 347 миллионов человек (IDF, 2013). Эксперты IDF предсказывают, что, если нынешние темпы роста заболеваемости продолжатся, то к 2030 году общее количество больных превысит 435 миллионов. Процент больных диабетом 1 и 2 типов среди населения планеты составляет порядка 4%, в России этот показатель, по разным подсчетам, находится в пределах 3-6%. В начале 2014 года в России такой диагноз суммарно был поставлен 3,96 млн. человек. Однако специалисты указывают, что реальная цифра значительно выше; по неофициальным оценкам количество больных диабетом составляет более 9 млн. человек (Калашникова М.Ф. и др., 2014).
Ожирение в настоящее время рассматривают как полиэтиологическое, хроническое, рецидивирующее заболевание, ассоциированное с развитием целого ряда болезней, сокращающих продолжительность жизни человека и снижающих её качество (Комшилова К.А. и др., 2012; Бутрова С.А. и др., 2012; Romero-Corral A. et al, 2006; Dessein P.H. et al, 2006; Eiras S. et al, 2008; Lazo M. et al., 2008; Da Cunha V.R et al, 2012).
С возрастом рост заболеваемости ожирением, как у мужчин, так и у женщин ускоряется и достигает пика к 55-60 годам (Шальнова С.А. и др., 2005). В пожилом и старческом возрасте частота ожирения снижается (Медведев Д.А. и др., 2010). Данное явление, по мнению большинства ученых, является мнимым и связано отнюдь не с обратным развитием жировых накоплений, а с изменением состава тела (уменьшением мышечной массы при сохранении жировой) с одной стороны, и с более ранней смертностью лиц, страдающих ожирением от сопутствующих заболеваний, с другой. Установлено, что ожирение чаще встречается у жителей крупных городов, чем в сельской местности (Salinardi Т.С. et al, 2013). Полагают, что данная зависимость обусловлена условиями трудовой деятельности. Есть и прямые исследования, свидетельствующие, что у занимающихся физическим трудом людей ожирение встречается реже, чем у работников умственного труда (Molenaar Е.А. et al; 2009). Вместе с тем, в ряде исследований показано, что вероятность ожирения тем выше, чем ниже уровень образования (Дедов И.И. и др., 2007).
Эпидемиологические исследования отчетливо выявляют семейный характер заболеваемости ожирением (Солнцева А.В. и др., 2014; Эйдемиллер Э.Г. и др., 2007). По данным ряда авторов, степень выраженности ожирения у детей довольно четко коррелирует с ожирением у их родителей (Полубояринова И.В., 2008; Фомина И.А., 2009; Madsen К.А. et al, 2015). Показано, что более тесно ожирение у детей связано с ожирением у матери, чем у отца (Valdez R. et al., 2007). Высокая вероятность развития ожирения у детей в семьях родителей, страдающих ожирением, связана с наследственными механизмами, а также с закреплением семейных навыков питания и образа жизни при преобладающем влиянии последнего (Berge J.M. et al, 2015 Щербакова М.Ю., Порядина Г.И., 2012). Ожирение относится к числу полиэтиологических заболеваний, в развитии которых важную роль играют как различные триггеры: модифицируемые, такие как: резкое ограничение двигательной активности, изменение характера питания, стресс, прием лекарственных средств и др., так и немодифицируемые факторы: наследственность, генетические дефекты, эндокринные нарушения, а также их сочетание. Самым распространенным является первичное ожирение алиментарно-конституциональной природы, оно встречается у 80-85 % лиц с ожирением. Вторичный характер ожирения, связанный с некоторыми эндокринными болезнями, поражением центральной нервной системы и другими болезнями, диагностируется лишь в 15-20% случаев (Ожирение..., 2006). Для исключения возможных вторичных причин набора избыточного веса применяют дополнительные методы исследования: определяют концентрацию гормонов в сыворотке крови, таких как: АКТГ, кортизол, пролактин, тестостерон, тиреотропный гормон, тироксин, эстрадиол и другие при необходимости, также определяют суточную экскрецию свободного кортизол а в моче.
Классификация, использующая этиопатогенетический принцип выделения форм ожирения, используется преимущественно в России (Ожирение..., 2006). Наиболее часто ожирение классифицируют только по степени его выраженности. Для этого используют индекс массы тела (ИМТ), достаточно надежно характеризует избыток массы тела у взрослых мужчин и женщин, имеющих рост в пределах средних значений (150-185 см). Специалистами ВОЗ была разработана классификация массы тела основанная на ИМТ (ВОЗ, 1997).
Сигнальные молекулы в патогенезе ожирения
Среди механизмов патогенеза ожирения и метаболического синдрома большое значение придается теории «экономного генотипа», согласно которой инсулинорезистентность обеспечивала накопление энергии в виде жира, позволяющее пережить периоды голода (Neel J.V., 1962). В настоящее время, утратив эволюционное значение, инсулинорезистентность из защитного механизма превратилась в звено патогенеза метаболического синдрома (Bergman R.N. et al., 2006; Александров O.B. и др., 2006; Despres J.P., Lemieux I., 2006; Маколкин В.И., 2010; Hoffstedt J. et al, 2010).
Инсулинорезистентность - это специфическое нарушение биологического действия инсулина. Рассматривают следующие варианты развития ИР: пререцепторный, рецепторный, пострецепторный и комбинированный (Shi Н. et al, 2006; Franck N. et al, 2007; Guilherme A. et al, 2008; Holland W.L. et al., 2011). Пререцепторная ИР как правило связана с синтезом инсулина с изменённым аминокислотным составом, нарушением превращения проинсулина в инсулин, нарушением процессинга инсулина, подавлением распада инсулина, нарушением фазности секреции инсулина Р-поджелудочной железы. Рецепторная ИР возникает в результате синтеза рецепторов с изменённой структурой, что может снижать прочность связи гормон-рецептор; снижением тирозинкиназной активности Р-субъединиц рецепторов, что приводит к замедлению поступления глюкозы в клетку; уменьшением количества рецепторов на клеточных мембранах адипоцитов. Пострецепторная ИР возникает в результате нарушения сигнального каскада инсулинового рецептора, повреждения на уровне транспортёров глюкозы, блокады синтеза гликогена, блокады гликолиза, активации печёночного глюконеогенеза, стимуляции гликогенолиза.
Ведется активный поиск генов-кандидатов, мутации в которых приводят к формированию инсулинорезистентности, в их числе ген инсулинового рецептора, гликогенсинтетазы, гормон-чувствительной липазы, липопротеинлипазы, ФНО-а, гены белков семейства субстрата инсулинового рецептора (Frayling Т.М., 2007; Florez J.C., 2008).
Патогенез ожирения и метаболического синдрома во многом определяется также состоянием гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, как интегральной системы, обеспечивающий приспособление организма к меняющимся условиям и особенно ее участие в ответ на стрессовые воздействия. Центральными компонентами нейроэндокринной регуляции системы стресса являются ядра, расположенные в гипоталамусе и стволе головного мозга. Кортикотропин рилизинг-гормон (КРГ), высвобождающийся в гипоталамо-гипофизарную портальную систему, является основным регулятором деятельности кортикотропных клеток передней доли гипофиза, секретирующих адренокортикотропный гормон (АКТГ) (Kudielka В.М. et al, 2005; Uhart М. et al, 2006; Buckinx R. et al, 2011; Pasquali R., 2012;). В условиях покоя КРГ и АКТГ согласовано секретируются в портальную систему в циркадном пульсирующем ритме (Cakir М. et al., 2005; Therrien F. et al, 2007; Lightman S.L. et al, 2008). Амплитуда импульсов КРГ и АКТГ увеличивается рано утром, что, в конечном счете, приводит к увеличению амплитуды и частоты секреторных подъемов АКТГ, а, следовательно, и кортизола в общем кровотоке (Anagnostis P. et al, 2009). Важную роль в суточной вариабельности ритма секреции играют изменения освещения, графика приема пищи, физической активности. При воздействии стрессорного фактора циркадный ритм нарушается (Meewisse M.L., 2007; Lightman S.L., 2008).
Кора надпочечников является основной мишенью для АКТГ, а глюкокортикоидные гормоны являются окончательными эффекторами гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (ГГНС). По механизму отрицательной обратной связи возросший уровень кортизола приводит к снижению продукции КРГ, АДГ и АКТГ (Riedemann T.et al., 2010; Vicennati V. et al., 2011). Функционирование отрицательной обратной связи нарушается в условиях стресса, при ряде патологических процессов, таких как диабет и синдром Иценко-Кушинга, когда происходит нарушение описанных выше механизмов регулирования функционирования ГГНС, и наблюдается активация биосинтеза кортикостероидных гормонов, несмотря на их уже усиленную продукцию корой надпочечников (Roelfsema F. et al., 2011).
Предшественником всех стероидных гормонов является холестерин (Blouin К. et. al., 2009; Funder J.W., 2012). Холестерин превращается в прегненолон при гидроксилировании, прегненолон вновь подвергается гидроксилированию и последовательно превращается в прогестерон, 17а-гидроксипрогестерон, 11-дезоксикортикостерон и 11-дезоксикортизол. В клетках коры надпочечников человека из них образуются два наиболее важных представителя кортикостероидов - альдостерон и кортизол соответственно (Lee M.J., 2009). В крови происходит связывание кортикостероидных гормонов с кортикостероид-связывающим глобулином или транскортином (Lewis J.G. et al., 2005; Klieber M.A. et al., 2007), липопротеинами (Vihma V., Tikkanen M.J., 2011).
Около 90% секретируемого клетками коры надпочечников кортизола находится в крови в связанном состоянии. Глюкокортикоидные гормоны увеличивают доступность субстратов глюконеогенеза, глюкозы, усиливают липолиз и высвобождение глицерина и свободных жирных кислот, поддерживают сердечный выброс и сосудистый тонус, усиливают эффект вазоконстрикторов, влияют на клубочковую фильтрацию почек. Кортизол уменьшает захват глюкозы жировой клетчаткой и другими тканями и увеличивает синтез глюкозы в печени. Повышенное образование глюкозы в печени отчасти является следствием вызванного ГКС распада белка мышц и увеличения доставки в печень аминокислот
Выявление степени стрессорного воздействия
Из данных, представленных в таблице 5, видно, что у мужчин с андроидным типом ожирения достоверно более высокие уровни ключевых метаболических показателей, характеризующих углеводно-жировой обмен, а именно - глюкозы и триглицеридов, на фоне сниженного уровня холестерина ЛВПВ, также повышен уровень мочевой кислоты. Высокие уровни трансаминаз - ACT и АЛТ, сочетающиеся с данными УЗИ (жировой гепатоз выявлен: гиноидный тип п=11 андроидный тип п=67 - %2=2,71 р 0,09), характеризуют накопление триглицеридов в гепатоцитах - клетках, для которых накопление жиров не является органоспецифической характеристикой. Накопление триглицеридов в гепатоцитах приводит к нарушению их функций, и как следствие, усугублению метаболических нарушений.
В исследовании приняли участие 282 женщины в возрасте от 21 года до 74 лет, с индексом массы тела более 25 кг/м , что указывало на наличие у них избыточной массы тела и ожирения. Женщин с избыточной массой тела и ожирением, на основании отношения ОТ/ОБ разделили на гиноидный тип ожирения, при ОТ/ОБ 0,85 у.е. и андроидный тип распределения жира -ОТ/ОБ 0,85 у.е. В общей выборке соотношение гиноидного и андроидного типов распределения жира составило 54,6% и 45,4%, соответственно.
Для анализа антропометрических параметров, характерных для гиноидного и андроидного типов ожирения, были сформированы подгруппы женщин, не различающиеся по возрасту и индексу массы тела. Соотношение гиноидного и андроидного типов ожирения в данной выборке женщин с ожирением составило 65% и 35%, соответственно.
Анализ антропометрических параметров показал, что у женщин с андроидным типом ожирения величина плечевого диаметра достоверно больше, а тазогребневого достоверно меньше по сравнению с женщинами, имеющими гиноидный тип ожирения. Был выявлен параметр, который более точно отражает гиноидность женской фигуры и высоко коррелирует с обхватом бедер - это трохантерный диаметр (г=0,46; р 0,01). Данный параметр был достоверно выше в группе женщин с гиноидным типом ожирения. Таким образом, поперечные костные параметры, отражающие конституцию, во многом предопределяют гетерогенность топографии жировой ткани. Это хорошо заметно при оценке обхватных параметров и размеров толщины кожножировых складок. Толщина кожножировых складок на плече, спине и животе в группах женщин практически не различалась, а достоверно большие величины обхвата бедер и толщины кожножировой складки на бедре у женщин с гиноидным типом ожирения, отражают преимущественное накопление подкожножировой клетчатки в глютеофеморальной области. Группа женщин с андроидным типом ожирения имела достоверно более высокие размеры обхватов груди и талии, которые в большей степени свидетельствуют о накоплении жировой ткани на верхней половине туловища, а также абдоминальных жировых депо (табл. 6).
Исследование влияния топографически различных жировых депо на состояние углеводно-жирового и пуринового обменов, а также уровень печеночных трансаминаз в группах женщин с гиноидным и андроидным типами ожирения приведены в таблице 7.
Из данных, представленных в таблице 7, видно, что у женщин с андроидным типом ожирения, относительно женщин с гиноидным типом ожирения, изменения оцениваемых показателей, аналогичные изменениям в группах мужчин с андроидным и гиноидным типами ожирения. У женщин с андроидным типом выявлены достоверно более высокие уровни глюкозы, триглицеридов, на фоне сниженного уровня холестерина ЛВПВ, тенденция к более высокому уровню мочевой кислоты, а также более высокие уровни трансаминаз - ACT и АЛТ, сочетающиеся с данными УЗИ (жировой гепатоз гиноидное ожирение п=27 андроидный тип п= 29 %2=4,32 р 0,03). Таблица 7
Ожирение обусловливает развитие многих хронических неинфекционных заболеваний человека, таких как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, неалкогольная жировая дистрофия печени, онкологические заболевания и т.д. Ожирение тесно ассоциировано с метаболическим синдромом (МС), который представляет собой кластер взаимосвязанных факторов риска сердечнососудистых и эндокринно-ооменных заболеваний, в связи с чем, выявлению МС и анализу соотношения его отдельных компонентов, как в популяционных, так и в выборочных исследованиях у лиц с разной массой тела, или с определенными нозологиями, в последние годы уделяют большое внимание. Однако, в выборочных исследованиях анализ встречаемости МС проводят преимущественно у лиц старших возрастных групп, тем самым изначально ограничивая исследование периодом завершения репродуктивной деятельности. Выше нами было показано, что у мужчин и женщин накопление избыточной жировой ткани происходит на протяжении, как первого, так и второго периодов зрелого возраста. В связи с этим, изучение динамики развития метаболического синдрома в разные возрастные периоды, представляется особенно перспективным с точки зрения изучения патогенеза данного синдрома.
В таблице 8 представлены результаты частоты встречаемости МС и его отдельных компонентов у мужчин с должной массой тела (ИМТ=21,8±0,2 кг/м ), а также в разных возрастных группах мужчин с избыточной массой тела и ожирением. Среди мужчин с должной массой тела не было ни одного случая выявления такого компонента как АО, в данной группе самым распространенным компонентом была артериальная гипертензия, далее следовали: гипертриглицеридемия и низкий уровень холестерина ЛПВП. Метаболический синдром в данной группе был выявлен у 14,3% мужчин.
Величина ИМТ у мужчин с избыточной массой тела и ожирением в возрастных группах не различалась между собой (32,8±0,7; 34,9±0,5 и 32,7±0,6 кг/м в первом и втором периодах зрелого, а также в пожилом возрасте соответственно). В возрастной группе первого периода зрелого возраста в структуре МС доминировали гипертриглицеридемия - 55,3%, артериальная гипертензия - 53,2% и низкий уровень холестерина ЛПВП -44,7% (Табл. 8). Частота встречаемости МС в данной возрастной группе составила 40,4%.
Антропометрические и биохимические характеристики гиноидного и андроидного типов ожирения у женщин
Многочисленные исследования показывают повышение уровня лептина у пациентов с ожирением. В проспективном исследовании WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study) повышенный уровень лептина строго коррелировал с риском развития ИБС (Wallace A.M., 2001; Beltowski J., 2006; Lieb W. et al, 2009). Лептин способен непосредственно стимулировать гиперплазию кардиомиоцитов, таким образом, принимая участие в развитии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) и ХСН. Уровень лептина в сыворотке крови коррелирует с повышенной толщиной стенки и массой ЛЖ, подтверждая участие этого гормона в развитии гипертрофии миокарда ЛЖ (Wallerstedt S.M., 2004). Кроме того, лептин может оказывать негативные эффекты на структуру и функцию миокарда через симпатическую нервную систему: по принципу отрицательной обратной связи лептин воздействует на гипоталамус, что приводит к активации симпатической нервной системы, увеличению выброса адреналина из клеток мозгового слоя надпочечников (Bluher S., Mantzoros C.S., 2004). Возможен и другой механизм: активация симпатической нервной системы подавляет высвобождение лептина из клеток жировой ткани (Hall J.E., 2001). В настоящем, как и во многих других исследованиях, выявлена гиперлептинемия у лиц с ожирением. Показаны тендерные отличия, а именно, женщины имеют более высокий уровень лептина относительно мужчин, что согласуется с данными (Беляева О.Д и др., 2009; Беспалова И.Д. и соавт., 2013). Впервые было показано, что уровень лептина достоверно выше у мужчин и женщин с андроидным типом ожирения, хотя считается, что лептин преимущественно синтезируется адипоцитами подкожножировой ткани.
Другим ключевым адипокином считается адипонектин, который секретируется исключительно адипоцитами и является одним из нескольких адипокинов, который оказывает защитное действие в отношении сердечнососудистых заболеваний (Hung W.C. et al, 2010; Не Н., et al, 2011; Lindberg S., et al., 2013). Показано, что уровень адипонектина снижен при ожирении, СД 2 типа, АГ, ИБС. В этом случае возникает своего рода противоречие: чем более выражено ожирение и увеличено количество адипоцитов, тем ниже концентрация в крови адипонектина. Исследователи объясняют это наличием ингибиторов экспрессии или секреции адипонектина, секретируемых адипоцитами (Boyraz М. et al., 2013). Сравнительный анализ уровня адипонектина в проведенном исследовании выявил тендерные отличия, а именно, женщины с ожирением имеют достоверно более высокий уровень адипонектина, кроме того, его уровень выше у лиц с гиноидным типом ожирения. Можно предположить, что более высокая концентрация адипонектина у пациентов с гиноидным типом ожирения способствует меньшему развитию метаболических нарушений, поддержанию чувствительности к инсулину периферических тканей. Таким образом, показано, что андроидный тип ожирения, как у мужчин, так и у женщин, относительно гиноидного типа, характеризуется более высоким уровнем лептина и более низким уровнем адипонектина. Более низкий уровень адипонектина при андроидном типе ожирения может быть связан с тем, что ФНО-а, интерлейкин-6, секретируемые висцеральной жировой тканью, а также 11 - глюкокортикоиды и катехоламины, снижают экспрессию адипонектина (Maeda N., 2001). Действительно, кортикостероиды вносят существенный вклад в патогенетический каскад метаболических нарушений. Не исключено, что на начальных стадиях развития ожирения эффект глюкокортикоидов выполняет адаптивную роль, но затем контринсулярныи эффект глюкокортикоидов, во многом может определять тяжесть метаболических нарушений (Ануфриенко Е.В. и др., 2010). Это было подтверждено и в настоящем исследовании. Показано, что ожирение, ассоциированное с диабетом, как у мужчин, так и у женщин, сопровождается гиперкортицизмом, для которого характерно увеличение надпочечникового синтеза кортизола. Относительно более низкая экскреция кортизона по сравнению с кортизолом у лиц с сахарным диабетом 2 типа, может быть связана с активацией его превращения в кортизол в печени, что в свою очередь, является одним из механизмов развития гипергликемии и сахарного диабета 2 типа на фоне ожирения (Bose М. et al, 2009).
У женщин суточная экскреция с мочой неметаболизированных кортикостероидов, характеризующих разные этапы стероидогенеза, в группах с андроидным и гиноидным типами ожирения и должной массой тела, достоверно не различалась. В отличие от мужчин, уровень экскреции кортизона был выше уровня экскреции кортизола у женщин всех трех групп. Подобные тендерные различия могут быть связаны с доминирующими у мужчин и женщин половыми стероидами, андрогенами и эстрогенами, которые являются индукторами синтеза белков, включая ферменты энергетического обмена, рецепторы кортикостероидов и т.д., спектры которых различаются, однако, этот вопрос требует дальнейшего изучения (Faulds М.Н. et al., 2012). При изучении гормональной регуляции метаболических и адаптационных стратегий организма крайне важно учитывать и психоэмоциональное состояние пациента, поскольку психоэмоциональный стресс является одним из ведущих стрессирующих факторов современного человека (Dockray S. et al, 2009).