Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Хронобиология. Понятие и классификация биоритмов 11
1.1.1. ЦР, принципы их формирования и регуляции 13
1.1.2. Нарушение ЦР у человека. Циркадные десинхронозы на фоне профессиональной деятельности в ночное время суток 15
1.1.3. Особенности сменной работы МЛ. Циркадные десинхронозы у МЛ .17
1.2. Общие принципы обеспечения вегетативных функций в организме человека 19
1.2.1. Гомеостаз и адаптационно-приспособительные механизмы. Теория ФС П.К.
Анохина 20
1.2.2. Дизрегуляция и дизрегуляционная патология по Г.Н. Крыжановскому 21
1.2.3. Методы оценки регуляторных механизмов обеспечения вегетативных функций
организма. Многоконтурная многоуровневая модель регуляции по Р.М Баевскому 23
1.2.3.1 Анализ ВРС как метод оценки функционального состояния ВНС у лиц с измененными ЦР 27
1.2.3.2 Анализ ВКСП как метод оценки функционального состояния ВНС у лиц с измененными ЦР 1.2.4. Анализ параметров ТМС у лиц с измененными ЦР 34
1.2.5. Анализ параметров ВП Р300 у лиц с измененными ЦР 35
Глава 2. Контингент исследованных лиц и методы исследования 37
2.1. Контингент исследованных лиц 37
2.2. Методы исследования
2.2.1. Оценка клинического неврологического статуса 39
2.2.2. Психовегетативное тестирование 40
2.2.3. Анализ ВРС 42
2.2.4. Анализ ВКСП 45
2.2.5. Стимуляционная ЭМГ моторных и сенсорных нервов 46
2.2.6. Анализ ТМС 47
2.2.7. Анализ ВП Р300 48
2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 49
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 50
3.1. Сравнительная характеристика результатов, полученных в группе МЛ, работающих с ночными сменами (группа 1), и группе контроля 50
3.1.1. Характеристика демографических показателей у МЛ, работающих с ночными сменами 51
3.1.2. Характеристика анамнестических данных у МЛ, работающих с ночными сменами .52
3.1.3. Характеристика данных клинико-неврологического осмотра у МЛ, работающих с
ночными сменами 55
3.1.4. Характеристика результатов психовегетативного тестирования у МЛ, работающих с ночными сменами 56
3.1.5. Характеристика клинических данных вегетативного обеспечения деятельности КРС у МЛ, работающих с ночными сменами 3.1.6. Характеристика данных объективного исследования ВРС у МЛ, работающих с ночными сменами 66
3.1.7. Характеристика данных объективного исследования ВКСП у МЛ, работающих с ночными сменами 74
3.1.8. Характеристика показателей ТМС у МЛ, работающих с ночными сменами 75
3.1.9. Характеристика данных объективного исследования ВП Р300 у МЛ, работающих с
ночными сменами 77
3.2. Сравнительная характеристика результатов, полученных в группе ВД с правом ночного
сна (группа 2) и группе контроля 78
3.2.1. Характеристика демографических показателей у ВД с правом ночного сна 79
3.2.2. Характеристика анамнестических данных у ВД с правом ночного сна 79
3.2.3. Характеристика данных клинико-неврологического осмотра у ВД с правом ночного сна 81
3.2.4. Характеристика результатов психоэмоционального тестирования у ВД с правом ночного сна 82
3.2.5. Характеристика клинических данных вегетативного обеспечения деятельности КРС у
ВД с правом ночного сна 85
3.2.6. Характеристика данных объективного исследования ВРС у ВД с правом ночного сна .87
3.2.7. Характеристика данных объективного исследования ВКСП у ВД с правом ночного сна 92
3.2.8. Характеристика показателей ТМС у ВД с правом ночного сна 93 3.2.9. Характеристика данных объективного исследования ВП Р300 у ВД с правом ночного
сна 94
3.3. Сравнительная характеристика результатов, полученных у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 95
3.3.1. Сравнительная характеристика демографических показателей у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 96
3.3.2. Сравнительная характеристика анамнестических данных у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 96
3.3.3. Сравнительная характеристика данных клинико-неврологического осмотра у МЛ,
работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 98
3.3.4. Сравнительная характеристика результатов психовегетативного тестирования у МЛ,
работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 99
3.3.5. Сравнительная характеристика клинических данных вегетативного обеспечения деятельности КРС у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна .101
3.3.6. Сравнительная характеристика данных объективного исследования ВРС у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 102
3.3.7. Сравнительная характеристика данных объективного исследования ВКСП у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 106
3.3.8. Сравнительная характеристика показателей ТМС у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 108
3.3.9. Сравнительная характеристика данных объективного исследования ВП Р300 у МЛ,
работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна 109
Заключение 110
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список сокращений 113
Список литературы
- Нарушение ЦР у человека. Циркадные десинхронозы на фоне профессиональной деятельности в ночное время суток
- Оценка клинического неврологического статуса
- Характеристика демографических показателей у МЛ, работающих с ночными сменами
- Сравнительная характеристика демографических показателей у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна
Нарушение ЦР у человека. Циркадные десинхронозы на фоне профессиональной деятельности в ночное время суток
Целостный организм не является простой суммой физиологических систем и органов. С позиций нормальной и патологической физиологии и кибернетики он является многоуровневой самоуправляемой системой [1, 5, 10, 28, 35, 105]. Постоянное уравновешивание организма со средой требует непрерывной перенастройки связей между функциональными системами [8, 105]. Рассогласование упорядоченной работы физиологических систем с внешней средой способно приводить к адаптационно-приспособительным нарушениям посредством стойких дизрегуляционных каскадов [1, 2, 37]. Эти процессы, описанные Г.Н. Крыжановским, обозначаются как дизрегуляционная патология и являются следствием длительно существующей активности патологических ФС, способные впоследствии формировать нозологические характеристики болезни.
Вместе с тем, развитию дизрегуляционной патологии предшествует ряд изменений функций организма – дизрегуляция, которая, по определению Г.Н. Крыжановского, является неспецифическим ответом организма как реакция на персистирование разнообразных неблагоприятных факторов. Таковыми могут быть хронические соматические заболевания, инфекции, аллергические реакции, непропорционально высокие физические нагрузки, эмоциональный стресс и т.д.
Известно, что основным регуляторным механизмом живого организма, обеспечивающим гомеостаз, является вегетативно-гуморальная система [2, 3, 4, 5]. На изменение внутренней и внешней среды посредством вегетативно-гуморальных механизмов осуществляются функциональные (физиологические и патологически) колебательные процессы в основных системах органов, определяя меру приспособительной реакции организма. Р.М. Баевским предложена многоуровневая многоконтурная схема вегетативной регуляции [8, 105]. Основными составляющими данной схемы являются центральный и периферический (автономный) контуры регуляции. При этом наиболее важным в рамках нормальной стабильной регуляции является автономный контур, в частности его парасимпатическое звено, которое осуществляет более тонкую, энергетически менее затратную и быструю настройку вегетативных функций в рамках одного или нескольких кардиоциклов. Однако парасимпатическое звено, вероятно, является и самым ранимым.
Так, при неблагоприятных условиях происходит перестройка модели регуляции, при которой основную нагрузку берет на себя центральный контур регуляции, в основе которого лежат гуморально-симпатические механизмы [8]. Он является более глобальным и энергозатратным для организма. Например, при формировании системных стрессовых реакций, являясь при этом менее надежным и быстрым. Следует подчеркнуть, что в этом случае, с точки зрения сохранения гомеостаза, регуляция вегетативных функций будет по-прежнему сохранена, однако, по всей видимости, не будет обеспечивать необходимой надежности в долгосрочной перспективе.
Одним из ключевых факторов дизрегуляции в современном обществе является облигатная необходимость работы больших слоев населения в ночное время, что приводит к изменению привычных ЦР человека и, в ряде случаев, к развитию десинхоронозов - состояний, при которых одними из ведущих патогенетических механизмов развития болезни являются процессы, обусловленные десинхронизацией внешних и внутренних циклов. В настоящее время одной из основных задач хронопатофизиологии как раздела хронобиологии является изучение динамики основных параметров временной организации физиологических функций и процессов в условиях переходных состояний от успешной адаптации к болезни, т.е. на этапе субклинических изменений здоровья [9, 198].
Скорость и степень адаптации к работе в ночное время во многом связаны с индивидуальными особенностями. Только 1/5 работающих по ночам прочти полностью адаптируются к ним, а у остальных такой адаптации не происходит и после года такой работы. При этом есть сведения, говорящие о легкой переносимости и адаптации к постоянной ночной работе (работники ресторанов, ночных клубов, редакций газет, медсестры и др.) [16].
Принадлежность человека к определенным профессиональным группам определяет особенности их адаптации к производственным факторам. К одной из особых профессиональных групп относятся машинисты локомотивов моторвагонных подвижных составов (далее - машинисты локомотивов, МЛ), социальная значимость которых очень велика [22, 106, 21]. Выполнение рабочих обязанностей МЛ сопряжено с высокой ответственностью за жизни людей и сохранность грузов, точностью и скоростью действий при управлении локомотивом во время скоростного движения, необходимостью быстрого переключения внимания. При этом работа МЛ подразумевает непрерывность производственной деятельности, которая должна реализовываться вне зависимости от времени суток [107, 109, 23]. Кроме того, к дополнительным стрессогенным факторам в последе время можно отнести введение в практику высокоскоростного движения поездов, длинносоставных поездов, отсутствие полноценного отдыха в пункте оборота и обслуживание локомотива машинистом без помощника [121]. МЛ с функционально неоптимальными психофизиологическими качествами, становится менее способным адекватно реагировать на ситуацию и принимать оптимальные решения [106]. Такие особенности работы МЛ всегда ставили и ставят необходимость тщательного и своевременного контроля за состоянием его здоровья [108].
Гипотетически десинхронизация физиологических функций на фоне изменения цикла сон-бодрствование первой ступенью должна находить отражение в перестройке модели регуляции ВНС.
МЛ, чья работа подразумевает нерегулярные («скользящие») ночные смены, также подвергаются влиянию десинхронизации вегетативных функций [22]. В этой связи, знание особенностей дизрегуляции вегетативных функций и анализ функциональных резервов организма на фоне измененных ЦР является актуальной проблемой в сфере «экстремального труда» - работы с посменным графиком.
В конечном счете, на основании того, что воздействие на организм любых внешних факторов происходит циклически, стойкость и перспективность адаптационных изменений организма определяется степенью временной адекватности между моментами тригерных воздействий внешнего фактора и началом адаптационно-приспособительных реакций [199]. Таким образом, чем меньше циклически устойчивы внешние раздражители, тем менее адекватна степень адаптационных возможностей организма. В случае МЛ «нерегулярным» циклическим внешним триггером являются «скользящие» ночные смены.
В условиях напряженной работы наиболее чувствительными и подверженными патологическим факторам являются механизмы регуляции КРС [8, 17]. Одним из распространенных методов оценки функционального состояния организма и, в частности, особенностей обеспечения вегетативной регуляции является анализ ВРС. Это признанная методика исследования процессов регуляции физиологических функций, где КРС рассматривается как индикатор адаптационных реакций всего организма, отражающий изменения вегетативного паттерна в ответ на высокие нагрузки [8, 105, 116].
К настоящему времени накоплен большой опыт использования анализа ВРС [104, 110, 111], в том числе для исследования вегетативной регуляции функций в условиях космического полета. Показана его существенная роль в оценке функционального состояния организма космонавтов [102, 112, 113, 114, 115]. Кроме того, проведен большой объем работы по изучению ВРС и ее значения для определения функционального состояния организма у профессиональных спортсменов [98, 100]. Несмотря на зачастую противоречивые данные о преобладании того или иного отдела ВНС при высоких психофизиологических нагрузках [99, 100, 101], сегодня не возникает сомнений, что ВРС рассматривается как показатель обеспечения деятельности КРС в условиях адаптации к внешним факторам, в том числе ЦР [102, 104].
Несмотря на значительное количество работ, посвященных анализу ВРС, как при заболеваниях ССС, так и в экстремальных условиях (длительное пребывание в состоянии невесомости, спорт высоки достижений), нет данных, которые бы отражали особенности дизрегуляции вегетативных функций у лиц на фоне измененных ЦР, в частности у МЛ. Не определены показатели функционального состояния ВНС, которые могли бы рассматриваться как скрининговые для контроля перехода дизрегуляции в дизрегуляционную патологию.
Взаимосвязь вегетативной регуляторной функции в условиях измененных ЦР с общим функциональным состоянием головного мозга, с сенсо-моторной иннервацией периферического нейромоторного аппарата и психоэмоциональным статусом, мониторинг, направленный на выявление ранних дизрегуляционных маркеров и предотвращение преждевременного развития нозологических состояний на настоящем этапе развития отраслевой хронобиологии являются, по мнению авторов, актуальной задачей железнодорожной медицины на стыке неврологии и профпатологии у работников ОАО «РЖД» с измененным циркадным ритмом жизни.
Оценка клинического неврологического статуса
Условия записи сопровождались комфортной температурой в помещении (20-22С), отсутствием эмоциональной напряженности исследуемого и внешних отвлекающих факторов. Исследование проводилось через 2 часа после завтрака, в положении лежа с открытыми глазами. Регистрирующие электроды накладывались на ладонь (положительный – на кожу 2-ой фаланги среднего пальца, отрицательный – в продолжение 2-го межпальцевого промежутка на расстоянии 3 см от кожной складки, находящейся на уровне пястно-фаланговых суставов). Стимулирующий электрод накладывался на указательный палец правой кисти. Стимуляция производилась электрическим током прямоугольной формы длительностью 0,1 мс возрастающей амплитудой, начиная с определения пороговой величины и достигая 2-х и 3-х кратного ее увеличения (от 3 мА). Сохранялся интервал между последующими стимулами не менее 60 сек и использовалось не более 5 стимуляций для восстановления реактивности потовых желез и предупреждения вегетативной адаптации к стимулам. В полученных ответах выделялись и вычислялись следующие показатели ВКСП: ЛП ВКСП; А1 и А2 – амплитуды первой и второй фаз [156].
Показатели первой фазы увеличиваются при повышении активности трофотропных надсегментарных центров, парасимпатикотонии и уменьшаются, напротив, при повышении эрготропных влияний и симпатикотонии. Показатели первой фазы имеют отрицательные связи с ЧСС. Показатели второй фазы отражают активность надсегментарных (эрготропных) центров, имеют положительные корреляционные связи с ЧСС, ВИК, более высокие значения которых характерны при преобладании эрготропных влияний. Уменьшение показателей второй фазы отмечается при повышении активности трофотропных влияний, при органическом поражении центральных (инсульт, травма, атрофия) и переферических (полиневропатия) вегетативных проводников.
За ориентировочную нормы принимались следующие значения показателей ВКСП: ЛП – 1,4+/-0,2 с, А1 – 0,56+/-0,1 мВ, А2 – 2,04+/-1,3 мВ. При избыточной активности симпатических влияний происходит выраженное увеличение амплитуды второй фазы ВКСП (более 3,5 мВ с ладони) и менее выраженное первой, а также, возможно, уменьшение ЛП. При увеличении активности ПНС отмечается умеренное увеличение амплитуды первой фазы (более 0,8 мВ с ладони) и увеличение ЛП [146].
Оценка функционального состояния периферических нервов проводилось методом стимуляционной ЭМГ с помощью компьютерного оборудования и программного обеспечения «Нейро-МВП» фирмы ООО «Нейрософт» (Россия, г.Иваново). С целью объективизации основных нейрофизиологических показателей функционального состояния исследовались моторные и сенсорные нервы верхних и нижних конечностей: моторная и сенсорная порции срединного нерва (п. medianus), моторная порция малоберцового нерва (п. peroneus), икроножный нерв (п. suralis). Анализу подвергались основные показатели стимуляционной ЭМГ: амплитуда М-ответа (оценивалась в милливольтах (мВ)), амплитуда сенсорного ответа (оценивалась в микровольтах (мкВ)), скорость распространения возбуждения (СРВ) по нерву - оценивалась в метрах в секунду (м/с). Для исследования моторных волокон применяли стимулирующие импульсы прямоугольной формы, при частоте 1 в секунду, длительностью 0,2 мс, при силе тока на 30-40 % превышающую минимально необходимую для максимального электрического ответа мышцы. Для исследования сенсорных волокон использовали импульсы длительностью 0,1 мс силой тока около 6-12 мА с усреднением полученных потенциалов. Стимуляция нервов проводилась в стандартных точках с регистрацией потенциалов с наиболее доступных дистальных мышц по общепризнанным алгоритмам [204]. При оценке и сравнении полученных результатов в настоящей работе ориентиром были общепринятые классические результаты нормальных значений при проведении стимуляционной ЭМГ у здоровых испытуемых, предложенные Б.М. Гехтом [204]:
Исследование проводилось с помощью компьютерного оборудования и программного обеспечения «Нейро-МВП» фирмы ООО «Нейрософт» (Россия, г.Иваново), магнитный стимулятор "Нейро-МС" (максимальной мощностью 2,0 Тл). Сущность метода заключалась в нанесении магнитных импульсов различной интенсивности на зоны головы (в проекции зон моторной коры) – получение коркового ВМО, а также в проекции шейных спиномозговых корешков – получение сегментарного ВМО. После регистрации коркового и сегментарного ВМО вычисляется время центрального моторного проведения (ВЦМП) на кортико-спинальном (кортико-цервикальном) уровне. В ходе стимуляции коры головного мозга оценивался порог регистрации ВМО, а также максимальная амплитуда ВМО.
Использовались следующие условия стимуляции: стимуляция коры головного мозга осуществлялась большим кольцевым индуктором (койлом) в точке vertex; стимуляция шейных спиномозговых корешков осуществлялась в проекции 7 шейного позвонка; импульсы наносились начиная с 20% интенсивности от максимальной мощности аппарата с последующим увеличением интенсивности на 5% до регистрации минимального отклонения изолинии (получение ВМО); получение ВМО максимальной амплитуды осуществлялось стимулом в 100% от максимальной мощности магнитного стимулятора. Одним из основных условий стимуляции являлось полное произвольное мышечное расслабление испытуемого.
Использовались следующие условия регистрации: для получения ВМО регистрирующий активный электрод фиксировался на двигательной точке мышцы, отводящей мизинец, регистрирующий референтный электрод – на 3 см дистальнее, заземляющий электрод – на середине предплечья. ВМО регистрировались как на левой, так и на правой руке.
За нормативные данные были приняты следующие значения: ВЦМП на кортико-цервикальном уровне – не более 10 мс; порог регистрации коркового ВМО при стимуляции области vertex – от 30 до 50% мощности от максимальной мощности магнитного стимулятора; амплитуда коркового ВМО при стимуляции области vertex – не менее 1 мВ [157].
Р300 представляют собой ВП мозга, зафиксированные на фоне восприятия и анализа значимого внешнего (акустического) стимула со смысловой нагрузкой. Исследование проводилось с помощью компьютерного оборудования и программного обеспечения «Нейро-МВП» фирмы ООО «Нейрософт» (Россия, г.Иваново).
Методика Р300 заключалась в подаче случайной последовательностью фиксированной серии из 2 типов акустических стимулов, которые отличались друг от друга (стимулы высокого и низкого тембра). Один из стимулов по условиям исследования являлся незначимым, другой тип стимула – значимым. Соотношение значимых и незначимых стимулов составляло 30%/70%. Перед началом исследования пациенту объясняли и демонстрировали разницу между стимулами. Задача испытуемого заключалась в опознавании, реагировании и подсчете (про себя) исключительно значимых стимулов. Использовались следующие условия стимуляции: бинауральная стимуляция, длительность стимула – 50 мс, интенсивность стимула – 80 дБ, период между стимулами – 1 с, частота тона для значимого стимула – 1000 Гц, для незначимого – 1000 Гц.
Использовались следующие условия регистрации ответов: регистрирующий активный электрод накладывался в точку Cz по международной системе наложения электродов "10-20", регистрирующий референтный – в точку А1 или А2, заземляющий электрод – в точку Fpz. В ходе исследования создавались условия, исключающие дополнительные внешние воздействия (шум, яркий свет, некомфортная температура и т.д.).
Анализу подвергались ответы, зарегистрированные на подачу значимых стимулов. Выделялась волна N2-P3-N3 – комплекс, связанный с распознаванием, дифференцировкой, запоминанием и принятием решения, то есть когнитивной составляющей ответа на значимый стимул. Основными параметрами анализа послужили: ЛП пика Р3 и количество правильно дифференцированных и зафиксированных испытуемым значимых стимулов из подаваемых. За нормативные данные принимались значения ЛП пика Р3 в зависимости от возраста испытуемого [155]: 18-30 лет – 312+/-13 мс, 30-40 лет – 325+/-15 мс, 40-50 лет – 344+/-18 мс, 50-60 лет – 350+/-17 мс. Увеличение ЛП пика Р3 у практически здоровых испытуемых можно трактовать как нарушение процессов концентрации внимания и оперативной памяти.
Статистический анализ данных проводился с помощью пакета программ STATISTICA 8.0 (StatSoft Inc., USA, Serial number: STA862D175437Q). Использовались параметрические и непараметрические статистические методы количественных признаков в зависимости от характеристик распределения на основании использования критерия Шапиро-Уилка. Статистика количественных признаков представлена средними (М) и среднеквадратическими отклонениями (SD) в случае нормального распределения, медианами (Me), нижним 25% (LQ) и верхним 75% (UQ) квартилями – в случае других распределений. Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами их значений. Сравнение групп по количественным и качественным порядковым признакам осуществлялось методом Манна-Уитни, по номинальным признакам – с использованием метода Хи-квадрат и точного критерия Фишера. Применялся непараметрический корреляционный анализ по Кендаллу. Сравнение зависимых признаков, отражающих выраженность показателей до и после диагностических тестов, производилось методом Вилкоксона.
Характеристика демографических показателей у МЛ, работающих с ночными сменами
Согласно описанным ранее критериям включения/исключения, в настоящем исследовании приняли участие МЛ, у которых в анамнезе не было выявлено признаков гипертонической болезни, хронических обструктивных болезней легких, сахарного диабета, метаболического синдрома и иных проявлений органического поражения со стороны нервной и/или КРС. Эти же критерии были применены к отбору группы контроля.
В качестве одного из основных показателей риска развития заболеваний сердца и сосудов, имеющих доказанное отрицательное воздействие на регуляторные механизмы, нами был проанализирован фактор курения в сопоставляемых группах. Среди МЛ о вредной привычке сообщили 29 человек (70,73%). При этом у 9 человек (31,03%) из курящей категории МЛ количество выкуриваемых сигарет в ночную рабочую смену превышало 20. В дневную рабочую смену 10 (34,48%) курящих МЛ также подвергали себя воздействию никотина в дозе более 20 сигарет. В группе контроля о курении сообщили 9 человек (34,6%), из числа которых более 20 сигарет за дневную рабочую смену выкуривали двое (22,2%).
Таким образом, в группе МЛ процент курящих почти вдвое превышал таковых в группе контроля. Кроме того, большая склонность к курению в группе МЛ, чем в группе контроля, подтверждалась и высоким количеством сигарет, выкуриваемых в дневную рабочую смену. Эта тенденция сохранялась и при работе в ночную смену.
О снижении концентрации внимания в последующие сутки после ночного дежурства из анамнеза было известно при опросе 9 МЛ (21,95%), в то время, как об аналогичных проблемах со вниманием в течение дневной смены сообщил лишь один МЛ (2,43%). При сравнении этого показателя с группой контроля были получены данные о снижении концентрации внимания у пяти обследованных в течение дневной занятости, что составляло 19,2% случаев. Полученные данные указывают на существенное влияние работы в ночное время на активное внимание. Вместе с тем, почти полное отсутствие жалоб МЛ на изменение внимания в дневное время суток, может подтверждать известную точку зрения о тенденции к диссимуляции у данной категории работников при анализе субъективной информации. Также это может быть связано с меньшим напряжением функций высшей нервной деятельности для поддержания мобилизации внимания в дневную смену.
О нарушениях ночного сна, таких как сложность засыпания, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, чувство усталости, невыспанности по утрам в сутки, свободные от ночных смен резюмировал 21 МЛ (51,22%). В группе контроля о нарушениях ночного сна заявило меньшее количество человек – 11 (42,31%).
Наличие в последующие сутки после ночной смены дневного сна подтвердили большинство опрошенных и исследованных МЛ – 36 человек (87,80%). При этом только у 11 из них (30,55%) продолжительность дневного сна составляла более 6 часов, а у 25 (69,45%) – менее 6 часов. Пять человек в группе МЛ (12,19%) отрицали наличие дневного сна в последующие сутки после ночной смены. В группе МЛ имели дневную сонливость в последующие сутки после ночного дежурства 21 человек (51,22%), в то время как в обычный рабочий день без ночной смены сонливость отметили лишь 5 человек (12,19%). В группе контроля дневную сонливость подтвердили 11 человек (42,31%). Обращает на себя внимание, что, кроме сонливости на следующий день после ночного дежурства (51,22%), такой же процент опрошенных заявлял о нарушении ночного сна в дни, свободные от ночных смен. Таким образом, несмотря на отрицание дневной сонливости в дни свободные от ночных смен (лишь 12,19% опрошенных подтвердили такую сонливость), персистирующее нарушение ночного сна сохраняется у большинства опрошенных МЛ (51,22%). Схожие данные получены в группах обследованных и при опросе на снижение концентрации внимания в последующие сутки после ночной смены, что также может подтверждать концепцию о склонности МЛ к диссимуляции любых проявлений, способных нарушать ежедневную профессиональную деятельность.
При сопоставлении продолжительности сна в сутки с ночной сменой 18 МЛ (43,9%) спали более 6 часов, 23 МЛ (56,1%) имели сон менее 6 часов. При этом в рабочие сутки, лишенные ночной смены, сон менее 6 часов имели только 9 МЛ (21,95%); в группе контроля сон продолжительностью менее 6 часов отметили лишь 3 человека (11,54%). Также следует отметить, что в выходной день продолжительность сна в группе контроля у 100% опрошенных составляла более 6 часов, в то время как в группе МЛ 8 человек (19,51%) имели продолжительность сна менее 6 часов. Таким образом, обращает на себя внимание значимое сокращение продолжительности сна у МЛ в сутки с ночной сменой, а также в сутки, лишенные ночных смен. Кроме того, в группе МЛ прослеживается четкая тенденция к сокращению продолжительности сна в сутки без ночной смены и в выходные дни по сравнению с группой контроля. Эта тенденция находит отражение в большей распространенности в группе МЛ по сравнению с группой контроля нарушений ночного сна и снижению дневной концентрации внимания.
В группах обследованных выяснялась распространенность болевых синдромов и таких чувствительных нарушений как онемение. Периодическую головную боль в группе МЛ имели 6 человек (14,63%), в группе контроля – 7 человек (26,92%). Боль в спине в группе МЛ отмечали 19 опрошенных (46,34%), в группе контроля – 16 человек (61,54%). Одной из гипотез, объясняющих отсутствие значимых различий по признакам субъективных неприятных и болевых ощущений в группе контроля и группе МЛ, может являться отмеченная ранее тенденция к диссимуляции МЛ.
На боли в конечностях пожаловались 5 МЛ (12,19%), в то время как в группе контроля – 1 человек (7,69%). На онемение в конечностях в обследованных группах обратили внимание лишь отдельные испытуемые: в группе МЛ – 2 человека (4,87%), в группе контроля – 1 человек (3,84%). На боли и онемение в конечностях обратили внимание отдельные опрошенные, и значимых отличий по распространенности этих жалоб в основной группе и группе контроля получено не было. Следует отметить, что среди пациентов с наличием этих жалоб (как в основной группе, так и в группе контроля) при последующем клиническом неврологическом осмотре и нейрофизиологических обследованиях патологических изменений со стороны периферической нервной системы выявлено не было, что соответствовало использованным критериям включения, согласно которым в исследование принимались соматически и неврологически здоровые лица.
С целью оценки неврологического статуса, исключения очаговой неврологической симптоматики всем МЛ проводился стандартный клинико-неврологический осмотр: исключение патологии черепно-мозговых нервов, координаторных нарушений, оценка сухожильных рефлексов, тесты на выявление мышечной слабости, проверка тактильной, болевой, вибрационной, суставно-мышечной чувствительности (см. главу 2).
Согласно критериям включения/исключения у 100% лиц, включенных в группы (как в основной, так и в контрольной группе) исследования не было выявлено патологических изменений при оценке вышеописанного неврологического статуса (0 баллов по каждому из пунктов неврологического осмотра): мышечная сила сохранена в полном объеме, сухожильные рефлексы сохранены и симметричны, отсутствие нарушений тактильной чувствительности, отсутствие нарушений болевой чувствительности, отсутствие нарушений болевой чувствительности, отсутствие нарушений суставно-мышечного чувства.
Отдельно следует отметить, что у всех пациентов, соответствующих критериям включения/исключения и отобранных в группы исследования, обособленно оценивался клинический вегетативный статус: наличие отеков, наличие сухости кожных покровов и дистального гиперкератоза, наличие акроцианоза и дистального гипергидроза. Оценка проводилась по 5-бальной шкале, где 0 - отсутствие патологического признака, 5 -максимальная выраженность патологического признака (подробнее см. главу 2).
Как в группе МЛ, так и в группе контроля не было выявлено признаков отеков у 100% обследованных (0 баллов).
Начальные проявления гиперкератоза в группе МЛ отмечались у 9 человек (21,95%), в группе контроля такие проявления встречались у 2 человек (7,69%). Более выраженных проявлений гиперекратоза не было отмечено ни у одного обследуемого. Минимальные проявления сухости кожных покровов были выявлены у 15 МЛ (36,58%), в группе контроля – у 8 человек (30,77%). Выраженная сухость кожных покровов была выявлена у 4 МЛ (9,75%), в группе контроля такой выраженности сухости отмечено не было. Резко выраженной сухости ни у одного обследуемого в обеих группах выявлено не было.
Легкий акроцианоз кистей и/или стоп отмечался у 8 МЛ (19,51%), в группе контроля – у 2 человек (7,69%). Акроцианоз большей выраженности не выявлен ни у одного обследуемого в обеих группах.
Минимально выраженный дистальный гипергидроз был выявлен у 7 МЛ (13,21%), в группе контроля – у 2 человек (7,69%). Отмечен выраженный дистальный гипергидроз у 2 МЛ (3,77%), при этом в группе контроля таких пациентов выявлено не было. Также не зафиксированы случаи резко выраженного гипргидроза ни у одного обследуемого в обеих группах.
Таким образом, прослеживается четкая тенденция к большей распространенности вегетативно-трофических нарушений в группе МЛ по сравнению с контрольной. При этом степень выраженности этих нарушений – минимальная.
Характеристика результатов психовегетативного тестирования у МЛ, работающих с ночными сменами. Для оценки вегетативного компонента, эмоциональной составляющей, качества сна и качества жизни исследованным лицам было предложено использование ряда тестов и опросников (см. главу 2). В табл. 3.1. представлены результаты статистической обработки данных анкет и тестов.
Сравнительная характеристика демографических показателей у МЛ, работающих с ночными сменами, и ВД с правом ночного сна
Для уточнения степени возможных вегетативных нарушений использовалась анкета вегетативных проявлений. Как видно из данных таблицы 3.1., в группе ВД среднее значения по опроснику на выявление вегетативной дисфункции выходили за рамки нормы (норма 25 баллов): среднее 29,33±18,65, медиана 20,0, верхний квартиль 36,0. Аналогичный анализ, проведенный в группе контроля, установил, что значения не выходили за рамки нормативных данных (среднее значение на уровне 16,31±9,23, верхний квартиль не превышал 13,0). Полученные данные свидетельствуют о наличии в группе ВД широкой распространенности вегетативных нарушений. Разница по сравнению с группой контроля является статически значимой (р=0,009).
По данным опросника Спилбергера проводился сравнительный анализ степени реактивной и личностной тревоги у лиц в группе ВД и контрольной группе. Среднее значение реактивной тревоги в группе ВД составляло 36,33±8,63 баллов, медиана и квартильный размах находились на уровне 38,0 [31,0; 40,0], что соответствовало, согласно принятым нормативным данным, рамкам умеренной степени тревоги (см. Главу 2). В группе контроля средние значения данного показателя располагались на границе низкой и умеренной степени тревоги: 32,04±9,98 баллов, нижний квартиль находился в значении низкой степени тревоги (27,0), верхний квартиль в значении умеренной степени тревоги (36,0). Таким образом, уровень реактивной тревоги в группе ВД соответствовал умеренной степени, в группе контроля – границе низкой и умеренной тревоги. При этом, согласно критерия Манна-Уитни, разница между группами была статистически значимой (р=0,031).
Еще большая статистическая разница между группами выявлялась при оценке личностной тревоги. В группе ВД медиана, нижний и верхний квартили соответствовали умеренной тревоге: 35,0 [30,0; 42,0]; в группе контроля квартильный размах не выходил за границы низкой степени тревоги при р=0,001.
Таким образом, можно сделать вывод о большей выраженности как личностной, так и реактивной тревоги в группе ВД по сравнению с группой контроля.
При анализе результатов теста самооценки стрессоустойчивости по Коухену и Виллиансону, используя критерий Стьюдента, статистически значимой разницы между изучаемыми группами выявлено не было (р=0,767): медиана и квартильный размах в группе ВД находились на уровне 17,0 [15,0; 19,0]; в группе контроля – 17,0 [13,0; 21,0]. Учитывая средний возраст в изучаемых группах, полученные данные соответствовали нормативным показателям удовлетворительной стрессоустойчивости [122].
По данным тестирования по шкале Бека в группе ВД медиана и квартильный размах составляли 5,0 [4,0; 8,0]; в группе контроля – 4,0 [2,0; 6,0]. С учетом значения верхнего квартиля, ни в группе контроля, ни в группе ВД признаков депрессии, согласно тестированию по шкале Бека, отмечено не было. Статистически значимой разницы между группами по данному значению не выявлено (р=0,171).
По данным теста Шульте (оценка степени внимания и эффективности работы) среднее значение в группе ВД равнялось 41,38±5,91секунд, медиана и интерквартильный размах 41,0 [37,0; 46,0] секунд. В группе контроля аналогичные показатели составили 43,11±8,23 и 44,0 [36,0; 50,0] секунд соответственно. Полученные значения соответствовали условной общепринятой норме (30-50 секунд). Более того, не было выявлено статистически достоверной разницы изучаемого параметра между группами (р 0,05). Т.о., регулярные ночные смены в группе ВД не имели отражения в степени внимания, ни увеличивая, ни уменьшая время работы с таблицами Шульте.
По результатам оценки субъективных характеристик сна было выявлено, что в группе ВД среднее значение суммарного балла анкеты находилось на уровне 20,09±3,40 баллов, а медиана и интерквартильный размах составили 20,0 [17,0; 23,0] баллов. Принимая в расчет принятые нормативные данные, показатели в основной группе соответствовали пограничным между отсутствием патологических изменений и признаками нарушения ночного сна. При анализе аналогичных параметров сна в контрольной группе среднее значение также находилось на уровне пограничного: 20,73±5,41, однако, как медиана, так и квартили соответствовали показателям, характерным для здоровых испытуемых: 23,0 [21,0; 25,0]. Таким образом, в группе ВД самооценка ночного сна соответствовала пограничным значениям качества сна, в то время как в группе контроля качество сна приближалось к нормальным значениям восприятия. При этом разница по показателю анкеты оценки субъективных характеристик сна между группой ВД и группой контроля являлась статистически значимой (р=0,018), что дает основание рассматривать ночные смены врачей с правом сна как один из факторов, провоцирующих снижение качества сна в межсменный период.
В группе ВД среднее значения суммарного балла физического компонента здоровья по универсальному опроснику SF-36 составляло 295,43±55,86, медиана и квартильный размах – 311.0 [274,0; 333,0]; в группе контроля: 310,35±35,53 и 309,5 [295,0; 337,0] соответственно (р=0,272). Среднее значение суммарного балла психического компонента здоровья по универсальному опроснику SF-36 в основной группе составляло 277,86±49,45, медиана и квартильный размах – 271,0 [247,0; 321,0]; в группе контроля: 272,15±36,99 и 273,0 [260,0; 300.01 соответственно (р=0,653). Максимально количество баллов по каждому компоненту здоровья – 400, при этом авторы методики не ограничили рамки нормальных значений и патологии, однако известно, что, чем больше суммарный балл (приближенный к 400), тем выше самооценка качества жизни (см. главу 2). В результате обработки данных не было выявлено статистически значимых отличий по изучаемым параметрам в группе ВД и группе контроля.
Таким образом, несмотря на различные условия и график труда, в целом состояние физического и психического здоровья лицами группы ВД субъективно оценивается достаточно высоко и аналогично на том же уровне, что и лицами из группы контроля.
Таким образом, по результатам проведенного психовегеативного тестирования между группой ВД и группой контроля была выявлена статистически значимая разница (р 0,05) по таким показателям субъективной оценки состояния как: вегетативные проявления, личностная и реактивная тревога, а также качество сна. В группе ВД исследованные чаще предъявляли жалобы на вегетативные проявления, соответствовавшие умеренно выраженным. Кроме того, ВД имели признаки умеренной реактивной и личностной тревоги. Также, по сравнению с группой контроля, у ВД качество ночного сна было ниже. В полной мере можно рассматривать регулярную работу в ночное время суток как провоцирующий фактор для развития психовегетативных изменений у ВД.