Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методические основы организации финансового контроля в системе здравоохранения 12
1.1 Сущность и принципы организации государственного финансового мониторинга и контроля в системе здравоохранения 12
1.2 Инструменты реализации контрольной деятельности в национальной системе здравоохранения 27
1.3 Современные тенденции развития финансового контроля в развитых странах 40
Глава 2. Анализ контрольной деятельности по реализации Программ государственных гарантий 57
2.1 Методические подходы осуществления контрольной деятельности реализации программ государственных гарантий 57
2.2 Оценка результативности выполнения территориальных программ государственных гарантий 70
2.3 Анализ мониторинга реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи субъектов Южного федерального округа 87
Глава 3. Совершенствование финансового контроля в условиях модернизации здравоохранения России 106
3.1. Направления развития финансового мониторинга и контроля реализации программ государственных гарантий бесплатной медпомощи.. 106
3.2. Модель организации контроллинга в сфере охраны здоровья населения 125
3.3. Методика контроллинга территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи 133
Заключение 148
Список использованной литературы
- Инструменты реализации контрольной деятельности в национальной системе здравоохранения
- Современные тенденции развития финансового контроля в развитых странах
- Оценка результативности выполнения территориальных программ государственных гарантий
- Модель организации контроллинга в сфере охраны здоровья населения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Здравоохранение России, находится в процессе масштабных преобразований сферы управления, направленных на обеспечение согласованности механизмов, реализующих его ключевую функцию - охрану здоровья граждан. При этом при реформировании здравоохранения проявляется внесистемный подход. Современная модернизация затрагивает деятельность лечебных учреждений (структура медпомощи, финансовое обеспечение), субъектов управления сферой здравоохранением (по централизации/децентрализации управления), органов власти (разделение полномочий в сфере здравоохранения).
Решения по модернизации здравоохранения зачастую противоречивы с точки зрения управления (некорректно спланированы, недостаточно обеспечены ресурсами, нескоординированы, основываются на использовании неадекватных аналитических данных, поверхностных оценках результатов), потому не вполне обоснованные и не способные обеспечивать в полной мере права граждан в сфере охраны здоровья.
Эффективность проводимой модернизации во многом зависит от применения позитивно зарекомендовавших в других отраслях современных финансовых методов управления включающих систему целевых программных документов, по реализации общегосударственной политики в области охраны здоровья, демографии, повышения доступности и качества медпомощи. При этом наиболее слабым звеном эффективности модернизации является организация управления финансовыми потоками программ, включая меры по обоснованию приоритетных целей, разработке плана действий и подпрограмм ресурсного обеспечения, организации и мотивации исполнения, обеспечения системы контроля их реализации. К тому же существующие методики оценки результативности программ слабо адаптированы к применению в условиях высокой дифференциации медико-демографических и социально-экономических показателей развития регионов. Пространственной неоднородности, сложившихся принципов управления, что делает затруднительным проведение единой справедливой политики в сфере здравоохранения на всей территории страны.
Таким образом, практика управления процессами развития национального здравоохранения требует анализа места и роли здравоохранения в системе социальной политики государства, изучения организационно-экономических основ функционирования национального здравоохранения и существующих потенциальных возможностей по его модернизации; разработки условий использования контроллинга как организационно-методического комплекса поддержки модернизации и управления здравоохранением; организации современных систем финансового контроля, обеспечивающих оптимальное достижение поставленных целей в полном объеме, в установленные сроки. Практическое решение задачи институционального развития государственного финансового мониторинга и контроля реализации конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья при оптимальном
ресурсном обеспечении, обусловили актуальность темы диссертационного исследования.
Степень научной разработанности проблемы. Анализ теории и практики развития управления здравоохранением представлен в трудах: Р. Арыкбаева, В. Акишкина, В. Антропова, Т. Большаковой, Ф. Вартаняна, Б. Войцеховича, А. Вялкова, Т. Еремичевой, Т. Ермакова, Л. Зениной, М. Ковалевского, Ю. Комарова, В. Кучеренко, Т. С. Майера, Р. Матинеза, Ю. Михайлова, Р. Набиева, Н. Найговзиной, А. Пиддэ, С. Рожецкой, Р. Салтмана, В. Стародубова, М. Тиена, Дж. Фигейраса, В. Флека, Р. Хальфина, О. Чертухиной, И. Шешунова, И. Шеймана, А. Яновского.
В научной литературе исследованию возможностей применения контроллинга в различных сферах деятельности посвящено значительное количество работ (Ю. Башкатова, Н. Гаджиев, А. Дайле, В. Запорожченко, А. Карминский, В. Кучеренко, К. Кушхов, В. Лелеко, Л. Лихтарев, Э. Майер, Р. Манн, Е. Мартынчик, С. Мартынчик, О. Осокина, В. Полесский, Д. Реут, О. Соколова, Т. Теплякова, Г. Уварова, С. Фалькао, Дж. Фокс, Д. Хан, А. Шигаев, Н. Шляго, М. Эддоус и др.)
Методология мониторинга как инструмента реализации функций контроля в здравоохранении получила широкое освещение в работах отечественных и зарубежных исследователей (А. Александрова, И. Беляков М. Бхавалкар, С. Гаспарян, В. Гасников, Н. Дубоделова, Р. Зволинская, С. Зенченко, Е. Корчагин, А. Линденбратен, А. Нандакумар, Л. Никонова, А. Решетников, А. Соломонов, Т. Тимофеева, К. Чагин, Г. Чеченин, Д. Шиляев, Д. Эванс и др.).
К сожалению, накопленный теоретический и практический опыт в области организации системы финансового контроля общественных ресурсов в полной мере не реализуется в национальном здравоохранении в соответствии с современными представлениями об управлении, что наиболее ярко проявляется в осуществлении финансового контроля реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ). Трансформация концептуального подхода к формированию информационной базы мониторинга от разрозненного набора статистических данных к полноценной системе показателей, позволяющих осуществлять комплексный анализ предметной области, остро нуждается в соответствующем методологическом подкреплении.
Актуальность поставленной проблемы финансового контроля реализации ПГГ в контексте современных институциональных преобразований ее сложность, дискуссионность и научно-практическая значимость обусловили выбор темы и предмета и структуру настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Цель исследования - разработка методических основ развития финансового мониторинга и контроля реализации Программ госгарантий и формирования комплекса предложений по их реализации.
Для достижения указанной цели поставлены и решены следующие задачи:
исследовать теоретико-методические основы финансового мониторинга контроля реализации ПГГ;
систематизировать зарубежный опыт теоретических основ организационного и экономического обеспечения контрольной деятельности национальных систем здравоохранения;
изучить методические подходы к мониторингу и контролю в процессе реализации ПГГ и проанализировать отечественную практику ее осуществления;
научно обосновать концепцию развития финансового контроля реализации ПГГ;
разработать модель реализации финансово-контрольных функций на основе организации контроллинга в сфере охраны здоровья;
разработать методику мониторирования территориальных ПГГ с целью выявления их соответствия федеральной расчетной ПГГ.
Объект исследования - Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Предмет исследования - совокупность теоретических и методических вопросов финансового мониторинга и контроля реализации ПГГ в условиях модернизации национального здравоохранения.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых в области экономики и управления здравоохранением, теории финансового контроля, разработки и реализации государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению и прикладные исследования по вопросам финансового мониторинга и контроля охраны здоровья. При разработке основных положений исследования, обосновании выводов и предложений использовались научные публикации по теме диссертации, материалы научно-практических конференций и семинаров.
Информационной базой исследования являются: Конституция РФ; законодательные и нормативные акты РФ по государственной политике в сфере охраны здоровья; аналитические и статистические материалы Росстата; инструктивно-методические и отчетные документы Минздрава РФ и ФФОМС; материалы научно-практических конференций по проблемам финансового контроля в сфере здравоохранения; научные публикации по мониторингу ПГГ; собственные разработки автора.
В процессе работы над темой автор руководствовался диалектическим и системным анализом, а также применением таких методов исследования как математического анализа статистической информации, структурно-логический, абстрактно-логический, организационного моделирования, прогнозно-аналитический, экономический и статистический анализ индексный, балансовый, рейтинговый, корреляционный, матричный. В ходе исследования изучались труды отечественных и зарубежных ученых по проблемам финансового мониторинга и контроля сферы охраны здоровья.
Научная новизна диссертационной работы состоит в научном обосновании направлений совершенствования финансового мониторинга и контроля реализации ПГГ в условиях модернизации здравоохранения путем решения
комплекса методических задач организации контроллинга в сфере охраны здоровья, финансового прогнозирования и планирования сбалансированной ПГГ. Научные результаты, полученные лично автором и выносимые на защиту, заключаются в следующем:
систематизированы существующие подходы к организации государственного финансового мониторинга и контроля ПГГ и уточнено его содержание с позиций реализации конституционных прав граждан;
на основе обобщения мирового опыта финансового контроля в сфере здравоохранения установлены тенденции его развития в развитых странах с позиций возможности применения позитивной практики в российской национальной системе здравоохранения;
на основе анализа методических подходов осуществления финансового мониторинга и контроля реализации программ государственных гарантий установлены факторы, влияющие на эффективное выполнение поставленных задач;
сформулирован концептуальный подход к развитию системы финансового контроля эффективной реализации ПГГ в условиях модернизации здравоохранения, обеспечивающий полноценную реализацию прав российских граждан на охрану здоровья путем сбалансированного формирования ТПГГ, оптимального использования ресурсов и развития сфер, влияющих на здоровый образ жизни;
предложена для использования в сфере охраны здоровья институциональная функционально-информационная модель организации контроллинга, позволяющая: установить функциональные области его применения в здравоохранении; комплексно организовать прогнозирование, планирование, мониторинг, анализ, оценку реализации ПГГ; осуществлять подготовку обоснованных предложений по разработке сбалансированной ПГГ и оптимальной ее реализации;
разработана методика определения соответствия индикаторов ТПГГ федеральной расчетной ПГГ, в качестве ретроспективного, оперативного и прогнозного инструмента контроллинга в сфере охраны здоровья, базирующаяся на методах фрактальной статистики и математики.
Теоретическая значимость диссертационного исследования определяется актуальностью исследованных в диссертации проблем и степенью научного обоснования положений, выводов и рекомендаций автора. Исследование ориентировано на разработку теоретических аспектов организации контрольной деятельности национальной системы здравоохранения; научное обоснование концепции развития финансового контроля реализации ПГГ.
Практическая значимость исследования состоит в том, что его результаты могут использоваться органами управления для совершенствования финансового мониторинга и контроля реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья, урегулирования вопросов сбалансированности ТПГГ на основе организации контроллинга. Наибольшую практическую ценность представляют: функционально-информационная модель организации контроллинга, позволяющая осуществлять подготовку обоснованных предложений по разработке сбалансированной ПГГ и оптимальной ее реализации; методика монито-
рирования ТПГТ с целью выявления их соответствия федеральной расчетной ПГГ.
Материалы диссертации могут быть использованы в процессе преподавания дисциплин «Финансы общественного сектора», «Экономика здравоохранения» при подготовке магистров в высших учебных заведениях.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертационное исследование и его научные результаты соответствуют п.п. 2.22. «Институциональные основы развития государственного финансового мониторинга и контроля» и 2.27. «Разработка финансового плана выполнения ТПГТ» паспорта специальности ВАК 08.00.10 - «Финансы, денежное обращение и кредит».
Апробация результатов диссертационного исследования. Научные и практические результаты выполненной работы обсуждались на научно-практических конференциях, а также прошли апробацию в деятельности ряда организаций, что подтверждено актами о внедрении.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, общим объемом 21,7 п.л. из них 8,3 п.л. авторских, в т. ч. 6 работ - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертационной работы. Диссертационная работа состоит из введения, 9 параграфов объединенных в три главы, заключения, библиографического списка, включающего 99 наименований. Объем диссертационной работы составляет 169 страницы, содержит 27 таблиц, 18 рисунков и 4 приложения.
Инструменты реализации контрольной деятельности в национальной системе здравоохранения
Советская система здравоохранения была построена на государственной модели функционирования, обеспечивающей равнодоступность медицинского обслуживания для населения. Государство, как заказчик мероприятий по охране здоровья населения, выступало гарантом предоставления качественной и доступной медпомощи. Эта система считалась одной из лучших в мире, однако ей были присущи недостатки административного управления, значительно снижавшие ее эффективность и лишавшие предпосылок повышения качества предоставляемой медпомощи. Сметное финансирование лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) не стимулировало стремление к снижению затрат и стоимости медпомощи.
Начиная с 60-х годов XX века стали развиваться специализированные виды медпомощи (особенно в амбулаторно-поликлиническом секторе), расширяться коечная сеть, что привело к существенному повышению затратности медуслуг. В то же время сфера здравоохранения имела низкий приоритет при распределении бюджетных ресурсов, что не позволяло в необходимом объеме оснащать ЛПУ современным оборудованием, обеспечивать санитарные нормативы содержания зданий, повышать качество и результативность медуслуг, и, в итоге, качественная медпомощь становилась все менее доступной для большинства граждан.
Вынужденные экономические реформы конца 80-х годов XX века, которые сопровождались большим спектром проблем и негативных тенденций в системе здравоохранения, во многом обусловили ухудшение показателей здоровья населения в начале 90-х годов. Данные негативные процессы сопровождались общим ухудшением социально-экономических условий, приводящим к повышению частоты заболеваний, травматизма и других проблем, имеющих критическое значение для здоровья и выживания нации.
Вышеперечисленное стало исходной причиной начала реформирования здравоохранения в современной России. Сокращение государственного бюджета и, соответственно, выделяемых на функционирование сферы здравоохранения ресурсов, возрастающая неудовлетворенность граждан качеством медпомощи, необходимость обеспечения равных возможностей получения доступной, бесплатной медпомощи актуализировали поиск иных принципов и организационно-экономических механизмов управления и финансового обеспечения.
Главными целями реформ стали: обеспечение гарантированного и стабильного финансирования данной сферы; повышение эффективности использования доступных ресурсов; ликвидация очередей на госпитализацию; усиление профилактической работы; стимулирование медперсонала к оказанию адекватной медпомощи; снижение социальной несправедливости и обеспечение равенства в получении квалифицированной медпомощи всех граждан страны. [33]
Первой значительной вехой на пути реформирования системы здравоохранения России стал Федеральный Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» от 28.06.1991 г. [3]
Однако, несмотря на очевидную важность его принятия, необходимо отметить, что подготовка к его реализации, в части проработанности норм, проведения необходимых расчетов, подготовки кадров, разъяснительной работы с гражданами практически отсутствовала. В целом, подготовка и принятие решений в начале реформирования были ориентированы на проведение социальных экспериментов и использование зарубежного опыта, без учета интересов производителей медуслуг и специфики российских условий. В результате ожидаемая эффективность проводимых мероприятий не была достигнута, а неоправданные экономические и социальные риски и издержки затруднили достижение поставленных целей до настоящего времени.
Система медицинского страхования базируется на гражданско-правовом регулировании деятельности его субъектов, на принципах равноправия и не подчиненности друг другу, взаимоотношения их регулируются через договоры. При проектировании системы ОМС преследовалась цель - нахождение дополнительных источников финансового обеспечения сферы здравоохранения и повышения качества медпомощи. [83]
Однако экономический кризис привел к тому, что внедрение системы ОМС в субъектах РФ происходило неравномерно, с большими отступлениями от запроектированной модели. Существенные различия их социально-экономического состояния и дефицитность бюджетов, незавершенность нормативного, правового и методического обеспечения реформы, привели к снижению эффективности государственного финансового контроля деятельности системы здравоохранения, снижению качества и доступности медпомощи.
Отсутствие обоснованных минимальных гарантированных объемов медпомощи в разрезе категорий населения с учетом уровня здоровья, социально-экономического положения, демографического состава, способствовало использованию остаточного принципа финансового обеспечения здравоохранения. Для устранения указанного недостатка с 1998 года ежегодно принимаются «Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью» (ПГГ), а также рекомендации по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ госгарантий (ТПГГ), конкретизирующие структуру, объемы, качество и потребности финансового обеспечения обязательств по ПГГ. [30]
Современные тенденции развития финансового контроля в развитых странах
Стандартизация гарантированных видов медпомощи позволяет системе учитывать территориальные различия. В ходе определения стандартных пакетов гарантированных видов устанавливается единый минимальный состав и объём гарантированной помощи, на территориальном же уровне с учетом ресурсных возможностей, минимальный гарантированный стандартный пакет не устанавливается.
Рассмотрим практику определения состава услуг, гарантированных населению. В Швейцарии устанавливается конкретный набор меду слуг (лечение основных видов заболеваний; пребывание в общей палате, рецептурные лекарственные средства, комплекс профилактических мероприятий; обследования детей дошкольного возраста; гинекологические обследования; сопровождение беременности и родов; расходы на оптику; лечение последствий несчастных случаев; санаторно-курортное лечение по направлению врача; специальный уход; скорая медпомощь и др.), в ФРГ (ранняя диагностика и профилактика заболеваний; амбулаторное лечение; рецептурные лекарственные средства; уход на дому и др.), во Франции (по аналогии с практикой Швейцарии, с возвратом до 80% средств на лечение и лекарственную помощь через ОМС в случае лечения у частнопрактикующего врача). [22]
Следует отметить неиспользуемость в чистом виде какой-либо модели финансового обеспечения здравоохранения. Наличие проблем в реализации конституционных обязательств оказания медицинских услуг практически во всех национальных системах здравоохранения стимулирует постоянные процессы их реформирования.
Исследование процессов реформирования национальных систем здравоохранения, позволил выявить характерные особенности факторов и механизмов их формирования: возрастающие объемы успешной реализации инновационных программ развития здравоохранения, с охватом всего населения, независимо от уровня обеспеченности и социального положения; регулирование государством договорных отношений на рынке медуслуг; внедрение регулируемой конкуренции между ЛПУ, страховыми организациями и др.
Итогом реформирования национальных систем здравоохранения стали позитивные результаты: формирование новых организационно-экономических механизмов, внедрение инновационных взаимоотношений между субъектами рынка, эффективных методов оплаты и др.
Анализ структуры расходов конкретных медицинских учреждений показал, что именно экономическая эффективность стационаров во многом обусловливает результативность национальных систем здравоохранения. Причем лучшие результаты были достигнуты в стационарах, применяющих механизм оплаты медпомощи за законченный случай лечения - по группам однородных диагнозов, сведенных в диагностически связанные (DRG) или клинико-статистические группы (КСГ).
Однако, использование оплаты по указанным методам предопределяет необходимость анализа обоснованности затрат, мониторинга и контроля результатов.
Поскольку для всех развитых стран характерными являются тренды роста расходов на национальное здравоохранение, причем заметно опережающие рост ВВП, актуализируется снижение расходов и повышение их эффективности на микроуровне.
В условиях значительной вариации вектора реформ в разных странах для мотивации производителей медуслуг наиболее часто используются различные способы оплаты с использованием классификаторов болезней, содержащих уникальные группы курации. Данный методический подход позволяет выполнить сравнительный анализ расходов, качества и эффективности медпомощи.
При этом критериями выделения КСГ являются стандартные параметры: однотипность лечебно-диагностических процедур; однородность заболеваний, объемов и состава ресурсов; сложность курации с корреляцией сроков лечения с учетом возрастных групп, уровня сложности лечения и т.д.
Данные классификации успешно используются в Канаде - CMG (CaseMixGroup), Великобритании - HRGs (HealthCareResourceGroups), ФРГ и США - DRG (Dignosis-Related Group). Только в ФРГ внедрение системы DRG с 2004 г. по 2013 г., позволило снизить расходы на стационарное лечение до 45% (с одновременным их увеличением на амбулаторное лечение), время пребывания в стационарах с 8,9 до 7,6 дней, число стационаров на 2,4 %. Во многом достижению указанных успехов способствовало внедрение новых медицинских технологий и методов лечения, применение новых форм финансового обеспечения, перевод на амбулаторный уровень некоторых этапов лечебного процесса. [14,22]
Однако применение методики КСГ инициировало проявление специфических рисков снижения качества медуслуг, предпочтения пациентов, с ожидаемыми затратами на лечение ниже стоимости по КСГ и отказ в приеме пациентов, с затратами на лечение выше стоимости по КГС, искажение диагнозов пациентов для обращения к КГС с большей стоимостью.
С вхождением европейских государств в ЕС и потребность в гармонизации их национальных систем здравоохранения привела к появлению EuroDRG (особое внимание придается сложности случаев платежей в стационарах с учетом национального контекста, разработке оптимальных вариантов расчетов адекватным способом, подходов к оценке эффективности стационаров и качества стационарной помощи внутри страны и в рамках ЕС). При оплате по данному способу лечебные учреждения в амбулаторных условиях организовывают предварительное обследование и подготовку к требуемому оперативному вмешательству. Заключительный этап лечения и период реабилитации происходит в амбулаторных или домашних условиях с привлечением медработников. [22] С позиций эффективного расходования ресурсов национальной системы здравоохранения, с учетом предмета диссертационного исследования, вызывает интерес практика Нидерландов: финансирования системы; обязательного страхования всех граждан; стимулирования конкуренции среди медработников и страховых организаций. Финансовое обеспечение системы здравоохранения имеет три основных источника: взносы в систему обязательного страхования, в % к фонду зарплаты (выплачиваются частично работодателями, частично - работниками); платежи пациентов и взносы частного страхования; общие налоги.
Общее управление системой страхования осуществляет Центральный фонд страхования здоровья, текущее - негосударственные фонды обязательного страхования. В страховании принимают участие как государственные, так и частные страховые компании. Подавляющая часть производителей медуслуг в системе обязательного страхования - частные организации. Потребители медуслуг (органы здравоохранения, страховые организации) заключают контракты с конкурирующими между собой лечебными учреждениями или медперсоналом.
Оценка результативности выполнения территориальных программ государственных гарантий
Кроме того, выявлено занижение в 2014 г. норматива объема обращений по поводу заболеваний и норматива финансовых затрат на одно обращение за счет средств ОМС по Республике Калмыкия (1,764 обращений на 1 застрахованного и 888,71 руб. за 1 обращение при нормативе 1,92 и 932,8 руб. на 1 обращение, установленных ПГТ на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.). В ТПГГ Республики Калмыкия на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. выявлено занижение норматива финансирования на единицу профилактического посещения из средств ОМС (302,76 против 318,4 руб. на 1 посещение).
Нормативы объема посещений при оказании медпомощи в неотложной форме и нормативы ее финансового обеспечения соответствуют средним федеральным нормативам во всех субъектах ЮФО, кроме Республики Калмыкия, где норматив объема посещений при оказании медпомощи в неотложной форме установлены ниже федеральных значений (0,060 при нормативе 0,46).
Нормативы объема пациенто-дней лечения в условиях дневных стационаров, финансовое обеспечение которых осуществляется из средств консолидированных бюджетов, и нормативы финансирования ниже федеральных значений в Ростовской области и Республике Адыгея (0,0673 и 397,1 руб. и 0,041 и 288,9 руб. соответственно при нормативе 0,115 и 559,4 руб.). Выявлено занижение в ТПГГ Республики Калмыкия на 2014 г. норматива финансирования одного пациенто-дня лечения в дневном стационаре за счет средств бюджета (227,58 руб. при нормативе 559,4 руб.).
Ниже установленных федеральных значений нормативы объема случаев госпитализации, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств консолидированных бюджетов, отмечены в Ростовской области и Республике Адыгея (0,0096 и 0,008 случая госпитализации при нормативе 0,021). Заниженные нормативы финансирования на одного случая госпитализации из средств консолидированных бюджетов установлены в Краснодарском крае и Республике Адыгея (52 678,57 руб. и 22 038,4 руб. при нормативе 61 732,8 руб.).
Ниже установленных федеральных нормативов финансовых затрат на 1 случай госпитализации за счет средств ОМС установлены нормативы в Волгоградской области (17 970,8 руб. при нормативе 19 186,2 руб.). При этом следует отметить, что ТПГТ Республики Калмыкия на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. норматив объема медпомощи в стационарных условиях установлен в койко-дне, а не в законченном случае.
На 2013 г. нормативы объема койко-дней в медицинских организациях, оказывающих паллиативную медпомощь в стационарных условиях и нормативы финансовых затрат на 1 койко-день не были установлены ТПГТ Республики Калмыкия. На 2014 г. нормативы паллиативной помощи установлены, однако ниже средних федеральных нормативов (0,009 при нормативе 0,092).
Таким образом, выявлен «скрытый» дефицит средств консолидированных бюджетов на финансовое обеспечение медпомощи практически во всех субъектах ЮФО.
Сравнительный анализ утвержденных на 2013 и 2014 гг. нормативов объема медпомощи и нормативов их финансовых затрат по субъектам ЮФО со значениями средних нормативов объема медпомощи и средних нормативов финансовых затрат на единицу объемов медпомощи, показал, что данные нормативы сформированы не из фактической потребности, а с учетом имеющейся сети медицинских организаций и фактических объемов финансового обеспечения их деятельности, сложившихся в предыдущие годы.
Установленные ТПГТ на 2014 г. нормативы объема медпомощи с профилактической целью, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств консолидированных бюджетов ниже федеральных нормативов в Ростовской области (0,2516 при среднем федеральном нормативе 0,5) и Республике Адыгея (0,431 при среднем федеральном нормативе 0,5). При этом при нормативных объемах медпомощи, установленных выше федеральных нормативов, нормативы финансового обеспечения на единицу профилактических посещений установлены ниже федеральных в Республике Адыгея (0,606 и 169,1 руб. при средних федеральных нормативах 0,5 и 360,0 руб.). Нормативы объема медпомощи в связи с заболеваниями, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств консолидированных бюджетов, установленные ТПГГ на 2014 г., ниже федерального норматива 0,2 в Республике Адыгея - (0,127) и в Ростовской области (0,1493). В ТПГГ Ростовской области на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. не установлены нормативы объемов медпомощи и нормативы финансирования одного посещения с профилактической целью.
В ТПГГ на 2014 г. занижены нормативы финансового обеспечения обращений по поводу заболеваний, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств консолидированных бюджетов субъектов, по Республикам Адыгея и Калмыкия, а также Ростовской области (500,4, 634,0 и 806,4 на 1 посещение при среднем федеральном нормативе 1044,0 руб.).
В ТП ОМС субъектов ЮФО установлено занижение в 2014 г. нормативов финансирования: на одно обращение по поводу заболевания по Республике Калмыкия (888,7 руб. при среднем федеральном нормативе 932,8 руб.); 1 случая пациенто-дня в условиях дневных стационаров в Волгоградской области (1149,0 руб.) и Республике Калмыкия (757,67 руб.) среднем федеральном нормативе 1227,9 руб.; 1 случая госпитализации по Волгоградской области (17 970,8 тыс. руб. при среднем федеральном нормативе 19 186,2 тыс. руб.). При этом ТПГГ Республики Калмыкия на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг. норматив объема медпомощи в стационарных условиях установлен в койко-днях, а не по законченному случаю.
Модель организации контроллинга в сфере охраны здоровья населения
Контроллинг должен ориентироваться на постоянное совершенствование единой системы управления или медицинской деятельностью медицинской организацией в части координации выработки и достижения определённых целей. Он должен обеспечивать интеграцию и координацию функционирования систем и процессов на всех стадиях цикла управления на основе стандартных процедур.
При организации и построении контроллинга в здравоохранении следует стремиться к тому, чтобы его информационную базу обеспечивала информационная система, работающая по единым для всех медицинских организаций процедурам.
Таким образом, возможности использования контроллинга как организационно-методического комплекса поддержки управления в сфере здравоохранения очевидны и вполне приемлемы. Подобный организационно-методический комплекс позволяет преодолеть разрозненность в деятельности по управлению здравоохранением на разных уровнях.
Остановимся подробнее на особенностях контроллинга в управлении деятельностью медицинских организаций. Важной особенностью организации и использования системы контроллинга медицинских учреждений является то, что наряду с общими функциями контроллинга необходимо учитывать особенности деятельности медицинских учреждений различного уровня. Речь идет о федеральных медицинских организациях, медицинских организациях уровня субъекта Российской Федерации и муниципальных медицинских организациях. К тому же специфичность контроллинговой деятельности медучреждений во многом обусловлена разделением полномочий между уровнями власти в сфере здравоохранения. Отсюда следует, необходимость конкретизации функций, методик реализации контроллинга на всех уровнях управления здравоохранением: федеральном - медучреждения федерального подчинения; субъекта Федерации - медучреждения регионального подчинения; муниципальном -муниципальные медучреждения.
Функции контроллинга, в данном контексте, следует адаптировать к организационной деятельности по преобразованию медучреждений в новые организационно-правовые формы, процессам планирования, формирования, и исполнения государственных (муниципальных) заданий до ЛПУ, информационной поддержки их деятельности. Очень важным является процесс планирования деятельности ЛПУ, сбор, анализ результатов и оценка их деятельности на начальном этапе, учет затрат при выполнении государственного (муниципального) заданий, оперативный контроль и промежуточный аудит их деятельности, выработка предложений для принятия обоснованных управленческих решений по совершенствованию деятельности ЛПУ.
Кроме того, для создания активной конкурентной среды среди медицинских организаций различной формы собственности, расположенных в территориальном образовании (муниципалитет, субъект Российской Федерации) следует предпринять меры для обеспечения единых правил контроллинга в зависимости от территориальной инфраструктуры медпомощи населению. Развитие медицинского страхования в контексте произошедших изменений в законодательстве требует именно такого подхода.
На наш взгляд функции контроллинга, как организационно-методического комплекса поддержки управления здравоохранением в части дея 130 тельности медицинских организаций, в достаточной степени коррелируют с функциями фондов ОМС.
В соответствии с современными требованиями, предъявляемыми к деятельности фондов обязательного медицинского страхования, их функции можно определить, в том числе, как контроллинговые. В таблице 2.3.2 представлены основные направления контроллинга как организационно-методического комплекса модернизации здравоохранения и функции фондов обязательного медицинского страхования.
Таким образом, в процессе модернизации здравоохранения возникает реальная возможность использования технологии контроллинга для совершенствования деятельности медицинских организаций.
Вместе с тем, очевидна и необходимость совершенствования управления организацией и оказанием медицинской помощи на уровне органов власти всех уровней.
В этой связи использование технологии контроллинга и его возможностей как организационно-методического комплекса поддержки управления здравоохранением на уровне региона в значительной степени актуализируются, т.к. контроллинг, с точки зрения управления, не расширяет полномочия органов власти, но позволяет осуществлять их более эффективно. В равной степени приобретают актуальность проблемы совершенствования организационно-экономических механизмов функционирования и модернизации деятельности медицинских организаций и органов управления в сфере здравоохранения.
Итоговыми критериями полезности создания организационно-методического комплекса контроллинга на уровне органов управления в сфере здравоохранения следует считать объективные факты совершенствования систем и процессов организации и оказания медицинской помощи и, как следствие, улучшение результатов деятельности в данной сфере.