Содержание к диссертации
Введение
1 Концептуальные основы исследования финансовых моделей национальных систем обязательного медицинского страхования 15
1.1. Компаративистский анализ экономической природы финансовых моделей национальных систем обязательного медицинского страхования 15
1.2. Общеродовые признаки финансовой модели современной системы обязательного медицинского страхования: российская версия 36
1.3. Институциональные основы модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования 54
2. Диагностика функциональной действенности сложившейся финансовой модели системы обязательного медицинского страхования 66
2.1. Мониторинг состояния действующей финансовой модели системы обязательного медицинского страхования 66
2.2. Оценка результативности функционирования действующей финансовой модели системы обязательного медицинского страхования: потенциал и ограничения 83
2.3. Направления модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования 102
3. Разработка инструментальных средств модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования 115
3.1. Построение финансовой модели системы ОМС с учетом ее декомпозиции на страховой, гарантийный, инновационный и инфраструктурный сегменты 115
3.2. Институционально - экономический инструментарий модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования 126
Заключение 151
Список литературы 160
Приложение А Основные параметры проекта бюджета ФОМС на 2015 и плановый период 2016-2017 гг 177
Приложение Б Основные параметры бюджета ФОМС на 2017г. и плановый период 2018-2019гг 178
Приложение В Краткая информация об исполнении бюджетов государственных внебюджетных фондов, млрд руб 180
Приложение Г Заболеваемость населения по основным классам болезней в 2010- 2016 гг 181
- Общеродовые признаки финансовой модели современной системы обязательного медицинского страхования: российская версия
- Мониторинг состояния действующей финансовой модели системы обязательного медицинского страхования
- Направления модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования
- Институционально - экономический инструментарий модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования
Общеродовые признаки финансовой модели современной системы обязательного медицинского страхования: российская версия
Все имеющиеся ключевые модели (советская, британская, германская и американская) проходили через модернизацию. Модернизация советской модели сопровождалась значительными негативными социальными и экономическими последствиями. Тем не менее, анализ опыта модернизации ключевых моделей очень полезен в силу наличия отдельных элементов этих моделей в российской системе ОМС, которая может быть определена как переходная (без определенного конечного состояния), смешанная (в силу калькирования отдельных элементах ключевых моделей).
Исследуем подробнее зарубежный опыт модернизации системы ОМС. В силу того, что большинство застрахованных в американской модели могут получать только предлагаемую работодателем страховку, то ее можно отнести к обязательного медицинскому страхованию, функционирующему в условиях рынка. Американскую модель принято считать эталоном для сторонников либеральных реформ, и, следовательно, необходим более подробный анализ ее достоинств и недостатков.
В Америке медицинская помощь большинству граждан оказывается при наличии приобретенного страхового полиса. При администрации Б. Обамы осуществлялось государственное финансирование программ здравоохранения для отдельных групп граждан - пожилым, неимущим, ветеранам воин, федеральным служащим. В настоящее время администрация Дональда Трампа выступает за отмену реформы Обамы, которая за счет дополнительных налогов и региональных бюджетов финансировала медицинские страховки социально незащищенных слоев населения. Всеобщего охвата населения американская модель не предусматривает. Не включенными в систему американской модели ОМС (формально она относится к добровольному медицинскому страхованию, но реально носит обязательный для работодателей характер) оказываются от 10 до 15% процентов населения по разным оценкам, что для российской модели ОМС не приемлемо.
В качестве страхователей выступают, прежде всего, работодатели. Индивидуальное страхование также существует, но его роль невелика по сравнению с групповым: 174 млн. граждан Америки вместе с членами их семьи лечатся по страховке, приобретаемой работодателем и не многим меньше 30 млн. американцев вынуждены приобретать медицинскую страховку в самостоятельном порядке24. Вариант бюджетно-страховой модели, когда медицинское страхование происходит за счет работодателей является наиболее распространённым. Именно этот вариант используется в российской модели системы ОМС.
Населением во время обращения, кроме фиксированной части страховой премии, оплачивается так же часть расходов на здравоохранения. В договоре медицинского страхования закрепляются размера и форма данных платежей.
Согласно исследованиям М. Портера объем государственных затрат на медицинское обслуживание составляет порядка 45%. Для сравнения отметим, что расходная часть консолидированного бюджета регионов России (не учитываются межбюджетные трансферты в систему ОМС) в 2015 г. достигли почти 500 млрд. рублей (или 27% от общего объема обеспечения государственных гарантий), средства ОМС в свою очередь составили 1 327 млрд. рублей25. Сравнив данные показатели в США и России, делаем вывод, что государственное финансирование здравоохранения в Америке почти вдвое превышает данный показатель в нашей стране.
В индустрию медицинского страхования Америки входят страховые компании (коммерческие и некоммерческие), объединяемые в так называемые медико-страховые системы, совмещающие страхование и оказание медицинской помощи. Страховые программы могут существенно различаться в зависимости от видов оказываемых услуг, цены, условий оплаты, состава учреждений здравоохранения, уполномоченных оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам.
В преимущественном использовании механизмов ДМС заключается не похожесть американской модели от других моделей в части реализации государственных программ финансирования здравоохранения. Не смотря на ее уникальность, сокращения темпов роста размеров страховой премии и цены на услуги здравоохранения застрахованные лица не дождались, не смотря на то, что данное событие было и остается самым ожидаемым действием рыночных механизмов.
Соперничество участников рынка медицинского страхования в США высоко развито, но, отдавая должное всем плюсам американской системы, нельзя не отметить тщетность попыток снижения издержек. Профессором М. Портером отмечается конфликт интересов между участниками системы: пациенты и поставщики медицинских услуг преследуют прямо противоположные цели в части оплаты услуг здравоохранения. Разделение во времени решения о необходимости услуги, оказания услуги и ее оплаты в сфере оказания медицинских услуг, в итоге приводит к возникновению потребителей разных уровней: 1) покупка работодателем медицинского обслуживания для подчиненных. 2) сбор страховых взносов корпоративными плательщиками (страховыми компаниями и ЛПУ) от так называемых «абонентов», с последующей оплатой медицинских услуг их поставщикам. 3) пользование медицинскими услугами со стороны пациентов. 4) решение о лечении пациентов, принимаемое врачами.
Очевидно, что цели, преследуемые пациентами, препятствуют снижению издержек здравоохранения. Случаются ситуации, связанные с угрозой жизни пациента, требующие незамедлительной медицинской помощи, когда величина расходов на медицинское обслуживание теряет важность. Как правило, доступ пациентов к информации о цене медицинских услуг не достаточен, и возможность сравнения цен на данные услуги у разных врачей возникает редко.
Поставщики медицинских услуг руководствуются принципами, приводящими к росту издержек. Если конкурентный рынок является нормально функционирующим, то возникает равновесие между естественным желанием поставщиков к повышению цен или созданию условий увеличения спроса на их услуги и стремлением покупателей приобретать только необходимые им услуги, либо те услуги, которые они в силах оплатить. Повышение спроса возможно с падением цен либо при повышении качества услуг при условии постоянных цен. Но, в силу искаженности рыночных стимулов, в рамках коммерческой модели, данные законы не работают.
Однако, специфичность рынка здравоохранения не объясняет повышенный спрос на услуги врачей в регионах с большим количество врачей. Дело в том, что врач, располагающий в достаточной степени временем и средствами, может проводить большее число лабораторных анализов и медицинских процедур, чаще осматривать пациентов или обслуживать пациентов с не очень серьезными проблемами со здоровьем, тем самым приводя к росту спроса на свои услуги.
Искажение стимулов американской системы медицинского страхования появилось отнюдь не из-за оказания недостаточного внимания к ним. Просто внимание направлялось на устранение вторичных проявлений, а не истинных причин кризиса, заключающегося в недееспособности конкурентной системы коммерческой модели.
Не смотря на вышеуказанные всем известные противоречия американской модели, отечественные реформаторы взяли на вооружение основные ее постулаты, не смотря на противоречие значительного роста медицинских расходов, являющегося основным недостатком этой системы, с сокращением затрат и увеличением эффективности системы ОМС, которые являются ключевой целью отечественной реформы. В российской модели был создан институт страховых медицинских организаций, призванный обеспечить и страховой характер модели и конкуренцию тарифных планов как в американской модели. Институт, заимствованный из развитого рынка медицинского страхования, имеющий свои проблемы развития не заработал в переходной российской системе ОМС, так как система американской модели не была создана вокруг заимствованного института, его слабая эффективность в этой связи вполне объяснима.
Тем не менее, американская модель - это одна из самых успешных систем ОМС, которая содержит значительное количество неадаптивных к российским реалиям элементов. Следовательно, необходимо проведение критического анализа проводимых реформ перед тем, как заимствовать опыт американских коллег.
Мониторинг состояния действующей финансовой модели системы обязательного медицинского страхования
Оценка эффективности системы обязательного медицинского страхования в России особенно актуальна в свете совершенствования методов рационального и эффективного взаимодействия ее субъектов и участников.
Обоснованным нам представляется проведение ретроспективного анализа развития современной системы ОМС России.
До конца прошлого века финансирование системы медицинского страхования (об этом подробнее см. в главе 1) реализовывалось в рамках модели Семашко в рамках централизованного планирования и жесткого вертикального управления. Тогда же произошло внедрение механизмов ОМС с привлечением значительных дополнительных ресурсов в систему здравоохранения и реализацией принципов рыночной экономики и экономических рычагов управления.
На фоне внедрения страховых механизмов снижалась роль централизованных контролирующих функций государства. Системы ОМС в регионах сильно отличались друг от друга в связи с их неравномерными финансовыми и экономическими возможностями. К 2008 г. подушевой финансовый норматив в рамках базовой программы ОМС разнился в зависимости региона в 25 раз 52.
Данная ситуация усугублялась межрегиональными различиями в финансировании отрасли с сохранением многоканальности финансового обеспечения лечебных учреждений. В итоге большая часть продекларированных государственных гарантий не находили достаточного финансового обеспечения из-за низкого уровня финансирования системы здравоохранения России. Данный период ознаменовался появлением так называемых сопутствующих «теневых» платежей пациентов по всем видам медицинских услуг, включая посещение терапевта и вызов скорой медицинской помощи. Фактически в период первоначального формирования системы ОМС медицина потеряла не только социальный, но и страховой характер. Она становилась платной в самом примитивном смысле, когда источником ее существования (а точнее содержания врачей) становилось самострахование населения, переходящее в потребительское кредитование на лечение.
Формирование региональной системы обязательного медицинского страхования осуществлялось в течение 20 лет. В 2013 году вводится единый подушевой финансовый норматив в качестве основы базовой программы ОМС, тогда же произошли разработка и внедрение единой тарифной системы ОМС, единых способов оплаты медицинских услуг (с региональными корректировками) (таблица 8).
В настоящее время проходит завершающая стадия поэтапного перехода к одноканальному финансированию с «погружением» в ОМС основных видов услуг здравоохранения, включая 459 методов высокотехнологичной медицины, что привело к существенному расширению объема государственных гарантий, при этом соответствующего роста финансирования не произошло.
Российская либеральная реформа системы ОМС была неизбежна в 90-х годах ХХ века, как неотъемлемая часть негативных социально-экономических событий сопровождавших ликвидацию СССР («переходная» экономика, «шоковая терапия», приватизация, национальный дефолт и т.д.).
Несмотря на достигнутые результаты советский модели ОМС (модель Н. Семашко) и неоднозначность зарубежного опыта (позитивная практика бюджетного финансирования ключевых моделей ОМС) были принята концепция либеральной реформы в контексте «шоковой терапии» включающей самоустранение государства в системе ОМС, насаждение рынка коммерческих медицинских услуг, минимизация инфраструктуры советской модели, сокращение реабилитационного и социально-гигиенического звена, перевод медицины с бюджетного финансирования на страховое. Фактически реализовался принцип «медицина должна быть такой, за какую может заплатить население», что сопровождалось негативными социальными явлениями.
Изначально не была обозначена цель реформы, она реализовывалась как перманентный деструктивный фактор по отношению к советской модели. Вместо того, что бы разворачивать полноценную германскую (или британскую) модель реформаторы концентрировались на борьбе с советской моделью, как с тяжелым наследием СССР. К тому же одной из целевых (судя по выстроенной страховой инфраструктуре) была американская модель, как самая коммерческая и бюджетно-независимая (этот миф развеял Майкл Портер в своем исследовании конкуренции американской модели).
Конечная точка реформы еще не достигнута (конечное состояние российской модели точно не обозначено – реформа не имеет точного целеполагания): российская система ОМС представляет собой смешанную гибридную модель с конфликтующими разнородными сегментами ключевых моделей. С позиции доступности и качества медицинских услуг настоящее положение дел не может удовлетворять, с позиции реализации финансовой части реформы в виде самоустранения государства от финансирования системы ОМС (что отсутствует во всех ключевых моделях) еще не произошло в полной мере. В связи с тем, что критика системы ОМС, особенно с предпринятой модернизацией (а фактически с оптимизацией, сокращением лечебной инфраструктуры), только усиливается и со стороны населения, и со стороны врачебного сообщества, что, вероятно, увеличит неопределенность модернизации и обострит противоречие между сокращающимся финансовым обеспечением и ростом медицинских гарантий, что может вызвать перерождение модернизации в свою противоположность - в деградацию системы ОМС.
Система обязательного медицинского страхования России зародилась в начале ХХ века. После социалистической революции она приобрела государственный статус, стала системой государственного медицинского страхования, несмотря на обвинения в административно-бюджетном характере (подробнее в главе 1).
При демонтаже системы в 90-х годах ХХ века декларировался возврат к страховому характеру, была развернута система государственных фондов обязательного медицинского страхования, простимулирована организация сети частных медицинских страховых компаний.
Советская модель (модель Н. Семашко) - это система государственного медицинского страхования, основанная на государственном интересе в здоровой нации, который являлся базовым приоритетом государственной политики. До демонтажа система базировалась на формировании страховых централизованных государственных фондов в государственном бюджете СССР, т.е. это, безусловно, страховая система (медицинские расходы носят вероятностный характер, а, следовательно, соответствует формату страховых выплат), а точнее система государственного медицинского страхования.
Советская модель развивалась по пути наращивания государственных расходов на здравоохранение, обеспечения доступности и качества медицинских услуг. Благодаря мобилизационной экономике, акценту на социальную гигиену и профилактику заболеваний в короткий срок были получены одни из лучших результатов в мире.
После демонтажа идеологических основ, хозяйственный связей, принципов финансирования, советская модель еще существовала по инерции. Разрушая остатки системы Семашко начала проводиться реформа здравоохранения РФ. Она включала в себя инкорпорирование элементов ключевых моделей, вводилась конкуренция как обязательный элемент системы (конкуренция медицинских организаций за пациента, врачей между собой) и постепенно исключался элемент государственного финансирования.
Новая система (назовем ее переходной, так как она формировалась в условиях «переходной» экономики) не была рассчитана на сохранение имеющейся лечебной-профилактической инфраструктуры, так как предполагала финансирование исключительно за счет обязательных социальные взносов.
Несмотря прилагаемые в последние годы усилия в целях повышения финансового благополучия отечественной системы здравоохранения, многие проблемы не решены
Еще большее обострение назревших проблем вызвал экономический кризис, продемонстрировавший слабые стороны системы здравоохранения РФ, более остро поставивший вопрос о необходимости продолжения начатых реформ с целью повышения доступности и качества медицинской помощи, результативности использования выделяемых государственных ресурсов и эффективности деятельности системы медицинского страхования (особенно ОМС).
Одним из критериев эффективности системы обязательного медицинского страхования является обеспеченность системы здравоохранения врачами и иными медицинскими работниками.
Направления модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования
Сложное формирование российской модели ОМС принесло как негативный (ухудшение демографических показателей, снижение территориальной и финансовой доступности медицинских услуг и т.п.), так и позитивный опыт, который не позволяет однозначно оценивать реформы и говорить о необходимости восстановления советской модели в чистом виде, что невозможно в виду отсутствия системы социалистического государства, ключевым элементом которого она являлась. Иными словами необходимы усилия по развития системы российской модели ОМС, позволяющей обеспечить сбалансированное развитие обязательного медицинского страхования в стране.
Альтернативой либерально-рыночному подходу действующей реформы здравоохранения является подход системный, развивающий систему обязательного медицинского страхования. Применяя его, следует отказаться от бездумного копирования элементов ключевых западных моделей и выявлять кооперационные сегменты. Например, Фонд ОМС и медицинские организации должны находиться в синергетической связи на основе кооперации и симбиоза, а не борьбы за ресурсы.
Каждый страховой рубль, попадающий в систему ОМС, должен работать на систему и развивать ее, а не кормить избыточные звенья. Кооперативная связь между фондом ОМС и медицинскими организациями может быть организована на основе администрирования, но это не означает немедленного отказа от услуг страховых компаний, а постепенный ввод прямого страхового администрирования. Страховые медицинские организации могут направить усилия на развитие добровольного медицинского страхования, которое нуждается в таком внимании.
Для углубления анализа российской модели ОМС проведем сравнительный SWОT-анализ систем ключевых моделей (табл. 15).
Данный метод является распространённым инструментом, если требуется провести экспресс-анализ с целью выявить ключевые внутренние и внешние факторы, оказывающих влияние на уровень эффективности объекта анализа, в рамках рассматриваемой проблемы это системы ключевых моделей ОМС.
Каждая из ключевых моделей имеет свои преимущества и недостатки.
Идеальный конечный результат для российской модели – достижение состояния, в котором сосуществуют инкорпорированные элементы ключевых моделей, выполняя, при этом, сильнейшие свои функции, делая возможным достижение максимального уровня эффективности системы в целом.
Отдельной задачей можно выделить проблему слаженной работы элементов разных ключевых моделей. С ее решением возможно достижение синергетического эффекта, иначе возникнет диссонанс элементов разных систем, дестимулирующий участников системы обязательного медицинского страхования.
Заметим, что в российской системе ОМС представлены элементы всех систем, находящиеся на текущий момент в состоянии динамического взаимодействия.
К сожалению, в практике функционирования отечественной системы ОМС отмечены вышеуказанные недостатки: деструктивное взаимодействие ее элементов с вытекающим отсюда дестимулированием врачебного сообщества в виду слабой адаптивности инкорпорируемых элементов к системе ОМС России.
Система ОМС России это симбиоз четырех видов рынков: медицинских услуг, образовательных услуг в части подготовки, аттестации и повышения квалификации медицинского персонала, фармацевтики и рынка медицинского страхования.
С развитием рынка медицинских услуг, с ростом уровня таких его показателей, как эффективность, объем, ликвидность, платежеспособный спрос, конкуренция, отмечается положительная динамика показателей развития системы ОМС. Не смотря на факт обязательного взаимодействия всех рассматриваемых моделей ОМС с рынком медицинских услуг, они сильно разнятся по таким показателям, как уровень конкуренции, объем государственного воздействия, степень государственного регулирования. Остановимся подробнее на рынке медицинских услуг ключевых моделей системы ОМС. Проведем их анализ на основе методологии проф. М. Портера (табл. 16).
Подводя итог анализу по методу Портера отметим в первую очередь, что медицинские рынки ключевых моделей ОМС во многом имеют сходство. Так, государственное финансирование играет существенную роль в работе рынков, но есть различия по форме финансирования, каналу доведения денежных средств до медицинских учреждений.
В советской и британской модели – это прямое бюджетное финансирование (функцию страхового фонда выполняет бюджет страны, т.е. это модели государственного медицинского страхования), то 2-х других моделях это страховой канал финансирования: в германской модели создаются страховые централизованные государственные фонды (они формируются в больничных кассах), в американской модели формируются централизованные страховые фонды страховыми компаниями и государственными программами.
При этом, во всех ключевых моделях присутствует самострахование (в советской модели его значение минимально). По возрастаю его значения модели можно проранжировать от минимального уровня (система Семашко), к среднему (Бисмарка и Бевериджа) и к максимальному (коммерческая система).
Парадоксально, что самая дорогая в мире страховая система здравоохранения (в коммерческой системе большое количество тарифных планов рассчитанных на разные ценовые сегменты, страховые платежи составляют существенную часть семейных бюджетов) требует самого высокого участия самострахования, что обусловлено рыночными принципами ее организации, т.е. ориентацией на прибыль страховых компаний и поставщиков медицинских услуг: в массовые тарифные планы входит ограниченное количество хирургических услуг, стоимость которых завышена и должна быть оплачена пациентом. Т.е. застрахованному необходимо самострахование в случае, если страховая отказывается платить, или требуются услуги, не входящие в страховой случай конкретного страхового тарифа. Страховые компании, при этом, мотивированы на отказ, так как крупные страховые платежи напрямую уменьшают их прибыль. Так же у незастрахованных граждан американской модели (10-15% населения по разным оценкам) самострахование – единственный способ накопления денежных средств для оплаты врачам или самолечения. Отдельно заметим, что такое количество не застрахованных лиц не в традиции российской модели и в чистом «американском» виде неприменимо на территории России.
Медицинские услуги представлены в следующих аспектах:
- территориальная доступность, заключающаяся в наличии организаций системы здравоохранения в непосредственной близости от мест жительства застрахованных лиц;
- финансовая доступность, заключающаяся в соответствии фонда самострахования ценам на медицинские услуги.
Оптимальным уровнем территориальной доступности будет обеспечение доступности медицинских услуг лицам с ограниченными физическими возможностями, территориальной доступности врачей с необходимым уровнем квалификации и специализацией, доступности государственных лечебных учреждений, доступности медицинских организаций с необходимым оборудованием и технологиями.
Не достаточное, на наш взгляд, внимание уделяется такой проблеме, как финансовая доступность услуг здравоохранения для бюджета ФОМС. Здесь имеется в виду не бесплатное, а условно-бесплатное медицинское обслуживание в виде компенсации затрат на расходные материалы, медикаменты и т.д. Данный фактор рассматривается пациентами как весьма существенный при возникновении проблемы выбора между самолечением и получением медицинской помощи в специализированной организации.
Детализация финансовой доступности может ограничиваться уровнем льготной доступности, т.е. возможностью льготного обслуживания в течение всего цикла течения заболевания, соответствующего самому низкому размеру самострахования и ограниченного размерами текущих доходов семейного бюджета за вычетом оплаты обязательных платежей и оплаты потребительской корзины, бюджетной доступности, характеризующейся посильностью медицинских затрат для среднего по территориям семейного бюджета. Если говорить о коммерческом страховании, то корпоративная финансовая доступность услуг здравоохранения определяется в виде фактора ценообразования, обеспечиваемого корпорациями (работодателями). Ограничениями для нее служат объем социальных бюджетов корпораций и налоговая политика государства в части стимулирования данных финансовых потоков.
Институционально - экономический инструментарий модернизации финансовой модели системы обязательного медицинского страхования
В предыдущем пункте нами предложена новая трактовка финансовой модели системы ОМС посредством ее разделения на четыре сбалансированные и взаимосвязанные бизнес-модели. Остановимся на инструментах модернизации в рамках этих бизнес-моделей.
Рассмотрим инструменты модернизации в рамках страховой бизнес-модели, т.к. на наш взгляд, она является основополагающей, неся функцию привлечения финансовых ресурсов.
На протяжении последних лет научным сообществом уделяется все больше внимания понятию эффективности налогового администрирования. Отметим, что у страхового администрирования присутствуют общие с налоговым администрированием признаки, например, сбор обязательных страховых платежей, что делает возможным включение его показателей в состав индекса DОING BUSINЕSS: Оценка Бизнес Регулирования91. Данный проект дает возможность объективной оценки нормативно-правовых актов, регулирующих предпринимательство, обеспечения их соблюдения на территории 189 стран, а также на субнациональном и региональном уровнях в некоторых городах.
Начало реализации проекта датируется 2002 годом. Являясь уникальным инструментом, применяемым в любой стране для оценки влияния нормативной базы государства на ведение бизнеса, он состоит из методики исследовани, называемую «Ведение бизнеса», и типовую модель анализа затрат.
В страховом администрировании существует ряд особенностей с не меньшим практическим значением, по сравнению с налоговым администрированием. Главной особенностью страхового администрирования является распространение ответственности до обеспечения эффективности расходов на обязательное медицинское страхование.
Фактически, право на проведение выездных проверок органы, контролирующие уплату страховых взносов, получили в 2011 г. Оплата страховых взносов организациями-налогоплательщиками осуществляется с с 2010 года, когда вступил в силу Федеральный закон № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования» (далее - Закон № 212-ФЗ) от 24.07.09г. до принятия данного закона контроль за взиманием страховых взносов ложился на налоговые органы при администрировании ЕСН.
На текущий момент администрирование страховых взносов осуществляется посредством Пенсионного фонда РФ (ПФР) и Фонда социального страхования РФ (ФСС). Администрирование страховых взносов на обязательное пенсионное и обязательное медицинское страхование осуществляет Пенсионный фонд. Фондом социального страхования администрируются взносы на обязательное социальное страхование (при наступлении временной нетрудоспособности и материнства). Выездные проверки ПФР и ФСС обязаны проводить вместе (ч. 3 ст. 33 Закона № 212-ФЗ).
Как видно из вышесказанного страховым администрированием доходов ОМС занимаются 2 контролирующих органа: контроль за уплатой страховых взносов осуществляется ПФР, контроль обеспечения государственных гарантий медицинского страхования осуществляется ФОМС через территориальные Фонды (ТФОМС).
Территориальный фонд ОМС Ростовской области (ТФОМС РО) создавался как:
1. государственное самостоятельное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, с целью аккумуляции средств ОМС, обеспечивающих финансовую устойчивость системы ОМС. Утверждение бюджета фонда и отчетов о его исполнении осуществляется согласно региональных законов;
2. областной административно-управленческий орган, ответственный за организацию системы ОМС.
Важнейшим фактором социально-экономической стабильности государства является система здравоохранения, с возможностью реализации государственных гарантий в полном объеме. Успешная реализация данного фактора обладает все большей важностью, особенно в современных условиях.
В рейтинге территориальных фондов обязательного медицинского страхования в сфере ОМС (исполнение плановых объемов медицинской помощи + выполнение ТФОМС объемов повторных экспертиз + количество обоснованных жалоб + эффективность прохождения диспансеризации) Ростовская область делит шестое место с Волгоградской, Белгородской и Пензенской областью (табл. 21).
Практически до конца прошлого века финансирование системы здравоохранения было централизованным. Механизм обязательного медицинского страхования (ОМС) в России внедрялся на протяжении 1991–1993 гг., осуществив переход к рыночным экономическим принципам в сфере здравоохранения. С 2013 г. медицинские услуги оплачивались по единым нормативам подушевого финансирования. Начиная с 2014г. в стране принято финансирование на основе страховой модели (одноканальное).
Несмотря на приложенные усилия, результаты реформы ОМС привели к снижению качества услуг здравоохранения, вызвав усиление дискуссии о правильности избранного либерального курса.
В мире повсеместное применение нашли 3 вида финансовых моделей ОМС:
- бюджетно-страховая модель является наиболее распространенной германской моделью. Финансирование в рамках данной модели производится за счет целевых взносов работодателей, самозанятого населения и средств бюджета,
- бюджетная модель, известная как британская, либо советская. Финансирование здесь производится в основном из средств бюджета.
- коммерческая модель, являющаяся так же американской моделью, где финансирование производится за счет сумм, вырученных от продажи застрахованным лицам различных услуг здравоохранения, а так же из средств фондов ДМС.
Суть проводимой реформы состояла в быстрой трансформации бюджетной финансовой модели в страховую модель, с использованием бюджетно-страховой модели в качестве переходного этапа.
Администрирование (от латинского «аdministrаtiоn») по сути, с точки зрения терминологии, является процессом управления какими-либо процессами.
Налоговое администрирование является наиболее исследованным и близким, по сути, понятием, т.к. в основе страхового администрирования ОМС (в части администрирования страховых доходов) лежит институт налогового администрирования.
Группа ученых, состоящая из И.А. Перонко94 и В.А. Красницкого, определяют налоговое администрирование в качестве государственной системы управления налоговыми отношениями, подчеркивая, что предметом налогового администрирования являются налоговые отношения95.
На определение данного понятия существуют и другие точки зрения. Так, А. Г. Иванов под налоговым администрированием в широком смысле понимает систему мероприятий Правительства Российской Федерации, направленных на оптимизацию налоговой составляющей доходной части консолидированного бюджета96. В узком смысле под налоговым администрированием понимается непосредственный контроль за поступлением налогов на бюджетные счета, взыскание недоимки, привлечение к ответственности за налоговые нарушения97.
Артеменко Д.А. расширил данное понятие, определив налоговое администрирование в качестве нового института налоговой системы, предстающего в виде комплекса особых организационно-правовых отношений, процедурно обеспечивающих реализацию взаимоотношений государства и экономических агентов по поводу исчисления и уплаты налогов в рамках сложившейся системы налоговых отношений между государством (муниципальными образованиями), представленными специально уполномоченными органами-администраторами, и обязанными лицами (налогоплательщиками, налоговыми агентами, банками, регистраторами сделок (гражданского состояния, имущественных и иных прав) и др98. При этом термин «страховое администрирование ОМС» пока не институционализирован. В деятельности пенсионного фонда РФ и фонда социального страхования употребляется понятие «администрирование страховых доходов». Разница между этими понятиями заключается в существовании дополнительной ответственности за обеспечение государственных медицинских гарантий гражданам, помимо ответственности за сбор страховых взносов.