Введение к работе
Актуальность проблемы. Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ) занимают ведущее место среди воспалительных заболеваний внутренних женских половых органов. Преобладающей их формой является хронический сальпингоофорит, который составляет по данным разных авторов от 60% до 70% в их структуре и не имеет тенденции к снижению (Медведев Б.И. и соавт., 2001, Сметник В.П. и соавт., 2000). Особая медицинская и социальная значимость проблемы определяется тяжестью осложнений воспалительного процесса - бесплодием, нарушениями менструального цикла, развитием стойкого болевого синдрома. Они приводят к длительной утрате трудоспособности и инвалидизации женщин репродуктивного возраста, обусловливают патологию плода и новорожденного (Айламазян Э.К., 2000, Савельева Г.М. и соавт., 1990, Цвелев Ю.В. и соавт., 1995).
Несмотря на достигнутые успехи в изучении этиопатогенеза хронического сальпингоофорита и появление новых высокоэффективных антибактериальных и химиотерапевтических препаратов, положительный эффект терапии достигается лишь у 46-52% больных (Стругацкий В.М. и соавт., 2000, Краснопольский В.И. и соавт., 1999). Такое положение обусловлено не только изменением чувствительности и возникновением резистентности возбудителей к применяемым лекарственным средствам, но и возникновением ряда побочных эффектов проводимой терапии (аллергические реакции, дисбакте-риоз, иммуносупрессивное действие) (Айламазян Э.К., 1991, Занько С.Н. и соавт., 1999). Сопутствующий спаечный процесс обусловливает плохое проникновение медикаментов в недостаточно васкуляризированную соединительную ткань и невозможность создания высоких концентраций лекарственных препаратов в очаге воспаления. В этих условиях немедикаментозные методы, к числу которых, прежде всего, относятся физические методы лечения, повышают эффективность медикаментозной терапии за счет воздействия на основные механизмы патогенеза хронического воспаления придатков матки (Бодяжина В.И. и соавт., 1985, Стругацкий В.М. и соавт., 1996).
Исследования последних лет дают основание отнести к числу наиболее перспективных и эффективных физических методов лечения пациенток с хроническим сальпингоофоритом инфракрасную лазеротерапию (ИК ЛТ) (Буйлин ВА., 1997, Ковалев М.И., 2000). Однако, несмотря на имеющиеся публикации, посвященные применению лазерного излучения (ЛИ) в лечении пациенток с данным заболеванием, его воздействие на активность воспалительного процесса, влияние на микробиоценоз половых путей и проницаемость вагинального гисто-гематического барьера остаются не исследованными. Недостаточно изучено влияние ИК ЛИ на гормональную, сосудистую и иммунную системы в хроническую стадию воспалительного процесса придатков матки.
Выраженная направленность лечебного действия ЛТ на различные звенья патогенеза хронического сальпингоофорята диктует необходимость изучения
ее влияния на пациенток, у которых заболевание сопровождается нормогона-дотропной недостаточностью яичников. Исследование эффективности инфракрасной ЛТ в зависимости от типа овариальной недостаточности, определение прогностической значимости нарушений гормональной функции яичников, установление вероятности наступления беременности является актуальной проблемой лечения таких больных. Однако, задача определения прогностической значимости овариостимулирующего действия ИК ЛТ в физиотерапии и гинекологии сегодня даже не сформулирована.
Включение ИК ЛТ в схемы лечения пациенток с различными клиническими формами хронического салытингоофорита в настоящее время затруднено также в связи с отсутствием сведений о соотношении и выраженности вызываемых ею лечебных эффектов, отсутствии данных о клинической эффективности ИК ЛТ в комплексном лечении больных, получающих базисную терапию антибактериальными и другими лекарственными средствами. Такое исследование особенно актуально для лазерного излучения сверхнизкой интенсивности, начало изучения которого в клинике было положено в конце 90-х годов XX века.
Исследование лечебных эффектов новых физических методов лечения входит в несколько направлений научных исследованиий современной физиотерапии и гинекологии. Оно предусмотрено научными программами: «Репродуктивное здоровье женщины» (2000); «Разработка новых образцов физиотерапевтической аппаратуры в 1998-2000 годах и на период до 2005 года»; научной программой по охране репродуктивного здоровья женщин Северо-Запада (2002).
Цель исследования: изучение механизмов лечебного действия сверх-низкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии в комплексном лечении больных с хроническим сальпингоофоритом.
Задачи исследования:
-
Изучить механизмы влияния лазерного излучения инфракрасного диапазона на клиническое состояние и гормональную функцию яичников у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и различными типами овариальной недостаточности.
-
Оценить влияние сверхнизкоинтенсивной инфракрасной лазеротерапии на состояние вагинального микробиоценоза, факторы гуморального иммунитета и проницаемость вагинального гисто-гематического барьера у пациенток с хроническим сальпингоофоритом.
-
Проанализировать характер изменений параметров гемодинамики органов малого таза у пациенток с хроническим сальпингоофоритом под воздействием инфракрасного лазерного излучения.
-
Определить эффективность инфракрасной лазеротерапии и ее удельный вес в формировании основных лечебных эффектов у больных с хроническим сальпингоофоритом.
5. Выявить прогностическую значимость вероятности наступления беременности, как результата проведения курса инфракрасной лазеротерапии, у пациенток с хроническим сапьпингоофоритом.
Научная новизна исследования. Научно обосновано синдромно-патогенетическое действие инфракрасной лазеротерапии на основные звенья патогенеза у больных хроническим сальпингоофоритом и различными типами овариальной недостаточности. Выявлен значимый регресс клинических проявлении заболевания, восстановление вагинального микробиоценоза и проницаемости вагинального гисто-гематического барьера у больных с хроническим сальпингоофоритом. Показано, что сверхнизкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение нормализует гормональную функцию яичников у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью. Установлено улучшение кровоснабжения органов малого таза под воздействием инфракрасной лазеротерапии, которое проявляется снижением сосудистого сопротивления и увеличением скорости внутрияичникового кровотока, кровотока в маточных и яичниковых ветвях маточных артерий. Обнаружено усиление фагоцитарной активности нейтрофилов, элиминации циркулирующих иммунных комплексов, нормализация местной секреции иммуноглобулинов и проницаемости вагинального гисто-гематического барьера под влиянием инфракрасной лазеротерапии.
Верифицированы гормональный, гипоалгезивный, противовоспалительный, вазоактивный и иммунокоррегирующий эффекты сверхнизкоинтенсив-ной ИК ЛТ, удельный вес которых в структуре лечебного действия фактора превышает 84%.
Выявлены прогностические критерии эффективности инфракрасной лазеротерапии у пациенток с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью. Максимальная клиническая эффективность сверхнизко-интенсивной инфракрасной лазеротерапии отмечена у больных с хроническим сальпингоофоритом в фазе обострения, у которых лазерное излучение применялось на фоне этиотропной антибактериальной терапии. Доказано увеличение эффективности медикаментозной терапии в три раза при использовании инфракрасной лазеротерапии в комплексе лечебных мероприятий у больных хроническим сальпингоофоритом. Установлено трехкратное увеличение вероятности наступления беременности после окончания инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом и нормого-надотропной недостаточностью яичников.
Практическая значимость. Научно обоснована целесообразность включения инфракрасной лазеротерапии в схемы лечения больных с хроническим сальпингоофоритом и овариальной недостаточностью в различные фазы заболевания. Оценена эффективность инфракрасной лазеротерапии в различных схемах комплексного лечения больных с хроническим сальпингоофоритом и гормональной недостаточностью яичников. Определены принципы отбора и прогностические критерии эффективности ИК ЛТ в лечении пациен-
ток с хроническим сальпингоофоритом и нормогонадотропной недостаточностью яичников, что позволяет индивидуализировать ее назначение и оценивать адекватность проводимой терапии.
Установлен относительный вклад инфракрасной лазеротерапии в формирование основных лечебных эффектов у больных с хроническим сальпингоофоритом в различных стадиях заболевания.
Предложены принципы анализа вероятности наступления беременности у пациенток с хроническим сальпингоофоритом, осложненным бесплодием, после комплексного лечения с включением ИК ЛТ.
Определены параметры методики инфракрасной лазеротерапии, показания к ее применению у больных с хроническим сальпингоофоритом в зависимости от гормональной функции яичников. Доказана возможность ее дифференцированного использования с учетом клинического течения заболевания, изменений гормональной функции яичников, местного иммунного статуса, вагинального микробиоценоза, особенностей гемодинамики органов малого таза. Показана высокая эффективность сочетания сверхнизкоинтенсивной лазеротерапии инфракрасного диапазона с различными методами медикаментозной терапии. Для лечения сочетания трубно-перитонеальной и эндокринной форм бесплодия у пациенток с хроническим сальпингоофоритом предложена оригинальная комбинация лазеротерапии и внугриматочных инъекций лекарственных препаратов, показавшая свою высокую эффективность.
Личное участие автора в получении результатов. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований, организованы и частично осуществлены лабораторные и инструментальные исследования, разработана формализованная история болезни, проведено формирование базы данных и различные виды ее статистической обработки, а также лично проведены все процедуры инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом.
Основные положения выносимые на защиту:
-
Инфракрасная лазеротерапия у больных с хроническим сальпингоофоритом формирует значимый лечебный эффект, связаный с уменьшением болевого синдрома, регрессом клинических признаков воспаления в придатках матки, нормализацией гормональной функции яичников, повышением уровня местного иммунитета, восстановлением вагинального микробиоценоза, усилением кровоснабжения органов малого таза и наиболее выраженный в фазу обострения воспалительного процесса на фоне адекватной этиотропной антибактериальной терапии.
-
Восстановление овуляторной функции после проведения сверхнизко-интенсивной инфракрасной лазеротерапии у пациенток хроническим сальпингоофоритом зависит от исходного типа гормональной недостаточности, уровня эстрогеной насыщенности и диаметра максимального фолликула.
-
Применение инфракрасной лазеротерапии у больных с хроническим сальпингоофоритом в три раза повышает эффективность медикаментозной
г*
терапии, увеличивает продолжительность ремиссии заболевания, снижает частоту рецидивов воспалительного процесса и трехкратно повышает вероятность наступления беременности у пациенток с бесплодием.
Реализация и внедрение полученных результатов работы. Полученные результаты исследований и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе клиники акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова, отделения гинекологической эндокринологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта, кафедр курортологии и физиотерапии (с курсом медицинской реабилитации) и акушерства и гинекологии им. И.И. Красовского Военно-Медицинской Академии им. СМ. Кирова.
Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научной конференции «Актуальные проблемы развития курортов Северо-Запада» (Санкт-Петербург, 2003); V Научно-практической конференции с международным участием «Ранняя медицинская реабилитация:.достижения, проблемы, перспективы» (г. Ужгород, 2004); I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация - 2004» (Москва, 2004); Всероссийском научном форуме «Здравница - 2004» (Санкт-Петербург, 2004); III Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2004).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 158 страницах машинописи, иллюстрированых 31 таблицей и 3 рисунками. Библиографический указатель содержит 240 наименований, включающих 149 отечественных и 91 зарубежный источник. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ