Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
1.1. Эпидемиология вирусного гепатита С и гепатоцеллюлярной карциномы в странах Азии 14
1.2. Популяционный полиморфизм генов цитокинов и его клиническое значение при вирусных гепатитах 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследуемых больных 40
2.1.1. Характеристика больных острым вирусным гепатитом С 41
2.1.2. Характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С 43
2.2. Методы исследования 44
2.2.1. Эпидемиологические исследования 44
2.2.2. Методы лабораторной диагностики 45
2.2.2.1. Клинические методы лабораторной диагностики 45
2.2.2.2. Определение РНК вируса гепатита C
в клиническом материале и генотипирование вируса 46
2.2.2.3. Определение спонтанной элиминации вируса – спонтанный клиренс 46
2.2.2.4. Определение уровня ИФН-1 в сыворотке крови 47
2.2.2.5. Определение полиморфизма генов IFNL3 и IFNL4 48
2.2.3. Методы статистической обработки материала 49
ГЛАВА 3. Сравнительная эпидемиология вирусного гепатита с и гепатоцеллюлярной карциномы в Иркутской области и Монголии 50
3.1. Распространенность вирусного гепатита С среди населения Иркутской области и Монголии. Половозрастная структура и основные факторы риска передачи инфекции на изучаемых территориях 50
3.2. Анализ многолетний заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой населения Иркутской области и Монголии 52
3.3. Изменение структуры генотипов вируса гепатита С на территории Иркутской области и Монголии за период 2001–2014 гг.
и структура циркулирующих генотипов в настоящее время 54
ГЛАВА 4. Полиморфизм генов ifnl3 и ifnl4 у больных хроническим вирусным гепатитом c и здоровых лиц на изучаемых территориях и частота спонтанного клиренса у представителей европеоидной и монголоидной рас 58
4.1. Полиморфизм генов IFNL3/IFNL4 у здорового населения Иркутской области и Монголии 58
4.2. Полиморфизм генов IFNL3/IFNL4 у больных хроническим вирусным гепатитом С в Иркутской области и Монголии 60
4.3. Прогностическое значение полиморфизма генов IFNL3/IFNL4 и частота спонтанного клиренса у представителей европеоидной и монголоидной рас 63
ГЛАВА 5. Особенности клинической картины и динамика синтеза интерферона-1 у больных вгс различной этнической принадлежности 71
5.1. Клинико-лабораторные особенности естественного течения острого вирусного гепатита С у представителей европеоидной и монголоидной рас 72
5.2. Клинико-лабораторные особенности хронического вирусного гепатита С у представителей европеоидной и монголоидной рас 74
5.3. Динамика синтеза интерферона-1 у больных острым вирусным гепатитом С с учетом этнической принадлежности, исхода острого периода заболевания и полиморфизма генов интерферона IFNL3/IFNL4 76
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 85
Выводы 100
Практические рекомендации 102
Перспективы дальнейшей разработки темы 103
Список принятых сокращений 104
Список литературы
- Популяционный полиморфизм генов цитокинов и его клиническое значение при вирусных гепатитах
- Характеристика больных острым вирусным гепатитом
- Анализ многолетний заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой населения Иркутской области и Монголии
- Полиморфизм генов IFNL3/IFNL4 у больных хроническим вирусным гепатитом С в Иркутской области и Монголии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В мире в настоящее время вирусом гепатита С (HCV) инфицировано 150– 180 млн человек, из которых около 100 млн являются жителями стран Азии и Тихоокеанского региона [Yu M. L. et al., 2009; Daw M. A. et al., 2012]. Предполагается, что к 2020–2030 гг. число инфицированных HCV в мире удвоится [Morgan R. L. et al., 2013; Nguyen L. H. et al., 2013]. Не выпадает из этой тенденции и Российская Федерация (РФ), в которой инфицировано около 2 % всего населения, что в абсолютных цифрах соответствует 3 млн человек [Чуланов В. П., 2015; Hope V. D. et al., 2014].
Кроме этого, в последние годы происходит изменение структуры парентеральных вирусных гепатитов в сторону увеличения доли больных с хроническим течением заболевания [Ющук Н. Д. и др., 2015]. Следствием хронического вирусного гепатита С (ХГС) являются 27 % всех циррозов печени (ЦП) и 25 % ге-патоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [Ferlay J. et al., 2010; Daw M. A. et al., 2012].
Тем не менее, многие вопросы, связанные с изучением этого инфекционного заболевания, остаются нерешёнными или недостаточно изученными. Например, в Монголии, в отличие от РФ, не ведётся обязательная государственная регистрация заболеваемости хроническими вирусными гепатитами, и для оценки эпидемиологической ситуации проводятся лишь выборочные обследования отдельных контингентов населения. Также весьма скудно представлены сведения о структуре циркулирующих генотипов указанного вируса на территории этой страны и практически отсутствуют данные о популяционных генетических маркерах, влияющих на клинико-эпидемиологические проявления вирусного гепатита С (ВГС) [Tsatsralt-Od B. et al., 2005; Baatarkhuu O. Et al., 2008]. Вместе с тем, ещё в 2009 г. были опубликованы исследования о выраженной связи между частотой спонтанного выздоровления после инфицирования HCV и однонуклео-тидными полиморфизмами (ОНП) в промоторной зоне генов интерферона-3 (IFNL3) [Ge D. et al., 2009; Suppiah V. et al., 2009; Tanaka Y. et al., 2009; Thomas D. L. et al., 2009]. В 2013 г. был открыт динуклеотидный полиморфизм (ДНП) другого гена интерферона- – IFNL4 [Prokunina-Olsson L. et al., 2013]. При этом структура генотипов ДНП этого гена, как и ОНП гена IFNL3, существенно отличается у представителей различных рас [Prokunina-Olsson L. et al., 2013]. К
настоящему времени такие исследования проведены среди европеоидов, латино-и афроамериканцев (негроидов), а также среди некоторых этнических групп населения стран Латинской Америки, Африки и Азии [Bibert S. et al., 2013; Maor Y. et al., 2013; De Re V. et al., 2014; Bordi L. et al., 2015].
Работы подобной направленности представляют определённый интерес, так как позволяют раскрыть механизмы формирования эпидемического процесса инфекционных заболеваний с учётом таких важнейших факторов риска, как этническая составляющая популяции и её генетическая характеристика.
Экспрессия генов IFNL и синтез интерферона- (ИФН-) индуцируется главным образом вирусами, геном которых представлен одноцепочечной РНК [Asahina Y. et al., 2013]. Наряду с интерферном-, интерферон- является основным цитокином, обеспечивающим эффекторные реакции противовирусного иммунитета. Поэтому исследование динамики синтеза ИФН- у больных ВГС с учётом расы, исхода острого периода заболевания и полиморфизма генов интерферона IFNL3/IFNL4 позволяет изучить новые аспекты патогенеза заболевания и определить лабораторные инструменты прогнозирования его течения.
Несмотря на актуальность указанных аспектов в изучении ВГС, вплоть до настоящего времени не было проведено соответствующих клинико-эпидемиологических и генетических исследований на территории Монголии и азиатской части РФ (Иркутская область).
Степень разработанности темы исследования.
Обоснованием для проведения настоящего научного исследования явилось открытие в 2009–2013 гг. ряда нуклеотидных полиморфизмов генов интерферона-, ассоциированных со спонтанным клиренсом (СК) HCV. Изучение благоприятных полиморфизмов установило значительные вариации их встречаемости в популяциях различных этнических групп и рас. Очевидно, что наличие генетической устойчивости к инфицированию HCV на уровне этнической группы или популяции будет оказывать влияние на распространённость инфекции среди населения и исход естественного течения заболевания. К настоящему времени большинство таких исследований выполнено на примере больных ВГС и здоровых людей европеоидной и негроидной рас. Вместе с тем, данные о значении полиморфизма генов IFNL3 и IFNL4 у представителей монголоидной расы носят фрагментарный, порой противоречивый, характер как в части наличия прогностической ассоциации полиморфизмов, уже описанных для европеоидов, так и в отношении новых генетических маркеров, изучение которых в мире только начинается. Монголия в
этом плане представляет собой удобную исследовательскую площадку в связи с гомогенным этническим составом и низким уровнем метисации населения.
Цель исследования
Установить клинико-эпидемиологические проявления вирусного гепатита С на сопредельных территориях Иркутской области и Монголии с учётом полиморфизма генов интерферона- и закономерностей его синтеза для усовершенствования эпидемиологического надзора и оптимизации прогноза течения заболевания.
Задачи исследования:
-
Изучить распространённость хронического вирусного гепатита С в Иркутской области и Монголии по данным серологического скрининга; определить половозрастную структуру; выявить основные факторы риска передачи инфекции. Провести ретроспективный анализ многолетней заболеваемости ге-патоцеллюлярной карциномой как исхода хронического вирусного гепатита на изучаемых территориях.
-
Оценить изменение пейзажа циркулирующих генотипов вируса гепатита С за 10 лет и установить их структуру в настоящее время на территории Иркутской области и Монголии.
-
Определить частоту встречаемости однонуклеотидных полиморфизмов гена IFNL3 (rs12979860 и rs8099917) и динуклеотидного полиморфизма гена IFNL4 (rs368234815) у здорового населения и у больных хроническим вирусным гепатитом С в Иркутской области и Монголии с учётом расовой принадлежности населения в изучаемых популяциях.
-
Оценить влияние генетических маркеров на частоту спонтанного клиренса вируса гепатита С в этнических группах европеоидов, проживающих на территории Иркутской области и монголоидов, проживающих на территории Монголии.
-
Определить клинико-лабораторные особенности острого и хронического вирусного гепатита С у представителей европеоидов и монголоидов.
-
Изучить динамику синтеза ИФН-1 у больных острым вирусным гепатитом C с учётом этнической принадлежности, исхода острого периода заболевания и полиморфизма генов интерферона IFNL3/IFNL4.
Научная новизна исследования
Дана комплексная клинико-эпидемиологическая характеристика ВГС на сопредельных территориях Монголии и Азиатской части России (Иркутская
область) с учётом популяционного полиморфизма генов интерферона III типа и патогенетического значения ИФН-.
Установлено, что как на территории Монголии, так и на территории Иркутской области с течением времени происходят изменения в структуре циркулирующих генотипов HCV, отражающие особенности эпидемиологии инфекции на каждой из территорий. Установлена крайне негативная ситуация по заболеваемости ГЦК в Монголии, более чем в 10 раз превышающей таковую на территории сравнения.
Впервые на территории азиатской части России и Монголии установлена популяционная структура распределения ДНП rs368234815 гена IFNL4. Кроме этого, у здорового населения и больных ХГС в Монголии впервые проведено исследование генотипов ОНП гена IFNL3, ассоциированных со спонтанным клиренсом (СК) вируса. Определены расовые отличия в частоте СК. Впервые изучена динамика уровня ИФН-1 в остром периоде гепатита С и определено его патогенетическое значение.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Преимущественное распространение на территории Монголии 1-го генотипа HCV (HCV-1) необходимо учитывать при планировании обеспечения здравоохранения противовирусными препаратами на основе генно-инженерного интерферона, особенно в условиях ограниченных финансовых ресурсов для приобретения препаратов прямого противовирусного действия. С учётом высокой вероятности СК у представителей монголоидной расы для оценки заболеваемости ВГС целесообразно использовать молекулярно-генетические методы детекции вируса, которые, в отличие от выявления антител к вирусу гепатита С (анти-HCV), показывают реальную инфицированность населения.
В результате работы уточнены нуклеотидные полиморфизмы, локализованные около генов IFNL3/IFNL4, которые обладают наибольшей информативностью в части прогноза благоприятного течения гепатита C с исходом в спонтанное выздоровление. Выявленные отличия в содержании ИФН в крови пациентов с различными исходами острого гепатита С (ОГС) дают возможность использовать простой диагностический тест количественного определения ИФН-1 для раннего прогнозирования неблагоприятного течения болезни в сторону хронизации вирусной инфекции.
Материалы работы легли в основу методических рекомендаций «Определение нуклеотидных полиморфизмов генов -интерферона с целью прогнози-6
рования эффективности терапии, течения и исхода вирусного гепатита С», утверждённых Министерством здравоохранения Иркутской области, и «Оценка вероятности спонтанного клиренса вируса у больных гепатитом С путём определения полиморфизма генов интерферона III типа», утверждённых Министерством здравоохранения Республики Бурятия. Методические рекомендации нацелены на решение задач по совершенствованию прогнозирования течения и оценке распространённости вирусного гепатита С на территориях с различным этническим составом населения.
Методология и методы исследования
По типу построения и дизайну научного исследования настоящая диссертационная работа относится к категории нерандомизированного открытого исследования с использованием эпидемиологических, клинико-лабораторных и статистических данных. Раздел работы, касающийся установления роли нук-леотидных полиморфизмов генов интерферона- в индукции СК HCV выполнен как ретроспективное исследование по типу «случай – контроль» с определением вероятности развития события (отношение шансов).
Положения, выносимые на защиту
-
Отличия в проявлениях эпидемического процесса вирусного гепатита С на сопредельных территориях Азиатской части России и Монголии обусловлены генотипическими и фенотипическими факторами риска, связанными с социальными, культурными и экономическими условиями проживания населения указанных регионов.
-
Вероятность спонтанного клиренса вируса гепатита С в 1,97 раза выше у представителей монголоидной расы, чем у европеоидов, что детерминировано генетически и проявляется более высокой частотой встречаемости благоприятных полиморфизмов: СС-генотип ОНП rs12979860 и ТТ-генотип ОНП rs8099917 гена IFNL3, а также ТТ/ТТ-генотип ДНП rs368234815 гена IFNL4.
-
Нуклеотидные полиморфизмы IFNL3/IFNL4, позволяющие наиболее эффективно прогнозировать спонтанный клиренс вируса гепатита С, отличаются у представителей европеоидной и монголоидной рас.
-
У больных острым гепатитом C с исходом в хроническое течение заболевания наблюдается существенное снижение уровня ИФН-1, обусловленное блокадой синтеза интерферона вирусными белками.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность полученных результатов обусловлена большим объёмом выполненных исследований, репрезентативностью выборок, применением адекватных методов статистического анализа.
Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедрах инфекционных болезней и эпидемиологии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Медицинского института ФГАОУ ВО «Северо-Восточный федеральный университет им. М. К. Аммосова» Минздрава России, ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России.
Результаты исследований внедрены в работу ОГБУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница»; НИИ Вирусологии (г. Ташкент, Узбекистан); ГБУЗ «Республиканская клиническая инфекционная больница», (г. Улан-Удэ); ООО «Клиника центра молекулярной диагностика» (г. Иркутск); «Trust Health Hospital» (г. Улан-Батор, Монголия).
Результаты исследований по теме диссертации доложены и обсуждены на следующих научно-практических мероприятиях: Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием, посвящённая 90-летию организации кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава РФ (Иркутск, 10–11 октября 2013); межрегиональная научно-практическая конференция «Социально значимые и особо опасные инфекционные заболевания» (Краснодар, 2013); научно-практическая конференция, посвящённая памяти А. Б. Болошинова «О санитарно-эпидемиологическом обеспечении населения Республики Бурятии: итоги и перспективы» (Улан-Удэ, 13 марта 2014); Юбилейная научно-практическая конференция с международным участием, посвящённая 20-летию журнала инфекционной патологии (Иркутск, 5–6 июня 2014); Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Природно-очаговые и другие актуальные инфекции Сибири и Дальнего Востока» (Иркутск, 16–18 сентября 2015); II съезд инфекционистов Узбекистана «Приоритетные направления диагностики, лечения и профилактики инфекционных заболевания» (Ташкент, 4–6 ноября 2015); научно-практическое мероприятие студентов и молодых учёных медицинских и фармацевтических вузов с международным уча-
стием «Неделя молодёжной науки «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины»» (Владивосток, 18–22 апреля 2016); XIII Межрегиональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы методологии социальной и профилактической медицины» (Иркутск, 29 апреля 2016); конференция, посвящённая 80-летнему юбилею кафедры эпидемиологии и доказательной медицины Первого Московского медицинского университета им. И. И. Сеченова (Москва, 19 мая 2016).
По материалам диссертации опубликовано 33 работы, из них 12 – в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки РФ.
Личное участие автора в получении результатов
Вклад автора заключался в планировании, организации и проведении исследования, формировании цели и задач, определении объёма и методов исследований, сборе первичных эпидемиологических данных. Наблюдение больных ВГС в Иркутской области и в Монголии осуществлялось в лечебно-профилактических учреждениях г. Иркутска (ОГАУЗ «Иркутский областной клинический консультативно-диагностический центр», ОГБУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница») и г. Улан-Батора (Национальный центр по изучению инфекционных заболеваний). Автор лично проводил клинический осмотр, диспансеризацию пациентов, осуществлял эластографию печени, сбор биологических материалов (букальный соскоб), анализировал эпидемиологические и клинические данные, обобщил и статистически обработал полученные результаты, подготовил публикации и методические рекомендации по теме диссертации. Доля участия в сборе материала составляет 90 %, в обобщении материалов – 100 %.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, трёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, а также списка литературы, содержащего 69 отечественных и 210 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 26 таблицами, 2 графиками и диаграммами, шестью клиническими примерами.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» (№ государственной регистрации темы 01.2.00304318). Раз-9
дел диссертации, связанный с изучением ОНП гена IFNL3 (rs12979860 и rs8099917) и ДНП гена IFNL4 (rs368234815) у здорового населения и больных ХГС в Иркутской области и Монголии, выполнен при поддержке гранта Российского фонда фундаментальных исследований № 16-54-44047 Монг_а.
Популяционный полиморфизм генов цитокинов и его клиническое значение при вирусных гепатитах
ВГС представляет собой широко распространнное заболевание. Ежегодно во всех странах мира регистрируется около 3–4 млн новых случаев ВГС [Yu M. L. et al., 2009]. По оценкам ВОЗ, процент серопозитивных лиц на наличие анти-HCV за последние 15 лет вырос с 2,3 % до 2,8 %, преимущественно за счт стран Азии [Hope V. D. et al., 2014].
Вместе с тем, Азия представляет собой самую большую часть света, на которой проживает 4,2 млрд человек (2012), что составляет 60,4 % населения Земли. На е территории расположены 54 государства, большая часть из которых представлена развивающимися странами с высокими темпами роста численности населения – более 1,3 % в год. В Азии проживают представители трх рас человечества: европеоиды (Северная и Западная Азия), монголоиды (Восточная, Юго-Восточная, Западная Азия), негроиды (Южная и Юго-Восточная Азия). В Азии расположены самые беднейшие страны мира, с доходами ВВП на душу населения не превышающими 1500 долларов в год (Мьянма, Непал) и экономически развитые страны, с одним из самых высоких в мире уровнем жизни населения (Катар, Сингапур, Гонконг).
Таким образом, на Азиатском континенте, характеризующимся высоким уровнем заболеваемости ВГС, сосредоточены страны с различными климатогео-графическими условиями, этническим составом и уровнем экономического развития. По классификации ООН все страны Азии разделяются по географическому признаку на 6 групп [http://unstats.un.org…]: 1. Северная Азия (Территория России занятая Уральским, Сибирским и Дальневосточным федеральными округами). 2. Восточная Азия (Китай, Монголия, Северная и Южная Корея, Япония). 3. Западная Азия (Азербайджан, Армения, Бахрейн, Грузия, Израиль, Иордания, Ирак, Йемен, Катар, Кипр, Кувейт, Ливан, ОАЭ, Оман, Палестинские территории, Саудовская Аравия, Сирия, Турция) 4. Юго-Восточная Азия (Бруней, Восточный Тимор, Вьетнам, Индонезия, Камбоджа, Лаос, Малайзия, Мьянма, Сингапур, Таиланд, Филиппины) 5. Южная Азия (Афганистан, Бангладеш, Бутан, Индия, Иран, Мальдивы, Непал, Пакистан, Шри-Ланка) 6. Центральная Азия (Казахстан, Киргизия, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан) В связи с большим количеством безжелтушных и субклинических форм ВГС в большинстве стран Азии не ведтся статистический учт заболеваемости по обращаемости за медицинской помощью, а о распространнности инфекции, как правило, судят на основании масштабного серологического скрининга среди проживающего населения, доноров крови или групп риска [Sievert W. et al., 2011].
K. Mohd Hanafiah et al. (2013) предложили в зависимости от частоты выявления анти-HCV в популяции разделять страны с высокой ( 3,5 %), средней (1,5– 3,5 %) и низкой ( 1,5 %) распространнностью ВГС. Ряд исследователей выделяет категорию очень высокой заболеваемости (анти-HCV 4 % от всего населения страны), что соответствует состоянию эпидемиологической катастрофы и диктует необходимость разработки активных профилактических мер и национальных программ лечения больных [Daw M. A. et al., 2012].
Следует учесть большой размах данных по отдельным странам внутри каждого субрегиона Азии: от 0,1 % в Гонконге и Саудовской Аравии до 13,6 % в Монголии [Leung N. et al., 2006; Madani T. A., 2009; Bat-Ulzii P. et al., 2016]. По данным некоторых исследований в Азии к странам, с критически высоким уровнем распространнности ВГС (анти-HCV 4 %), относятся Армения, Грузия, Камбоджа, Монголия, Пакистан, Таджикистан, Узбекистан [Асратян А. А. и др., 2004; Азимова С. М. и др., 2015; Kurbavov F. et al., 2003; Sharvadze L., 2008; Anwar M. I. et al., 2013; Yamada H. et al., 2015; Bat-Ulzii P. et al., 2016]. Вместе с тем, даже в условиях относительного благополучия в пределах одной страны выделяются гиперэндемичные зоны, где уровень заболеваемость в 5–10 раз превышает средний по стране. Такие географические зоны описаны в Японии, Вьетнаме, Тайване и на Ближнем Востоке [Guan R., 2011; Bosetti C. et al., 2014].
В Северной Азии расположены преимущественно субъекты Азиатской части Российской Федерации от Урала до Дальнего Востока. Начальный этап изучения эпидемиологии вирусного гепатита (ВГ) в России характеризовался более низкой интенсивность острого вирусного гепатита C (ОГС), по сравнению с острым гепатитом В, низкой вовлеченностью в эпидемический процесс детей до 14 лет, преобладанием искусственных путей передачи инфекции [Мукомолов С. Л. и др., 2012]. В последние годы заболеваемость ВГС в России выросла с 12,9 в 1999 г. до 39,1 на 100 тыс. населения в 2012 г. [Ющук Н. Д. и др., 2014]. В Азиатской части России заболеваемость ВГС выше, чем в европейской и сохраняется на уровне 37–53 на 100 тыс. населения [Агафонов В. Н. и др., 2011; Ковалева Т. А. и др., 2011; Алексеева Н. Л., 2013]. Наименьший процент серопозитивных лиц отмечен на Урале, наибольший – в Республике Тыва, Тюменской и Новосибирской областях [Шустов А. В. и др., 2004; Исаева И. В. и др., 2005; Кашуба Э. А. и др., 2008; Базарный В. В. и др., 2010; Кожанова Т. В. и др., 2014].
Среди инфицированных преобладают мужчины, доля которых в отдельных регионах составляет 75 % [Агафонов В. Н. и др., 2011]. За последние 10 лет изменилась и структура путей передачи инфекции. Уменьшилась частота инфицирования, связанная с применением инъекционных наркотиков; доля инфицирования при осуществлении медицинских манипуляций сведена до единичных случаев. Вместе с тем возросло значение естественных путей передачи с 5 % (2001 г.) до 25 % (2011 г.) [Чуйкова К. И. и др., 2004; Шахгильдян И. В. и др., 2008; Алексеева Н. Л., 2013]. При оценке значимости факторов риска инфицирования HCV отношение шансов было наиболее высоким у потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (OR = 6,9– 19,8), при пребывании в местах лишения свободы (OR = 5,8), внутрисемейном контакте с больным (OR = 5,5). Менее значимыми факторами риска оказались: оказание медицинской помощи в отделениях хирургии, гинекологии и интенсивной терапии (OR = 5,5); проведение внутривенных инъекций (OR = 3,79); факт госпитализации в лечебно-профилактическое учреждение (OR = 2,2). Даже наличие малоинвазивных вмешательств, таких как татуировка или пирсинг является достаточным для прогнозирования инфицирования HCV с большой степенью вероятности [Гаврилова И. В. и др., 2005, 2007]. Анализ факторов риска в зависимости от генотипа вируса выявил, что HCV-1 чаще встречается у лиц с наличием в анамнезе факта переливания крови, а HCV-3 – у ПИН [Гаврилова И. В. и др, 2007].
На территории Северной Азии встречаются в основном HCV-1 (54–63 %), HCV-3 (22–32 %) и HCV-2 (2–8 %) (таблица 1.1). [Гаврилова И. В. и др., 2007; Чуб Е. В. и др., 2007; Ергина М. Н. и др., 2011; Orlova L. S. et al., 2011]. Г. В. Коч-нева и соавт. в 2005 г. провели масштабное изучение этиологии гепатитов и гено-типического разнообразия вирусов на территории Сибири. По их данным, удельный вес ВГС среди всех острых гепатитов варьировал от 9,3 % в Новосибирской области до 20,9 % в Алтайском крае. Большинство изолятов принадлежали к HCV-1 (57,4 %) и HCV-3а (33,9 %). В отличие от этого, на Сахалине основным является HCV-3 (44 %), а на втором месте по встречаемости идт HCV-1b (24,6 %) [Ломакина Е. А. и др., 2008].
У населения ряда регионов Сибири выявлены генетические рекомбинации субтипов 2k/1b. Рекомбинантные изоляты, обнаруженные в Сибири показали высокую степень гомологии с описанными ранее изолятами, обнаруженными в европейской части России и Северной Европы [Чуб Е. Б. и др., 2007; Знойко О. О., 2008].
В странах Восточной Азии частота выявления анти-HCV в общей популяции в целом соответствует среднему уровню распространнности ВГС по классификации K. Mohd Hanafiah et al. (2013). Лидирующее положение в этой группе занимает Монголия [Baatarkhoo O. et al., 2008; Bat-Ulzii P. et al., 2016]. Частота выявления анти-HCV в этой стране увеличивается с возрастом. Так, в группе населения до 5 лет прослойка серопозитивных составляет 3 %, а у людей старшей возрастной группы (после 50 лет) увеличивается в 10 раз [Tsatsralt-Od B. et al., 2005; Dondog B. et al., 2011]. К благополучным странам следует отнести Гонконг и Японию [Tanaka J. et al., 2004; Leung N. et al., 2006].
Характеристика больных острым вирусным гепатитом
Представленные исследования проводились с 2009 по 2014 гг. на территории Иркутской области и Монголии. Сбор материала осуществлялся на кафедре инфекционных болезней Иркутского государственного медицинского университета (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И. В. Малов), а также на базе лечебно-профилактических учреждений Иркутской области и Монголии: Иркутской областной инфекционной клинической больницы (гл. врач – к.м.н. В. А. Хабудаев), Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (гл. врач – к.м.н. И. В. Ушаков), Иркутской областной станции переливания крови (гл. врач – М. В. Зарубин), Иркутского областного онкологического диспансера (гл. врач – В. В. Дворниченко), Департамента здравоохранения исполнительного агентства Правительства Монголии (директор – C. Khun), Монгольского Национального центра трансфузионной медицины (главный врач – N. Erdenebayar), Национального центра по изучению инфекционных болезней Министерства здравоохранения Монголии (National Center of Communicable Diseases, NCCD; директор – D. Nyamkhuu).
Клиническая часть исследования была одобрена локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России и Национального центра по изучению инфекционных болезней Монголии. Все обследуемые лица дали информированное согласие на забор крови и проведение генетического исследования. От всех пациентов было получено добровольное информированное согласие, в котором разъяснялись цель и задачи проводимой работы.
В исследование не включались больные с наличием клинически выраженного ЦП, ГЦК, пациенты, имеющие сочетанную патологию печени другой этиологии (ВГВ и ВИЧ-инфекция, болезнь Вильсона – Коновалова, аутоиммунный ге 41 патит, наследственный гемохромотоз, алкогольная болезнь печени, токсический гепатит), а также больные находящиеся на противовирусной терапии или получавшие таковую в прошлом. В связи с тем, что ВГ у представителей монголоидной расы был вызван исключительно HCV-1, группу сравнения составили европеоиды, инфицированные аналогичным генотипом.
Всего было обследовано 487 больных ВГС, из них мужчин – 202 (41,5 %), женщин – 285 (58,5 %). По характеру течения у 54 больных наблюдался ОГС, у 433 – хронический вирусный гепатит C (ХГС). Средний возраст составил 42,1 года, средний индекс массы тела – 26,4. Европеоидная раса была представлена жителями Иркутской области, европейской внешности и с отсутствием в семейном анамнезе смешанных браков. Монголоидная раса была представлена монголами, проживающими в г. Улан-Баторе и в 12 аймаках Монголии. Методика определения рас основывалась на данных анкетного опроса и определении феноти-пических черт индивидуума по В. В. Гинзбургу (1963). Среди всех обследуемых 51,7 % принадлежали к монголоидам, 48,3 % – к европеоидам.
Для сбора данных была разработана информационная карта больного, включающая жалобы, данные анамнеза, результаты лабораторного и инструментального обследования, а также проводимые лечебные мероприятия.
Под нашим наблюдением находилось 54 больных ОГС, в том числе 29 – европеоидной и 25 – монголоидной расы. Диагноз ОГС устанавливали в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению взрослых больных гепатитом С [Рекомендации по диагностике…, 2015; European Association…, 2015]. Наибольшее диагностическое значение имели лабораторные данные: повышение АЛТ более 10 норм, повышение общего билирубина; впервые выявленные анти-HCV; РНК HCV в крови.
Средний возраст больных в обеих группах был сопоставим. Среди европеоидов мужчин было 51,7 %, женщин – 48,3 %; среди монголоидов – 52,0 % и 48,0 % соответственно. В отличие от ХГС, острое течение характеризовалось наличием преджел-тушного периода, протекающего по диспепсическому или астеновегетативному варианту, в 54 (100 %) случаях, желтухи – в 48 (88,9 %), субфибриллитета – в 8 (14,8 %), увеличения печени – в 12 (22,2 %), селезнки – в 6 (11,1 %).
Часть пациентов – 28 (51,9 %) человек – указывали на наличие предшествующих заболеванию медицинских инвазивных процедур, в том числе 5 пациентов имели в анамнезе переливание препаратов крови. У 2 (3,7 %) пациентов на коже имелись татуировки, нанеснные в бытовых условиях. 1 (1,8 %) пациент в прошлом употреблял инъекционные наркотические вещества. У 23 (42,6 %) пациентов факторы риска заражения выяснить не удалось.
У всех больных в острый период заболевания выявлялся астеновегетатив-ный синдром в виде жалоб на слабость, плохой аппетит, утомляемость, сниженную работоспособность, подавленное настроение, раздражительность.
Анализ многолетний заболеваемости гепатоцеллюлярной карциномой населения Иркутской области и Монголии
Клинический пример № 3
Пациент Д., 29 лет, монголоидной расы. Обратился в Национальный центр по изучению инфекционных заболеваний (г. Улан-Батор, Монголия) в декабре 2013 года с жалобами на слабость, ноющие боли в правом боку, снижение массы тела. Диагноз хронический вирусный гепатит С выставлен в 2008 г. Из анамнеза жизни выявлено, что до 17 лет проживал в Южно-Гобийском аймаке. В специализированные медицинские учреждения не обращался. В случае необходимости медицинской помощи, получал е у знакомых людей без медицинского образования. В 12 лет была оказана помощь по поводу гнойного лимфаденита правой подмышечной области. Проходил курс гемотерапии с внутримышечном введением крови от родственника (сестры). В анамнезе наличие желтухи отрицает. Употребление наркотиков отрицает. Вес 55 кг, рост 168 см, ИМТ 19,5. В лгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 110/70, ЧСС 60 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень не выходит за край рбер-ной дуги, селезнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный, периферических отков нет.
При лабораторном обследовании АЛТ 84 Ед/л, АСТ 56 Ед/л, общий билирубин 16 мкмоль/л. HBsAg, антитела к ВИЧ не выявлены. В анализе ПЦР РНК вируса гепатита С обнаружена, высокая степень вирусемии, 1b генотип. Эластичной печени 8,9 кПа (F2 по шкале METAVIR). Полиморфизмы гена IFNL3: СС-генотип rs12979860, TG-генотип rs8099917. Полиморфизмы гена IFNL4: ТТ/ТТ-генотип rs368234815.
Больному рекомендовано проведение противовирусной терапии препаратами генно-инженерного интерферона и рибавирина.
Таким образом, у настоящего больного с подтвержднным хроническим вирусным гепатитом С был выявлен прогностически неблагоприятный в отношении спонтанного клиренса полиморфизм ТG-генотип rs8099917 гена IFNL3 который как следует из таблицы 4.10 обладает наибольшим предсказательным значением для монголоидов (OR = 0,24).
Клинический пример № 4
Пациент Л., 50 лет, монголоидной расы. Проживает в г. Улан-Батор (Монголия) с рождения. Работает священнослужителем в центральном Дацане г. Улан-Батора. Обратился в Национальный центр по изучению инфекционных заболеваний в декабре 2013 г. с жалобами на слабость, головную боль, потемнение мочи. Оперативные вмешательства, переливание крови, употребление инъекционных наркотиков отрицает. Сопутствующих заболеваний не выявлено. В июне 2013 г. лечился у стоматолога по поводу протезирования зубов.
При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожа с желтушным оттенком, сыпи нет. Склеры иктеричны. Вес 82 кг, рост 163 см, ИМТ 30,8. В лг-ких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные АД 140/80, ЧСС 76 ударов в минуту. Живот мягкий безболезненный. Печень у края рберной дуги. Селезнка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный, периферических отков нет.
При лабораторном обследовании билирубин 60 мкмоль/л, АЛТ 1212 Ед/л, АСТ 738 Ед/л. Маркер гепатита С (анти-HCV суммарные) положительный. В анализе ПЦР выявлена РНК вируса гепатита С, высокая степень вирусемии (3,2 106 МЕ/мл), 1b генотип. Полиморфизмы гена IFNL3: СТ-генотип rs12979860, ТТ-генотип rs8099917. Полиморфизм гена IFNL4 (rs368234815): ТТ/G. Анализы на вирусный гепатит В и ВИЧ-инфекцию отрицательные.
Больной госпитализирован с диагнозом «Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, средняя степень тяжести (1b генотип)» назначена дезинтоксикаци-онная, патогенетическая терапия. Находился в стационаре в течение 22 дней. К моменту выписки самочувствие удовлетворительное, жалоб нет, билирубин – 24 мкмоль/л, АЛТ – 67 Ед/л, АСТ – 37 Ед/л, ПЦР РНК HCV качественно положительная. Рекомендовано проведение противовирусной терапии, от которой пациент отказался по религиозным соображениям. В процессе диспансерного наблюдения больной регулярно посещал врача инфекциониста. Через 1 месяц после выписки из стационара жалоб не предъявляет, при объективном осмотре особенностей не выявлено, билирубин – 13 мкмоль/л, АЛТ – 54 Ед/л, АСТ – 30 Ед/л, ПЦР РНК HCV количественно 1,2 103 МЕ/мл, ПЦР РНК HCV качественно положительная.
Последующие наблюдения – май и сентябрь 2014 г., май и декабрь 2015 г., у пациента выявлялись нормальные биохимические анализы, четырхкратно не определялась РНК HCV качественно, анти-HCV положительная. С учтом того, что пациент не получал противовирусную терапию и находился под диспансерным наблюдением в течение двух лет с периодической сдачей биохимических и молекулярно-генетических анализов констатировано спонтанное выздоровление.
Указанный пример демонстрирует значение «благоприятного» генетического ТТ-генотипа rs8099917 гена IFNL3 в спонтанном клиренсе вируса, вероятность которого у монголоидов, носителей такого полиморфизма 4,22 раза выше у лиц с их отсутствием (таблица 4.10).
Полиморфизм генов IFNL3/IFNL4 у больных хроническим вирусным гепатитом С в Иркутской области и Монголии
Сравнительный анализ антропометрических и клинико-лабораторных показателей у больных ХГС европеоидной и монголоидной рас приведн в таблице 5.2. Как и в случае ОГС, в клинической симптоматике не было выявлено расовых особенностей течения ХГС, однако были обнаружены некоторые отличия в общеклинических и биохимических анализах. Поскольку анализируемые группы были сопоставимы по полу и возрасту, выявленные различия в лабораторных и инструментальных показателях можно отнести к расовым особенностям.
Отличия в таких показателях как средний рост больных и уровень гемоглобина отражают антропометрические этнические особенности монголов и климатогеографические условия их проживания, что уже было отмечено в разделе 5.1.
Обращает на себя внимание большая вероятная длительность инфицирования больных ХГС в Монголии. Хотя этот показатель достаточно условный, т.к. определяется эпидемиологическим анамнезом больного, тем не менее, это отличие представляется важным, поскольку имеет прямое отношение к значимой разнице в степени фиброза. Очевидно, большая длительность инфицирования являются причиной более выраженного фиброза печени. Таблица
Примечание: - по данным эластографии печени у 102 больных европеоидной расы и у 84 - монголоидной. В биохимических анализах крови у монголов обнаружен более высокий уровень холестерина и триглицеридов. Нарушение липидного обмена, скорее всего, не является патогенетической особенностью течения ХГС у монголоидов, а отражают широко распространнные в популяции нарушения липидного обмена. Средний возраст больных в обеих группах превышал 40 лет, а к этому возрасту у городских жителей и, особенно, среди населения аймаков Монголии, возрастает количество метаболических нарушений, обусловленных характером питания монголов [Тулгаа Л., 2006].
Таким образом, к клинико-лабораторным особенностям ХГС у представителей монголоидной расы можно отнести только большую вероятную длительность инфицирования и более выраженный фиброз печени.
Динамика синтеза интерферона-1 у больных острым вирусным гепатитом C с учтом этнической принадлежности, исхода острого периода заболевания и полиморфизма генов интерферона IFNL3/IFNL4
ИФН- является представителем недавно открытого нового типа противовирусных белков – интерферона III типа. Как и ИФН-, ИФН- обладает выраженной противовирусной активностью, но действие его на восприимчивые клетки более длительно по времени. Оба интерферона действуют как синерги-сты, взаимно усиливая противовирусные эффекты друг друга [Lupberger J. et al., 2013]. Синтез подтипов ИФН- кодируют гены IFNL1, IFNL2, IFNL3, IFNL4. В близкорасположенных к генам IFNL3/IFNL4 локусах обнаружен целый ряд ОНП, связанных со способностью к СК и ответу на ПВТ препаратами интерферона. В главе 5 был представлен подробный анализ трх НП и их распространение в здоровых популяциях европеоидов и монголоидов, больных ОГС и ХГС. Механизм реализации протективного действия «благоприятных» ОНП указанных генов неизвестен. Резонно предположить, что поскольку ОНП локализованы в промоторной зоне гена IFNL3, а IFNL4 образован как продукт делеции двух нуклеотидов и сопровождается сдвигом рамки считывания, то все эти полиморфизмы будут приводить к изменению функции самого гена и его продукта в виде ИФН-. Это явилось обоснованием для исследования содержания ИФН- у больных ОГС европеоидной и монголоидной рас в динамике заболевания. Кроме того, был проведн анализ уровня ИФН- у носителей различных НП. Из 4 подтипов -интерферона выбор был сделан в пользу ИФН-1, поскольку тест-системы для его определения на основе иммуноферментного анализа обладают достаточной специфичностью, в то время как ИФН-2, ИФН-3 и ИФН-4 имеют высокую степень гомологии и при определении в крови дают взаимные перекрстные реакции.
Как было отмечено в разделе 4.3 главы 4 после острого инфицирования HCV, СК у представителей монголоидной расы происходит в 1,6 раза чаще, чем у европеоидов. Поэтому, с целью выяснения патогенетической роли ИФН- на первом этапе исследовали уровень сывороточного ИФН-1 у больных ОГС европеоидной и монголоидной рас в динамике в зависимости от исхода острого периода: СК HCV или переход болезни в хроническое течение (таблица 5.3).
В период разгара болезни у больных ОГС не было выявлено существенных отличий в уровне ИФН-1 в сыворотке крови в зависимости от этнической принадлежности и исхода острого периода болезни. Кроме этого, уровень ИФН-1 в остром периоде гепатита С не превышал таковой у здоровых людей (p 0,05).
В отличие от этого через 1–3 месяца после выписки из стационара у больных были обнаружены существенные отличия в динамике синтеза ИФН-1 в зависимости от исхода острого периода. В случае СК уровень ИФН-1 в период ре-конвалесценции незначительно повышался и был сопоставим с содержанием его у здоровых людей. При развитии хронического течения продукция ИФН-1 значимо снижалась и была более чем в 2 раза ниже, чем у выздоровевших. Эта закономерность была выявлена как в группе европеоидов, так и монголоидов, т.е. носила универсальный характер.