Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Закономерности эпидемического процесса ротавирусной инфекции и система эпидемиологического надзора (обзор литературы) 11
1.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции 11
1.2. Эпидемиологический надзор и профилактика ротавирусной инфекции 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
ГЛАВА 3. Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией в некоторых странах европы и субъектах российской федерации 49
3.1. Проявления многолетней заболеваемости ротавирусной инфекцией в некоторых странах Европы 49
3.2. Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией на различных территориях Российской Федерации 55
ГЛАВА 4. Особенности проявлений эпидемического процесса ротавирусной инфекции в условиях мегаполиса, областного и районного центров 68
4.1. Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией в многолетней динамике г. Москвы, Подольского района Московской области и г. Калининграда 69
4.2. Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией во внутригодовой динамике в г. Москве, Подольском районе Московской области и г. Калининграде
4.3. Анализ проявлений заболеваемости РВИ в различных 78
социально-возрастных группах в г. Москве, г. Калининграде и Подольском районе Московской области
4.4. Выявление особенностей проявлений эпидемического процесса ротавирусной инфекции с использованием методов математического моделирования 106
ГЛАВА 5. Анализ организации системы оперативного анализа рви на различных территориях 117
5.1. Анализ групповой заболеваемости ротавирусной инфекцией в г. Калининграде 120
5.2. Анализ группового случая РВИ в селе А
5.3. Анализ соотношения различных клинических форм ротавирусной инфекции 123
5.4. Сравнение системы выявления, регистрации и учета на отдельных территориях с использованием методов математического моделирования 129
ГЛАВА 6. Пути совершенствования системы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией
6.1. Пути совершенствования информационной подсистемы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией
6.2. Пути совершенствования аналитической подсистемы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией 146
6.3. Пути совершенствования управленческой подсистемы эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией 154
Заключение 156
Выводы
- Эпидемиологический надзор и профилактика ротавирусной инфекции
- Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией на различных территориях Российской Федерации
- Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией во внутригодовой динамике в г. Москве, Подольском районе Московской области и г. Калининграде
- Сравнение системы выявления, регистрации и учета на отдельных территориях с использованием методов математического моделирования
Эпидемиологический надзор и профилактика ротавирусной инфекции
Уровни распространенности ротавирусной инфекции в мире Острые кишечные инфекции занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний, уступая по частоте острым респираторным заболеваниям. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в развивающихся странах регистрируется более 1 млрд случаев ОКИ в год. Несмотря на то, что к 2013 г. с середины 1980-х гг. количество летальных исходов при ОКИ среди детей во всем мире снизилось с 4,6 млн случаев до 0,8 млн случаев в год, большинство из которых относится к территориям, находящимся южнее Сахары в Африке и Южной Азии [121], по расчетным данным, ОКИ обуславливают примерно 10% всех летальных исходов среди детей в возрасте до 5 лет по всему миру [42].
ВОЗ с 1980 г. реализуется программа по борьбе с кишечными инфекциями. По современным оценкам Всемирного банка, среди ведущих 4 причин социально-экономического ущерба, наносимого человечеству болезнями и травмами, 3 из них относятся к инфекционным и паразитарным болезням, а именно: диарея, кишечные гельминтозы и туберкулез. Более 80% ущерба от диареи приходится на детей в возрасте до 5 лет.
В 1991 г. все государства – члены Организации Объединенных Наций сформировали восемь целей тысячелетия в области развития (ЦТР), достижение которых планировалось к 2015 г. Декларация тысячелетия Организации Объединенных Наций, подписанная в сентябре 2000 г., обязывает мировых лидеров бороться с нищетой, голодом, болезнями, неграмотностью, деградацией окружающей среды и дискриминацией женщин [36]. Все ЦТР, выведенные из этой Декларации, имеют конкретные задачи и показатели. В частности, четвертой ЦТР является сокращение смертности детей в возрасте до пяти лет к 2015 г. на две три по сравнению с уровнем 1990 г. По ориентировочным данным, в 2013 г. было зарегистрировано менее 1 млн летальных исходов среди детей до 5 лет по всему миру [121]. При этом 75% всех случаев смерти детей происходит только по 6 причинам, в числе которых диарея [36].
Одной из особенностей данной группы заболеваний является их полиэтиологичность, и случаи ОКИ могут быть ассоциированы с простейшими, бактериями, грибковой этиологией (кандида) или вирусными агентами [18, 22, 48, 54, 55, 62]. Нередко отмечаются микст-инфекции – сочетание различной этиологии во время случая ОКИ [14, 45, 80]. Например, сочетания бактерий с бактериями, вирусами, простейшими, грибами.
Вирусные гастроэнтериты могут быть ассоциированы с различными вирусами: группой Норволк, адено-, калици-, астро-, корона-, а также ротавирусами [30, 55, 95, 92]. При этом именно ротавирусы [142, 144] являются наиболее частой причиной ОКИ, составляя почти половину гастроэнтеритов вирусной этиологии [22, 48, 74]. Во всех странах наиболее широко распространены ротавирусные гастроэнтериты. По данным ВОЗ, до достижения 5-летнего возраста более 95% детей хотя бы однократно переносят ротавирусную инфекцию [104]. РВ поражает все слои населения как в развитых, так и в развивающихся странах, он преимущественно ассоциируется с последними [39, 97, 120].
Ротавирусная инфекция убиквитарна и регистрируется в мире на всех пяти обитаемых континентах [127, 128, 139, 142]. Ротавирусную инфекцию регистрируют в течение всего года, однако подъем заболеваемости происходит в основном в холодный период или дождливый период в зоне тропиков [75, 199, 140, 142 ]. На долю летальных исходов в результате РВИ приходится примерно 5% от всех случаев смерти среди детей. Уровень смертности от ротавирусной инфекции составляет 86 на 100 000 среди детей в возрасте младше 5 лет. Около 90% всех случаев летальных исходов, связанных с ротавирусной инфекцией, наблюдается в странах Африки и Азии с низким уровнем доходов населения, что, скорее, связано с недостатками медицинского обслуживания в них. Уровни смертности от РВИ в различных странах колеблются от 474 случаев на 100 000 (Афганистан) до менее 1 на 100 000 (63 страны), при этом в 4 странах (Афганистан, Бурунди, Сомали и Чад) показатель смертности превышает 300 случаев на 100 000. Социальный ущерб от ротавирусной инфекции несравнимо выше в развивающихся странах Южной Азии, Индии, Латинской Америки, где от 20 до 70% госпитализаций связаны с этим этиологическим агентом. В то же время в развитых странах Европы, странах Южной Америки, Австралии летальность от ротавирусной инфекции в последние годы резко снизилась, что связывают с включением вакцинации против РВИ в национальные календари прививок [43].
Генетическое разнообразие ротавирусов Ротавирусы, согласно современной классификации, относятся к семейству Reoviridae (reovirus – respirotory enteric orphan virus), так как эти вирусы обычно выделялись из дыхательных путей и пищеварительного тракта [23]. Все представители семейства содержат сегментированный двухцепочечный РНК-геном, а в пределах каждого рода возможны генетические рекомбинации [22].
Отдельные представители ротавирусов были выделены в 1950–1960-х гг. (обнаружены представители ротавирусов у мышей в 1957–1958 гг.. у телят – в 1969 г.). Однако систематическое изучение их началось в 1973 г., когда Р. Бишоп обнаружил в срезах биоптатов двенадцатиперстной кишки инфицированных детей характерные вирусные структуры. Позже вирус был выделен Т. Флеветом из копрофильтратов от больных с диареей. Впоследствии было показано, что именно ротавирусы являются основным этиологическим агентом при острых гастроэнтеритах у млекопитающих [22, 135].
Объединение ротавирусов в отдельный род было предложено на IV Международном конгрессе вирусологов в 1978 г. Международный комитет по таксономии вирусов (1991 г.) подтвердил наличие в семействе Reoviridae 6 родов: ротавирусы, ортореовирусы, орбивирусы, колтивирусы, циповирусы и аквареовирусы [108].
Семейство Reoviridae наряду с тремя другими семействами составляют группу двунитевых РНК-содержащих безоболочечных вирусов. Род Rotavirus включает большое число вирусов, вызывающих гастроэнтериты у млекопитающих и птиц [23].
При электронной микроскопии полные зрелые вирусные частицы имеют вид колеса с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, что и дало название вирусу – «rota» (лат. яз. – колесо) [135].
Вирусные частицы обладают определенным полиморфизмом. Анализ копрофильтратов от больных ротавирусной инфекцией с помощью криоэлектронной микроскопии выявил несколько видов частиц: зрелые вирионы, обладающие полным набором оболочек; пустые, или «неполные», вирионы – одно- или двухоболочечные; а также ядра и тубулярные образования. Однако инфекционностью обладают только зрелые, или «полные», вирионы [22, 135].
Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией на различных территориях Российской Федерации
На территории Южного и Северо-Кавказского федеральных округов регистрируют самые низкие уровни заболеваемости совокупного населения по среднемноголетним данным – 12,0 и 5,2 на 100 тыс. нас. соответственно. Сибирский, Приволжский и Центральный федеральные округа показывают относительно средние показатели заболеваемости совокупного населения по среднемноголетним данным за 1998–2013 гг., где заболеваемость колеблется от 33,1 (Приволжский ФО) до 54,1 (Сибирский ФО) на 100 тыс. нас.
Анализ заболеваемости РВИ среди детского населения по федеральным округам РФ по среднемноголетним данным за 1998–2013 гг. также выявил неравномерности распределения, как и среди совокупного населения. Уровни заболеваемости детского населения в Уральском федеральном округе превышают 370 на 100 тыс. нас., в то время как в Северо-Кавказском федеральном округе данный показатель не превышает 20 на 100 тыс. нас. Наименьшие уровни заболеваемости среди детского населения также отмечаются Южном (57,7 на 100 тыс. нас) и Северо-Кавказском (18,8) федеральных округах.
Таким образом, показатели заболеваемости РВИ по федеральным округам среди совокупного населения различаются в 14,5 раз, в то время как среди детей показатели в отдельных округах могут отличаться в 20 раз.
Несмотря на различия в уровнях заболеваемости во всех федеральных округах РФ, многолетняя заболеваемость РВИ совокупного населения в анализируемом периоде характеризуется однонаправленной тенденцией к повышению заболеваемости с высокими темпами прироста, представленными в таблице 3. Однако выраженность роста заболеваемости в федеральных округах была разной. Наиболее выраженная тенденция к повышению заболеваемости была в Северо-Кавказском (T = 19,9%), Сибирском (T = 16,9%), Южном (T = 16,2%) и Уральском (T = 15,9%) федеральных округах. По среднемноголетним данным, заболеваемость РВИ в Южном и СевероКавказском федеральных округах при ранжировании занимают последние 7-е и 8-е ранговые места соответственно. При этом заболеваемость, по среднемноголетним данным, в Сибирском федеральном округе имеет 4-й ранг, а Уральский федеральный округ с наиболее высоким показателем заболеваемости из всех федеральных округов занимает 1-й ранг.
Наименее выраженные темпы прироста заболеваемости выявлены в Центральном (T = 12,2%) и Северо-Западном (T = 12,5%) федеральных округах с 6-м и 2-м рангами заболеваемости, по среднемноголетним данным, соответственно. По темпам прироста Приволжский (T = 15,2%) и Дальневосточный (T = 14,4%) ФО получают 5-й и 3-й ранги соответственно. Таблица 3
Среднемноголетние уровни заболеваемости (в показателях на 100 тыс. нас.) ротавирусной инфекцией совокупного населения на территории федеральных округов РФ за период 1998–2013 гг. Федеральный округ Среднемноголетний уровень заболеваемости (на 100 тыс. нас.) Темп прироста, % Ранг1 2 3 4 5 6 7 8 Уральский 75,4 15,9 Северо-Западный 64,3 12,5 Дальневосточный 54,1 14,4 Сибирский 39,0 16,9 Приволжский 33,1 15,2 Центральный 26,0 12,2 Южный 12,0 16,2 Северо-Кавказский 5,2 19,9 Наиболее выраженные темпы прироста заболеваемости выявлены в Северо-Кавказском ФО (19,9%), субъекты которого начали регистрировать случаи РВИ позднее, чем остальные территории.
В двух регионах РФ (Республика Чечня и Республика Ингушетия) до 2013 г. не было зарегистрировано ни одного случая РВИ. Однако и другие субъекты, административно относящиеся к Северо-Кавказскому федеральному округу, до сих пор регистрируют лишь единичные случаи заболеваний. Так, в Дагестане с 2001 по 2003 г. и в 2006 г. не было выявлено ни одного случая РВИ. В Ставропольском крае систематическая регистрация единичных случаев началась в 2001 г., в Кабардино-Балкарской Республике и Республике Северная Осетия – Алания – в 2004 г., а в Карачаево-Черкесской Республике первые случаи были зарегистрированы в 2010 г. Однако и в других федеральных округах также выявлены регионы, где в отдельные годы не было зарегистрировано ни одного случая РВИ. Например, в субъектах РФ, входящие в состав Южного ФО, уровни заболеваемости совокупного населения остаются низкими по сравнению с другими регионами и не превышают 45 случаев на 100 тыс. нас. Во многих регионах, входящих в состав Южного федерального округа, до 2006 г. регистрировались лишь единичные случаи. В Волгоградской области в 2011 г. не было зарегистрировано ни одного случая, а в 2013 г. только 15 пациентам был подтвержден диагноз РВИ.
Постоянная регистрация и выявление случаев РВИ началась в 2004 г. на территории Чукотского автономного округа и Амурской области, включенных в состав Дальневосточного ФО. В Сибирском федеральном округе, в частности в Забайкальском крае, Новосибирской области, Республике Бурятия, первые случаи РВИ были зарегистрированы в 2000 г., а в Республике Тыва – в 2007 г. Однако и в федеральных округах с высокими показателями заболеваемости, в частности в Уральском и Северо-Западном федеральных округах, выявлены регионы с крайне низкими уровнями регистрации. Так, на территории Ханты-Мансийского автономного округа Югра и Ямало-Ненецкого автономного округа постоянная регистрация началась в 2002 г. В свою очередь, в Ненецком автономном округе регистрация РВИ отсутствовала до 2009 г., а в Новгородской и Псковской областях – до 2003 г.
Таким образом, в каждом федеральном округе на территории РФ есть субъекты федерации, в которых заболеваемость РВИ регистрируется на низком уровне либо регистрация организована в пределах последних 5 анализируемых лет.
В ряде регионов уровни заболеваемости РВИ совокупного населения, по среднемноголетним данным, превысили 80 случаев на 100 тыс. нас. Например, в Вологодской области среднемноголетний показатель заболеваемости совокупного населения за 1998–2013 гг. достиг уровня 154,5 на 100 тыс. нас., заняв 1-й ранг из 83 регионов. Высокие уровни заболеваемости, по среднемноголетним данным, были зарегистрированы в Сахалинской области (123,1 на 100 тыс. нас.), Республике Хакасия (110,6 на 100 тыс. нас.), Ханты-Мансийском автономной округе Югра (110,6 на 100 тыс. нас.). В Калининградской области, граничащей с некоторыми из вышеописанных стран с относительно высокими уровнями заболеваемости, данный показатель по среднемноголетним данным составил 85,7 на 100 тыс. нас., показав сравнимые значения с таковыми в Латвии, Литве и Эстонии.
Во всех субъектах федерации заболеваемость детей распределена неравномерно и во много раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения (от 3,3 в Белгородской области до 6,8 раз на территории Сахалинской области). Так, по среднемноголетним данным заболеваемости детского населения, 1-й ранг получает Вологодская область с уровнем 690,2 на 100 тыс. нас. Высокие показатели регистрируются также в Сахалинской области (616,7 на 100 тыс. нас.) – 2-е ранговое место, Омской области (516,8 на 100 тыс. нас.) – 3-е ранговое место и Калининградской области (484,5 на 100 тыс. нас.) – 4-е ранговое место. В 10 субъектах федерации уровень заболеваемости среди детского населения, по среднемноголетним данным, превышал 400 случаев на 100 тыс. нас. На территориях 46 субъектов федерации среднемноголетние показатели находились в пределе от 100 до 399,9 на 100 тыс. нас., как, например, в г. Москве (155,3 на 100 тыс. нас.). В группу регионов с уровнями заболеваемости менее 99,9 на 100 тыс. нас., в частности, вошла Московская область с 64-м рангом при заболеваемости 71,2 на 100 тыс. нас.
Таким образом, наблюдаются существенные различия в уровнях заболеваемости ротавирусной инфекцией во всех регионах, связанные как с возможной активностью факторов риска, так и с уровнем регистрации. При этом во многих регионах России заболеваемость ротавирусной инфекцией стала регистрироваться только в последние годы. До сих пор остаются регионы, которые практически не регистрируют заболеваемость или регистрируют только единичные случаи. Однако даже при низком уровне регистрации во всех регионах, где РВИ регистрируется, уровни заболеваемости детей во много раз превышают заболеваемость совокупного населения. Для более детальной оценки особенностей эпидемического процесса анализа только по среднемноголетним уровням недостаточно, в связи с этим необходим анализ многолетней динамики заболеваемости ротавирусной инфекцией по территориям Российской Федерации.
Проявления заболеваемости ротавирусной инфекцией во внутригодовой динамике в г. Москве, Подольском районе Московской области и г. Калининграде
Как среди организованных, так и среди неорганизованных детей в возрасте от 3 до 6 лет характерны высокие уровни заболеваемости. Однако двухволновой характер распределения внутригодовых показателей наиболее сильно выражен в группе неорганизованных детей от 3 до 6 лет, с двумя пиками заболеваемости в ноябре и марте. В свою очередь, среди организованных детей амплитуда волн значительно менее выражена, но также наблюдаются подъемы в ноябре и марте – апреле. Таким образом, для большинства социально-возрастных групп на территории г. Калининграда характерен двухволновой характер внутригодовой динамики, однако с особенностями в каждой группе. Следует отметить, что описанные выше характеристики сезонных подъемов совокупного населения, представленные на ленточной диаграмме (рис. 8), менялись и отличались значительно, в том числе между двумя соседними эпидемическими годами. При этом наибольший вклад в волновой характер и уровни внутригодовой заболеваемости совокупного населения, вероятно, внесли группы детей до 1 года, организованных детей в возрасте от 1 года до 2 лет и неорганизованных детей в возрасте от 3 до 6 лет.
Из рис. 11 видно, что в Подольском районе в среднем за анализируемый период наименьшие уровни регистрируются среди взрослого населения старше 17 лет, при этом случаи заболеваний среди взрослых регистрируются непостоянно (7 месяцев в году), что не позволяет оценить сезонный характер заболеваемости в данной группе. Так же, как и в г. Москве и г. Калининграде, заболеваемость школьников 7–17 лет значительно превышает уровни заболеваемости в группе взрослых лиц старше 17 лет. Наиболее высокие уровни заболеваемости выявлены среди организованных детей 1–2 лет и среди неорганизованных детей 3–6 лет. Сезонный подъем во всех группах, где возможно оценить сезонный характер подъема заболеваемости, начинался в ноябре, т.е. значительно позже, чем в г. Москве и г. Калининграде. Заканчивался сезонный подъем в июне – июле, что практически совпадает с другими анализируемыми регионами. Максимум заболеваемости среди всех анализируемых групп приходится на апрель. Волновой характер внутригодовой заболеваемости совокупного населения носят все группы. Но в большей степени трехволновой характер подъема установлен в группе детей до 1 года, среди неорганизованных детей 3–6 лет, организованных детей 1–2 лет и 3–6 лет, со своими особенностями.
Следует отметить, что несмотря на то, что во всех группах населения сезонный подъем заболеваемости начинается примерно в одно и то же время, на различных территориях имеются особенности в распределении заболеваемости по месяцам.
Таким образом, анализ заболеваемости РВИ различных социально-возрастных групп выявил различное эпидемиологическое значение той или иной группы на соответствующей территории. На всех территориях наименьшие уровни заболеваемости выявлены среди взрослого населения старше 17 лет. Однако выявленные различия в группах могут быть связаны с различиями в системе выявления и регистрации новых случаев РВИ. Несмотря на это предположение, группы с наиболее высокими уровнями заболеваемости различались между анализируемыми территориями. При этом анализ заболеваемости в многолетней динамике показал наличие асинхронной цикличности с вероятной продолжительностью 2–3 года, что подтверждают данные ретроспективного анализа заболеваемости по различным субъектам Российской Федерации.
На всех территориях детское население имеет наибольшое эпидемиологическое значение по сравнению со взрослым населением, так как среди них регистрируются наиболее высокие уровни заболеваемости и наибольшее число случаев заболеваний. Однако внутри детского населения значение той или иной социально-возрастной группы среди детского населения значительно различается даже в пределах одного населенного пункта.
Сезонные подъемы заболеваемости наблюдаются во всех возрастных группах населения, однако среди детского населения они более выражены, чем среди взрослых. Начинаются сезонные подъемы на всех территориях раньше в группе организованных детей 1–2 лет. При этом в Подольском районе сезонный подъем среди них начинается позднее, что свидетельствует о меньшей интенсивности развития эпидемического процесса в Подольском районе по сравнению с г. Москвой и г. Калиниградом.
Более раннее начало сезонного подъема в г. Москве по сравнению с другими территориями дает основание предположить, что низкие уровни заболеваемости связаны не столько с более благоприятной ситуацией в г. Москве по ротавирусной инфекции, сколько с недостатками в системе выявления и регистрации случаев.
Выявление особенностей проявлений эпидемического процесса ротавирусной инфекции с использованием методов математического моделирования
Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа показали, что на сегодняшний день мы не располагаем данными об истинной распространенности ротавирусной инфекции на территориях РФ, и, соответственно, об особенностях эпидемического процесса можно судить только ориентировочно.
Большое значение для оценки эпидемической ситуации имеет вовлеченность в эпидемический процесс различных социально-возрастных групп. Однако анализ эпидемиологической значимости различных социально-возрастных групп выявил существенные различия роли той или иной группы в эпидемическом процессе на различных территориях. Притом что наиболее высокие уровни заболеваемости на всех территориях регистрировались среди детей раннего возраста, эпидемиологическая значимость детей в возрасте до 6 лет варьировала достаточно существенно. Эти различия, по всей вероятности, прежде всего связаны не столько с реальными закономерностями развития эпидемического процесса, сколько с уровнем системы выявления и регистрации случаев ротавирусной инфекции. Вместе с тем, как известно, чем выше интенсивность эпидемического процесса, тем более ранний возраст вовлекается в эпидемический процесс.
Сравнение системы выявления, регистрации и учета на отдельных территориях с использованием методов математического моделирования
Как видно из таблицы 11, в период с 2007 по 2011 г. на анализируемых территориях наблюдается различное соотношение выявленных острых форм ротавирусного энтерита и носительства ротавируса (субклиническое течение). Так, в г. Калининграде соотношение острых и бессимптомных форм ротавирусной инфекции по усредненным данным соответствует приблизительно 3:1, при этом в Подольском районе Московской области это соотношение приблизительно 6:1. Однако в г. Москве оно не превышает 7:1, т.е. на 7 выявленных острых форм ротавирусного энтерита приходится 1 зарегистрированный случай носительства (субклиническая форма ротавирусного энтерита) ротавируса, при этом, как было показано с помощью методов математического моделирования, интенсивность развития эпидемического процесса значительно выше в г. Москве. Окончательный диагноз «носительство ротавируса» может быть поставлен только лабораторно и на практике ставится при проведении обследования контактных.
Таким образом, система выявления случаев носительства менее совершенна в г. Москве в сравнении как с Подольским районом Московской области, так и, соответственно, с г. Калининградом.
Как было отмечено ранее, РВИ скорее характеризуется легким и среднетяжелым клиническим течением, при этом пациенты чаще обращаются за медицинской помощью в случае среднетяжелого и тяжелого клинического течения. Как было описано ранее, РВИ требует госпитализации только по клиническим показаниям. В связи с этим анализ данных по числу госпитализации может свидетельствовать о соотношении клинических форм в общей структуре заболеваемости. В первичных регистрационных формах по учету РВИ (форма 060/у) по г. Москве и г. Калининграду имелись данные относительно госпитализации того или иного пациента. В таблице 12 представлены данные по госпитализациям в г. Москве и г. Калининграде. среднетяжелые и тяжелые формы. В г. Калининграде в то же время наблюдается обратная закономерность, где чаще выявляли случаи, не требующие госпитализации. Полученные данные также подтверждают различия в системе выявления и регистрации случаев РВИ на анализируемых территориях.
Следует отметить, что в форме 060/у по г. Москве имелись данные о случаях РВИ, связанных с оказанием медицинской помощи. Так, в период с 2007 по 2011 г. из 17 680 случаев, зарегистрированных в г. Москве, было выявлено 463 случая ИСМП. Эти данные свидетельствуют о необходимости регистрации и выявления случаев РВИ, связанных с оказанием медицинской помощи, на государственном уровне. Анализ развития эпидемического процесса в рамках медицинской организации является обязательным компонентом эпидемиологического надзора как за РВИ, так и за ИСМП в целом.
5.4. Сравнение системы выявления, регистрации и учета на отдельных территориях с использованием методов математического моделирования
На основе методов математического моделирования нами разработана оригинальная методика сравнения общей системы выявления и регистрации случаев РВИ. Известно, что показатель измеренной или выявленной части заболеваемости является комплексным показателем. Так, показатель заболеваемости характеризует риск инфицирования, долю манифестных случаев, уровень регистрации и выявления новых случаев, активность различных факторов риска и др.
С помощью методов математического моделирования при расчете риска инфицирования сравнение соотношения риска инфицирования с показателем заболеваемости на разных территориях может свидетельствовать об уровне выявления и в целом о качестве информационной подсистемы эпидемиологического надзора.
На рисунке 20 представлены соотношения и уровни заболеваемости РВИ за 5 лет в период с 2007 по 2011 г. детей до 17 лет на анализируемых территориях.
Рис. 20. Соотношение риска инфицирования и уровней заболеваемости в показателях на 100 тыс. нас. в отдельные годы в период с 2007 по 2011 г. в г. Москве, Подольском районе МО и г. Калининграде среди детей от 1 года до 17 лет
Так, например, при одинаково построенной системе выявления случаев на двух сравниваемых территориях должна прослеживаться явная закономерность – чем выше значение риска инфицирования, тем более высокие показатели заболеваемости должны быть на соответствующей территории. Действительно, больший риск инфицирования должен приводить к большему числу заражений, в том числе среди восприимчивых, т.е. показатель заболеваемости в данном случае следует рассматривать как уровень выявляемости при известном риске инфицирования.
Следует отметить, что значение усредненного риска за 2007-2011 гг. в г. Москве достоверно не отличалось от такового в г. Калининграде. При этом уровни заболеваемости в этих регионах значительно отличаются при сравнимых показателях , что указывает на различия в уровнях выявляемости новых случаев ротавирусной инфекции в г. Москве и г. Калининграде. Из чего следует, что более высокий уровень заболеваемости в г. Калининграде определяется не большей активностью факторов риска, а более высокой степенью выявления и регистрации новых случаев РВИ по сравнению с г. Москвой.
Аналогичным образом, следует отметить, что в Подольском районе риск инфицирования ниже, чем в г. Москве. При этом уровни заболеваемости, зарегистрированные на территории Подольского района, в несколько раз превышают аналогичные в г. Москве, что свидетельствует о том, что выявление и регистрация случаев РВИ на территории Подольского района производится в более полном объеме по сравнению с г. Москвой.
Полученные значения рисков инфицирования (А,) за отдельные годы в период с 2007 по 2011 г. для группы от 1 года до 17 лет были усреднены, и в результате среднемноголетняя величина риска стать источником инфекции в Подольском районе (А, = 0,26) была ниже, чем в г. Москве (А = 0,33) и г. Калининграде (А = 0,34). Так, например, если в г. Москве X = 0,33, то риск инфицирования невосприимчивого за 1 год равен 1-e-0,33=0,281. То есть из 100 восприимчивых человек будут инфицированы 28,1. Аналогичным образом, в г. Калининграде из 100 восприимчивых будут инфицированы 28,8 человека, а в Подольском районе Московской области - 22,9. что в среднем по трем территориям составляет 26,6 человека.
Таким образом, результаты математического моделирования показали, что среди изучаемых территорий система организации и выявления случаев лучше организована в г. Калининграде, что и определяет наиболее высокие уровни заболеваемости, вместе с тем низкие показатели заболеваемости РВИ в г. Москве определяются низким уровнем выявляемости и регистрации РВИ.
С использованием этой методики нами была проведена оценка различия уровня регистрируемой заболеваемости с истинным уровнем распространения РВИ в РФ.
Как было указано ранее, среднемноголетняя величина риска стать источником инфекции в Подольском районе (А, = 0,26) была ниже, чем в г. Москве (А, = 0,33) и г. Калининграде (А = 0,34). В среднем по трем территориям величина риска составляет 26,6 человека.
Как было показано ранее, антитела к ротавирусу обнаруживаются в различных группах детей с частотой от 21-44%, что в среднем составляет 32,5%, т.е. доля восприимчивых среди детей в среднем составляет 67,5% [111].
С учетом зарегистрированных уровней заболеваемости РВИ и числа случаев РВИ среди детей от 1 года до 17 лет, а также численности группы и доли восприимчивых нами было рассчитано количество восприимчивых в данной группе. В таблице 13 представлены результаты сравнительного анализа зарегистрированных и расчетных теоретических уровней заболеваемости РВИ с учетом уровня выявления РВИ в РФ в 2013 г.