Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Общая характеристика гепатита С 15
1.1.1. Современные представления о вирусе 15
1.1.2. Генетическое разнообразие вируса гепатита С 20
1.2. Лабораторная диагностика заболевания 25
1.3. Профилактика инфекции 32
1.3. Эпидемиологическая характеристика гепатита С 36
Собственные исследования 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Система эпидемиологического надзора за гепатитом С в России 53
Глава 4. Современная характеристика эпидемического процесса гепатита С в России 57
4.1. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С в России 57
4.2. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С на различных территориях России 60
4.3. Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С в различных возрастных группах населения России 62
4.4. Пути передачи вируса гепатита С в России 64
4.5. Оценка распространённости хронического гепатита С в России 66
4.6. Смертность от острого и хронического гепатита С в России 68
Глава 5. Генетическое разнообразие вируса гепатита С в России 71
Глава 6. Заболеваемость, распространённость и смертность от неблагоприятных исходов хронического гепатита С в России 78
Глава 7. Математическое моделирование эпидемического процесса гепатита С в России при различных стратегиях оказания медицинской помощи 82
Глава 8. Пути совершенствования эпидемиологического надзора за гепатитом С в России 87
Заключение 93
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Перспективы дальнейшей разработки темы 108
Список сокращений 109
Список литературы 110
- Современные представления о вирусе
- Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С в России
- Генетическое разнообразие вируса гепатита С в России
- Пути совершенствования эпидемиологического надзора за гепатитом С в России
Современные представления о вирусе
Целенаправленный поиск HCV начался во второй половине 1970-х гг. после того как стали доступны методы серологической диагностики вирусных гепатитов А и В. В этот период стали выявляться многочисленные случаи острого и хронического гепатита у людей, которым ранее проводили переливание донорской крови. В сыворотке крови выявляемых больных не обнаруживались маркеры инфицирования гепатитами А и В, что исключало связь между данными вирусами и новыми случаями заболеваний [97, 186]. Для обозначения таких случаев гепатита было предложено использовать термин «посттрансфузионный гепатит ни А, ни В» [117].
В 1978 г. были опубликованы результаты эксперимента, в ходе которого пяти шимпанзе внутривенно ввели сыворотку крови от четырёх больных острым и хроническим «посттрансфузионным гепатитом ни А, ни В» и одного донора крови, который стал причиной инфицирования «посттрансфузионным гепатитом ни А, ни В» двух человек. В среднем через 13,4 недели у всех шимпанзе наблюдались повышение уровня аланинаминотрансферазы, в также гистологические изменения ткани печени различной степени выраженности, аналогичные по своему характеру гистологическим изменениям ткани печени при вирусном гепатите В. Отсутствие в опытной группе шимпанзе маркеров инфицирования вирусом гепатита А и вирусом гепатита В, а также отсутствие каких-либо патологических изменений у обезьяны, которой не вводили сыворотку от больных (контрольное животное), позволило подтвердить гипотезу о существовании вируса, способного вызвать гепатит у человека [58].
Опыты с шимпанзе позволили выяснить и некоторые физико-химические характеристики вируса, предположительно отвечающего за развитие гепатита.
Выявление чувствительности вируса к действию жирорастворителей (инактивация вируса хлороформом) доказало наличие у него липидной оболочки [96]. С помощью метода фильтрации вируссодержащего материала через фильтры с известным размером пор и последующим заражением этим материалом шимпанзе было установлено, что диаметр вируса составляет от 30 до 60 нанометров (нм) [111].
В 1989 г. были опубликованы результаты многолетнего исследования, проведённого группой учёных под руководством М. Houghton [74]. Методом клонирования исследователи окончательно доказали существование HCV, геном которого представлен молекулой рибонуклеиновой кислоты (РНК), состоящей приблизительно из 10 тысяч нуклеотидов [74]. В короткие сроки были получены иммунореактивные олигопептиды, что позволило разработать диагностические препараты для выявления антител к HCV [133]. Методом секвенирования расшифрована нуклеотидная последовательность полного генома вируса, который был охарактеризован как одноцепочечная плюс нить РНК протяжённостью около 9 600 нуклеотидов [73]. С помощью метода иммуноэлектронной микроскопии несколькими независимыми группами исследователей из разных стран обнаружены вирусные частицы в сыворотках крови больных острым и хроническим гепатитом С [141, 214].
HCV является РНК-содержащим вирусом, который отнесён к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae [99]. Нуклеокапсид, состоящий из множества копий Core-белка и геномной РНК, имеет форму икосаэдра и покрыт липидной оболочкой, включающей белковые структуры [158, 197]. Гликопротеины Е1 и Е2 частично внедряются в липидный бислой и образуют на поверхности выступы длиной 6 нм (рисунок 1) [163].
Популяция внеклеточных частиц вируса плеоморфна [123]. Размер, плавучая плотность и инфекционность вирусных частиц могут значительно отличаться [102]. Часть вирионов в плазме крови находится в свободном виде, однако большинство из них связаны с иммуноглобулинами или циркулируют в виде «липовирусных частиц», то есть вирионов, связанных с аполипопротеинами (Аро) А1, В, С и Е, липопротеинами низкой плотности и липопротеинами очень низкой плотности [59, 162]. Форма «липовирусных частиц» не обладает икосаэдрической симметрией, а размер может увеличиваться до 80 нм [102].
Геном HCV представлен плюс-нитью РНК длиной около 9 600 нуклеотидов. Открытая рамка считывания (ORF) кодирует полипротеин, состоящий из 3 011 – 3 033 аминокислотных остатков [73]. На 5 -конце (5 UTR) ORF ограничена нетранслируемой последовательностью длиной 341 нуклеотид, гомология которой внутри одного генотипа колеблется между 92–98%, тогда как между изолятами внутри субтипа достигает 98–99%. Высокая консервативность данной области используется в лабораторной диагностике для определения РНК HCV в клинических образцах. На 3 -конце (3 UTR) ORF находится нетранслируемая последовательность, состоящая из вариабельного участка длиной около 40 нуклеотидов, за которым следует polyU область (27–45 нуклеотидов) и Х-РНК (98 нуклеотидов) [210].
Наиболее вариабельной областью генома является область, кодирующая мембранные гликопротеины E1 и E2 [61]. Внутри гена E2 описаны две гипервариабельные области (HVR1 и HVR2), которые демонстрируют меньшую гомологию последовательностей между изолятами с идентичностью 50% [137]. Треть генома кодирует структурные белки: Core-белок и гликопротеины Е1 и Е2. Две трети генома HСV включает семь областей (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B), кодирующих неструктурные белки (рисунок 2). Белок P7 способствует высвобождению вирусных частиц из гепатоцита; протеаза NS2-3 и сериновая протеаза NS3 участвуют в процессинге и расщеплении полипротеина HCV; NS3-хеликаза разматывает двухцепочечную РНК или одноцепочечную РНК со вторичными структурами; белок NS4A является кофактором для сериновой протеазы NS3; белок NS4B способствует образованию комплекса репликации HCV; белок NS5A многофункционален и способствует репликации HCV, модуляции клеточных сигнальных путей, распространению вируса и реакции на интерферон; белок NS5B является РНК-зависимой РНК-полимеразой, обеспечивающей синтез РНК HCV [158, 190].
Геном HCV с положительной цепью РНК размером 9 600 п.н. схематически изображен сверху. Упрощённые вторичные структуры РНК показаны в 5 - и 3 -некодирующих областях. Трансляция РНК приводит к синтезу предшественника полипротеина, из которого формируются структурные и неструктурные белки. Аминокислотные числа указаны над каждым белком. Чёрные ромбы обозначают сайты расщепления предшественника полипротеина сигнальной пептидазой эндоплазматического ретикулума. Белый ромб указывает на дальнейшую С-концевую обработку Core-белка сигнальной пептидной пептидазой. Стрелки указывают на расщепление протеазами NS2–3 и NS3–4A HCV.
HCV реплицируется главным образом в гепатоцитах и является одной из ведущих причин развития ЦП и ГЦК, а также оказывается основным этиологическим фактором у больных, которым проводят трансплантацию печени [221].
Для HCV, как и для других РНК-содержащих вирусов, характерны высокая репликативная активность и формирование большого количества мутаций в процессе репликации генома [87]. Согласно проведенным расчётам период жизни одного вириона в организме инфицированного человека составляет около 5 часов и ежедневно синтезируется и элиминируется около 1012 вирусных частиц [172]. Образование большого числа генетических вариантов связано с тем, что РНК-зависимая РНК-полимераза вируса не обладает корректирующей активностью, особенно для несоответствий G:U/U:G (110–3 ошибки на сайт) [183]. В целом частота возникновения мутаций при репликации генома HCV составляет 2,510–5 на нуклеотид [191], что является одним из самых высоких показателей среди РНК-содержащих, включая ретровирусы [128]. При этом показано, что у пациентов в острой фазе инфекции наблюдается более высокая частота аминокислотных замен на сайт, чем у пациентов с ХГС [113].
В организме человека вирус существует в виде совокупности близкородственных вариантов – квазивидов [95], которые впервые были идентифицированы с помощью гипервариабельной области в белке оболочки E2 [125, 222, 223]. Преобладающий и минорные квазивиды могут передаваться людям [77, 142] и экспериментально заражённым шимпанзе [114, 130]. Высокая вариабельность в областях HVR-1 и HVR-2 обеспечивает постоянную изменчивость белков оболочки вируса, что приводит к неэффективному иммунному ответу [71, 126] и не позволяет разработать вакцину против гепатита С с помощью классических подходов [232].
Непрерывное образование новых вариантов вируса во время терапии может приводить к формированию штаммов, устойчивых к действию противовирусных препаратов [83, 178]. Известно, что мутации в NS5A области генома HCV определяют эффективность лечения препаратами интерферона [91, 67]. Мутации в NS3, NS5A и NS5B областях приводят к снижению эффективности или полной резистентности вируса к препаратам прямого противовирусного действия (ПППД) соответствующих классов (ингибиторы протеазы NS3, ингибиторы белка NS5A и ингибиторы полимеразы NS5B) [79].
HCV обладает относительно невысокой устойчивостью к действию факторов внешней среды. При температуре 4 C инфекционные свойства вируса сохраняются в течение 5 месяцев, при комнатной температуре – в течение 8 дней, при 37 С – 2 дня, при 70 С – 5 минут [76]. При этом показано, что генотип HCV не влияет на его устойчивость к различным температурам [86]. Стабильность HCV не меняется при значениях pH от 4 до 9 [76]. Ультрафиолетовое излучение (длина волны 253,7 нм и интенсивность 450 мкВт / см2) инактивирует вирус в течение 2 минут [201].
HСV чувствителен к действию многих дезинфицирующих средств [76, 131, 201]. Глутаральдегид в концентрации 0,5% и перуксусная кислота в концентрации 0,05% способны полностью инактивировать вирус в течение одной минуты. Пропанол-1 в концентрации 20% и этанол в концентрации 40% инактивирует HCV через 5 минут экспозиции. Выраженным вирулицидным действием обладают кожные антисептики, содержащие 10% растворы повидон-йода, хлоргексидина биглюконата или триклозана [76].
Заболеваемость острым и хроническим гепатитом С в России
За период, прошедший с начала регистрации учитываемых форм гепатита С, произошли выраженные изменения уровней заболеваемости и их динамики в РФ. Резкий рост показателей заболеваемости всеми регистрируемыми формами инфекции, наблюдаемый в 1990-х гг., сменился выраженной тенденцией к снижению с начала 2000-х гг.
Заболеваемость ОГС ежегодно увеличивалась с 1995 г. и достигла максимального значения в 2000 г. (21,1 на 100 тыс. населения). С 2001 г. показатели заболеваемости снижались и к 2017 г. достигли значения 1,2 на 100 тыс. населения. Наиболее выраженное снижение заболеваемости произошло в 2001-2002 гг., а разница между показателями 2000 г. и 2002 г. составила 3 раза (рисунок 11).
В динамике регистрируемой заболеваемости ХГС в России наблюдались разнонаправленные тенденции. По данным государственного статистического наблюдения в России с 1999 по 2009 гг. происходил рост числа регистрируемых случаев, в 2010-2014 гг. показатель стабилизировался на уровне 39-40 случаев на 100 тыс. населения, а в 2015-2017 гг. наметилась тенденция к его снижению. В абсолютном выражении в 2015 г. было зарегистрировано 55 596 случаев ХГС в РФ, в 2016 – 52 908 случаев, а в 2017 – 50 798 случаев.
Показатели «носительства HCV» с 1996 по 2001 гг. имели отчётливую тенденцию к росту и с 2000 г. стали выражаться трёхзначными числами. С 2001 г. тенденция сменилась на противоположную, и к 2008 г. показатель снизился до 87,5 на 100 тыс. населения, однако его уровень в 25,7 раз превышал показатель заболеваемости ОГС и в 2,4 раза – показатель заболеваемости ХГС
Следует отметить, что показатели заболеваемости острыми и хроническими формами гепатита С в первые годы её регистрации наряду с реальными изменениями заболеваемости отражали эволюцию представлений о заболевании и совершенствование диагностических подходов. В 2010 г. в РФ диагноз ОГС был подтвержден обнаружением anti-HCV и РНК HCV только в 34,1% случаев, а диагноз ХГС – только в 25,2% случаев. В остальных случаях диагностика острых и хронических форм инфекции осуществлялась на основании выявления anti-HCV с учётом дополнительного клинико-лабораторного обследования и эпидемиологического анамнеза без выявления РНК HCV. К 2017 г. доля зарегистрированных случаев ОГС и ХГС, подтверждённых обнаружением anti-HCV и РНК HCV значительно возросла и составила 67,3% и 60% соответственно (рисунок 12). Рисунок 12. Число случаев ОГС и ХГС в России в 2010-2017 гг., лабораторное подтверждение которых проводилось только при выявлении anti-HCV или одновременном выявлении anti-HCV и РНК HCV
Выявление anti-HCV не всегда свидетельствует о текущем заболевании, поскольку в среднем у 20% заболевших гепатитом С происходит самопроизвольное выздоровление с полной элиминацией вируса и сохранением anti-HCV в сыворотке крови на протяжении многих лет. Исходя из этого можно сделать вывод, что ежегодно регистрировавшиеся с 1995 по 2008 гг. показатели «носительства» превышали истинные уровни заболеваемости ХГС в обследуемых группах населения не менее чем на 20%. Также необходимо учитывать возможное наличие ложноположительных результатов исследования на anti-HCV.
Оценить насколько отличались регистрируемые показатели заболеваемости ХГС от истинного уровня ещё труднее. С одной стороны, имела место гипердиагностика заболевания, связанная с отсутствием правильного лабораторного подтверждения диагноза ХГС более чем у 50% лиц с anti-HCV до 2015 г. Данная особенность характерна для всех возрастных групп, включая детей до 1 года, у которых «материнские» антитела могут циркулировать до 18 месяцев. Кроме того, имело место частичное дублирование случаев в системе государственного статистического наблюдения за счёт многократного обращения одних и тех же пациентов в разные лечебно-профилактические учреждения. С другой стороны, начиная с 2009 г. в стране происходил существенный недоучёт случаев заболевания ХГС. Изъятие с 2009 г. строки «носительство вируса гепатита С» из форм федерального статистического наблюдения должно было привести к тому, что новые случаи выявления anti-HCV после проведения необходимого клинико-лабораторного обследования должны были регистрироваться как случаи ХГС. В результате этого показатель заболеваемости ХГС должен был увеличиться в 2009 г., по меньшей мере, на 50% и превысить 60 случаев на 100 тыс. населения. Однако по сравнению с 2008 г. он увеличился лишь на 4,4% (с 39,1 до 40,9 на 100 тыс. соответственно), а в 2010 г. даже снизился до 40,2 на 100 тыс. населения.
Генетическое разнообразие вируса гепатита С в России
Анализ результатов генотипирования HCV при обследовании 70 417 пациентов с ХГС, состоящих на учёте в СМБВГ «Регистр», показал, что на территории России доминирует генотип 1, доля которого составляет 52,6%. Субтипы 1а и 1b обнаружены у 3,7% и 48,9% пациентов соответственно. Частота выявления генотипа 3 HCV составляет 39,6%, а генотипа 2 – 7,8%. Генотипы 4, 5 и 6 выявлены менее чем у 0,01% пациентов.
Анализ распределения частот встречаемости генотипов HCV на различных террториях страны (рисунок 23) показал, что генотип 1 доминирует в СКФО, ЦФО и ПФО (56,3%, 54,9% и 53,5% соответственно), а генотип 3 – в СФО и УФО (42,3% и 41,3% соответственно). Генотип 2 чаще выявлялся в ДФО (10,3%).
Обнаружены достоверные отличия в распределения генотипов 1, 2 и 3 HCV в зависимости от пола (p 0,05; U-критерий Манна-Уитни) и возраста (p 0,05; критерий Краскела-Уоллиса). Их соотношение у мужчин составляет 49%, 6% и 45% соответственно, а у женщин – 58%, 9% и 33% соответственно. Наиболее высокая доля генотипа 3 обнаружена в возрастных группах 21-30 и 31-40 лет (48,2% и 49,1% соответственно), а доля генотипа 1 среди лиц в данных возрастных группах была наименьшей (46,2% и 44,7% соответственно). В возрастных группах 16-20 лет и младше 15 лет доля генотипа 3 составила 44,8% и 39,2%. В возрастной группе 41-50 лет частота выявления генотипа 3 была ещё ниже (35,3%) и неуклонно снижалась во всех последующих группах (рисунок 24). Доля генотипа 1 возрастной группе 41-50 лет составила 55,4% и увеличивалась в каждой более старшей возрастной группе, достигнув 77,1% среди лиц старше 70 лет. Доля генотипа 2 в возрастной группе младше 15 лет составила 5,8%, а в группе 16-20 лет – 4,6%. В каждой последующей возрастной группе частота выявления генотипа 2 возрастала и достигла максимума в группе 61-70 лет (12,6%). В 2017 г. доля пациентов с ЦП (стадия F4 по шкале METAVIR) в России, которые нуждаются в назначении ПВТ по жизненным показаниям, составила 13,1%. Число пациентов со стадией фиброза F3 составило 11,4%. Стадии F1 и F2 были выявлены у 23,3% и 17,9% пациентов соответственно. Выраженных отличий по стадиям ФП у пациентов с разными генотипами (субтипами) HCV не отмечается (таблица 5).
Для подтверждения данных о распространённости генотипов и субтипов вируса на территории России, а также определения частоты встречаемости рекомбинанта RF1_2k/1b среди пациентов с генотипом 2 HCV проанализированы результаты молекулярно-биологических исследований 10 107 образцов сыворотки крови, полученных в 2015-2017 гг. от пациентов с ХГС из 35 субъектов РФ. Структура генотипов HCV по результатам молекулярно-биологических исследований незначительно отличались от данных СМБВГ «Регистр». Показано доминирование генотипа 1, доля которого составляет 53,6% (рисунок 25). При этом доля субтипа 1b (49,4%) значительно превышает долю субтипа 1а (4,2%). Генотип 3 был выявлен у 35,4% инфицированных пациентов. Менее распространёнными были генотипы 2 (7,6%), 4 (0,2%) и 6 (0,1%). Пациентов с генотипом 5 в исследуемой выборке не обнаружено. Сочетанное инфицирование одновременно несколькими генотипами/субтипами HCV выявлено у 12 обследованных пациентов (0,1%). Доля рекомбинанта RF1_2k/1b в общей структуре генотипов составила 3,2%, а от общего числа пациентов, у которых был выявлен генотип 2, составила 30%.
При анализе распределения генотипов/субтипов HCV между различными половыми и возрастными группами также не обнаружено значительных отличий по сравнению с данными СМБВГ «Регистр». Доля субтипа 1b была выше среди женщин (54,0%), чем у мужчин (46,0%). Также среди женщин преобладал генотип 2, доля которого составила 9,1% (у мужчин – 6,3%). Генотип 3 и субтип 1а, напротив, чаще выявлялись среди мужчин (38,7% и 4,7% соответственно). Частота выявления рекомбинанта RF1_2k/1b у мужчин (3,9%) оказалась выше по сравнению с женщинами (2,4%).
Доля субтипа 1b в возрастных группах 21-30 лет (43%) и 31-40 лет (42%) была наименьшей по сравнению с другими возрастными группами (рисунок 26). В более старших и более младших возрастных группах доля генотипа 1 увеличивается, а генотипа 3 снижается. Частота выявления генотипа 2 колебалась в границах от 3% до 8% у лиц в возрасте до 50 лет, а в трёх более старших возрастных группах увеличилась до 11%, 13% и 13% соответственно. Наиболее высокие показатели распространённости рекомбинанта были выявлены среди лиц в возрастных группах до 15 лет (5%), 31-40 лет (4%) и 41-50 лет (4%).
Наблюдаются выраженные отличия в частоте выявления рекомбинанта RF1_2K/1B между мужчинами и женщинами. Всего в исследование включено 1 078 пациентов (587 мужчин и 491 женщина), у которых по результатам первоначального тестирования был выявлен генотип 2 (рисунок 27). В результате проведенного исследования установлено, что частота выявления рекомбинантной формы HCV у мужчин (68,5%) достоверно выше (p 0,05; U-критерий Манна-Уитни), чем у женщин (31,5%). 31.5
Значительные отличия были выявлены при сравнительном анализе распределения частот встречаемости рекомбинантной формы HCV между федеральными округами. Наиболее высокая распространённость рекомбинанта среди пациентов с генотипом 2 HCV была обнаружена в СЗФО (60%), ЮФО (41,6%) и ЦФО (31,6%) федеральных округах. В ДФО и СКФО округах частота выявления рекомбинанта составила 14,3% и 14,4% соответственно. В ПФО, УФО и СФО округах рекомбинант не выявлялся (рисунок 28). Рисунок 28. Частота выявления рекомбинанта RF1_2K/1B и генотипа 2 HCV в федеральных округах РФ (p 0,05; критерий Краскела-Уоллиса)
Таким образом, проведенный анализ показал, что развитие эпидемического процесса гепатита С на территории России обусловлено циркуляцией генотипов 1, 2 и 3 HCV. В структуре генотипов доминирует генотип 1, доля которого составляет 52,6%. Генотип 3 является вторым по частоте встречаемости (39,6%). Генотип 2 выявлен у 7,8% пациентов с ХГС.. Генотипы 1 и 2 HCV чаще выявляются у женщин (58% и 9% соответственно), а генотип 3 – у мужчин (45%). Наибольшая частота выявления генотипа 3 обнаружена в возрастных группах 21-30 и 31-40 лет (48,2% и 49,1% соответственно), а генотипа 1 – в возрастных группах 51-60 лет, 61-70 лет и старше 70 лет (68,2%, 74,2% и 77,1% соответственно). Доля генотипа 2 была наименьшей среди лиц в возрасте 16-20 лет (4,6%) и возрастала в каждой последующей возрастной группе, достигнув максимального значения в группе 61-70 лет (12,6%). Рекомбинантная форма HCV RF1_2k/1b у мужчин (68,5%) выявлялась в 2,2 раза чаще, чем у женщин (31,5%).
Пути совершенствования эпидемиологического надзора за гепатитом С в России
Сложившаяся в настоящее время в России эпидемическая ситуация по гепатиту С, характеризующаяся накоплением в популяции большого числа пациентов с ХГС, ростом заболеваемости ЦП и ГЦК и тенденцией к увеличению смертности от данных исходов болезни требует дальнейшего совершенствования системы эпидемиологического надзора и выработки мероприятий по предотвращению распространения заболевания и снижения его социально-экономического бремени.
Одним из направлений оптимизации системы эпидемиологического надзора за гепатитом С в России является разработка и закрепление в нормативных и методических документах стандартного эпидемиологического определения случая заболевания ОГС и ХГС. Анализ классификаций случаев заболеваний гепатитом C в различных зарубежных странах позволяет сделать вывод о необходимости выделения подозрительного и подтвержденного случаев с учётом клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. При этом, учитывая преимущественно скрытое клиническое течение инфекции, длительный инкубационный период, затрудняющий установление наиболее вероятных путей и факторов передачи инфекции, ключевыми критериями для определения случая ОГС или ХГС являются результаты лабораторных исследований на наличие специфических маркеров инфекции.
На основании вышеизложенного рекомендуется следующая классификация случаев гепатита С для целей эпидемиологического надзора. Подозрительным на ОГС является случай, характеризующийся сочетанием следующих признаков:
- наличие впервые выявленных anti-HCV IgG в сыворотке крови,
- наличие в эпидемиологическом анамнезе данных о возможном инфицировании вирусом гепатита C в течение 6 месяцев до выявления anti-HCV IgG,
- повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови.
Подозрительным на ХГС является случай, характеризующийся сочетанием следующих признаков:
- выявление anti-HCV IgG в сыворотке крови,
- отсутствие в эпидемиологическом анамнезе данных о возможном инфицировании вирусом гепатита C в течение 6 месяцев до выявления anti-HCV
Подтверждённым случаем гепатита C является случай, соответствующий критериям подозрительного случая, при наличии РНК HCV в сыворотке (плазме) крови.
Успешное применение в практике предлагаемого стандартного определения случая возможно при условии доступности тестирования всех подозрительных лиц на наличие anti-HCV и РНК HCV. Решение этой задачи требует комплексного подхода, включающего разработку рекомендаций по диагностике острых и хронических форм гепатита С, совершенствование нормативной базы, совершенствование материально-технической базы лабораторной службы российского здравоохранения, обеспечение доступности методов молекулярной диагностики в ежедневной лабораторной практике, обучение специалистов лабораторной службы новым методам исследований.
Вторым направлением оптимизации системы надзора за гепатитом С в России является расширение показателей информационного блока, а также автоматизация процесса обработки статистических данных с помощью современных компьютерных технологий. При этом важнейшим составным компонентом информационного блока является мониторинг общего количества пациентов с ХГС, состоящих на диспансерном учёте. Данное требование обусловлено тем, что в основе существующей системы статистического мониторинга лежит регистрация новых случаев ОГС и впервые в жизни выявленных случаев ХГС, а единицей статистического учёта является случай болезни, а не сам больной. Данная особенность не позволяет оценить истинный уровень распространённость ХГС в стране. В системе эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями важное значение приобретают методы обработки первичной эпидемиологической информации с использованием современных компьютерных технологий, позволяющие повышать скорость и точность обработки и передачи анализируемых дынных. В целях расширения спектра учитываемых параметров в подсистеме сбора, учёта и хранения информации, а также автоматизации обработки данных с помощью современных компьютерных технологий была разработана автоматизированная информационная система по мониторингу за вирусными гепатитами (АИС «Вирусные гепатиты») на территории РФ.
На основании введённых данных производится расчёт необходимых интенсивных показателей среди 11 возрастных групп населения (дети до 1 года, 1-2 года, 3-6 лет, 7-10 лет, 11-14 лет, 15-19 лет, 20-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60 лет и старше), включая показатели заболеваемости и распространённости хронических форм вирусных гепатитов, а также большого числа экстенсивных показателей.
Вход в АИС «Вирусные гепатиты» через интернет-сайт Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора (ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии) после введения логина и пароля, которые присваиваются персонально каждому ответственному лицу. Назначение ответственных лиц в управлениях Роспотребнадзора по субъектам РФ и/или ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах РФ было начато в 2011 г. в соответствии с письмом Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 04.03.2011 г. №01/2390-1-32 «О взаимодействии территориальных органов и учреждений Роспотребнадзора с Референс-центром по мониторингу за вирусными гепатитами». Информация по каждому субъекту РФ вводится в систему ответственными лицами ежегодно до 15 марта следующего за отчётным года.
Работа в программе возможна тремя категориями пользователей, обладающих различными уровнями прав доступа. На первом уровне сотрудник Управления Роспотребнадзора по субъекту РФ и/или сотрудник ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъекте РФ может вводить данные и просматривать отчёты за текущий и предыдущие годы по своему субъекту РФ. Сотрудники Региональных центров по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней II-IV групп патогенности (второй уровень) могут просматривать отчёты как по отдельным субъектам РФ, входящих в курируемый ими федеральный округ, так и по федеральному округу в целом. Просматривать отчёты по отдельным субъектам РФ, федеральным округам, и по стране в целом (третий уровень) могут сотрудники Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, Референс-центра по мониторингу за вирусными гепатитами Роспотребнадзора и Северо-Западного Центра по надзору за гепатитами (ФБУН «Санкт Петербургский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Пастера»).
Программа имеет интуитивно понятный интерфейс и краткие инструкции по заполнению каждой из таблиц. После авторизации пользователю открывается главная страница, где необходимо выбрать год, за который требуется ввести или отобразить данные, после чего заполнить таблицу «Численность населения (по возрастам)», данные которой будут в последующем использоваться для расчета относительных показателей. После заполнения каждой из 15 интерактивных таблиц, предназначенных для ввода абсолютных значений показателей, становятся доступными для просмотра отчёты, в которых отображаются введенные абсолютные и рассчитанные интенсивные и экстенсивные показатели. Также возможна дополнительная обработка данных после их сохранения на локальном компьютере, поскольку в системе реализована функция экспорта отчетов в MS Excel.
В АИС «Вирусные гепатиты» заложен механизм внутритабличного и межтабличного логического контроля, которые обеспечивают автоматическую проверку сходимости введенных значений как в пределах одной таблицы, так и между различными таблицами. При попытке сохранения некорректных данных на экране появляется предупреждающее окно с описанием ошибки. Успешное прохождение контроля сходимости данных позволяет пользователю закрыть отчетный год, после чего информация по данному субъекту РФ может быть использована для расчета показателей по федеральному округу и стране в целом.
Внедрение АИС «Вирусные гепатиты» в практику территориальных органов и организаций Роспотребнадзора 85 субъектов РФ позволило усовершенствовать действующий алгоритм по ежегодному сбору и анализу данных об эпидемиологической обстановке по вирусным гепатитам в стране. Полученные данные используются для углубленного эпидемиологического анализа и прогноза развития эпидемической ситуации по вирусным гепатитам в РФ, что необходимо для оптимизации системы профилактических и противоэпидемических мероприятий.
Однако необходимо отметить, что в рамках АИС «Вирусные гепатиты» осуществляется сбор агрегированных эпидемиологических данных с частотой один раз в год. Кроме того, система не позволяет в случае необходимости получать более углублённые эпидемиологические данные. В связи с этим дальнейшим направлением оптимизации системы эпидемиологического надзора за гепатитом С в России является внедрение системы мониторинга больных вирусными гепатитами «Регистр больных вирусными гепатитами» (СМБВГ «Регистр»), позволяющей получить данные по распространённости инфекции в «режиме реального времени» как по стране в целом, так и на отдельных территориях, что необходимо для более точного планирования бюджетов и повышения качества оказания медицинской помощи больным.