Введение к работе
Актуальность проблемы и степень ее разработанности.
СПИД, гепатиты В и С в настоящее время являются важнейшей медико-социальной проблемой для мирового здравоохранения. Масштабы распространения этих заболеваний представляют реальную угрозу социально-экономическому развитию многих стран, в том числе и России. ВОЗ, характеризуя современную эпидемиологическую ситуацию в мире по этим инфекциям, определила ее, как «тихую» эпидемию. В конце 20 века в России произошли кардинальные изменения общественно-политического строя, связанные с распадом СССР, сопровождавшиеся резким снижением уровня жизни и маргинализацией значительной части населения страны. Присущий этому периоду безудержный рост наркомании и рынка сексуальных услуг обусловили особенности эпидемиологической ситуации. В эти годы в России зарегистрирован резкий рост количества выявленных ВИЧ-инфицированных лиц, причем до 90% из них составляли наркоманы, преимущественно мужчины до 30 лет (В.В.Богач с соавт., 2002; В.В.Покровский с соавт., 2001, 2004; О.Е.Троценко, 2004; С.Я.Зверев с соавт., 2004; М.Д.Голиусова, 2011).
Беспрецедентно тяжелой эпидемиологическая ситуация в России была и в отношении гепатитов В и С. Уровень заболеваемости регистрируемыми формами достиг максимальных показателей и в подавляющем большинстве (80%-90%) болели также молодые люди 15-29 лет, заражавшиеся при внутривенном введении наркотических средств (Г.Г.Онищенко, 2002; И.В.Шахгильдян с соавт., 2002; В.В.Романенко с соавт., 2002; Н.Н.Шулакова с соавт., 2002; О.Н.Ершова с соавт., 2004).
На фоне критического ухудшения эпидемиологической ситуации в стране по СПИДу, гепатитам В и С Правительство Российской Федерации приняло специальное Постановление (№715 от 01.12.2004), которым этим заболеваниям, наряду с туберкулезом, злокачественными новообразованиями и психическими расстройствами, придан статус социально значимых, а меры по борьбе с ними стали государственным приоритетом.
К настоящему времени эпидемиологическая ситуация по СПИДу в
России претерпела значительные изменения. В.В.Покровский с соавт. (2013)
проанализировав обобщенные данные, сделали вывод о ее ухудшении, что
выразилось в дальнейшем увеличении общего количества ВИЧ-
инфицированных российских граждан (пораженность населения в возрасте
15-49 лет достигла максимального уровня - 0,81%) и более интенсивном
вовлечении в эпидемический процесс лиц гетеросексуальной ориентации.
Было установлено, что среди ВИЧ-инфицированных, по-прежнему,
преобладают наркоманы, но их удельный вес несколько снизился. Как общая
закономерность исследователи отмечена активизация полового пути
передачи ВИЧ, а также увеличение удельного веса женщин и лиц старше 40
лет среди ВИЧ-инфицированных (Н.П.Глинских с соавт., 2012;
Ю.Ю.Гришина с соавт., 2012; Г.А.Калачева с соавт., 2012; Т.В.Корита с соавт., 2012).
Анализируя особенности современной эпидемиологической ситуации в России по гепатитам В и С специалисты указывают на значительное снижение заболеваемости острыми ГВ и ГС (Г.Г.Онищенко с соавт., 2012; И.В.Шахгильдян с соавт., 2012; С.С.Мукомолов с соавт., 2012; Н.Н.Пименов с соавт., 2012; С.В.Барамзина 2013). Вместе с тем, высокий уровень заболеваемости хроническими гепатитами В и С, наносимый вред здоровью людей, значительный экономический ущерб, обусловливают сохранение их статуса в качестве социально значимых заболеваний и диктуют необходимость поисков решений, позволяющих достичь улучшения ситуации (Н.Д.Ющук с соавт., 2013; С.Л.Мукомолов с соавт., 2012; С.Л.Вознесенский с соавт., 2014; И.В.Шахгильдян с соавт., 2013).
Неоднозначность эпидемиологической ситуации в стране в отношении
социально значимых вирусных инфекций обусловливает необходимость
совершенствования системы эпидемиологического надзора за ними.
Универсальность и открытость системы эпиднадзора позволяет адаптировать
ее к многообразию климато-географических, медико-социальных и
демографических условий каждого субъекта РФ, а также дополнять ее
новыми параметрами мониторинга, актуализированными в результате
научных исследований последних лет. В ряде случаев специфические
условия региона диктуют необходимость в разработке и внедрению
специальных программ, обеспечивающих высокое качество
функционирования отдельных подсистем системы эпиднадзора, в частности региональные программы внешней оценки качества (ВОК), которые целесообразно использовать в субъектах РФ с разветвленной сетью скрининговых лабораторий.
Московская область - один из ведущих субъектов Российской Федерации по численности и плотности населения, развитости медицинской инфраструктуры, среднедушевому доходу, являясь при этом территорией, прилегающей к мегаполису, что влияет на развитие эпидемического процесса многих инфекционных болезней (А.Н.Каира с соавт., 2004). Базовым элементом системы эпидемиологического надзора за социально значимыми вирусными инфекциями является определение их специфических маркеров, и качество выполнения скрининговых исследований определяет точность получаемых результатов и достоверность информационно-аналитического блока системы эпидемиологического надзора. Вместе с тем, исторически сложившаяся структура лабораторной службы Московской области, включающая Головную лабораторию диагностики СПИД и вирусных гепатитов МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и более 40 скрининговых лабораторий, требовала координации и контроля качества выполняемых исследований. Эффективным инструментом, позволяющим решать эти задачи, а также быстро принимать решения по устранению выявленных проблем, является региональная программа внешней оценки качества (ВОК), разработка которой с учетом особенностей региона - актуальная задача.
Активное развитие методов лабораторной диагностики, выявляемые
новые связи между генетическими вариантами возбудителей заболеваний и
генотипическим разнообразием отдельных генов человека, а также другие
достижения науки делают возможным перманентное совершенствование
действующей системы эпидемиологического надзора. В этой связи особую
актуальность приобретают исследования, позволяющие определить
целесообразность включения в систему эпидемиологического надзора за социально значимыми вирусными инфекциями новых или повысить достоверность уже используемых параметров мониторинга.
Цель и задачи исследования.
Цель работы - разработка научно-обоснованных мер по
совершенствованию системы эпидемиологического надзора за социально значимыми вирусными заболеваниями.
Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
- охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по социально
значимым вирусным инфекциям в Московской области за период с 2006 по
2014 годы;
- дать оценку роли региональной программы внешней оценки качества
детекции маркеров социально значимых вирусных инфекций, как элемента
диагностической подсистемы системы эпидемиологического надзора, в
повышении достоверности результатов скрининговых исследований;
- оценить значение количественных характеристик многолетней
динамики показателей удельного веса пациентов с анти-ВИЧ, HBsAg и анти-
ВГС, госпитализированных в плановом порядке в крупный
многопрофильный стационар, в качестве параметра мониторинга системы
эпидемиологического надзора;
определить эффективность различных схем верификации результатов скрининговых исследований на наличие анти-ВГС с использованием традиционных комплектаций ИФА и оценить референсные возможности современных закрытых диагностических комплексов;
установить диагностическую значимость детекции core-антигена ВГС с помощью ИФА и обосновать целесообразность включения определения этого маркера в систему эпидемиологического надзора за гепатитом С;
- изучить соотношение генетических вариантов ВГС, а также
тенденций многолетней динамики изменения их удельного веса у взрослых
пациентов с хроническим гепатитом С в Московской области;
- определить целесообразность использования в качестве параметров
мониторинга системы эпидемиологического надзора за гепатитом С
информации о региональных особенностях генетического полиморфизма
ВГС и простого нуклеотидного полиморфизма (ПНП) гена интерлейкина 28В
человека.
Научная новизна.
Впервые с учетом особенностей инфраструктуры лабораторной службы субъекта РФ разработана методология функционирования региональной
программы внешней оценки качества детекции маркеров социально
значимых вирусных инфекций, как важного компонента диагностический
подсистемы системы эпидемиологического надзора, обеспечивающего
объективный контроль за качеством работы сети скрининговых лабораторий.
Оперативность статистической обработки и анализа результатов
контрольных исследований достигается с помощью специально
разработанной оригинальной компьютерной базы данных, позволяющей оценивать правильность определения наличия или отсутствия аналита в контрольных образцах, показатели межлабораторной воспроизводимости и частоту ошибок, допускаемых персоналом лабораторий.
Получены новые данные о возможностях верификации результатов скрининговых исследований на наличие анти-ВГС на современном уровне развития лабораторных технологий. Показано, что различные схемы верификации результатов скрининговых исследований на наличие анти-ВГС с использованием традиционных подтверждающих тестов и современных закрытых диагностических комплексов не обеспечивают достижение диагностического консенсуса. Впервые для контингента доноров крови определен удельный вес дискордантных результатов при исследовании с помощью двух иммуноферментных тест-систем планшетной комплектации, составивший 0,06%.
Впервые доказана необходимость включения в систему
эпидемиологического надзора за гепатитом С детекции core-антигена ВГС у лиц, обследуемых на наличие ВИЧ-инфекции по эпидемическим показаниям (код 120), что делает возможным обнаружение случаев инфекции, ассоциированной с ВГС, дополнительно к традиционному скринингу на наличие анти-ВГС.
Впервые показана целесообразность использования в системе
эпидемиологического надзора за социально значимыми вирусными
инфекциями в качестве дополнительных параметров мониторинга
показателей, характеризующих погодовую динамику изменений удельного пациентов с HBsAg и анти-ВГС, госпитализированных в многопрофильные стационары в плановом порядке.
Впервые в результате многолетнего (с 2008 по 2015 годы) мониторинга показателей удельного веса различных генетических вариантов вируса гепатита С у взрослых пациентов с ХГС в Московской области зафиксированы следующие закономерности:
с наибольшей частотой определены подтипы ВГС 1b и 3а -соответственно в 47,5% (95%ДИ 46,8%-48,3%) и 39,4% (95%ДИ 38,7%-40,2%) случаев;
выявлены разнонаправленные тенденции многолетней динамики показателей удельного веса подтипов ВГС 1b (умеренное снижение с темпом -1,3% в год) и 3а (умеренный рост с темпом +2,9% в год);
у мужчин с ХГС в течение периода наблюдения зафиксирована смена ведущего подтипа ВГС. Начиная с 2010 года, удельный вес подтипа ВГС 3а превосходил показатели подтипа ВГС 1b;
у женщин с ХГС удельный вес подтипа ВГС 1b стабильно превышал показатели подтипа ВГС 3а;
- мужчины до 30 лет чаще инфицированы подтипом ВГС 3а, тогда как у женщин до 30 лет в частоте определения подтипов ВГС 1b и 3а статистически значимых различий не выявлено;
- показатели удельного веса подтипов ВГС 1b и 3а у мужчин старше 30
лет были статистически неразличимы в течение всего периода наблюдения,
тогда как у женщин старше 30 лет подтип ВГС 1b стабильно доминировал.
Установлено, что частота определения у пациентов с ХГС генотипов СС (rs12979860) и ТТ (rs8099917), являющихся предикторами УВО на противовирусную терапию, меньшей интенсивности фиброза печени у пациентов с ХГС и более высокой вероятности спонтанного клиренса при ОГС, составляет 26,2% (95%ДИ 20,9%-32,1%) и 45,5% (95%ДИ 32,0%-59,5%) соответственно, что ниже, чем в группе сравнения – 54,8% (95%ДИ 48,4%-61,0%) и 70,9% (95%ДИ 57,1%-82,4%). Различия между показателями сравниваемых групп пациентов достоверны – для генотипа СС(rs12979860) (=7,264; р<0,01) и генотипа ТТ(rs8099917) (=3,973; р<0,05).
Показано отсутствие различий в частоте определения генотипов СС, СТ и ТТ (rs1297960) и ТТ, TG и GG (rs8099917) у пациентов Московской области с ХГС, вызванным подтипом ВГС 1b и другими генетическими вариантами ВГС.
Впервые научно обоснована необходимость учета в системе эпидемиологического надзора за гепатитом С совокупной информации о генетическом полиморфизме ВГС и гена ИЛ28B пациента, что обеспечит более высокую степень достоверности при математическом моделировании эпидемического процесса ГС.
Практическая значимость.
Результаты проведенных исследований позволили научно обосновать
дополнение информационно-диагностического блока системы
эпидемиологического надзора за социально значимыми вирусными инфекциями новыми параметрами мониторинга.
Применение региональной программы ВОК детекции маркеров социально значимых вирусных инфекций позволило существенно повысить точность и достоверность исследований, выполняемых в сети скрининговых лабораторий Московской области.
Разработанная организационная структура региональной программы ВОК, принципы формирования контрольных панелей, контролируемые параметры, а также разработанное оригинальное программное обеспечение, носят универсальный характер и применимы в практике любого субъекта Российской Федерации с разветвленной сетью скрининговых лабораторий.
Оптимизирован алгоритм исследования в ИФА контингента лиц, обследуемых на анти-ВИЧ по эпидемическим показаниям (код 120), с целью выявления гепатита С посредством детекции core-антигена ВГС, что позволяет выявлять случаи гепатита С, которые невозможно диагностировать с помощью детекции анти-ВГС.
Информация о генетическом полиморфизме вируса гепатита С и гена
интерлейкина 28В человека, как параметр мониторинга в рамках
информационно-диагностического блока действующей системы
эпидемического надзора за гепатитом С делает возможным выделение когорт пациентов с ХГС с различной вероятностью достижения УВО, спонтанного клиренса и активности формирования фиброза печени.
Внедрение полученных результатов.
Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке приказов Министерства здравоохранения Московской области:
от 02.07.2009 г. № 427 «О движении и выявленных случаях положительной реакции на антитела к ВИЧ методом иммунного блота»;
от 27.11.2013 г. № 1474 «Об организации медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Московской области»;
- от 31.10.2013 №1338 «Об установлении схем ведения пациентов в
медицинских организациях, реализующую Московскую областную
программу обязательного медицинского страхования»;
- от 15.04.2014 №442 и от 15.12.2015 №1890 «О совершенствовании на
территории Московской области системы медицинского
освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства»;
- от 28.09.2010 №738 «О совершенствовании организации оказания
медицинской помощи детям с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции»;
- методических рекомендаций Министерства здравоохранения от
28.07.2010 « Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных ВИЧ-
инфицированными матерями, в Московской области»;
- информационного бюллетеня «ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В,
С. Контроль качества скрининговых исследований в лабораториях
диагностики ВИЧ и вирусных гепатитов Московской области», 2010.
Результаты работы используются в педагогическом процессе кафедр медицинской вирусологии и эпидемиологии ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.
Положения, выносимые на защиту.
Региональная программа внешней оценки качества детекции маркеров
социально значимых вирусных инфекций – высокоэффективный инструмент,
функционирующий в рамках системы эпидемиологического надзора,
позволяющий в оперативном режиме принимать необходимые
управленческие решения, базирующиеся на объективной информации.
Погодовая динамика показателей удельного веса пациентов с HBsAg и анти-ВГС, госпитализированных в плановом порядке в крупный многопрофильный стационар, - важный показатель, характеризующий направление и интенсивность развития эпидемического процесса гепатитов В и С в регионе наблюдения, имеющий самостоятельное значение как параметр мониторинга системы эпидемиологического надзора.
Современный уровень развития серологической диагностики гепатита С позволяет с высокой степенью достоверности выявлять антитела к вирусу гепатита С, при том, что применение различных схем верификации полученных результатов не гарантирует достижение диагностического консенсуса.
В структуре генотипов/подтипов вируса гепатита С в Московской области в период с 2008 по 2015 годы в соотношении его основных подтипов выявлены изменения, выражающиеся в снижении удельного веса подтипа ВГС 1b (-1,3% в год) и росте подтипа ВГС 3а (+2,9% в год).
Определение генетического полиморфизма вируса гепатита С и гена интерлейкина 28В человека на региональном уровне необходимое условие эффективного функционирования системы эпидемиологического надзора за гепатитом С.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской
конференции «Инфекции в трансплантологии» (Москва, 2009 год);
Пятнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва,
2010); V Всероссийском съезде трансплантологов (Москва, 2010); VII съезде
научного общества нефрологов России Москва, 2010); VII всероссийской
научно-практической конференции с международным участием
«Молекулярная диагностика-2010» (Москва, 2010); IX Общероссийском
конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной
патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010); III Ежегодном
Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011); 3-ей
научной конференции «Московская трансплантология» (Москва, 2011);
ежегодной научно-практической конференции Центрального федерального
округа РФ совместно с 19-й конференцией Московского общества
гемафереза «Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической
гемокоррекции и гемафереза» (Москва, 2011); II Международном конгрессе
по внутрибольничным инфекциям (к 80-летию со дня рождения члена-
корреспондента РАМН, профессора Семиной Н.А.), (Москва, 2011); XI
Международном конгресса «Современные проблемы иммунологии,
аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011); IV Ежегодном
Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2012); Х
съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов,
микробиологов и паразитологов (Москва, 2012); ежегодном совещании
«Выявление источников ВИЧ-инфекции и организация
противоэпидемических мероприятий» (Суздаль, 2013); научных
конференциях отдела эпидемиологии Федерального научно-
исследовательского Центра эпидемиологии и микробиологии им.
Н.Ф.Гамалеи (2014, 2015); Республиканской научно-практической
конференции с международным участием «Современные подходы к диагностике, профилактике и лечению ВИЧ-инфекции» (Ташкент, 2015); совместной конференции проблемной комиссии «Вирусные гепатиты» и отдела эпидемиологии Федерального научно-исследовательского Центра эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (2016).
В завершенном виде диссертация была апробирована и рекомендована к защите на заседании научной конференции отдела вирусологии им. О.Г.Анджапаридзе ФГБНУ «Научно-исследовательский институт вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» 21 апреля 2016 года.
Личный вклад автора. Все представленные в диссертационной работе научные результаты получены автором лично или под ее руководством коллективом Головной лаборатории диагностики инфекционных заболеваний ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. Общая идея работы, формулировка целей и задач, определение методов исследования, статистическая обработка полученных результатов выполнены лично.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 работ, из них 14 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 140 отечественных и 196 зарубежных источников. Диссертационная работа иллюстрирована 43 таблицами и 23 рисунками.