Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Основные этапы течения 7-й пандемии холеры в мире 12
1.2 Особенности холерных вибрионов Эль Тор в период 7-й пандемии 20
Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы 32
2.1 Материалы 32
2.1.1 Бактериальные штаммы 32
2.1.2 Препараты 36
2.1.2.1 Реактивы 36
2.1.2.2 Питательные среды 36
2.1.2.3 Диагностические холерные сыворотки 36
2.1.2.4 Диагностические холерные бактериофаги 37
2.1.2.5 Олигонуклеотидные праймеры 37
2.1.3 Информационные материалы 39
2.2 Методы 40
2.2.1 Программное обеспечение 40
2.2.2 Подготовка проб для исследования в ПЦР 41
2.2.3 Полимеразная цепная реакция 41
2.2.4 Секвенирование ДНК 42
Глава 3. Создание информационной системы «холера на кавказе: штаммы холерных вибрионов» 43
3.1 Разработка информационной системы 43
3.2 Работа с информационной системой 45
3.3 Краткая эпидемиологическая характеристика вспышек холеры на Кавказе 48
3.3.1 Республика Дагестан 48
3.3.2 Краснодарский край з
3.3.3 Ставропольский край 51
3.3.4 Республика Азербайджан 53
3.3.5 Республика Армения 54
3.3.6 Республика Грузия 54
3.4 Сезонность 54
Глава 4. Характеристика холерных вибрионов эльтор, обусловивших эпидемическое неблагополучие на кавказе 56
4.1 Генетическая характеристика штаммов в V. cholerae биовара Эль
Тор, изолированных на Кавказе 56
4.2 Изменчивость генома профага СТХф 62
4.3 Сравнительный анализ нуклеотидных последовательностей гена
ctxB типичных и измененных штаммов V. cholerae биовара Эль Тор.. 64
4.4 Изучение распространенности SXT-элемента в штаммах V. cholerae биовара Эль Тор 67
4.5 Структура генома измененных вариантов V. cholerae биовара Эль Тор 72
4.6 Культурально-морфологические, биохимические, серологические, фаголизабельные и другие свойства типичных и измененных V. cholerae биовара Эль Тор 76
4.7 Изучение антибиотикорезистентности клинических штаммов V. cholerae биовара Эль Тор, выделенных на Кавказе 83
Глава 5. Эпидемиологическое районирование административных территорий по риску заноса и распространения холеры (на примере ставропольского края - территории I типа по эпидемическим проявлениям холеры) 89
5.1 Общая характеристика территории Ставропольского края 90
5.2 Оценка риска заноса холеры на примере Ставропольского края... 91
5.2.1 Ранжирование административных территорий Ставропольского края по риску заноса холеры 94
5.3 Факторы риска распространения холеры 103
5.3.1 Анализ качества проб воды по микробиологическим показателям в разводящей сети Ставропольского края 104
5.3.2 Анализ качества проб воды по микробиологическим показателям в источниках централизованного питьевого водоснабжения 107
5.3.3 Оценка коммунального благоустройства административных территорий 108
5.3.4 Выделение из объектов окружающей среды V. cholerae Ol и nonOl/0139 109
5.3.5 Природно-климатические условия на территории Ставропольского края 111
5.4 Ранжирование административных территорий Ставропольского края по риску распространения холеры 114
5.5 Выделение административных территорий с высоким риском заноса и распространения холеры 116
5.6 Использование эпидемиологического районирования территории Ставропольского края с целью совершенствования эпидемиологического надзора 118
Заключение 122
Выводы 128
Список принятых обозначений и сокращений 130
Список литературы 1
- Особенности холерных вибрионов Эль Тор в период 7-й пандемии
- Олигонуклеотидные праймеры
- Краткая эпидемиологическая характеристика вспышек холеры на Кавказе
- Структура генома измененных вариантов V. cholerae биовара Эль Тор
Особенности холерных вибрионов Эль Тор в период 7-й пандемии
Последующее распространение холеры отмечалось в 1962 г. на о. Тайвань и в западной части о. Новая Гвинея. В 1964 г. холера Эль Тор проникла в Южный Вьетнам, а оттуда в районы Бенгалии, где вибрионы Эль Тор начали вытеснять классические вибрионы [Бароян О.В., 1971]. В этом же году холерой Эль Тор были поражены и другие районы Индии (Бомбей), она достигла Западного Пакистана (Карачи) и Непала и охватила почти всю его территорию. Вспышки эти довольно хорошо изучены, соответствующие материалы по ним представлены в научных статьях и монографиях [Felsenfeld О., 1963, 1964, 1965; Бароян О.В., 1967,1975]. Если в 1967 г. не отмечалось заметного продвижения седьмой пандемии холеры, то в 1969 г. заболеваемость холерой Эль Тор по сравнению с 1967 г. заметно повысилась. Следует отметить, что в ряде азиатских стран, в которых в прошлом случаи холеры не регистрировались в течение многих лет, холера, вызванная вибрионами Эль Тор, стала эндемичной болезнью.
Таким образом, число пораженных холерой стран в Азии постоянно увеличивалось. Так, в 1961 году их было 8, в 1964 - 15, а в 1969 - уже 16 стран. В отдельных странах, таких как Индонезия и Бангладеш, показатель летальности достигал 50 % [Хроника ВОЗ, 1976]. В этот период произошёл занос холеры на территорию Каракалпакии и Узбекистана из провинции Мазари-Шариф Афганистана, во время эпидемии было зарегистрировано 570 больных и вибриононосителей [Мединский Г.М. с соавт., 1969; Бароян О.В. с соавт., 1971].
Второй период начался в 1970 году и продолжался до 1990 года. За это время охват территорий холерой значительно расширился. Из эндемичных районов Юго-Восточной Азии инфекция проникла в Африку, практически на всю территорию Азии, в Европу, Австралию, Океанию и Северную Америку (всего 109 стран), вызвав эпидемические осложнения разной степени интенсивности. Анализ распространения заболеваемости в мире в этот период показал, что максимальное число больных зафиксировано в 1971 и 1973 гг. В последующие годы наблюдалось снижение заболеваемости, и число больных по сравнению с 1971 и 1973 гг. уменьшилось в 3 раза. Число пораженных холерой стран после 1970 г. составляло в среднем 38-40, за исключением 1979 г., когда было поражено 45 стран. После 1970 г. произошло перераспределение заболеваемости холерой в различных странах. В Африке увеличился уровень заболеваемости и распространенность этой инфекции по территории континента. Так, если в период с 1970 по 1975 гг. на долю стран Африки приходилось 15,9 % всех больных в мире, то в последующие годы удельный вес увеличился вдвое [Иванов В.А. с соавт., 1983]. Летальность находилась в пределах от 6 до 20 %, а в период эпидемии в Верхней Вольте возросла до 50 % [Lapeyssonnie G., 1971; Хроника ВОЗ, 1976]. К 1982 г. в Африке было зарегистрировано 19 стран, пораженных холерой. Неоднократно холера заносилась с Африканского континента в страны Европы. Вспышки отмечены в Испании - 22 больных, в Италии - 288 больных и в Португалии - 3545 больных. Отмечены заносы холеры из Африки в Канаду и США, а также в Австралию. В Саудовской Аравии была зарегистрирована значительная вспышка холеры, куда она проникла из Нигерии вместе с паломниками [Иванов В.А., с соавт., 1983]. В этот период значительное распространение холера приобрела на островах Океании, на которых первые случаи заболеваний были выявлены в 1972 г. За период с 1972 по 1982 гг. было зарегистрировано 5780 случаев на островах Науру, Гильберта, Гуам и ряде других тихоокеанских островов, где в 1981 и 1982 гг. протекали наиболее интенсивные вспышки [Wkly Epidem. Rec, 1961-1982]. Во второй период пандемии холера Эль Тор распространилась на территории СССР. Эпидемические вспышки инфекции с 1970 по 1977 гг. были выявлены на 80 административных территориях страны [Наркевич М.Н. с соавт., 1991].
Занос холеры на территорию Советского Союза из-за рубежа морским транспортом в 1970 г. в Астрахань, Керчь и Одессу [Павлов А.В., 1975; Сергиев В.П. с соавт., 1981] вызвал вспышку инфекции с 3989 больными. Интенсивные вспышки холеры Эль Тор отмечены в Поволжье в 1970-1971 годах - в Астраханской, Куйбышевской, Волгоградской, Саратовской и Ульяновской областях, в которых было зарегистрировано 5584 больных и вибриононосителей. Кроме того, эпидемические проявления холеры были отмечены в Грузии (53 больных), Азербайджане (42), Таджикистане (41). В 1972-1975 годы эпидемии холеры регистрировались на Северном Кавказе: в Ростовской области, Ставропольском и Краснодарском краях - 1090 больных и вибриононосителей. В 1974 г. Волго-Вятском регионе - в Кировской и Горьковской областях - 569; в 1973 г. в Западной Сибири; в Новосибирской области, Омске и Барнауле - 226 больных и вибриононосителей. Показатель заболеваемости по СССР колебался от 0,8 в 1970 г. до 0,001 в 1977 г. на 100 тыс. населения [Наркевич М.Н. с соавт., 1991].
В России в 1981 г. отмечены локальные вспышки холеры, в Узбекистане в 1982 г. и на Украине в 1986 г. Вспышки холеры Эль Тор отмечены в Азербайджане в 1981, 1985, 1988, 1989 гг. Причина вспышек связана с заносом возбудителя в Азербайджан из Ирана с водой реки Араке, т. е. был реализован водный путь передачи возбудителя инфекции [Малыгин А.В. с соавт., 1983; Савельев В.Н. с соавт., 1989, 1991; Грижебовский Г.М. с соавт., 1991]. На территорию Северного Кавказа холера Эль Тор была занесена строителями из Сирии. В г. Ставрополе в 1990 г. заболело 49 человек и выявлен 21 вибриононоситель. Заболевания людей были связаны с употреблением воды из родника, в который попадали сточные воды, контаминированные холерными вибрионами Эль Тор. Зарегистрированы выносы инфекции из очага в Пермь, Москву, Краснодар и Волгоград. Однако вследствие организованных противоэпидемических мероприятий дальнейшее распространение холеры было предотвращено [Богданов И.К., 1991].
В современный период, начавшийся в 1991 г., холера распространилась также в страны Южной и Центральной Америки. Вместе с тем произошел подъем заболеваемости холерой в мире. По данным ВОЗ, в 1991 г. число случаев холеры было рекордным за 30-летнюю историю седьмой пандемии - 594694, из них 19295 с летальным исходом [W.E.R., 1992]. При этом в Азии зарегистрирован 49791 случай холеры Эль Тор, из них 1286 с летальным исходом, в Америке - 391220, из них 4002 с летальным исходом. В странах Европы зафиксировано всего 325 больных холерой. Большое количество инфицированных лиц выявлено в Румынии (235 больных) и на Украине (75 больных), где заносы холеры вызвали эпидемические вспышки [Ломов Ю.М. с соавт., 1992; Москвитина Э.А. с соавт., 1992; Онищенко Г.Г. с соавт., 1993]. В 1992-1996 годах отмечалось снижение заболеваемости холерой в мире, это произошло из-за уменьшения количества больных в Латинской Америке. К 1995 г. летальность от холеры в мире уменьшилась: в Африке до 4,3 %, в Азии до 2,2 %, а в Америке до 1 %. С 1992 г. регистрируются вспышки холеры, вызванные V. cholerae 0139 серогруппы, в Индии и Бангладеш [Ramamurthy Т. et al., 1993; Waldor М.К. et al., 1994; Bhanumathi R. et al., 2003; Ерошенко Г.A., 2004]. Прогноз о возможном начале восьмой пандемии, вызванной V. cholerae 0139 серогруппы, не реализовался. Эпидемические проявления холеры Бенгал в Индии и Бангладеш отмечаются ежегодно. Также отмечаются заносы холеры Бенгал в страны Азии: Непал - 1993 г., Шри-Ланка - 1993 г., Пакистан - 1993, 2002-2003 гг., Таиланд -1993,1994,1998 гг., Малайзия - 1993, 1998 гг., Бирма - 1995 г. и Китай - 1993-1999, 2004-2006 гг.; в Киргизию, Узбекистан, Казахстан, Японию в страны Европы: Эстонию, Германию, Великобританию, Данию, Францию, Россию, а также в США [Москвитина Э.А., 2008; Qadri F.et al., 2005].
Олигонуклеотидные праймеры
Формирование информационной системы основывалось на включении сведений из документированных источников информации: ежегодных отчетов Азербайджанской, Армянской, Грузинской противочумных станций с 1969 по 1991 гг., Дагестанской, Кабардино-Балкарской и Причерноморской противочумных станций с 1969 по 2004 гг., а также Ставропольского краевого Центра Госсанэпиднадзора по 2010 г.
Для определения риска заноса и распространения холеры объектами исследования послужили 10 городов краевого значения и 26 районов согласно административно-территориальному делению Ставропольского края. При изучении миграции населения в Ставропольском крае проанализированы материалы, полученные из Территориального органа Федеральной службы государственной статистики и Управления Федеральной миграционной службы по Ставропольскому краю с 2007 по 2011 гг. Для анализа санитарно-гигиенических факторов использованы сведения государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае» за период с 2007 по 2011 гг., подготовленных Управлением Роспотребнадзора по Ставропольскому краю, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Ставропольском крае». Для оценки природно-климатических условий административных территорий изучены материалы Ставропольского краевого центра по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды, а также Ставропольского центра государственного мониторинга природных ресурсов.
Для разработки информационной системы использованы современные программные продукты с открытым кодом. В качестве системы управления базой данных выбрана MySQL. Пользовательский интерфейс написан на языке РНР с применением технологии AJAX. Кроме того, для наглядной визуализации географических объектов использованы Яндекс.Карты. На картах представлены места выделения холерных вибрионов как из окружающей среды, так и от людей.
Для ранжирования территорий по группам риска заноса и распространения холеры использовали встроенные квартильные функции пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010.
Для оценки достоверности различий между группами штаммов при описании их биологических свойств использованы относительные показатели в процентах [Савилов Е.Д. с соавт., 1993], критерий %2 [Рокицкий П.В., 1973]. Статистический анализ данных осуществляли с помощью программного продукта Microsoft Excel 2010. Текстовый и графический материалы оформлены на персональном компьютере в программе Microsoft Office 2010.
Бактериальные клетки суспендировали в 100 мкл стерильной дистиллированной воды по отраслевому стандарту мутности ФГУН ГИСК им. Л.А. Тарасевича (ОСО 42-28-59-85П, 5 единиц), что соответствует 109 м.к./мл вибрионов, после чего концентрацию микробных суспензий доводили 10 кратными разведениями до 10 м.к./мл.
ДНК выделяли в соответствии с Методическими указаниями 1.3.2569-09 «Организация работы лабораторий, использующих методы амплификации нуклеиновых кислот при работе с материалом, содержащим микроорганизмы I - IV групп патогенности». В качестве положительных контролей амплификации использовали ДНК штаммов V. cholerae биовара Эль Тор № 484, V. cholerae классического биовара № 596В.
При постановке ПНР амплификацию ДНК проводили в микропробирках объемом 600 мкл в программируемом термоциклере «Терцик» («ДНК-технология», Россия). Для определения фрагмента гена ctxA использовали коммерческую тест-систему производства ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора. Реакционную смесь готовили из расчета на одну пробу: Н20 -7 мкл; ЮхБ - 2,5 мкл; дНТФ (водный раствор дезоксинуклеотидтрифосфатов в концентрации 2 тМ каждый) - 2,5 мкл; MgCb (50мМ раствор) - 1,0 мкл; Taq-pol (концентрация - 5ед/мкл, «Промега» США) - 0,25 мкл; праймеры ctxl - 1 мкл и ctxb - 1 мкл. На поверхность реакционной смеси наслаивали 30 мкл минерального масла. В реакционную смесь объемом 15 мкл под масло добавляли 10 мкл анализируемой ДНК, выделенной из исследуемых проб. С другими парами праймеров ПНР проводили в объеме 20 мкл. Нижняя реакционная смесь включала в себя 2,25 мкл РНК элюента, 2,5 мкл раствора дНТФ (ЮОмМ раствор с концентрацией каждого олигонуклеотида 1,76 гпМ ООО «ИнтерЛабСервис», Россия) и по 0,125 мкл 6 пмоль праймеров (F и R). Готовую смесь вносили на дно пластиковой пробирки. Сверху наносили расплавленный воск для ПЦР по 10 мкл. На поверхность застывшего воска наносили по 5 мкл 1ТЦР-смесь-2гес1 (2,5-кратный ПНР-буфер, крезоловый красный 5,5 MMMgCI ООО «ИнтерЛабСервис», Россия) и по 20 мкл минерального масла для ПНР. После этого под масло вносили 10 мкл исследуемой пробы. Контрольная ДНК - водный раствор ДНК V. cholerae классического биовара № 569В и V. cholerae биовара Эль Тор № 484.
Продукты ПНР анализировали методом электрофореза в 1,7 % - 2 % агарозном геле. Электрофорез проводили в 0,5хТВЕ - буфере в присутствии бромистого этидия в концентрации 0,5 мкл/мл, при градиенте напряженности 5 В/см в течение 25 минут. На трансиллюминаторе «Gel Doc ТМ XR» проводили визуализацию гелей с видеодокументированием результатов с помощью программы Quantity One (Bio-Rad, США). Для определения размеров ампликонов использовали DNA Ladder 100.
Краткая эпидемиологическая характеристика вспышек холеры на Кавказе
В 1970 г. холера была занесена из г. Астрахани в г. Махачкалу вибриононосителями и больными со стертой формой заболевания. Было зарегистрировано 36 больных и 84 вибриононосителя. В 1972 г. в поселке имени К. Маркса Кизлярского района заболел ребенок в возрасте одного года двух месяцев. Был выявлен вибриононоситель - отец ребенка. Источником инфицирования явилась женщина, приехавшая из г. Астрахани, где в этот период в Астраханской области регистрировались вспышки холеры. Более широкое распространение, по сравнению с 1970 г., холера в Дагестане получила в 1973 г., когда эпидемические осложнения охватили Бабаюртовский, Гумбетовский, Хасавюртовский и Кизилюртовский районы, а также города Хасавюрт и Махачкалу. В общей сложности было выявлено 23 больных 94 вибриононосителя.
С 1974 г. по 1992 г. в Республике Дагестан ни одного случая заболевания холерой и вибриононосительства не было выявлено.
В июне 1993 г. холера Эль Тор была занесена в г. Махачкалу пассажирами авиалайнера из Пакистана. Болезнь была вовремя диагносцирована, а проведенные службой Госсанэпиднадзора Республики Дагестан и Дагестанской противочумной станцией противоэпидемические мероприятия предотвратили дальнейшее распространение холеры на территории республики.
Самая крупная и длительная по времени за всю историю седьмой пандемии в России эпидемия холеры наблюдалась в Республике Дагестан в июне 1994 г. Эпидемия была связана с заносом инфекции паломниками из Саудовской Аравии и Ирана. На обратном пути в местах остановок для отдыха (Азербайджан, Иран, Турция, Сирия и Иордания) паломники для питья, мытья рук, овощей и фруктов использовали сырую воду поверхностных водоемов.
Первые случаи заболеваний холерой были выявлены среди паломников в селе Герга Каякентского района. В этот же период самостоятельный очаг, связанный с заносом инфекции паломником, зарегистрирован в Кизилюртовском районе (18. 06. 94). По контакту с ним выявлен один случай инфицирования в г. Кизилюрте. Эпицентрами холеры в Дагестане стали село Герга Каякентского района, Кизилюртовский район, село Кикуни Гергебильского района и село Голотль Шамильского района.
Заболевания холерой отмечались в 187 населенных пунктах Республики Дагестан. Имели место выносы инфекции в другие регионы России: в Чеченскую Республику и Республику Калмыкия, в Ставропольский и Краснодарский края, в Ростовскую область. Эпидемия в Чеченской Республике распространилась практически по всей ее территории. Были поражены 34 населенных пункта, заболели 238 человек, были выявлены 49 вибриононосителей. Интенсивность вспышки была обусловлена крайне напряженной санитарно-эпидемиологической и социальной обстановкой на её территории [Грижебовский Г.М. с соавт, 1994; Савельев В.Н., 1996].
Анализ эпидемической ситуации в Республике Дагестан и распространенности холеры по ее территории показало, что 1994 г. было поражено холерой более 80 % территории республики.
В период данной вспышки у паломников был реализован фекально-оральный механизм передачи возбудителя, а фактором передачи холерного вибриона стала вода поверхностных водоемов. Среди населения Республики Дагестан передача возбудителя преимущественно осуществлялась контактно-бытовым путем. В то же время, в ряде районов Дагестана (Гергебельский, Унцукульский) определенную роль в передаче возбудителя инфекции принадлежала воде поверхностных водоемов (мелких местных речек), зараженных выделениями больных холерой [Савельев В.Н., 1998а].
Ликвидация вспышки потребовала значительных усилий со стороны службы санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации. Помимо органов и организаций Госсанэпиднадзора Республики Дагестан были привлечены мобильные формирования - специализированные противоэпидемические бригады (СПЭБ) Ставропольского, Ростовского-на-Дону и Российского (г. Саратов) противочумных институтов. Только к ноябрю 1994 г. очаги холеры удалось локализовать и затем ликвидировать.
В Краснодарском крае с 1983 г. по 2012 г. всего выявлено 17 больных холерой и 12 вибриононосителей (таблица 6). Случаи заболевания данной инфекцией регистрировались в 1987, 1993, 1994 гг. Все случаи были заносными. Кроме того, при плановом обследовании лиц, устраивающихся на работу, были выявлены вибриононосители в 1995 г. (1 случай) и в 2004 г. (1 случай).
Занос холеры в 1987 г. связан с туристом из Сирийской Арабской Республики. В 1993 г. инфекция была занесена группой туристов, следовавших из Трабзона (Турция) в Краснодар. Туристы находились на отдыхе в Турции и в Сирии, в последней, вероятно, и произошло их инфицирование. Из данной группы заболели 4 человека и 3 оказались вибриононосителями.
В 1994 г. произошел занос холеры в Краснодарский край из Республики Дагестан. Данная вспышка была наиболее интенсивной. Заболели холерой 17 местных жителей и было выявлено 2 вибриононосителя. Случаи заболевания регистрировались в г. Краснодаре, г. Темрюке и в станице Запорожская Темрюкского района.
Благодаря своевременно проведенным противоэпидемическим мероприятиям вторичных очагов не наблюдалось.
В Ставропольском крае за период седьмой пандемии холеры зафиксирована только одна вспышка инфекции (таблица 7). Ранее, с 1970 г. по 1989 г. регистрировались спорадические случаи заболеванияс числом больных от 2 до 4. Всего за указанный период выявлено 14 больных. Болезнь заносилась из регионов, в которых наблюдались эпидемические вспышки холеры (Астрахань 1970, 1971 гг.; Дагестан 1972, 1973, 1994 гг.; Ростов-на-Дону 1973 г.; Таганрог 1975 г.).
В 1990 году в г. Ставрополь холера была занесена рабочими, прибывшими в конце июня из Сирии и поселившимися на турбазе, расположенной на территории города. Среди них было зарегистрировано 11 больных и 7 вибриононосителей. Всего на турбазе заболело 49 человек и 21 оказались вибриононосителями. У 12 лиц, покинувших турбазу до начала вспышки, были обнаружены эпидемические холерные вибрионы Эль Тор по их прибытию на места постоянного жительства (гг. Санкт-Петербург, Москва, Новосибирск, Ростовская область).
Фактором передачи возбудителя холеры послужила вода родника, загрязнение которой произошло в результате нарушения герметичности канализационных сетей турбазы. Спорадические случаи холеры, выявленные в 1994 г. в г. Зеленокумск, г. Пятигорск, г. Георгиевск, были завезены из Республики Дагестан, где шла эпидемия холеры.
Структура генома измененных вариантов V. cholerae биовара Эль Тор
На современном этапе течения седьмой пандемии эпидемиологическая ситуация по холере признана как серьезная проблема для мирового здравоохранения [Онищенко Г.Г., 2012]. Очевидно, что в эпоху тотальной глобализации ни один регион планеты не может быть застрахован от проникновения опасного заболевания [Брико Н.И., 2010]. По мнению экспертов ВОЗ, в настоящее время меры, принимаемые против возникновения случаев холеры, как правило, носят ответный характер. Существует необходимость в совершенствовании системы предупреждения вспышек и разработке подходов, обеспечивающих принятие своевременных мер по предотвращению холеры [Онищенко Г.Г. 2010а].
В Российской Федерации в рамках эпидемиологического надзора определены и охарактеризованы типы эпидемических проявлений холеры, послужившие основой для районирования территории страны с учетом комплекса эпидемиологических показателей [Москвитина Э.А., 1996; Онищенко Г.Г., 2000]. Территория Ставропольского края отнесена к I типу по эпидемическим проявлениям холеры, что требует усиленного эпидемиологического надзора за этой инфекцией. Однако при проведении эпиднадзора в Ставропольском крае следует учитывать, что край состоит из административных районов, находящихся в различных климато-географических зонах, имеющих различную санитарно-бытовую обустроенность и неоднородную интенсивность миграционных связей [Ладный И.Д., 1979]. Такое многообразие условий диктует необходимость дифференцированной оценки факторов риска заноса и распространения холеры в городах и районах Ставропольского края с целью оптимизации профилактических противохолерных мероприятий в отдельных регионах данного субъекта Российской Федерации.
Ю.М. Ломовым с соавт. [1997] разработана методика комплексной оценки степени потенциальной эпидемической опасности административных территорий города или района, основанная на количественных, качественных показателях и данных, характеризующих их эпидемический потенциал. А.В. Горобец [2005] на территории Ростовской области были выявлены города и районы с повышеным эпидемическим потенциалом по комплексу показателей, характеризующих эпидемические проявления холеры, поверхностные водоемы по условиям контаминации их холерными вибрионами, миграцию населения, природно-климатические и санитарно-гигиенические условия водопользования. Принимая во внимание предложенные А.В. Горобец [2005] алгоритмы, нами разработана методика оценки риска заноса и распространения холеры на административных территориях на примере Ставропольского края.
Ставропольский край образован в феврале 1924 года. Край расположен в центральной части Предкавказья и на северном склоне Большого Кавказа на территории 66,2 тыс. кв. км. Протяженность его границ - 1753,5 км. На севере край граничит с Ростовской областью и Республикой Калмыкия, на западе - с Краснодарским краем, на юге - с Республикой Северная Осетия-Алания, Кабардино-Балкарской и Карачаево-Черкесской Республиками, а на востоке с Республикой Дагестан и Чеченской Республикой. Предгорная часть территории края является особо охраняемым эколого-курортным регионом Российской Федерации - Кавказские Минеральные Воды (http://www.mpr.stavkray.ru). 5.2 Оценка риска заноса холеры на примере Ставропольского края
Одним из основных факторов риска заноса холеры в настоящее время является постоянно растущая миграция населения, включая туризм (Онищенко Г.Г. с соавт., 2005]. Ставропольский край лидирует по числу мигрантов в Северо-Кавказском федеральном округе. Согласно данным Федеральной миграционной службы России, количество иностранцев, прибывающих в Ставропольский край, неуклонно растет. Так, если в 2007 году в край прибыло 80541 человек, то в 2011 году - 107483 (таблица 20). В 2008 году для осуществления трудовой деятельности прибыло 4531 человек, а в 2011 г. - 14453 человек.
Следует учитывать, что на территории края находятся Кавказские Минеральные Воды - популярный туристический район и всероссийская здравница, в которой ежегодно отдыхает около миллиона человек. Причем, более десяти тысяч из них приезжают из других стран. Согласно целевой программе развития туризма в крае число туристов до 2015 г. должно возрасти еще в 1,5 раза (http://www.mpr. stavkray.ru).
Туристическая отрасль края развивается быстрыми темпами. В Ставропольском крае в 2012 году функционировали 105 туристических фирм, организующих выезд туристов за рубеж, и число их продолжает увеличиваться. Туристические потоки направлены в том числе и в страны, в которых были отмечены случаи холеры в 2011-2012 годах: в Индию, Великобританию, Германию, страны СНГ, Францию, Швецию, Китай, Таиланд, Японию, Австралию, США, Корею [WER 2012, 2013] (таблица 22). Отмечается опасная тенденция в плане завоза холеры - увеличение туристических поездок в Индию, Китай и Таиланд (таблица 22).
Примечание: Страны, в которых были зарегистрированы случаи холеры в 2011 г. Страны, в которых были зарегистрированы случаи холеры в 2011-2012 гг. 5.2.1 Ранжирование административных территорий Ставропольского края по риску заноса холеры
Поскольку опасность заноса холеры в Ставропольский край весьма высока, вопросы ранжирования административных территорий по степени риска приобретают важное практическое значение, в плане проведения дифференцированных профилактических мероприятий.
Для оценки степени риска были использованы данные о миграционной активности населения в Ставропольском крае. С этой целью проанализировано количество прибывших граждан на территории края в среднем за год в период с 2007 по 2011 гг. из других регионов Российской Федерации, из стран Содружества Независимых Государств (СНГ) и Балтии, а также из государств дальнего зарубежья [Москвитина Э.А., 1997] (таблица 23, 24, 25).