Введение к работе
Актуальность проблемы. Природно-очаговые клещевые трансмиссивные инфекции, такие как клещевой энцефалит (КЭ), иксодовый клещевой боррелиоз (ИКБ), клещевой риккетсиоз (КР) и их сочётанные формы представляют серьезную проблему здравоохранения для большинства территорий Российской Федерации. На протяжении последней четверти XX века заболеваемость этими инфекциями неуклонно росла и достигла беспрецедентно высокого уровня (Злобин В.И., Горин 0.3., 1996; Коренберг Э.И., 1996; Рудаков. Н.В и др., 1996, Злобин В.И. и др., 2002). Распространение клещевых трансмиссивных инфекций характерно для зоны умеренного климата Северной Азии - территорий южной Сибири и юга российского Дальнего Востока, обладающих благоприятными природными условиями для существования природных очагов этих инфекций. Существенное разнообразие ландшафтов, наличие вертикальной зональности, погодно-климатические факторы, особенности геоботанических ассоциаций и фаунистических комплексов Иркутской области, Усть-Ордынского Бурятского автономного округа, Республики Бурятия, входящих в регион Прибайкалья, способствуют поддержанию в природе возбудителей КЭ, ИКБ и КР (Липин СИ. и др., 1990; Холмогорова Г.Н., 2001; Злобин В.И., 2002).
На территории Восточной Сибири среди природно-очаговьгх инфекций ведущее место занимает КЭ. 80-е - 90-е годы XX века ознаменовались впечатляющим ростом этой тяжелой вирусной нейроинфекции в ряде областей и республик этого региона. Если в конце 50-х годов. Западная Сибирь поставляла до 47 % случаев КЭ в Российской Федерации, а Восточная Сибирь - всего б %, то в 90-е годы доля Западной Сибири снизилась до 32 %, а-Восточной Сибири, напротив, возросла до 17-18 % (Шаповал А.Н., 1993; Черногор Л.И., 1999; Кветкова Э.А., Конев В.П., 2002). В настоящее время установлено, что Прибайкальский природный очаг- это уникальный участок ареала КЭ. Согласно последним данным вирусологических и молекулярно-биологических исследований, здесь циркулируют все известные генотипы и серотипы вируса КЭ с преобладанием в очагах урало-сибирского генотипа (Верхозина М.М., 2000; Злобин В.И. и др., 2002).
Относительно ситуации с ИКБ в России следует отметить непрерывный рост заболеваемости, начиная с 1992 года, когда была введена официальная его регистрация. Так в 1995 году показатель заболеваемости составил 2,54 на 100 тыс. населения, в 1997 году -4,52, в 1998 году - 5,7. Рост заболеваемости отмечен и в сибирских регионах. В г. Иркутске в 2000 году показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 14,3, что почти в 4 раза выше российского показателя (4,2). Районы интенсивного роста заболеваемости ИКБ в основном совпадают с зоной высокого риска заражения КЭ (Козлова И.В., 2000; Косых Н.Г. , 2000; Косых Н.Г. и др., 2002).
Наличие единого переносчика - таежного клеща - определяет не только совпадение нозоареалов этих двух инфекций, но и существование сочетанньгх очагов (Eng G.D., 1990, Алексеев А.Н. и др., 2004). Возможность существования в организме клеща как вируса КЭ, так и боррелий определяет возникновение сочетанных форм (микст-форм) этих инфекций. Покачана также возможность микст-форм собственно ИКБ вследствие заражения двумя геновцдами боррелий. Последовательное заражение разными геновидами боррелий может обусловить возникновение повторные случаи заболевания (Даш М. и др., 1988; Лайковская Е.Э. и др., 1993; Волкова Л.И., 2002; Granstrom М. etal., 1978; Heinz F.X. et al„ 1996).
В течение последних 20 лет в Сибири и на Дальнем Востоке отмечен непрерывный рост КР (клещевого сыпного тифа Северной Азии). Число случаев выросло более чем в 6 раз, и в настоящее время заболеваемость в Восточной Сибири составляет 5,44 на 100 тыс. населения. В Усть-Ордынском Бурятском автономном округе(УОБАО) этот показатель в
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ІМБЛНОТЕКА С. Петербург <; OS KJO^Mjy
отдельные годы превышал показатели Иркутской области в десятки раз. С развитием моле-кулярно-биологических методов исследования появляются данные об обнаружении в клещах и в организме больных людей новых видов риккетсий из группы клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ). Изучение этиологии, эпидемиологии, клиники, патогенеза клещевых риккетсиозов в этих условиях приобретает высокую актуальность.
Несмотря на то, что исследователями освещены многие аспекты природно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций, остаются нерешенными принципиальные вопросы, связанные с новой эпидемической ситуацией, возникшей в конце XX века и характеризующейся резким ростом заболеваемости в стране, особенно в ее азиатской части. Отсутствует детальный анализ эпидемиологической обстановки в эндемичных районах, не определены современные нозоареалы клещевых инфекций и не проведено эпидемиологическое районирование регионов в отношении КЭ, ИКБ, КР: нет четких дифференциально-диагностических критериев, позволяющих практическим врачам осуществлять раннюю диагностику указанных заболеваний. До сих. пор остаются мало изученными эпидемиологические и клинико-патогенетические особенности микст-форм клещевых инфекций, нет ясности в вопросах участия в патогенезе некоторых обменных процессов,'например, дипид-ного обмена, хотя при некоторых-инфекционных болезнях обмен липидов исследован и установлено его участие в формировании патологического процесса. Не определены стратегия и тактика борьбы с клещевыми инфекциями на современном этапе, как на федеральном, так и на региональных уровнях, .і
Цель работы. На основании результатов комплексных эпидемиологических и кли-нико-лабораторных исследований установить основные закономерности современной эпидемиологии, патогенеза, и клинических проявлений природно-очаговых клещевых трансмиссивных инфекций и их микст-форм на территории Прибайкалья, обосновать рациональные подходы к существенному снижению заболеваемости.
Задачи исследования. 1. Провести сравнительный анализ многолетней л внутриго-
довой заболеваемости КЭ, ИКБ, и КР в Иркутской области, УОБАО, Республике Бурятия
(РБ). Установить удельный вес их и'микст-форм в общей структуре природно-очаговых
трансмиссивных клещевых инфекций Прибайкалья. J
2 Оценить современную эпидемиологическую' обстановку по клещевым трансмиссивным инфекциям в Прибайкалье; установить причины роста заболеваемости.
-
Изучить особенности клинического течения изучаемых инфекций с учетом клинических форм и тяжести течения болезни. . ; ..
-
Изучить состояние лйпидного обмена сыворотки крови у 'больных КЭ, ИКБ, КР и провести сравнительный анализ его изменений при изучаемых нозоформах.
-
Дать дифференциально-диагностическую характеристику клинических проявлений и лабораторных показателей клещевых инфекций и их микст-форм. Разработать критерии ранней и дифференциальной диагностики клещевых инфекций.
-
Предложить оптимальные в условиях Прибайкалья методы и средства лечения, диспансеризации и реабилитации клещевых трансмиссивных инфекций и их сочетанных форм.
7, Оценить эффективность профилактики клещевых инфекций в Прибайкалье и обосновать подходы к достижению существенного снижения заболеваемости.'
Научная новизна. Впервые на территории Восточно-Сибирского региона в результате проведения комплексного эпидемиологического анализа получены новые сведения и выявлены факторы риска возникновения и распространения на изучаемой территории природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекций.
При эпидемиологической оценке причинно-следственных связей, влияющих на интенсивность эпидемиологического процесса, установлены группы риска (по возрасту, полу,
профессии), время риска (по распределению заболеваемости во внутригодовой и многолетней динамике), месту риска, т.е. научно обосновано районирование изучаемой территории по степени эпидемиологической опасности при КЭ, ИКБ и КР. Составлены карты-схемы природных очагов изучаемых инфекций с учетом показателей заболеваемости на 100 тыс. населения на территории Иркутской области, включая Усть-Ордынский Бурятский автономный округ.
Впервые на территории Прибайкалья установлена прямая корреляционная связь между уровнем заболеваемости и среднегодовой температурой и влажностью воздуха в многолетней динамике заболеваемости клещевыми инфекциями, что может служить сигнальным признаком эпидемиологического неблагополучия при природно-очаговых трансмиссивных клещевых инфекциях.
Впервые охарактеризованы современные эпидемиологические особенности и клиническое течение КР в Прибайкалье.
Впервые исследован и проведен сравнительный анализ характера, динамики и интенсивности изменений показателей липидного спектра сыворотки крови при изучаемых инфекциях, в зависимости от нозологической формы, тяжести течения и исходов заболевания.
Предложены новые схемы и алгоритм ранней диагностики изучаемых инфекций, а также меры по повышению эффективности диспансеризации и реабилитации переболевших КЭ, ИКБ и КР.
Обоснованы ведущие профилактические мероприятия, предусматривающие внедрение массовой вакцинопрофилактики КЭ среди населения высокоэндемичных районов, экстренной серопрофилактики КЭ и антибиотикопрофилактики ИКБ и КР на основе результатов дифференциальной лабораторной экспресс-диагностики.
Практическая значимость исследования. Выявленные основные причины роста заболеваемости природно-очаговых трансмиссивных клешевых инфекций (КЭ, ИКБ, КР) в регионе имеют решающее значение для разработки эффективных профилактических мероприятий.
Выявленные нами дифференциально-диагностические особенности изучаемых инфекций позволят практическим врачам использовать их в ранней, достационарной диагностике этих заболеваний.
Предложено внедрение в практику здравоохранения методов генетической диагностики и типирования возбудителей при клещевых инфекциях на ранней стадии заболевания в целях проведения своевременной и адекватной этиопатогенетической терапии.
Предложено использовать методы липидологических исследований, особенно фосфо-липидов и эфиров холестерина сыворотки крови, в качестве дополнительного критерия определения степени интоксикации и глубины патологического процесса, что позволит своевременно и более точно диагностировать степень тяжести'течения и прогнозировать исходы болезни, а также оценивать эффективность проводимой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту. В Прибайкалье среди природно-очаговых инфекций ведущее место занимает КЭ. Современная эпидемическая ситуация по этой инфекции характеризуется рядом особенностей: а) небывало высоким уровнем и темпом роста заболеваемости; б) преобладанием в структуре заболеваемости невакциниро-ванных городских жителей; в) преимущественным заражением людей в пригородных ан-тропургических очагах. На территории Прибайкалья отмечена циркуляция трех генотипов вируса КЭ при доминировании урало-сибирского генотипа.
Нозоареал ИКБ в Прибайкалье совпадает с ареалом КЭ. Этиология ИКБ связана с тремя геновидами боррелий: В. burgdorferi, В. afzelii, В. garinii, что определяет полимор-
физм клинических проявлений этого заболевания. Рост числа регистрируемых случаев заболеваний отчасти объясняется улучшением диагностики и повышением квалификации медицинского персонала.
КР в Прибайкалье, как и в целом в РФ, характеризуется значительным ростом, наиболее ярко выраженным в степных и лесостепных ландшафтах УОБАО. В структуре заболеваемости преобладают сельские жители.
На территории Прибайкалья сформировались сочетанные очаги КЭ, ИКБ и КР, что
ведет к возникновению микст-форм инфекции у человека. Подобные заболевания нужда
ются в дальнейшем комплексном изучении. . _
Важная роль в патогенезе КЭ, ИКБ, КР принадлежит состоянию показателей обмена липидов сыворотки крови как стабилизаторов клеточной мембраны и активных участников формирования иммунитета. Интенсивность и направленность изменений метаболизма липидов в большой степени зависят от нозологической формы, периода, степени токсического синдрома и тяжести течения болезни.
Вакцинопрофилактика КЭ, проводимая в отношении ограниченных «групп риска», не
оказывает позитивного влияния на напряженную эпидемическую ситуацию. Радикальное
снижение заболеваемости может быть достигнуто в случае организации массовой вакцина
ции населения высокоэндемичн'ых районов. Экстренная профилактика ИКБ и КР может
проводиться с помощью антибиотиков только на основе результатов дифференциальной
лабораторной диагностики. ....
Апробация работы. Результаты исследований доложены на научной конференции, посвященной 60-летию кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией Дагестанской государственной медицинской академии (Махачкала, 1996); на международной научной конференции «Вирусные, риккетсиозные и бактериальные инфекции, переносимые клещами» (Иркутск, Листвянка, 1996); на 3-м съезде итало-российского общества «Инфекционные болезни: новое в диагностике и терапии» (Санкт-Петербург, 1998); на V съезде инфекционистов России (Москва, 1998); на научной конференции «Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней» (Санкт-Петербург, 1999); на 1-м монгольско-русском медицинском симпозиуме (Улан-Батор, Монголия, 2000); на русско-французской конференции «Актуальные проблемы СПИД/ВИЧ и оппортунистические инфекции» (Иркутск, 2001); на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии «Клинические перспективы в инфектологии» (Санкт-Петербург,'2001); на научной конференции с международным участием «Инфекции человека в начале XXI века: эволюция,1' новые" проблемы, перспективы контроля» (Иркутск, 2002); на научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002), на научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфектологаи», посвященной 80-летию организации кафедры инфекционных болезней ИГМУ (2003); на научно-практической конференции «Вирусные, боррелиозные и риккетсиозные инфекции на современном этапе», посвященной 10-летию создания «Журнала инфекционной патологии» (2004), на научно-практической конференции «Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении», посвященной 5-летию открытия Иркутского областного диагностического центра (2004). Материалы" диссертации доложены также на заседаниях Иркутской региональной ассоциации инфекционистов (Иркутск, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002; 2004 гг.), на V .межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы здоровья населения Сибири: гигиенические и эпидемиологические аспекты» (Омск, 2004), на научно-практической конференции с Междуна-
родным участием «Актуальные вопросы региональной инфекционной патологии» (Иркутск, 2004).
Работа обсуждена на совместном заседании кафедр инфекционных болезней, микробиологии, эпидемиологии Иркутского государственного медицинского "универистета (ИГМУ), сотрудников Института эпидемиологии и микробиологии НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН, Иркутского противочумного института Сибири и Дальнего Востока, областного и городского центров ГСЭН.
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные новые данные используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, кафедры детских инфекционных болезней, кафедры эпидемиологии, кафедры микробиологии Иркутского государственного медицинского университета, кафедры эпидемиологии и инфекционных болезней Иркутского ГИУВа, в лечебной практике городских инфекционных больниц гг. Иркутска, Ангарска, Усолья-Сибирского, поликлиник №№ 1, 6, 8, 11 г. Иркутска, в лечебно-диагностической практике факультетских клиник ИГМУ. Результаты исследований внедрены в клиническую практику инфекционной больницы УОБАО. Ряд положений работы использован при разработке приказов Комитета здравоохранения администрации Иркутской области, по профилактике клещевого энцефалита. Материалы диссертации вошли в методические рекомендации «Клещевой энцефалит. Методическое пособие» (г. Иркутск, 1999), «Лайм-боррелиоз. Методические рекомендации для врачей и студентов» (г. Иркутск, 2001) для студентов Иркутского государственного университета и практических врачей. Методическое пособие «Клещевой риккетсиоз: этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика и вопросы диспансеризации и реабилитации» для практических врачей и студентов медицинских вузов (2005).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 107 научных работ, в том числе 12 - в журналах, рекомендованных ВАК,' и 3 методические рекомендации для практических врачей и студентов старших курсов медицинских ВУЗов.
г Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы содержит 478 источников, в том числе 146 работ зарубежных авторов Работа изложена на 350 страницах, иллюстрирована 54 таблицами. 42 рисунками. 10 выписками из историй болезней и 6 приложениями.