Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы стр. 15-19
1.1. ИСМП – проблема современной медицины стр. 19-28
1.2. ИСМП в разных отделениях стационаров стр. 28-32
Глава 2. Материалы и методы стр. 33-43
2.1. Материалы, использованные в работе стр. 33-36
2.2. Дизайн исследования стр. 36-38
2.3. Методы исследования стр. 38-42
2.4. Характеристика стационара стр. 42-43
Глава 3. Микрофлора, заносимая и циркулирующая в многопрофильном детском стационаре стр. 44-57
Глава 4. Эпидемиологические особенности ИСМП, вызванных ацинетобактерами в детском стационаре стр. 58-97
4.1 Распространенность ацинетобактеров и уровни заболеваемости в разных отделениях стр. 63-66
4.2. Клинические проявления ИСМП, вызванные ацинетобактерами стр. 66-89
4.3. Распространенность ацинетобактеров в окружающей среде стационара и среди медицинского персонала стр. 89-97
Глава 5. Виды ацинетобактеров, заносимых и циркулирующих в стационаре и их резистентность к антибиотикам стр. 98-126
5.1. Виды ацинетобактеров, заносимые и циркулирующие в различных отделениях стационара стр.101-111
5.2. Антибиотикочувствительность штаммов Acinetobacter spp . стр. 111-126
Глава 6. Основные направления профилактики инфекций, вызванных ацинетобактерами в детском многопрофильном стационаре стр. 127-130
Заключение стр. 131-141
Выводы стр. 142-143
Практические рекомендации стр. 143-144
Цитируемая литературы стр. 145-168
Приложения
Приложение 1. Инструкция по обработке ингалятора-небулайзера стр. 169-170
Приложение 2. Инструкция для медицинского персонала при осуществлении санации трахеобронхиального дерева у больных ОРИТ стр. 171-172
Приложение 3. Памятка по профилактике инфекций, связанных с ацинетобактерами в детском стационаре стр. 173-175
Приложение 4. Памятка для лиц, допущенных в стационар по уходу за детьми с инфекциями, вызванными ацинетобактерами стр. 176-1
- ИСМП – проблема современной медицины
- Микрофлора, заносимая и циркулирующая в многопрофильном детском стационаре
- Распространенность ацинетобактеров в окружающей среде стационара и среди медицинского персонала
- Антибиотикочувствительность штаммов Acinetobacter spp
ИСМП – проблема современной медицины
По данным С.В. Прозоровского [19] в России в стационарах различного профиля ИСМП составляют от 2,9% до 10,2% и около 1% случаев являются причиной смерти.
Риск возникновения ИСМП различен в зависимости от профиля отделения и концентрации пациентов разного возраста с инфекционными осложнениями [40,77,118]. Наиболее пораженным ИСМП является ОРИТ. Концентрация в ОРИТ больных со сниженной антимикробной защитой создает новые экологические ниши для условно-патогенных микроорганизмов, в которых происходит селекция их субпопуляций с новым набором факторов вирулентности и детерминант устойчивости [18,66,67,79,96,104,140,168,170].
По материалам ВОЗ, основанных на обследовании 1 500 отделений данного профиля в 17 странах Европы, ИСМП развиваются у 20,6-24,0% пациентов. Высокий процент объясняется тяжестью основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний, перенесенным оперативным вмешательством, снижением иммунного статуса пациента [89].
В России частота ИСМП в ОРИТ достигает 230 на 1000 госпитализированных пациентов. Чаще в ОРИТ развиваются инфекции, связанные с различными устройствами (22,5 случая на 1000 дней пребывания в ОРИТ) и искусственной вентиляцией легких - 24,1 случая на 1000 дней ИВЛ [47].
Риск развития внутрибольничных пневмоний значительно увеличивают интубация и искусственная вентиляция легких. Установлено, что за каждые сутки пребывания больного на искусственной вентиляции легких риск развития вентилятор-ассоциированных пневмоний повышается на 1,0–3,0%.
Ориентировочная частота летальных исходов при внутрибольничной пневмонии составляет 30,0%, а летальность при вентилятор-ассоциированных пневмониях может достигать 70,0% [22,26,59,60,87].
Bnet T. et all [107] также указывают на серьезность проблемы вентилятор-ассоциированной пневмонии в ОРИТ из-за высокого уровня заболеваемости и смертности. Согласно их данным, показатель заболеваемости вентилятор-ассоциированной пневмонией составляет 15,5 случая на 1000 дней ИВЛ, смертность может достигать от 40 до 50%.
В работе Бирюкова В.В. с соавт. [10] установлены схожие результаты по стационару для взрослых. Так, по результатам годового исследования в общей картине микробиологического пейзажа в большом проценте выделены Staphylococcus aureus – 34,5%, далее Staphylococcus haemolyticus – 12,6%, Enterococcus faecalis – 8,6%.
В этиологической структуре ИСМП в ОРИТ по данным исследования Розановой С.М. с соавт. [76] преобладают Acinetobacter spp., P. aeruginosa и K. pneumoniae, S. aureus (24,4%, 21,92%, 10,22% и 10,22% соответственно). Частота выделения коагулазонегативных стафилококков и энтерококков составила 8,5 и 7,27% соответственно. На долю E. faecalis приходится 7,17%, на Enterococcus faecium - 3,59%. Грибковая флора выявляется в 9,86% случаев: на долю Candida albicans приходится 5,51%, Candida glabrata - 2,18% [16]. Удельный вес инвазивных грибковых инфекций (выделение грибов рода Candida из крови) составил 1,1%.
Голубкова А.А. с соавт. [27] указывает, что этиология ИСМП у пациентов ОРИТ прежде всего зависела от её локализации. В проведенных исследованиях обнаружено, что у пациентов ОРИТ с ожоговой травмой из раневого отделяемого в основном выделяли P. aeruginosa (44,8%), A. baumannii (20,9%), S. aureus (3,3%); из дыхательных путей – P. aeruginosa (40,5%), K. pneumoniae (13,6%), A. baumannii (9,8%); из мочевых путей – C. albicans (55,3%), P. aeruginosa (40,5%). Среди микроорганизмов в раневом отделяемом преобладали S. aureus (MRSA), K. pneumoniae (БЛРС), в эндотрахеальном аспирате – P.aeruginosa (producing VIM-1 carbapenemase) и S. haemоlуticus (MRSH). В возникновении инфекций, вызванных условно-патогенной микрофлорой, определяющее значение имеют факторы лечебно-диагностического процесса [119,152]. Основными из них, как наиболее значимые, являются инвазивные устройства (внутривенные, мочевые катетеры, ИВЛ).
В смывах с эпидемиологически значимых объектов внешней среды ЛПО различного профиля в пейзаже микроорганизмов преобладал A. baumannii (38,9%), доля других представителей была менее значительной, хотя в их структуре особое место занимали P. aeruginosa, K. pneumoniae (БЛРС), S. haemоlуticus (MRSH). С кожи рук сотрудников ОРИТ более чем в 80,3% выделяли условно-патогенные микроорганизмы: в 40,8% это были коагулазоотрицательные стафилококки, в 19,7% - A. baumannii, S. aureus (MRSA). Микрофлора пациентов и объектов окружающей среды практически идентична и не отличалась от таковой, выделенной с рук персонала, однако A. baumannii присутствует как у пациентов, так и у медицинского персонала, и в смывах с объектов окружающей среды [75].
Многочисленные наблюдения ряда авторов показывают, что существует высокая вероятность переноса внутрибольничных штаммов из ОРИТ в профильные отделения больницы. Так, эпидемический процесс ИСМП в хирургических стационарах, где большой процент всех ИСМП представлен инфекциями области хирургических вмешательств, определяется гетерогенностью возбудителей по эпидемическому потенциалу и скоростью формирования госпитального штамма, часто с первичной инициацией процесса в ОРИТ [11,17,52,87]. В определении внутрибольничного штамма важная роль принадлежит микробиологической лаборатории, осуществляющей идентификацию и типирование возбудителей ИСМП с помощью молекулярно-генетических методов [97,98].
По данным Брусиной Е.Б. с соавт. [15] каждый одиннадцатый оперированный пациент получил тот или иной вид госпитальной инфекции. По данным исследований Крюковой Н.Ф [47] уровень заболеваемости ИСМП в хирургическом стационаре составил 3,9 ± 0,1, в т.ч. после плановых операций – 2,4 ± 0,2 , после экстренных – 5,7 ± 0,3. Частота ИСМП варьирует в широких пределах и зависит от типа хирургического стационара, объема и характера хирургической помощи, степени инвазии и агрессии лечебно-диагностического процесса, проявления основной патологии у пациентов. Так, заболеваемость ГСИ в нейрохирургии составила 28,00, в урологии– 32,35, в травматологии– 56,07, в абдоминальной хирургии – 72,76 [15]. По данным анализа Тутубалиной Г.Н. с соавт. [92] основной этиологической причиной заболеваний ИСМП в хирургических клиниках являлись S. aureus и Staphylococcus epidermidis, Escherichiacoli и P. aeruginosa. В спектре возбудителей, выделенных из гнойных ран, преобладала условно-патогенная микрофлора: S. аureus (40,1%), S. epidermidis (26%), Е. coli (13%), P. aeruginosa (9%), К. pneumoniae (2,2%), Proteusrettgeri (2,5%), Proteusmirabilis (2,5%), Proteusvulgaris (2,5%), E. fecium (2,2%). Аналогичная микрофлора обнаруживалась и при бактериологическом обследовании окружающей среды в хирургических отделениях: Е. coli (85%), S. аureus и S. epidermidis (12%), P. aeruginosa (2%).
В травматологических отделениях, по мнению Laurent G. еt all [143], пациенты подвергаются особенно высокому риску развития ИСМП из-за нарушения целостности тканей и нарушения механизмов иммунной защиты. Автор считает, что у пациентов травматологических отделений, поступивших в тяжелом состоянии, на 70% больше шансов летального исхода, по сравнению с пациентами, поступивших в другие отделения стационара.
Заболеваемость ИСМП в стационаре травматологического профиля по данным Владимирова Н.И. [18] в 10 раз превышает официально регистрируемую и достигает 216,3 ± 4,3. Ведущим этиологическим агентом, вызывающим ИСМП, является S. аureus, который при послеоперационных ГСИ в виде монокультуры выделяется в 87,5 ± 1,9 % случаев, а в ассоциации с одним-двумя видами бактерий (P. aeruginosa, Proteusspp., Е. coli) в 56,9 ± 1,5 % случаев.
При изучении микробного пейзажа в отделении травматологии и ортопедии Захаровой Ю.А. [35] выявлено, что единственным штаммом, соответствующим критериям «внутрибольничного эковара», был S. epidermidis (MRSE). Он имел выраженные патогенные факторы, колонизировал 40,0 ± 15,5% пациентов и был устойчив к рабочим растворам дезинфектантов, используемых в этом отделении (хлоргексидину и перманганату калия). Наиболее контаминированными объектами внешней среды оказались перчатки персонала (33,3 ± 19,2 %) и поверхности предметов (40,0 ± 15,5 %).
По данным Слетова А.М. с соавт. [86] видовой состав микроорганизмов травматологического отделения представлен: S. аureus (35%), S. epidermidis (29%), E. faecium (12%), Acinetobacter spp. (15%) и P. aeruginosa (9%).
К отделениям повышенного риска в отношении ИСМП относятся и урологические стационары [32,46,101]. На долю урологических стационаров приходится от 20 до 40 % всех ИСМП. В работе Melaku S. еt all [150] отмечено, что факторами риска инфицирования (р 0,0001) мочевыводящих путей является: катетеризация, хирургические вмешательства, антибактериальная терапия, длительное пребывание в стационаре.
Этиологической причиной заболеваний ИСМП в урологических отделениях, при вторичных воспалительных процессах нижних мочевых путей на фоне обструктивной уропатии, являлись E. coli (31%) и P. aeruginosa (17%), реже бактерии семейства Micrococcaceae spp. (5,7%). При катетер-ассоциированной инфекции преобладали представителей вида P. aeruginosa (37,5%) и рода Enterococcus spp. (31%) [82]. На фоне наружного дренирования значительно преобладали P. aeruginosa (27%), наряду с Enterobacter spp.(15%), E.coli (11,5%), Citrobacterspp. (11,5%), Staphylococcus spp., Enterococcus spp.и Corynebacterium pseudodiphtheriticum (по 7,5% соответственно) [53].
Микрофлора, заносимая и циркулирующая в многопрофильном детском стационаре
Для оценки спектра микроорганизмов, заносимых и циркулирующих в детском многопрофильном стационаре, было проведено исследование во всех отделениях стационара в течение двух лет (2014-2015 гг.). За этот период через отделения прошло 79 438 пациентов и было проведено 61226 бактериологических исследований материалов, взятых из воспалительных локусов у больных (таблица 6).
В 44,2 % случаев (27060) был зарегистрирован положительный результат, с выделением тех или иных микроорганизмов. Как видно из таблицы 6 первое ранговое место по частоте обнаружения микроорганизмов при исследовании патологического материала, взятого из воспалительных локусов, занимало отделение экстренной, абдоминальной и гнойной хирургии, в котором было получено 79,8%, положительных результатов. На втором месте по частоте обнаружения было отделение урологии, андрологии, плановой хирургии – 59,0%, затем следовали отделения: офтальмологии – 58,4% и оториноларингологии – 57,9%. Наименьшее количество положительных находок были в отделениях: неонатологии – 22,8%, нейрохирургии и нейроонкологии – 19,5% и, несмотря на большой объем исследований, в инфекционном боксированном отделении (мельцеровские боксы) – 17,2%.
Удельный вес положительных бактериологических исследований по отделениям представлен на рисунке 1.
Самая низкая частота обнаружения микроорганизмов при исследовании материалов, отобранных из патологических локусов, была отмечена в отделениях: нейрохирургии и нейроонкологии, онкогематологии (по 0,9%), травматологии и ортопедии (0,6%).
За период наблюдения от больных по отделениям было выделено более 250 видов микроорганизмов. Наиболее часто высевали 16 видов: S. aureus – 11,1%, K. рneumoniae – 8,6%, E. coli – 7,2%, S. epidermidis – 6,9%, S. haemolyticus – 6,5%, C. albicans – 5,2%, S. pneumoniae и P. aeruginosa – по 4,8%, Acinetobacter baumannii complex (A.b.c.) – 4,6%, S. viridans– 4,1%, E. faecalis – 3,7%, Streptococcus группы А – 2,6%, Коагулазоотрицательные стафилококки – 1,9%, E. faecium – 1,7%, C. parapsilosis – 1,3% и E. cloacae – 0,8% (таблица 7). S. aureus в 41,6% случаев обнаруживали при исследовании гнойного отделяемого из различных воспалительных очагов, в 12,5% из отделяемого слизистой глаз, в 11,5% из гнойного отделяемого уха, в 8,9% из гнойного отделяемого носа. Он также был обнаружен при исследованиях спинномозговой жидкости – 1,94%, тампонажа брюшной полости – 1,3%, крови – 0,2%, что может быть расценено как этиологическая причина возникновения инфекции (таблица 8).
K. pneumoniae достаточно часто обнаруживалась в мазках, взятых из ануса – 28,7% и зева 25,6%, что может свидетельствовать о колонизации микроорганизмами детей, находящихся в отделениях, а ее выделение из эндотрахеального аспирата – 13,6%, гнойного отделяемого – 5,2%, пупочной ранки – 1,4%, мокроты – 1,8%, тампонов брюшной полости – 2,0% и особенно из крови – 2,3% и спинномозговой жидкости – 1,1% свидетельствует об этиологической роли этого возбудителя в возникновении у детей ИСМП.
E. coli наиболее часто встречалась при посевах мочи – 45,8%, при исследовании тампонов брюшной полости – 17,2%, гнойного отделяемого – 10,7%. Ее выделяли в 2,5% случаев из мокроты, а также из эндотрахеального аспирата – 0,8% и спинномозговой жидкости – 0,6%.
Представители рода Staphylococcus: S. epidermidis и S. haemolyticus высевались из слизистого отделяемого зева, уха, глаз, носа, а также гнойного отделяемого пупочной ранки. Имело место их обнаружение в спинномозговой жидкости (4,2% и 1,3%), в крови (7,4% и 2,6%), в эндотрахеальном аспирате (3,0% и 2,4%), при тампонаже брюшной полости (2,2% и 0,6% соответственно).
C. albicans были широко распространены в различных отделениях стационара, являясь комменсалами нормальной микрофлоры человека. Эпидемиологическое значение имел высев этих грибов из спинномозговой жидкости (1,4%), крови (0,5%), из тампонов брюшной полости (0,2%), а также из эндотрахеального аспирата (7,0%).
Большое значение имело выделение из патологических локусов представителей рода Streptococcus. Так, например, S. pneumoniae в 0,6% случаев был изолирован из просвета вентрикулярного катетера, в 0,3% из спинномозговой жидкости, а S.viridans 5,7% из эндотрахеального аспирата и в 0,7% из отделяемого трахеостомы.
P. aeruginosa занимала восьмое ранговое место по частоте встречаемости в стационаре. В первую очередь она высевалась из патологического материала при воспалительных заболеваниях уха (26,1%), зева (8,4%), глаз (1,7%), при посевах материала тампонов брюшной полости (19,4%), из мочи (8,2%), из эндотрахеального аспирата (18,0%), из мокроты (4,3%), из отделяемого трахеостомы (2,4%). Кроме того, были находки синегнойной палочки в спинномозговой жидкости и крови (по 0,7%), в просвете вентрикулярного катетера (0,2%).
Наряду с большим разнообразием выделенных микроорганизмов в детском многопрофильном стационаре, наблюдались различия микробного пейзажа каждого отделения.
Например, в структуре микроорганизмов, выделенных от пациентов ОРИТ для терапевтических больных, преобладали K. рneumoniae – 18,9%, S. haemolyticus – 14,4%, A.b.c. – 10,3%, S. epidermidis – 7,2%, E. coli – 4,4%, S. aureus составил лишь – 0,7% (рисунок 2).
Распространенность ацинетобактеров в окружающей среде стационара и среди медицинского персонала
По литературным данным Acinetobacter spp. являются свободно живущими сапрофитами, широко распространены в окружающей среде, на пищевых продуктах, среди населения [63,105-108,122,123]. Естественным резервуаром инфекции являются почва и природные водоемы, с которыми чаще сопряжено инфицирование раневой поверхности. Они входят в состав микрофлоры кожи здоровых людей, желудочно-кишечного и урогенитального трактов [76].
Для выявления путей и факторов передачи ИСМП, вызванных ацинетобактерами было проведено исследование объектов окружающей среды.
С 2008 по 2015 год сделано 1352 смывов, неудовлетворительные результаты получены в 79 случаях (5,8%) (таблица 18).
Из 79 положительных смывов было выделено 106 видов микроорганизмов. В ряде случаев высевались ассоциации бактерий. В структуре всех выделенных микроорганизмов отмечен высокий удельный вес бактерий родов Staphylococcus spp. (32,1%) и Acinetobacter spp. (27,8%). Реже выделены бактерии рода Klebsiella spp. (17,9%), Enterobacte spp. (10,4%), Pseudomonas spp. (6,6%), Escherichia spp. (4,7%). Значительно реже были выделены бактерии рода Stenotrophomonas spp. (2,8%), Enterococcus spp. и Pantoea spp. по 1,9%, Burkholderia spp. (0,9%) (таблица 19).
Проведено 1064 бактериологических исследований смывов в отделениях с различных поверхностей, положительные результаты выявлены в 4,0%. Доля Acinetobacter spp. составила 30,2% от всех положительных результатов. Из 210 посевов изделий медицинского назначения 7% были положительные, из них ацинетобактер был представлен в 33,3%.
Среди всех бактерий рода Acinetobacter доминировали A. baumannii complex (A.b.c.) – 82,1%, реже высевали остальные виды: lwoffii – 10,7% и неидентифицированные – 7,1% (рисунок 18).
При исследовании объектов окружающей среды стационара, установлено, что ацинетобактеры были выделены в разных отделениях. Так, в ОРИТ было отобрано 404 смывов, из них в 10,9% случаев пробы были неудовлетворительные. В структуре положительных проб ацинетобактеры выделялись в 27,3% случаев. Местами находок были тройники ИВЛ до их обработки дезинфицирующим средством, вентиляторы кислородных баллонов, желудочный зонд, чехлы для кувеза, поверхности кувеза, шприцевые насосы, поверхности вакуумного аспиратора, поверхность шнура рециркулятора в манипуляционной.
В операционном блоке из 677 отобранных для исследования смывов в 2,1% случаев были выявлены неудовлетворительные результаты, из них ацинетобактеры составили 42,9%. Культуры Acinetobacter spp. выделены с поверхности стен и дверей в предоперационной, с поверхности стен и с окна в операционной.
Результаты микробиологического исследования объектов внешней среды показали, что медицинские изделия были контаминированы в 91,7% случаев видом A.b.c. (дыхательный контур и тройник для ИВЛ, увлажнитель кислородного баллона, маска ингалятора и поверхность ингалятора-небуллайзера, кувез и чехол для него, вакуумный аспиратор, шприцевой насос инфузомата, ручка бестеневой лампы, желудочный зонд). В одном случае были выделены A. lwoffii (8,3%) с ультрафиолетового бактерицидного облучателя (рисунок 19).
С различных поверхностей (стены, окна и двери в операционных, ручка бестеневой лампы в процедурном кабинете приемного отделения, ручка холодильника для суточных проб на пищеблоке) были выделены все виды ацинетобактеров, распределение которых было равномерным (по 33,3%).
На центральном пищеблоке больницы из 78 смывов в 26,9% случаях отмечены неудовлетворительные результаты, доля ацинетобактеров вида baumannii complex составила 19,0%. Их выделяли с ножа для сливочного масла на складе, с лотков для омлета и сыра, с ручки крана для мойки котлов и с поверхности холодильника, в котором хранились суточные пробы. Широкая циркуляция ацинетобактеров на объектах окружающей среды стационара может приводить к контаминации медицинского персонала. Нами были проведены исследования смывов, взятых с рук и спецодежды (таблица 20). Всего было обследовано 73 человека, получены положительные пробы в 20,2 %, доля ацинетобактеров составила из положительных проб 23,5 %.
Проведено 22 смывов с рук до их обработки кожным антисептиком, получены неудовлетворительные результаты в 11 случаях (50,0%). В структуре выделенных микроорганизмов отмечено преобладание S. epidermidis (43,7%), реже Acinetobacter baumannii complex (18,7%), S. haemolyticus и коагулазонегативные стафилококки (по 12,5%), единично были выделаны S. aureus и S. maltophiliа.
62 смыва с рук были сделаны после обработки их кожным антисептиком, неудовлетворительные результаты были в 6 случаях (9,7%). В структуре выделенных микроорганизмов были 3 штамма S. epidermidis, 2 штамма S. haemolyticus и единично K. pneumoniae, коагулазонегативные стафилококки.
Из 17 смывов со спецодежды медицинского персонала, в 8 случаях получены положительные результаты (47,1%). Спектр микроорганизмов был представлен 3 штаммами Acinetobacter baumannii complex и единичными E. agglomerans, K. pneumoniae, коагулазонегативные стафилококки, E. coli, S. epidermidis, S. haemolyticus.
Руки медицинского персонала, их одежда были контаминированы только видом Acinetobacter baumannii complex. Данные микроорганизмы были выделены с рук и спецодежды сотрудников ОРИТ, с рук хирурга и медицинской сестры перед операцией (до обработки рук), со спецодежды врача и медицинской сестры ОРИТ.
Причинами распространения ацинетобактеров среди медицинского персонала явилась некачественная обработка рук, отсутствие навыков по технике их обработки и несоблюдение мер противоэпидемического режима сотрудниками, что подтверждалось видовой идентичностью вида A. baumannii complex во внешней среде стационара и выделением его с рук и спецодежды медицинского персонала.
У трех сотрудников больницы отмечались клинические проявления инфекции верхних и нижних дыхательных путей, отит. При исследовании мазков со слизистой носа у медицинской сестры педиатрического отделения, из мокроты у врача отделения онкогематологии, из гнойного отделяемого слухового прохода у врача отделения оториноларингологии были выделены A. lwoffii. Следовательно, в стационаре помимо обсемененности предметов окружающей среды, имеют случаи заболевания персонала, этиологически связанные с ацинетобактерами.
Таким образом, в окружающей среде стационара были выделены различные микроорганизмы, среди которых ацинетобактеры занимали второе ранговое место после Staphylococcus spp. Бактерии рода Acinetobacter выделяли в отделениях с различных поверхностей, с медицинского оборудования и инструментария, с кухонного инвентаря на пищеблоке, что свидетельствует о недостаточном внимании к требованиям организации дезинфекционного режима. Доминирующим видом были A. baumannii complex, реже выделены другие виды ацинетобактеров. Высокий удельный вес выделения A. baumannii complex (82,1%) с объектов внешней среды свидетельствует о высоком риске внутрибольничного инфицирования данным микроорганизмом.
Таким образом, эпидемический процесс инфекций, вызванных ацинетобактерами определяется следующим:
1. Микроорганизмы, относятся к группе условно-патогенных, широко распространенны во внешней среде. Их выделяют от животных и из окружающей среды (воды, почвы, пищевых продуктов). Они определяют носительство (пока еще мало изученное). Как всякий условно-патогенный возбудитель в популяции иммунологически ослабленных людей они способны вызывать инфекционный процесс. Попадая в стационар, в «ослабленный» коллектив, возбудители реализуют свои патогенные свойства и формируют эпидемический процесс.
2. Основными источниками в условиях стационара являются пациенты с инфекцией, связанной с ацинетобактерами клинические проявления которой многообразны – поражение верхних и нижних дыхательных путей (пневмонии), ушей и глаз, кожи, тяжелых септицемий, поражение мозга и его оболочек.
3. В стационаре особое значение имеет артифициальный механизм передачи возбудителя. При этом основное значение имеют диагностические и лечебные манипуляции, а факторами передачи являются аппаратура и изделия медицинского назначения (аспираторы, ингаляторы, медицинские инструменты, аппараты ИВЛ).
Антибиотикочувствительность штаммов Acinetobacter spp
Антибиотикочувствительность 332 штаммов Acinetobacter spp. была изучена к 27 антимикробным препаратам.
На рисунке 22 представлено соотношение чувствительных и устойчивых штаммов к АМП в группах заноса и ИСМП. Отмечено, что при заносах на долю чувствительных штаммов приходится 60,1%, в то время как при внутрибольничном заражении их доля составляет 47,4%. Штаммы, вызвавшие ИСМП, в 52,6% были устойчивых к изученным антимикробным препаратам. При заносах доля устойчивых штаммов была значительно ниже и составляла 39,9 % (t =2,2; p 0,05).
Характеристика выявленной нами степени резистентности к различным группам антибиотиков ацинетобактеров, выделенных от пациентов при заносе и ИСМП отражена на рисунке 23. Отмечено, что заносимые в стационар штаммы Acinetobacter spp. были в основном чувствительны ко всем группам применяемых в стационаре АМП. Выделенные от больных штаммы были чувствительны к карбапенемам и к фторхинолонам – по 93,6%, к аминогликозидам – 86,7% , к антибиотикам из группы другие АМП – 84,9%, в меньшей степени к пенициллинам – 72,5%, реже к цефалоспоринам – 59,2%. При этом в случае возникновения ИСМП, вызванных ацинетобактерами выявлено снижение чувствительных штаммов к карбапенемам, к фторхинолонам и к антибиотикам из других групп АМП на 1,2%, к аминогликозидам –1,5% , к пенициллинам – 2,2%, к цефалоспоринам – 3,7%.
Штаммы, заносимые в больницу, были в небольшом проценте случаев устойчивы к разным группам АМП. Штаммы проявляли наибольшую устойчивость к цефалоспоринам (40,8%), меньше к пенициллинам (27,5%), намного меньше к группе других АМП (15,1%), к аниногликозидам (13,3%), к карбапененам и к фторхинолонам (по 6,4%). При ИСМП отмечено увеличение штаммов резистентных к данным группам препаратов: к цефалоспоринам на 2,1%, к пенициллинам – 2,5%, к группе других АМП – 2,0%, к аниногликозидам – 3,2%, к карбапененам – 3,6% и к фторхинолонам – 3,7%.
При сравнении частоты устойчивых штаммов, выделенных от больных в первые дни госпитализации с таковым при развитии ИСМП, отмечено увеличение доли устойчивых среди выделенных при ИСМП ко всем антибиотикам. Так, из группы цефалоспоринов к цефтазидиму увеличение устойчивых штаммов составило на 1,5%, к цефепиму и цефотаксиму – на 2,5 %, к цефтриаксону – на 3,2%, к цефокситину – на 0,9%. Из группы карбопенемов к имипенему – на 3,8%, к меропенему – на 3,1%. Среди фторхинолонов к ципрофлоксацину отмечено увеличение числа устойчивых штаммов на 3,2%, к левофлоксацину на 4,6%. Из группы аминогликозидов – к гентамицину на 2,9%, к амикацину на 2,4%, к тобрамицину на 5,3%, к нетилмицину на 1,8%. Из группы пенициллинов – к пиперациллину на 2,4%, к амоксиклаву на 1,4%, к карбенициллину на 1,7%, к ампициллину/сульбактаму на 3,3%, к тикарциллину/клавуланату на 4,4%, к тикарциллину на 2%, к оксациллину на 1,8%, к пиперациллину/тазобактаму на 7,0%. Из группы других АМП – к Ко-тримоксазолу на 1,9%, к хлорамфениколу на 2,6%, к азтреонаму на 1,8%, к ванкомицину и к эритромицину на 0,9. К тетрациклину отмечено незначительное снижение устойчивых штаммов на 1,3% (рисунок 24).
Таким образом, отмечено достоверное увеличение процента устойчивых штаммов к АМП, выделенных при ИСМП, по сравнению с выделенными при заносах (p 0,05). Статистически значимым было выделение устойчивых штаммов к цефтазидиму, цефепиму, цефотаксиму, цефтриаксону, имипенему, меропенему, ципрофлоксацину, левофлоксацину, гентамицину, амикацину, тобрамицину, пиперациллину, ампициллину/сульбактаму, тикарциллину/клавуланату, Ко-тримоксазолу. Статистически незначимым было увеличение процента устойчивых штаммов к цефокситину, нетилмицину, амоксиклаву, карбенициллину, тикарциллину, оксациллину, пиперациллину/тазобактаму, хлорамфениколу, тетрациклину, азтреонаму, ванкомицин, эритромицину.
Все штаммы Acinetobacter spp., выделенные от пациентов при бактериологическом исследовании в день поступления, были чувствительны к цефокситину, нетилмицину, ванкомицину и эритромицину.
При ИСМП (52,6%) частота выделенных устойчивых штаммов была выше по сравнению с выделенными в группе заносов (39,9%).
В отделениях стационара у штаммов, выделенных от больных при ИСМП, выявлены различия в числе устойчивых штаммов к АМП. Наиболее неблагоприятная ситуация по частоте выделения устойчивых штаммов к изучаемым АМП наблюдалась в ОРИТ, где процент резистентных штаммов был самым высоким. Так, от 60,0 до 75,0% штаммы были резистентны к 119 цефалоспоринам (цефтазидим – 75%, цефепим-70%, цефтриаксон-65%, цефотаксим -60%), от 45,0 до 65,0% - к карбопенемам (имипенем-65%, меропенем - 45%), от 55,0 до 60,0% - к фторхинолонам (ципрофлоксацин – 60%, левофлоксацин – 55%), от 55,0 до 75,0% к аминогликозидам (гентамицин – 75%, амикацин – 65%, тобрамицин – 55%), от 60,0 до 80,0% к пенициллинам (пиперациллин – 80%, ампициллин/сульбактам и тикарциллин/клавуланат – по 60%), в 60,0% комбинированным АМП (триметоприм/сульфаметоксазол), только к пиперациллину/тазобактаму и карбенициллину удельный вес резистентных штаммов составил 15%, к тикарциллину и тетрациклину – 10%, к ванкомицину, эритромицину, нетилмицин, оксациллину – 5%. В 100% штаммы были чувствительны к цефокситину, аммоксициллину-клавулановой кислоте и азтреонаму.
В объединенных хирургических, инфекционных, соматических отделениях процент устойчивых штаммов к данным группам АМП был значительно ниже.
Так, в хирургических отделениях удельный вес резистентных штаммов к цефалоспоринам не превышал 27,8% (цефтазидим – 27,8%, цефотаксим – 16,7%, к цефепиму, цефтриаксону и цефокситину – 5,6%). К карбапенемам, аминогликозидам и пенициллинам процент выявленых резистентных штаммов не превышал 11,1% (имипенем-11,1%, меропенем – 5,6%, нетилмицин – 5,6%, гентамицин – 11,1%, амикацин – 5,6%, ампициллин/сульбактам – 5,6%, тикарциллин/клавуланат – 11,1%, амоксиклав – 11,1%). Штаммы, выделенные в хирургических отделениях, были в 100% чувствительны к фторхиналонам, к тобрамицину, пиперациллин/тазобактаму, пиперациллину, карбенициллину, оксациллину, тикарциллину, хлорамфеникол, тетрациклину, ванкомицину, эритромицину, азтреонаму.
В инфекционных отделениях удельный вес резистентных штаммов к цефалоспоринам не превышал 28,3% (цефтазидим – 28,3%, цефепим – 17,4%). Из группы фторхинолонов штаммы были резистентны в 4,5% к ципрофлоксацину. Из группы пенициллинов – в 13,0% к амоксиклаву, в 8,7% к пиперациллину, в 2,2% к пиперациллин/тазобактаму и карбенициллину. В 13,0% случаев штаммы были резистентны к хлорамфениколу, в 6,5% - к Ко тримоксазолу. В 100% штаммы были чувствительны к имипенему, меропенему, левофлоксацину, гентамицину, тобрамицину, амикацину, ампициллину/сульбактаму, оксациллину, тикарциллину, тетрациклину, ванкомицину, эритромицину, азтреонаму.
В инфекционном отделении для больных с хирургической патологией из трех штаммов ацинетобактеров отмечена резистентность у двух штаммов к 3 и к 8 АМП (цефтазидим, цефепим, цефотаксим, цефтриаксон, ципрофлоксацин, левофлоксацин, гентамицин, амикацин, ампициллин/сульбактам, амоксиклав, Ко-тримоксазол).
В инфекционном боксированном отделении (мельцеровские боксы) из трех штаммов ацинетобактеров отмечена резистентность у одного штамма к 4 АМП (цефтазидим, цефепим, гентамицин, амоксиклав).
В соматических отделениях удельный вес резистентных штаммов к цефалоспоринам не превышал 30,0% (цефтазидим – 30,0%, цефепим – 10,0%). Из группы карбапенемов штаммы ацинетобактеров были резистентны к имипенему – 10,0%. Из пенициллинов - к пиперациллину и карбенициллину – по 40,0%. Из группы других АМП – к хлорамфениколу – 20,0%, к азтреонаму – 10,0%.
Штаммы, выделенные в соматических отделениях, были в 100% чувствительны к цефотаксиму, цефтриаксону, цефокситину, меропенему, ципрофлоксацину, левофлоксацину, нетилмицину, гентамицину, тобрамицину, амикацину, ампициллину/сульбактаму, тикарциллину/клавуланату, пиперациллину/тазобактаму, амоксиклаву, оксациллину, тикарциллину, тетрациклину, эритромицину).
В отделении онкогематологии из двух штаммов один штамм были резистенен к Ко-тримоксазолу.
В неврологических отделениях и оториноларингологии все штаммы были чувствительны к изученным АМП.
В отделении офтальмологии из 4-х выделенных штаммов только два штамма были резистентны к нетилмицину и триметоприму/сульфаметоксазолу (рисунок 25).