Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о системе управления эпидемиологическим процессом клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в условиях сочетанных очагов инфекции (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы собственных исследований 45
2.1 Материалы исследования 50
2.2 Методы исследования 51
Глава 3. Особенности развития эпидемических процессов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в Алтайском крае 55
3.1 Особенности развития эпидемического процесса клещевого энцефалита в Алтайском крае 55
3.2 Особенности развития эпидемического процесса иксодового боррелиоза в Алтайском крае 72
3.3 Эпидемиологические характеристики сочетанных очагов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в Алтайском крае 81
Глава 4. Состояние мер первичной профилактики заболеваемости клещевым энцефалитом и иксодовым боррелиозом в Алтайском крае 90
4.1 Состояние мероприятий специфической профилактики заболеваемости клещевым энцефалитом в Алтайском крае 90
4.2 Состояние неспецифической профилактики заболеваемости клещевым энцефалитом и иксодовым боррелиозом в Алтайском крае 98
4.3 Комплексная оценка профилактических мероприятий заболеваемости населения в сочетанных очагах клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в Алтайском крае 103
4.4. Применение программы для ЭВМ «EpidFactor» в факторном анализе заболеваемости населения Алтайского края, проживающего в районах с сочетанными очагами клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза 113
4.5 Экономические затраты на реализацию мер первичной профилактики заболеваемости клещевым энцефалитом и иксодовым боррелиозом в Алтайском крае 117
4.6 Оптимизация системы управления эпидемическим процессом клещевых инфекций в Алтайском крае 132
Заключение 140
Выводы 151
Практические рекомендации 153
Список сокращений 152
Список литературы 157
- Методы исследования
- Особенности развития эпидемического процесса иксодового боррелиоза в Алтайском крае
- Состояние неспецифической профилактики заболеваемости клещевым энцефалитом и иксодовым боррелиозом в Алтайском крае
- Применение программы для ЭВМ «EpidFactor» в факторном анализе заболеваемости населения Алтайского края, проживающего в районах с сочетанными очагами клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза
Введение к работе
Актуальность темы
Сочетанные очаги клещевого вирусного энцефалита (КЭ) и иксодового клещевого боррелиоза (ИБ) во многом определяют современные особенности развития эпидемического процесса этих инфекций на территории Российской Федерации. Единые переносчик возбудителей КЭ и ИБ, формирование очагов инфекции в условиях городской среды, перераспределение структуры заболеваемости в сторону увеличения доли трудоспособного населения определяют актуальность вопросов разработки комплексных превентивных мероприятий в эндемичных районах.
Степень разработанности темы
Согласно данным отечественных исследователей, циркуляция в ареалах клещей нескольких возбудителей на фоне ежегодно растущего антропогенного влияния на природные очаги ведет к повышению их лоймопотенциала и, следовательно, к росту заболеваемости клещевыми инфекциями (Леонова, Г.Н., 2002, Ястребов В.К., 2011). В России природные сочетанные очаги КЭ и ИБ располагаются от Дальнего Востока до западных границ. Распределение очагов инфекции, ареалов клещей-переносчиков в пространстве и их изменения во времени представляют особый интерес для эпидемиологического прогнозирования заболеваемости и типизации очагов инфекции (Злобин В.И., 2009, Конькова-Рейдман А.Б., 2009, Рудаков Н.В., 2010).
Цель исследования - оптимизировать комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий в условиях сочетанных очагов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в Алтайском крае.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности развития эпидемических процессов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в Алтайском крае.
-
Изучить особенности эпидемических процессов клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в сочетанных очагах данных инфекций в Алтайском крае.
-
Оценить посредством многофакторного анализа влияние мероприятий специфической и неспецифической профилактики клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза в сочетанных очагах Алтайского края.
-
Разработать специализированное программное обеспечение для выявления факторов риска и оценки их влияния на заболеваемость населения Алтайского края, проживающего в районах с сочетанными очагами клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза.
5. Предложить модель управления эпидемическими процессами клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза, основанную на оптимизации информационной подсистемы и экономической эффективности в районах сочетанных очагов данных инфекций. Научная новизна и теоретическая значимость работы
-
Установлены современные особенности и систематизированы теоретические данные развития эпидемических процессов КЭ и ИБ в районах с сочетанными очагами данных инфекций.
-
Посредством многофакторного анализа природных факторов, проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий в очагах КЭ и ИБ осуществлено ранжирование административных территорий по потенциальному эпидемиологическому риску, дана комплексная оценка эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
3. В рамках разработки системы управления эпидемическими процессами
КЭ и ИБ доказана эффективность региональной модели, основанной на единой
информационной и управленческой подсистеме.
-
Применительно к проблематике диссертации с целью оптимизации превентивных мероприятий разработано программное обеспечение, основанное на современных методах математической обработки данных природных факторов, профилактических и противоэпидемических мероприятий.
-
Рассмотрены научные представления об оценке влияния на развитие эпидемического процесса КЭ вакцинопрофилактики и серопрофилактики, эпидемических процессов КЭ и ИБ - акарицидных обработок территорий.
Практическая значимость и внедрение результатов работы Практическая значимость. Переход к автоматизированной системе комплексной оценки, основанной на многофакторном анализе природных факторов риска и превентивных мероприятий, позволяет обеспечить своевременность и эффективность мер профилактики КЭ и ИБ. Разработанная региональная система управления эпидемическими процессами КЭ и ИБ, которая основана на единой информационной подсистеме, включающей иммунопрофилактику КЭ, заболеваемость КЭ и ИБ, количество пострадавших от укусов клещей лиц, экономическое обоснование, а также меры по снижению численности клещей, определяет оперативность и оптимизацию проводимых мероприятий.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы в части районирования административных территорий Алтайского края по уровням заболеваемости КЭ и ИБ, картографирование территорий с сочетанными очагами данных инфекций, оценки влияния факторов на заболеваемость клещевыми инфекциями и прогнозирования объема мероприятий по
профилактике КЭ и ИБ в крае используются в практической работе ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае», территориальных отделений Управления Роспотребнадзора по Алтайскому краю.
Результаты исследований в области оценки эффективности вакцинации и экстренной профилактики КЭ противоклещевым иммуноглобулином используются специалистами Центра медицинской профилактики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» (г. Барнаул) для составления планов вакцинопрофилактики КЭ в районах с сочетанными очагами данных инфекций, формирования потребностей районов края в иммуноглобулине, а также в информационно-аналитических материалов для медицинских работников и населения.
Основные положения, изложенные в диссертационной работе, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в додипломные и постдипломные образовательные программы.
Организованные подходы в проведении мероприятий по профилактике КЭ и ИБ внедрены в практику Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности (акт внедрения от 01.12.2014 г.), Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю (акт внедрения от 04.12.2014 г.), ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России (акт внедрения от 04.12.2014 г.).
Методология и методы исследования
Диссертация выполнена на базе кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации в соответствии с планом научно-исследовательской работы (номер госрегистрации 01950005813). Также в качестве баз для проведения исследования были использованы Центр медицинской профилактики КГБУЗ «Краевая клиническая больница» и Главное управление Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности. Лабораторные базы исследования: вирусологическая и микробиологическая лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае», иммунологическая лаборатория КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края». Проведен ретроспективный анализ заболеваемости населения Алтайского края за период в 50 лет (с 1962 по 2012 гг.) - по клещевому энцефалиту, за период в 20 лет (с 1992 по 2012 гг.) - по иксодовому боррелиозу.
В основе методологии проведенного диссертационного исследования лежат современные принципы научного познания.
Объект исследования - основные закономерности развития эпидемических процессов клещевого вирусного энцефалита и иксодового боррелиоза в сочетанных очагах данных инфекций на территории Алтайского края.
Предметом исследования были выбраны весенне-летний клещевой вирусный энцефалит и иксодовый клещевой боррелиоз, как широко распространенные на территории края трансмиссивные инфекции.
В качестве базы исследования был выбран Алтайский край как регион, характеризующийся высокими показателями заболеваемости населения и отличающийся наличием благоприятных природно-климатических условий для обитания клещей-переносчиков.
В анализе научной литературы были использованы формальнологические методы исследования. В работе применялись эпидемиологические, иммунологические, статистические, математические и картографические методы. Для оценки суммарного влияния природных и антропургических факторов на заболеваемость КЭ и ИБ в районах края с сочетанными очагами, был проведен факторный анализ. В определении ведущих факторов был использован метод главных компонент. Вращение факторных нагрузок проводилось методом варимакс для получения максимизации величин и наиболее интерпретабельного результата. В тексте работы средние значения количественных признаков были обозначены как Х±т, где X - среднее выборочное значение, т - стандартная ошибка среднего, интенсивные показатели (І) в рассчете на 100 000 населения (%ооо). Оценка достоверности различий между показателями была проведена с использованием t-критерия Стьюдента с критическим уровнем значимости р, равным 0,05.
Графическое представление и обработка полученных данных была проведена с помощью программа Statistica 8.0, Microsoft Excel 2010, CorelDRAW Х5.
Положения, выносимые на защиту
-
Современные особенности развития эпидемических процессов КЭ и ИБ в многолетней динамике имеют разнонаправленные тенденции развития в сочетанных очагах данных инфекций и определяются эффективностью проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий.
-
Компьютерные технологии комплексной оценки природных факторов и профилактических мероприятий в сочетанных очагах КЭ и ИБ, основанные на многофакторном анализе, позволяют определить наиболее значимые факторы риска заболеваемости данными инфекциями.
3. Региональная модель управления эпидемическими процессами КЭ и
ИБ в сочетанных очагах данных инфекций, основанная на единой подсистеме
информационного обеспечения, позволяет повысить качество
эпидемиологической диагностики, определяет оперативность и оптимальность принимаемых управленческих решений.
Степень достоверности результатов исследования
Использованные в работе данные были подвергнуты статистической обработке в зависимости от поставленных в рамках исследования задач и от типа случайных величин. Для этого были применены методы вариационной статистики, расчет параметрических и непараметрических показателей, анализ зависимостей между ними. Оценка достоверности различий между интенсивными показателями при их нормальном распределении была проведена с использованием t-критерия Стьюдента с критическим уровнем значимости р, равным 0,05, между экстенсивными показателями - с использованием непараметрического критерия Фишера.
Апробация работ и публикация результатов исследования
Диссертационная работа апробирована на заседании комиссии по проблемам эпидемиологии и микробиологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол заседания №1 от 11.12.2014 г.).
Основные результаты диссертационной работы были представлены в докладах на: конференции «Актуальные проблемы гигиены и экологии» (г. Новосибирск, 2010 г.); конференции «Молодой организатор здравоохранения» (г. Красноярск, 2010 г.); конференции «Молодой организатор здравоохранения» (г. Красноярск, 2011 г.); конференции «Молодежь-Барнаулу» (г. Барнаул, 2010 г.); конференции «Молодежь-Барнаулу» (г. Барнаул, 2011 г.); конференции «Проблемы и перспективы современной медицины, биологии и экологии» (г. Томск, 2010 г.); конференция «Экология и медицина: современное состояние, проблемы и перспективы» (г. Москва, 2010 г.); конференция «Интеллектуальный потенциал ученых России» (г. Барнаул, 2011 г.); конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.); конференции «Актуальные вопросы профилактической медицины» (г. Барнаул, 2011 г.); IV международном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2011» (г. Санкт-Петербург, 2011 г.); III Ежегодном конгрессе по инфекционным болезням (г. Москва, 2011 г.); конференции «Актуальны вопросы клиники, диагностики и профилактики инфекционных болезней» (г. Барнаул, 2012 г.).
По теме диссертационной работы опубликованы 13 печатных работ, в том числе 3 - в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации для публикации основных научных результатов диссертации на соискание учёных степеней.
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 187 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка источников литературы и приложения. Список литературы включает 282 источников (225 российских и 57 зарубежных авторов). Работа проиллюстрирована 22 таблицами и 28 рисунками.
Личный вклад
Автором в полном объеме были выполнены все эпидемиологические исследования: планирование, организация, сбор и статистическая обработка первичных данных, расследование случаев инфекционных заболеваний, обобщение и проведение анализа данных, разработка и внедрение практических рекомендаций с оценкой их эффективности. Автор в части иммунологических исследований осуществлял их организацию, анализ и статистическую обработку полученных результатов. Лабораторные исследования проводились сотрудниками вирусологической и микробиологической лабораторий. Лично автором подготовлены нормативно-методические материалы, сформулированы основные положения и выводы диссертации, подготовлена диссертационная работа. Доля личного участия автора в получении научной информации и ее накоплении составляет 80%, в анализе, обобщении и интерпретации материалов - 100%.
Методы исследования
Клещевой вирусный энцефалит (КЭ) - это классическое природноочаговое трансмиссивное острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественными поражением центральной нервной системы (ЦНС), тяжелым течением инфекционного процесса, полиморфизмом клинических проявлений, стойкой утратой трудоспособности, высокими уровнями заболеваемости среди населения эндемичных районов [30, 42, 54, 73, 88, 111, 162, 166, 170, 191, 203, 216, 234, 235, 257].
Моменту открытия КЭ предшествовало выявление случаев заболевания с выраженной лихорадкой, поражением ЦНС, большим числом летальных исходов в весенне-летний период среди переселенцев на территории таежных районов Дальнего Востока. В 1931 году Шнайдер (Schneider) выделил клещевой энцефалит как отдельное заболевание [264]. Панов А.Г., Шаповал А.Н. с соавторами в составе экспедиции под руководством профессора Зильбера Л.А. в 1936-1940 годах впервые описали клиническую картину КЭ. В 1937 году из крови больных и организмов умерших был выделен возбудитель - вирус клещевого энцефалита. Исследователи назвали инфекцию «весенне-летним» или «таежным» энцефалитом [60, 65, 66, 166, 170, 190, 202, 209, 216, 217]. В Советском Союзе в самостоятельную нозологическую форму КЭ был выделен 20 августа 1937 года по решению Наркомздрава СССР. В конце прошлого века были расшифрованы нуклео-тидные последовательности геномов представителей западного и дальневосточного подтипов вируса [82, 216]. В настоящее время география распространения клещей-переносчиков вируса клещевого энцефалита (ВКЭ) рода I.persulcatus включает обширные территории Евразии от прибалтийских и скандинавских стран до восточных территорий России и северо-западных регионов Японии. Клещи-переносчики ВКЭ рода I. ri-cinus встречаются на больших территориях от Европы до северной Африки [256]. С момента открытия возбудителя ВКЭ и родственные ему по антигенной структуре вирусы были выделены в регионах от Северной Азии до Центральной и Западной Европы. Вирус был выделен, по меньшей мере, в 25 европейских и семи азиатских странах [278]. Случаи заболевания КЭ были зарегистрированы в Белоруссии, Австрии, Болгарии, Чехии, Китае, Дании, Финляндии, Эстонии, Германии, Франции, Венгрии, Греции, Японии, Италии, Латвии, Казахстане, Норвегии, Польше, Литве, Словении, России, Румынии, Швейцарии и Швеции и других странах [239].
На сегодняшний день на основе генотипических и фенотипических отличий выделяют три подтипа ВКЭ, относящегося к семейству Flaviviridae, - Европейский или Западный, Урало-Сибирский, Дальневосточный [46, 68, 69, 216]. В 2007 году для научной дискуссии была предложена альтернативная таксономия ВКЭ, основанная на современных данных об эволюции вируса и включающая четыре типа: Западный тип, Восточный тип, включающий Сибирский и Дальневосточные подтипы, Турецкий тип вируса энцефалита овец, включающий подтип Греческого козьего вируса энцефалита, а также «Louping-ill» тип (LIV), включающий Испанский, Ирландский и Британский подтипы [245].
Западный подтип ВКЭ получил широкое распространение по всей территории Европы. Его штаммы были изолированы в Швеции, Швейцарии, Венгрии, Австрии, Чехии, Финляндии, Словении, Эстонии, Литве, Латвии, Белоруссии и европейской части Российской Федерации [232, 233, 266].
Сибирский подтип ВКЭ характеризовался наличием двух линий своего происхождения и распространения: Балтийской и Сибирской. Балтийская линия включала штаммы, выделенные в европейской части России, Финляндии и странах Балтии. Сибирская линия - штаммы регионов Сибири и Дальнего Востока. Такое происхождение вируса было подтверждено филогенетическим анализом структуры ВКЭ и выявлением уникальных подписей аминокислот аспарагина (Asn) и треонина (Thr) в положении 175 белков оболочки данных подтипов [280]. Сибирский и Дальневосточный подтипы ВКЭ распространились от Дальнего Востока России и территории Японии к прибалтийским и скандинавским странам, включая Эстонию, Латвию и Финляндию [233, 267, 277].
В вопросах возникновения и распространения ВКЭ большинство современных авторов придерживается точки зрения о первоначальном появлении вируса на востоке и последующим его распространением на западную часть Евразии с южными и северными границами распределения, совпадающими с ареалами клещей I. persulcatus на Среднем Урале. В таком случае, по мнению Ковалева С.Ю., процесс распространения вируса с востока на запад континента не мог избежать территории Сибири и Урала [256]. Поэтому понимание эпидемиологических и филогенетических закономерностей его распространения по территории России может стать основой понимания направлений, причин и механизмов масштабного распространения ВКЭ в прибалтийских, скандинавских и западноевропейских странах.
Иксодовый клещевой боррелиоз (ИБ) - это природноочаговое инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, которое характеризуется большим разнообразием клинических форм с поражением различных систем организма: ЦНС, опорно-двигательной, кожи, сердечнососудистой. [89, 91, 98, 102, 247, 272, 275, 276, 282].
Характерная для болезни Лайма эритема и кожные проявления были впервые описаны шведским врачом Арвидом Афзелиусом (Arvid Afzelius) в 1909 году [227]. В США первый официально зарегистрированный случай болезни, сопровождающейся характерным для клещевого боррелиоза симптомокомплексом, был зарегистрирован в 1969 году [271]. Первый очаг заболевания в трех общинах в американском штате Коннектикут был описан Стиром (Steere) с коллегами в 1977 году. Описанные им пациенты страдали от рецидивирующего артрита с предше 16 ствующей ему сыпью. Впоследствии эти симптомы были систематизированы и выделены в отдельную нозологию, названную болезнью Лайма [252].
В 1982 году американский ученый W. Burgdofer обнаружил ранее неизвестный вид боррелий при ультрафиолетовом освещении в темном поле содержимого кишечника клещей I. Dammini, собранных на острове Шелтер (Shelter Island, N. Y., USA) [231, 242, 253]. В 1983 году с группой коллег ему также удалось изолировать аналогичные спирохеты из клещей рода I. Ricinus, собранных в Швейцарии [248]. В 1984 году R.Johnson в ходе исследований установил связь обнаруженных боррелий с вызываемой ими болезнью, отнес возбудителя к роду Borrelia, дав название виду в честь первооткрывателя - B.burgdoferi [230, 249]. Открытию возбудителя ИБ предшествовало описание разнообразных клинических проявлений, которые были представлены в разделах кожных, нервных, внутренних, инфекционных болезней под заболеваниями неясной этиологии и отдельными симптомами: лимфоцитома, серозный менингит, синдром Баннварта, хронический артрит, кожная эритема, хронический атрофический акродерматит и др. [17, 228, 236, 243].
На территории СССР возбудители ИБ были выделены к началу 1990-х годов в Хабаровском крае, Ленинградской области, в Крыму, Литве, на Южном Сахалине, что положило начало подробному изучению клинических проявлений инфекции [9, 76, 82, 87, 98, 100, 103, 115, 161, 236, 250, 251]. По мнению Коренберга Э.И., на территории современной России располагается большая часть мирового ареала боррелий и на сегодняшний день эта инфекция занимает одно из ведущих мест в общей структуре природно-очаговых заболеваний на территории РФ [52, 121, 189]. Зараженность клещей боррелиями в регионах страны варьирует в пределах от 9,9% до 58%, в Западной Сибири этот показатель составляет от 11,9 до 58% [2, 40, 83, 122, 165, 184, 209]. В 2012 году в 70 субъектах Российской Федерации было отмечено 8288 случаев заболевания ИБ, показатель заболеваемости составлял 5,8 на 100 тысяч населения. В течение последнего десятилетия ежегодно в России регистрируется от 6,4 до 9,9 тысяч случаев болезни. Согласно данным Роспотребнадзора РФ, в 2012 году в 14,4% случаев от общего объема исследова 17 ний на наличие в снятых с людей клещах возбудителя ИБ методами полимеразной цепной реакции (ПЦР) и серологической диагностики были обнаружены борре-лии [153].
В природных очагах ИБ российских регионов было выделено более 1000 изолятов боррелий, которые характеризовались наличием пяти геновидов. B.valaisiana, B.lusitaniae были обнаружены лишь в европейской части России, в то время как B.granii и B.afzeii были широко распространены во многих регионах страны. В.burgdorferi sensu strict были обнаружены в европейской России в виде единичных случаев и не получили широкого распространения до настоящего времени [51, 102, 116, 124, 138].
Особенности развития эпидемического процесса иксодового боррелиоза в Алтайском крае
Проведенное исследование носило комплексный характер и включало эпидемиологические, иммунологические, статистические, математические и картографические методы. Эпидемиологический метод заключался в проведении научного ретроспективного динамического сплошного описательного полевого эпидемиологического исследования.
Ретроспективный анализ заболеваемости весенне-летним клещевым вирусным энцефалитом населения Алтайского края был проведен по данным регистрации официальной статистической отчетности за период с 1962 по 2012 гг., в том числе внутригодовой сезонности заболеваемости - с 1997 по 2012 гг., динамики заболеваемости городского и сельского населения края - с 1997 по 2012 гг. со сравнением показателей заболеваемости внутри групп и между группами с использованием критерия Стьюдента, по возрастным контингентам - с 1997 по 2012 гг. Были проанализированы показатели летальности среди заболевших данной инфекцией лиц в крае в 1997-2012 гг.
В работе был проведен ретроспективный анализ заболеваемости клещевым иксодовым боррелиозом в период с 1993 по 2012 гг. по данным регистрации официальной статистической отчетности, в том числе внутригодовой сезонности заболеваемости, динамики заболеваемости среди городского и сельского населения, возрастной структуры заболеваемости населения края в рассматриваемый период. Эпидемиологический анализ заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом и клещевым иксодовым боррелиозом на территориях края с соче-танными очагами инфекции включал описание выраженной в процентах структуры заболеваемости обеими нозологиями, расчет доли случаев заболеваемости на данных территориях в общей краевой структуре заболеваемости этими инфекциями с определением средних многолетних показателей заболеваемости.
Анализ показателей многолетней динамики заболеваемости инфекциями, выбранными для проведения исследования, был проведен с определением тенденции и цикличности, внутригодовой динамики заболеваемости, возрастной структуры заболевших лиц.
Представлена оценка иммунной прослойки населения Алтайского края в отношении клещевого вирусного энцефалита, охват профилактическими прививками против клещевого вирусного энцефалита подлежащих контин-гентов края в 1997-2011 гг. Был проанализирован охват прививками детского и взрослого населения в данный период с оценкой показателей иммунной прослойки в возрастных группах.
Проведена оценка количества лиц, обратившихся в МО по поводу присасывания клеща и получивших серопрофилактику против клещевого вирусного энцефалита, в крае с 1997 по 2012 гг. Представлены данные о выделении средств из бюджета городов, муниципальных образований и работодателей Алтайского края для приобретения вакцины против клещевого энцефалита в 2000-2012 гг.
Изучены показатели площади территории, обработанной акарицидами (в га), численности иксодовых клещей на 1 км пути, вирусофорность клещей по Беклемишеву В.Н. в Алтайском крае в 1997-2012 гг. с оценкой взаимных зависимостей и влияний.
В работе представлены картограммы распределения административно-территориальных образований края с различным уровнем заболеваемости клещевым вирусным энцефалитом и клещевым иксодовым боррелиозом, в построении которых был использован метод сигмальных отклонений. Для этого были рассчитаны средние многолетние показатели заболеваемости каждой нозологией для каждого района края в выбранный период времени. На следующем этапе были вычислены среднее значение полученного набора средних показателей заболеваемости и сигма. Границы среднего интервала величин располагались в расчетных пределах: средний показатель выборки средних многолетних величин плюс-минус одна сигма. На картограмме этот интервал включал показатели средней для региона заболеваемости. Все административные образования, характеризующиеся средними показателями заболеваемости ниже минимальной границы интервала, были отнесены в группу районов с низкой для региона заболеваемостью. Административные образования, характеризующиеся средними показателями заболеваемости выше максимальной границы интервала, были отнесены в группу районов с высокой для региона заболеваемостью.
Использованные в работе данные были подвергнуты статистической обработке в зависимости от поставленных в рамках исследования задач и от типа случайных величин. Для этого были применены методы вариационной статистики, расчет параметрических и непараметрических показателей, анализ зависимостей между ними.
В тексте работы средние значения количественных признаков были обозначены как Х±т, где X - среднее выборочное значение, т - стандартная ошибка среднего, интенсивные показатели (І) в рассчете на 100 000 населения (%ооо). Оценка достоверности различий между показателями была проведена с использованием t-критерия Стьюдента с критическим уровнем значимости р, равным 0,05.
Для проведения корреляционного анализа использовался линейный коэффициент корреляции Пирсона (г) с проверкой его значимости. В работе был использован коэффициент детерминации г2 с целью оценки точности аппроксимации данных. В ходе анализа временных рядов данных был использован метод автокорреляции. Для оценки суммарного влияния природных и антропургических факторов на заболеваемость клещевым вирусным энцефалитом и клещевым иксодовым боррелиозом в районах Алтайского края, характеризующихся наличием сочетанных очагов этих инфекций, был проведен многофакторный анализ. В определении ведущих факторов был использован метод главных компонент. Вращение факторных нагрузок было проведено с помощью метода варимакс с целью получения максимизации величин и достижения наиболее интерпретабельного результата.
Для расчета объема профилактических мероприятий, необходимого для снижения заболеваемости каждой из изучаемых инфекций, использовался коэффициент эластичности, характеризующий относительное изменение одного показателя в случае изменения связанного с ним другого показателя на 1%.
Графическое представление и обработка полученных данных была проведена с помощью программа Statistica 8.0, Microsoft Excel 2010, CorelDRAW X5. В работе были использованы компьютерные базы данных «Прививки» и «Анализ популяционное заболеваемости» Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю. Подготовка текста работы к печати была проведена с использованием программы Microsoft Word 2010.
Состояние неспецифической профилактики заболеваемости клещевым энцефалитом и иксодовым боррелиозом в Алтайском крае
Максимальный показатель заболеваемости в период с 1962 по 1977 гг. отмечался в 1966 году и составлял 4,3±0,40 %ооо, минимальный - в 1973 году и составлял 0,5±0,13 %0оо (р 0,01). Таким образом, в течение 1966-1973 гг. темп убыли заболеваемости составлял 88,4% - в среднем 11% в год.
Среди причин резкого спада заболеваемости КЭ в этот период ведущее место отводится активным профилактическим мероприятиям, выражавшимся в широкомасштабных акарицидных обработках лесных массивов с привлечением авиации препаратом дихлордифенилтрихлорэтаном (ДДТ). Активное освоение целинных и залежных земель Алтайского края в 1953-1964 гг. обусловило высокую частоту контакта населения с очагами клещевых инфекций и необходимость радикальных мер по предотвращению случаев КЭ. Ежегодные масштабные акарицидные обработки способствовали подавлению популяции иксодовых клещей, став в отсутствие достаточных данных в этот период о наносимом естественным экосистемам ущербе, эффективной мерой неспецифической профилактики КЭ.
Интервал с 1974 по 1977 гг. характеризовался увеличением показателей заболеваемости с 0,6±0,02 /00оо ДО 1,8±0,15 /00оо соответственно (р 0,01). Следовательно, в данный промежуток времени темп ее роста составлял 66,7% - в среднем 16,7% в год. Таким образом, по сравнению с показателями за период с 1966 к 1977 году заболеваемость снижалась в 2,4 раза - на 58% (в среднем на 4,8% в год).
В течение второго периода с 1978 по 1998 гг. заболеваемость КЭ в Алтайском крае изменялась разнонаправлено с общей тенденцией к ее росту. Темп ее роста в данный период составлял 81%, в среднем 3,9% в год. Максимальный показатель отмечался в 1998 году и составлял 14,2±0,72 %ооо, минимальный - в 1978 году и составлял 2,3±0,29 %0оо (р 0,01). Запрет на проведение широкомасштабных акарицидных обработок лесных массивов препаратами ДДТ и ГХЦГ с привлечением авиации в середине 70-х годов прошлого века стал одной из главных причин стремительного роста числа заболевших КЭ в регионе. Вследствие ограниченного срока действия таких акарицидных препаратов в 7-8 лет в части подавления популяции иксодовых клещей происходило естественное восстановление численности переносчиков ВКЭ. Согласно данным Всесоюзной переписи населения 1970 г., в общей структуре численности населения края (2670261 человек) доля сельского населения (1441796 человек) составляла 54%.
Аграрно-промышленный вектор развития экономики Алтайского края стал одной из главных причин высокой частоты контакта местного населения с очагами клещевых инфекций и стремительного роста заболеваемости КЭ в условиях отсутствия сравнимых по эффективности с широкомасштабной обработкой акарицидами мероприятий неспецифической профилактики КЭ.
Третий период с 1999 по 2012 гг. характеризовался общей тенденцией к снижению заболеваемости КЭ в Алтайском крае. Темп ее убыли в данный период составлял 83,40% - в среднем 5,96% в год. Максимальный показатель отмечался в 1999 году и составлял 9,7±0,60 %ооо, минимальный - в 2012 году и составлял 1,61±0,26 %0оо (р 0,01). В этот период ее показатели снизились в 6 раз, достигнув в 2012 году минимального уровня в 1,61±0,26 /00оо (р 0,01). При этом максимальная убыль отмечалась в 2000 году, когда заболеваемость снижалась по сравнению с предыдущим годом в 1,9 раза, темп ее убыли составлял 47%.
Эпидемиологический процесс КЭ в Алтайском крае в 1998-2012 годах тесно связан с преобразованиями организационной структуры и мерами по совершенствованию деятельности санитарно-эпидемиологической службы региона. В 1991-1996 годах осуществлялся поэтапный перевод санитарной службы в федеральное подчинение. С 1997 года в крае начался период активного реформирования службы, укрепление ее кадрового, финансово-экономического и материально-технического потенциала. С 1997 по 2003 го 58 ды центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора сельской местности были объединены в 7 округов, сформированных вокруг крупных городов краевого значения. К 2005 году в крае были образованы Территориальное управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Алтайскому краю, осуществляющее в данный период свою деятельность непосредственно и через 15 территориальных отделений, а также Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии в Алтайском крае» с 15 филиалами на территории региона. Эти преобразования позволили обеспечить доступность и оперативность проведения профилактических мероприятий, в том числе в отношении КЭ, во всех административных единицах края. В данный период прошли аккредитацию 72 лаборатории, было организовано 32 межрайонных лаборатории, деятельность которых в части исследования иксодовых клещей на наличие ВКЭ и сывороток крови укушенных клещами лиц внесла существенный вклад в обеспечение охвата подлежащих контингентов экстренной профилактикой иммуноглобулином.
Для данного периода также было характерно формирование правовых основ деятельности краевых служб здравоохранения в области специфической профилактики КЭ. Организационные, экономические и правовые основы в области организации прививочного дела, в том числе и против КЭ, направленные на предупреждение, ограничение и распространение инфекционных болезней регламентированы Законом Алтайского края от 01.07.2000 года №24-ЗС «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней в Алтайском крае». Реализация краевой ведомственной целевой программы «Вакцино-профилактика» в 1998-2012 годы позволила обеспечить детское население края в возрасте до 14 лет иммуноглобулином.
Совокупность организационных преобразований в структуре и, как следствие, деятельности санитарно-эпидемиологической службы края стала одной из наиболее вероятных причин формирования устойчивой тенденции к снижению заболеваемости в 1998-2012 гг. в 8,82 раза (на 88,66%) до 1,6 /00оо 59
Применение программы для ЭВМ «EpidFactor» в факторном анализе заболеваемости населения Алтайского края, проживающего в районах с сочетанными очагами клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза
Для выбора ведущих факторов были определены собственные значения факторов. Отбор факторов осуществлялся с использованием критерия Кайзера. При этом для последующего факторного анализа были отобраны факторы с собственными значениями больше 1, остальные факторы были опущены. На основе полученных данных для проведения факторного анализа были отобраны выборки показателей площади акарицидных обработок с собственным значением 1,79 и показателей образаемости в МО по поводу присасывания клеща с собственным значением 1,04. Вклад данных факторов
Интерпретация рассчитанных факторных нагрузок для выбранных факторов с использованием метода вращения варимакс показала, что фактор площади акарицидных обработок испытыват наибольшие нагрузки от переменной численности клещей на 1 км пути (-0,92). Переменная обращаемости в МО по поводу присасывания клеща также оказывает незначительную нагрузку на данный фактор (-0,32), что обусловлено ее прямой связью с численностью клещей (г=0,63; р 0,001). При этом на фактор обращаемости в МО по поводу присасывания клещей оказывает нагрузку только одна переменная - процент пораженности клещей боррелиями (0,99), что дает возможность принебречь этим фактором в описании результатов факторного анализа (Таблица 17).
Полученные результаты свидетельствуют о возможности снижения заболеваемости ИБ среди населения районов с сочетанными очагами КЭ и ИБ за счет коррекции объема акарицидных обработок.
Результаты факторного анализа позволили выявить факторы, которые оказывают наибольшее влияние на формирование уровней заболеваемости КЭ и ИБ в территориях с сочетанными очагами данных инфекций. При этом снижение показателей заболеваемости КЭ возможно в случае корректировки охвата вакцинацией и серопрофилактикой, снижение уровня заболеваемости ИБ - за счет корректировки площади акарицидных обработок.
Применение программы для ЭВМ «EpidFactor» в факторном анализе заболеваемости населения Алтайского края, проживающего в районах с сочетанными очагами клещевого энцефалита и иксодового боррелиоза
Для проведения факторного анализа заболеваемости населения районов Алтайского края с сочетанными очагами КЭ и ИБ в части проверки результатов была использована разработанная авторами исследования программа «EpidFactor», свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ «EpidFactor» №2012619508, зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 19 октября 2012 года (Приложение 1).
Данная программа предназначена для врачей эпидемиологов, помощников эпидемиологов и специалистов санитарно-эпидемиологической службы, занятых вопросами эпидемиологического анализа заболеваемости и влияния на нее факторов риска. Программа основана на использовании многомерного метода изучения взаимосвязей между значениями заданных переменных. Функциональные возможности позволяют использовать данную программу в выявлении скрытых переменных факторов, которые отвечают за наличие корреляционных связей между результирующим признаком и переменными в случая как большого, так и малого количества взятых для анализа факторов.
В рамках факторного анализа для эпидемиологического исследования программа «EpidFactor» выполняет следующие задачи: - определение наличия взаимосвязей между заданными переменными факторов, а также факторами и результирующим признаком; - сокращение количества факторов, необходимых для дальнейшей их интерпретации.
На основе фактороного анализа программа позволяет оценить эффективность проводимых профилактических мероприятий в отдельных административных районах и в целом по региону. На основании полученных результатов факторного анализа возможно ранжирование районов на группы по уровням влияния факторов риска на заболеваемость, эффективности проводимых профилактических мероприятий. Результаты анализа позволяют оптимизировать объемы специфических и неспецифических превентивных мероприятий для каждой отдельной административной территории в зависимости от наличия факторов риска и эффективности мер профилактики. Перед использованием программы необходимо удостовериться в выполнении обязательных условий факторного анализа, к которым относятся: - количественное выражение выбранных для анализа переменных; - однородность выборок; - количество наблюдений должно превышать не менее чем в два раза количество выбранных для факторного анализа переменных; - симметричное распределение исходных переменных; - выбор для факторного анализа только коррелирующих между собой переменных. В рамках факторного анализа программа «EpidFactor» рассчитывает показатель F-расчетное и сравнивает его с показателем F-критическое, взятым из таблицы F-критериев Фишера. В случае если значение показателя F-расчетное больше значения показателя F-критическое, в итоговую таблицу расчетов заносится вывод о существенном влиянии фактора на выбранный для анализа результирующий признак.
В программе имеется возможность проведения одновременной оценки влияния на результирующий признак бесконечного множества факторов. Для удобства использования ее в проведении эпидемиологического анализа влияния факторов на результирующий признак в нескольких территориях региона или по нескольким медицинским учреждениям функциональные возможности позволяют разделить поле расчетов на категории и подкатегории.