Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Становление и развитие систем эпидемиологического надзора за инфекциями, передающимися клещами в России 15
1.2. Основные проявления и тенденции эпизоотического и эпидемического процессов инфекций, передающихся клещами, на территории Российской Федерации 29
1.3. Теоретические предпосылки и методологическая основа создания единой системы надзора за инфекциями, передающимися клещами 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 44
Глава 3. Современная эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передающимся клещами, на территории российской федерации (по данным статистическогонаблюдения) 49
3.1. Пространственно-временное распределение заболеваемости 49
3.2. Возрастная и социальная структура заболеваемости 70
3.3. Структура и динамика смертности 78
ГЛАВА 4. Состояние информационно-аналитического обеспечения надзора за инфекциями, передающимися клещами 80
4.1.Структура информационной основы надзора 80
4.2. Статистический мониторинг 81
4.3. Социально-гигиенический мониторинг 86
4.4. Мониторинг качества эпидемиологической диагностики и профилактических мероприятий 88
4.4.1. Лабораторная диагностика среди населения 88
4.4.2. Специфическая профилактика 90
4.4.3. Неспецифическая профилактика
4.5. Эпизоотологический мониторинг 95
4.6. Клинический мониторинг 107
4.7. Иммунологический мониторинг 109
ГЛАВА 5. Оперативный мониторинг и комплексная оценка результатов надзора за инфекциями, передающимися клещами, на территории Российской Федерации 110
5.1. Организация и внедрение оперативного мониторинга 110
5.2. Результаты оперативного мониторинга за ИПК и их использование для оценки эпизоотолого-эпидемиологической ситуации 113
5.3. Комплексная оценка результатов надзора и перспективы его дальнейшего совершенствования 128
Заключение 138
Выводы 155
Практические рекомендации 157
Список литературы
- Основные проявления и тенденции эпизоотического и эпидемического процессов инфекций, передающихся клещами, на территории Российской Федерации
- Возрастная и социальная структура заболеваемости
- Социально-гигиенический мониторинг
- Эпизоотологический мониторинг
Основные проявления и тенденции эпизоотического и эпидемического процессов инфекций, передающихся клещами, на территории Российской Федерации
Необходимость наблюдения, изучения и прогнозирования эпидемиологической ситуации, что и является целью надзора [183], как известно, возникает по мере накопления знаний о той или иной патологии человека. Не являются исключением и ИПК, которые представляют собой обширную группу природно-очаговых трансмиссивных болезней, вызываемых различными патогенами. К возбудителям природно-очаговых инфекций трансмиссивной природы, распространенным в России, относятся флавивирусы (КЭ), буньявирусы (КГЛ), представители порядка Rickettsiales, боррелии комплекса ИКБ, возбудители туляремии и протозойных заболеваний [228].
В настоящее время в Российской Федерации учету и регистрации подлежат такие нозологические формы как КЭ, ИКБ, СКТ, лихорадка Ку, а также ККГЛ, омская геморрагическая лихорадка (ОГЛ), астраханская пятнистая лихорадка (АПЛ), ГАЧ и МЭЧ. Регистрация заболеваемости населения является первым шагом на пути создания систем эпидемиологического надзора, эффективность которых хотя и не влияет непосредственно на проявления эпизоотического и эпидемического процессов, обеспечивает объективную оценку ситуации и дает возможность прогнозирования ее развития в будущем. Эффективный надзор за ИПК, представляющими особую социально-экономическую, медицинскую и эпидемиологическую значимость, позволяет обоснованно и своевременно запланировать необходимый комплекс профилактических мероприятий на определенной территории и среди определенных групп населения.
Сегодня очевидно, что эпидемиологический надзор, который В.Д. Беляков еще в 80-х годах прошлого века называл «современной формой организации противоэпидемической работы, направленной на подготовку противоэпидемической защиты населения» [21], функционирует в виде информационно-аналитических систем, обеспечивающих полноценный сбор, хранение, обработку и анализ эпидемиологически значимой информации [155, 157, 179]. Создание любой системы эпидемиологического надзора сопровождается обоснованным выбором такой информации, и чем больше детерминант имеет эпидемический процесс, тем сложнее сама система. Именно таким сложным объектом наблюдения является эпизоотолого-эпидемический процесс ИПК.
Становление систем надзора за отдельными ИПК прошло длинный путь от начала регистрации случаев до внедрения элементов прогнозирования эпизоотолого-эпидемиологической ситуации. При этом теоретическим фундаментом надзора явились научные разработки, внесшие значительный вклад в изучение различных аспектов данных инфекций [80, 92, 144, 161, 176, 196, 198, 199, 200, 201, 202, 204, 205, 207, 208, 218, 219, 221, 225]. Среди них основополагающими стали постулаты трансмиссивной теории, оформившейся к концу ХIХ века [59, 125, 181], а также учения о природной очаговости инфекционных болезней [118].
Развитие систем эпидемиологического надзора за ИПК можно проследить на примере надзора за КЭ - одной из хорошо изученных, наиболее актуальных, широко распространенных в России природно-очаговых инфекций, самой тяжелой среди ИПК по вариантам клинического течения, осложнениям и исходам [113, 228]. Статистическое наблюдение за заболеваемостью КЭ проводится в нашей стране с 1939 г. Именно к этому времени отечественными учеными впервые была установлена этиология «весенне-летнего или дальневосточного эндемического клещевого энцефалита» и сделаны первые клинико-эпидемиологические описания болезни [26, 47, 82]. Работа, проведенная в ходе экспедиции на Дальний Восток, до сих пор считается родоначальницей отечественной вирусологии [170]. Начало же официальной регистрации КЭ относят к 1948 г. Чуть позднее, в 50-х гг., наряду со случаями трансмиссивного заражения людей в обязательном порядке стали учитываться алиментарные заболевания, связанные с употреблением в пищу инфицированного вирусом козьего молока [69].
Первая программа эпидемиологического надзора за КЭ была разработана в МЗ РСФСР только в 1957 г., т.е. спустя почти 10 лет с момента начала сбора информации о заболеваемости населения. Она предусматривала ежегодное представление субъектами (областными санитарно-эпидемиологическими станциями) конъюнктурного обзора по КЭ, что в дальнейшем позволило обобщить материалы по эпидемиологии и профилактике данной инфекции в России [44]. Значимым вкладом в становление надзора за КЭ как системы явились труды В.Н. Беклемишева, посвященные основам эпизоотологии и использованию популяционно-биоценотических подходов к изучению природных очагов как сложных паразитарных систем [17, 18].
Уже к середине 60-х годов прошлого века стало очевидным, что программа надзора за КЭ должна предусматривать сбор и анализ информации не столько о заболеваемости населения, сколько о состоянии природных очагов [73, 194]. К этому времени было накоплено достаточно знаний о самих природных очагах, их структуре, а также факторах, влияющих на изменение лоймопотенциала. По определению Ш.Д. Мошковского – автора общепринятого в эпизоотологии и эпидемиологии термина, лоймопотенциал – это «интенсивность передачи инфекции в данном очаге в данный момент, определяющая долю лиц в населении, в организм которых проникает (или мог бы проникнуть — в случае попадания людских контингентов в природный очаг) возбудитель в форме и дозе, достаточной для эффективного заражения восприимчивого человека» [103].
Учеными доказано, что изменения лоймопотенциала природных очагов определяют динамические процессы, происходящие в паразитарных системах, которые могут быть прослежены при помощи комплекса паразитологических, вирусологических и микробиологических методов, используемых в надзоре [69]. Однако, как показали исследования, многолетние наблюдения дают положительные результаты только при условии их проведения по стандартной методике на специально подобранном участке - постоянном стационаре. Разработке такой стандартной методики наблюдения за природными очагами были посвящены работы В.В.Кучерука с соавт., ставшие в 1966 г. основой методического документа, до сих пор не потерявшего своей актуальности [80].
Возрастная и социальная структура заболеваемости
К территориям эпидемиологического неблагополучия высокой степени отнесены субъекты с высокими среднемноголетними уровнями заболеваемости и/или наличием выраженной тенденции к ее росту. Для изучения особенностей ситуации в качестве таких неблагополучных субъектов по одной или нескольким ИПК выбраны Республика Тыва, Новосибирская, Архангельская и Калужская области – территории, расположенные в различных природно-климатических зонах. Состояние информационно-аналитического обеспечения надзора за ИПК оценивалось с применением положений социально-экологической концепции (Б.Л. Черкасский, 1986), при помощи которых информация, собираемая на федеральном уровне, обобщена, структурирована и представлена в виде соответствующих иерархии эпизоотолого-эпидемического процесса мониторингов. Качество мониторингов оценивалось по соответствию имеющейся на федеральном уровне информации потребностям надзора.
Материалами статистического мониторинга, кроме данных официальной статистики о заболеваемости населения ИКБ, КЭ, СКТ, МЭЧ и ГАЧ, явились результаты выявления МИ, полученные с 12-ти территорий страны, характеризующихся эпидемиологическим неблагополучием. По данным, собранным с 13 территорий, оценивались структура и динамика путей передачи возбудителя, а также мест заражения населения ИПК. Для оценки качества социально-гигиенического мониторинга использовались данные, характеризующие ресурсное обеспечение надзора, а мониторинга качества эпидемиологической диагностики и профилактических мероприятий -результаты лабораторной диагностики ИПК среди населения, динамика привитости населения против КЭ, объемов акарицидных и дератизационных обработок, проводимых на территории Российской Федерации.
Материалами для оценки эпизоотологического мониторинга (мониторинга природных очагов) явились данные выборочных исследований, проведенные в 2009 по 2014 гг., по изучению заселенности клещами природных стаций (18 территорий); выборки, характеризующие структуру популяции переносчиков (15 территорий), частоту использования лабораторных методов, а также и уровни инфицированности клещей и ММ (66 и 9 территорий соответственно).
Качество клинического мониторинга оценивалось по структуре и динамике распределения на разных территориях страны эритемных и безэритемных форм ИКБ, а также лихорадочных, менингеальных и очаговых клинических форм КЭ (14 и 15 территорий соответственно).
Иммунологический мониторинг оценивался по данным выборочных исследований, проведенных в 2005-2014 гг., направленных на установление доли серопозитивных к ВКЭ лиц.
Каждый из изучаемых показателей, включенный в систему федерального и отраслевого наблюдения, так же как и заболеваемость, был ранжирован. При анализе качества иммунопрофилактики КЭ дополнительно изучен показатель защищенности, рассчитанный по формуле (Н.И.Брико, 2012): ПЗ = ((В – А)/В) 100, где ПЗ – показатель защищенности (%), А — заболеваемость привитых лиц, В — заболеваемость непривитых лиц.
Результаты сезонного мониторинга оценивались по понедельным данным заболеваемости ИПК и обращаемости населения по поводу укусов клещами, в т.ч. среди получивших курс профилактических прививок против КЭ; объемам экстренной серопрофилактики среди населения; обеспеченности системы надзора сетью диагностических лабораторий, методам и объемам исследований клещей; объемам акарицидных обработок; а также объемам и способам информирования населения. При проведении комплексной оценки ситуации по ИПК для территорий, характеризующихся эпидемиологическим неблагополучием, в общей сложности, оценено по 25 эпидемиологически значимых параметров, в большей или меньшей степени отражающих состояние природных очагов (заселенность клещами природных стаций, численность мелких млекопитающих, зараженность возбудителями ИПК клещей и их прокормителей), интенсивность контактов населения с ними (обращаемость населения за медицинской помощью по поводу укусов клещами), качество профилактических мероприятий (лабораторные исследования, акарицидные и дератизационные обработки, вакцинопрофилактика КЭ и серопрофилактика), а также факторы, снижающие эффективность надзора и контроля (объемы информирования населения, состояние ресурсного обеспечения и др.).
Обоснование направлений дальнейшего совершенствования надзора и контроля за ИПК на изученных неблагополучных территориях проводилось путем оценки качества реализуемых мероприятий, а также их обеспечения.
Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием методов биостатистики, которые включали определение средней арифметической, медианы, стандартных ошибок и доверительных интервалов сравниваемых средних величин.
Степень достоверности сравниваемых средних величин оценивали с помощью t-критерия, где разность результатов считалась статистически значимой при p 0,05. Корреляционные связи между объемами информирования и обращаемостью, обращаемостью и заболеваемостью населения, численности популяции клещей, инфицированностью переносчиков, выявленной различными диагностическими методами, и заболеваемостью, а также
Социально-гигиенический мониторинг
В отдельных субъектах было зарегистрировано сочетание КЭ с другими инфекциями, такими, как КР, ГАЧ, МЭЧ. Так, в Республике Алтай в 2008 г. было выявлено 4 случая КЭ+ИКБ (1,6% от общего количества ИПК) по 2 случая КЭ+ГАЧ и ИКБ+ГАЧ (0,8%), 8 случаев КЭ+СКТ (3,2%), 7 случаев ИКБ+СКТ (2,9%). В Томской области в 2011 г. выявлено 35 случаев МИ КЭ и ИКБ (7,2% от общего количества ИПК), 9 случаев – КЭ и ГАЧ (1,9%), по 1 случаю ИКБ и ГАЧ, КЭ и МЭЧ (0,2%). Кроме того, выявлено 2 случая одновременного сочетания трех ИПК – КЭ, ИКБ и ГАЧ (0,4%).
Таким образом, сочетанные формы ИПК регистрируются на территориях ряда субъектов Российской Федерации ежегодно и в настоящее время составляют значительную долю в структуре заболеваемости ИПК. Ввиду отсутствия сведений о результатах выявления микст-форм по всем территориям реальную ситуацию в масштабах страны оценить не представляется возможным. Вместе с тем, можно предположить, что действительное количество МИ значительно выше приводимых данных, что подтверждает результаты проведенных ранее исследований.
Следующей задачей статистического мониторинга является изучение структуры и динамики путей передачи возбудителя, а также мест заражения населения, имеющее определяющее значение для проведения качественной эпидемиологической диагностики. По данным выборочных исследований, проводимых с 2008 г. наиболее распространенными местами инфицирования ИКБ и КЭ являлись лесные массивы и приусадебные участки, где регистрировалось более 90% всех случаев заражений населения, находящегося на территориях природных очагов с целью отдыха, рыбалки, сбора грибов и ягод (табл. 4.3-4.4). №12 34 5 67 Субъекты РФ Числослучаеввсего, абс. Заражение на приусадебных участках, абс. Доля от общего числа,% Заражениеприпосещениилеса, абс. Доля от общего числа, % Заражение на территории природных очагов, абс. Доля от общего числа, % Заражение поместупроживания,абс. Доля от общего числа, % Заражение натерритории кладбищ, абс. Доля от общего числа, %
Тверская область 251 71 28,29 67 26,69 119 47,41 0 0,00 0 0,00 Ярославская область 875 289 33,03 157 17,94 0 0,00 88 10,06 19 2,17 Республика Карелия 115 28 24,35 0 0,00 17 14,78 24 20,87 0 0,00 Удмуртская Республика 1088 226 20,77 119 10,94 675 62,04 0 0,00 0 0,00 Тюменская область 273 52 19,05 40 14,65 27 9,89 34 12,45 0 0,00 Новосибирская область 792 132 16,67 35 4,42 477 60,23 0 0,00 0 0,00 Томская область 1029 108 10,50 101 9,82 497 48,30 106 10,30 33 3,21 ИТОГО 4423 906 20,48 519 12,05 1812 51,07 252 10,99 52 2,73 Вместе с тем, имеются единичные случаи заражения ИПК на территории кладбищ, а также по месту проживания в черте городов. Заражение на территории проживания в большей степени было характерно для инфицирования ИКБ (от 10% от числа выявленных случаев в Ярославской области до 21% в Республике Карелия).
Данные о путях передачи возбудителя КЭ свидетельствуют о по-прежнему регистрируемом алиментарном пути передачи. В отдельные годы на некоторых территориях алиментарный путь передачи составлял 10% и более. Так, в Кировской области, в 2010 г. было зарегистрировано 108 случаев КЭ, при этом в 11 из них был выявлен алиментарный путь передачи возбудителя (10,2%). В том же году в Курганской области было зарегистрировано 157 случаев заболевания, и в 15 случаях (9,5%) заражение происходило алиментарным путем. Вместе с тем, имеющаяся информация не позволяет определить, в каких возрастных группах происходило заражение.
В рамках социально-гигиенического мониторинга собирается информация о социальной и демографической структуре населения; ресурсной, в том числе кадровой и лабораторной, обеспеченности надзора и контроля за ИПК, а также параметры, позволяющие оценивать качество и эффективность отдельных направлений надзора и контроля, например, численность на территориях субъектов МО, оказывающих медицинскую помощь населению, численность ЛОО и др.
Вместе с тем, на федеральном уровне отсутствуют данные, имеющие ценность в плане оценки степени антропогенного воздействия на природные очаги, а также контактов населения с ними в связи с урбанизацией, освоением новых и ранее заброшенных территорий и другими социальными факторами, на необходимость анализа которых указывают исследователи.
Но даже имеющаяся информация оказывается невостребованной в рамках надзора за ИПК. Между тем, она демонстрирует слабую обеспеченность действующей системы надзора, снижающую его эффективность, и позволяет при необходимости адекватно потребностям перераспределять имеющиеся ограниченные ресурсы.
Так, например, к 2014 г. в Российской Федерации в системе надзора за ИПК почти во всех регионах страны функционировало 276 государственных лабораторий, осуществляющих диагностику КЭ. Максимальное их число было организовано в Костромской и Кировской областях, а также в Красноярском крае, т.е. на территориях эпидемиологического неблагополучия. Не менее 10-ти лабораторий имелось также в Вологодской, Кемеровской областях и Пермском крае, где заболеваемости оценивается как высокая, а также в Челябинской области со средним уровнем заболеваемости КЭ.
На некоторых эндемичных по КЭ территориях имелось лишь по одной лаборатории на субъект, как, например, в Республике Карелия, где заболеваемость находилась на уровне выше среднего. Значительное удаление лаборатории от населенных пунктов приводило к затруднению доставки материала, и, как следствие, исследование клещей в ряде случаев вообще не осуществлялось.
Снижало эффективность системы надзора за ИПК недостаточное обеспечение кадрами. По данным формы отраслевого статистического наблюдения №19-11 «Сведения о сети, структуре, штатах и кадрах органов и организаций Роспотребнадзора», в 2009 г. состав зоологов в Российской Федерации был укомплектован в среднем на 93,9%, энтомологов – на 96,1%, а к 2012 г. укомплектованность данными специалистами составила соответственно 86,5% и 90,5%.
В 2011-2014 гг. штат энтомологов был укомплектован в среднем на 93,16%+1,47%, зоологов – 89,7%+2,64%. Квалификационные категории в 2012 г. имели лишь 26% зоологов и 39% энтомологов. В некоторых эндемичных регионах страны ставки зоолога или энтомолога не были предусмотрены штатным расписанием вовсе. Например, во ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Костромской области», на территории которой ситуация с заболеваемостью ИКБ и КЭ расценивается как неблагополучная, предусмотрено наличие одного зоолога и одного энтомолога, однако в 2012 г. и эти ставки заняты специалистами не были. В Республике Алтай при ежегодно регистрируемой высокой заболеваемости КЭ, ИКБ и СКТ ставок биолога, зоолога и энтомолога не предусмотрено вообще. Такая ситуация с кадрами привела к снижению качества эпизоотологического мониторинга, результаты которого представлены в соответствующем разделе данной главы.
Установлено также, что ФБУЗ «Центры гигиены и эпидемиологи» Роспотребнадзора не полностью укомплектованы врачами-эпидемиологами, бактериологами, вирусологами. Так, в 2011-2014 гг. ставки врачей-эпидемиологов в среднем заняты всего на 87,71%+1,11%, врачей-бактериологов – на 96,57%+1,51%, врачей-вирусологов – на 92,82%+1,74%. Это, в свою очередь, отражается как на качестве отдельных направлений надзора, так и на его эффективности в целом.
Эпизоотологический мониторинг
МИБП, который наиболее широко применяется на территории страны вакцина против клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая (рис. 5.6). В среднем по стране ежегодно этой вакциной прививают в сезон 1,6 млн. человек, т.е. более 50% от общего количества проведенных прививок, при этом в некоторых субъектах иммунопрофилактика осуществляется практически только этой вакциной. Так, в Курганской области, привито 99,17% от общего количества вакцинированных, в Республике Хакасия – 97,11%, в Приморском крае – 94,6%. На втором месте по объемам применения находится вакцина «Энцевир». Доля привитых этой вакциной составляет 28,96% от общего количества. При этом, как и в случае с предыдущей вакциной, в ряде территорий она используется в качестве основной. Так, в Ивановской области в среднем за год «Энцевир» получают 4415 человек из 5427 (81,35%), в Тверской области – 3133 человек из 3766 (83,18%), в Псковской области – 86,68% вакцинированных, в Оренбургской области – 99,35%, в Томской области – 73,69%. Таким образом, что в настоящее время наиболее широко применяются вакцины отечественного производства, ими было привито в среднем 93,03% лиц, получивших вакцинацию (ревакцинацию) против КЭ.
Следующим разделом оперативного мониторинга является слежение за проведением экстренной иммунопрофилактики противоклещевым иммуноглобулином, вводимым лицам, обратившимся в МО по поводу укуса клещом. По результатам исследования этого параметра мониторинга установлено, что в среднем по Российской Федерации экстренную иммунопрофилактику получают 37,04%+2,12% обратившихся. Наиболее высокая доля получивших серопрофилактику наблюдается среди обратившихся в Кемеровской (96,78%+1,85%) и Тюменской (94,33%+1,21%) областях. Более 70% обратившихся получают противоклещевой иммуноглобулин в Новосибирской области (78,58%+2,94%), Ханты-Мансийском автономном округе (77,29%+7,92%). Указанные субъекты, а также другие территории с относительно высокой долей проводимой серопрофилактики среди обратившихся за медицинской помощью относятся к группе со средней заболеваемостью КЭ или заболеваемостью выше среднего. Субъектами с низкой долей лиц, получивших экстренную профилактику иммуноглобулином, ожидаемо являются территории, большей частью или полностью неэндемичные по КЭ (Тульская, Саратовская области, Чувашская Республика, Московская область), где их доля составляет не более 1%. Вместе с тем, к числу субъектов, где объемы экстренной иммунопрофилактики среди обратившихся лиц составляют не более 10%, относятся и субъекты со средней заболеваемостью КЭ или заболеваемостью выше среднего, такие, например, как Кировская (10,10%+1,49%), Ярославская (8,18%+1,27%) области, Пермский край (3,99%+0,88%). При этом в Ярославской и Кировской области охват плановой иммунопрофилактикой подлежащего населения составлял не более 10%.
Мониторинг обращаемости среди получивших курс прививок показал, что в среднем по Российской Федерации доля граждан, обратившихся за медицинской помощью по поводу укусов клещей, но при этом уже вакцинированных (ревакцинированных) против КЭ ранее, составляет 8,22%+0,62%. Наибольшая доля привитых среди обратившихся также регистрируется на территориях, где все или почти все районы признаны эндемичными по КЭ. Так, в Свердловской области, при обращении в МО по поводу присасывания клеща 25,27%+0,85% пострадавших являлись иммунизированными, в Республике Хакасия – 24,48%+2,46%, Республике Алтай – 23,81%+2,36%, Омской области – 20,63%+3,48%.
Следующим параметром оперативного мониторинга, входящего в раздел оценки качества специфической иммунопрофилактики, является мониторинг количества смертельных исходов у привитых против КЭ лиц. До настоящего времени по данным, представляемым управлениями Роспотребнадзора в субъектах Российской Федерации, ни одного летального случая среди привитых лиц в сезон ИПК, не зарегистрировано.
Качество неспецифической профилактики оценивалось по данным о проведении оперативных акарицидных обработок. Изучена понедельная динамика их проведения не только в целом по Российской Федерации, но и отдельно для территорий ЛОО (рис 5.7).
Установлено, что в 2014 г. наибольшая площадь была обработана акарицидными средствами в середине мая (50768 га), что совпадает со временем заезда детей первой смены. В течение сезона акарицидные обработки проводились по энтомологическим показаниям между сменами. Их наибольшие объемы отмечены в последнюю неделю июля, что хронологически совпадает с заездом детей третьей смены. Одним из направлений оперативного мониторинга за ИПК является оценка качества информирования населения. По результатам изучения данного параметра установлено, что в период 2009-2014 гг. объемы информирования населения имели тенденцию к росту (рис.5.8). Выявлено, что в структуре применяемых методов и форм информирования ведущее место заняли публикации в СМИ, а также выпуск листовок и памяток (97,41%+0,89%). В 2013-2014 гг. была активизирована работа по информированию жителей эндемичных территорий посредством телеэфиров, а также увеличен тираж выпускаемых памяток и листовок. Так, в 2014 г. выпущено более 700 тыс. листовок