Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Ретроспективный анализ организационных, инфраструктурных и рискологических аспектов массовых мероприятий с международным участием, значимый для формирования научных основ надежного обеспечения их санитарно-эпидемиологического благополучия (обзор литературы) 15
Глава 2. Материалы и методы исследовании 41
Глава 3. Динамика современной эпидемиологической конъюнктуры, способной негативно повлиять на ход массовых мероприятий 47
Глава 4. Двухуровневая структура потенциальной эпидемической опасности массовых мероприятий, методические приемы ее качественной и количественной оценки 99
Глава 5. Основные научно-практические разработки при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия массовых МЕРОПРИЯТИЙ (на примере Универсиады-2013) 205
5.1. Санитарная охрана территории 206
5.2. Эпидемиологический надзор за опасными, природно-очаговыми зо-онозными инфекционными болезнями 219
5.3. Санитарно-гигиенический мониторинг инфраструктуры, среды обитания в зоне эпидемиологического риска для участников, обслуживающего персонала и гостей массовых мероприятий 262
5.4. Проведение комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов 267
5.5. Противоэпидемическая готовность органов и учреждений здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля 271
5.6. Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, действующих по территориальному принципу, и мобильных противоэпидемических комплексов с экстратерриториальным статусом 287
5.7. Межведомственное взаимодействие при предупреждении и ликвидации 298 последствий чрезвычайных ситуаций санитарно-эпидемиологического характера естественного и искусственного (биотеррористического) происхождения
Заключение 308
Выводы 311
Список литературы 314
- Двухуровневая структура потенциальной эпидемической опасности массовых мероприятий, методические приемы ее качественной и количественной оценки
- Эпидемиологический надзор за опасными, природно-очаговыми зо-онозными инфекционными болезнями
- Проведение комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов
- Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, действующих по территориальному принципу, и мобильных противоэпидемических комплексов с экстратерриториальным статусом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий (ММ) с международным участием является, согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) на 65-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в 2012 г. «Глобальные массовые мероприятия: их значение и возможности для обеспечения безопасности здоровья в мире» [Доклад ВОЗ, 2012], актуальной проблемой в области здоровья населения.
Вместе с тем в настоящее время недостаточно разработано эпидемиологическое содержание этой проблемы. В истории ММ имели место эпидемиологические осложнения, но они не носили критического характера в отношении ММ. Да и удельный вес эпидемических событий относительно их общего числа в области общественного здоровья был невелик. В связи с этим, очевидно, отсутствовали методические разработки по осуществлению дифференцирования угроз, представляющих реальную и потенциальную опасность соответственно естественного и искусственного происхождения для ММ. Отсутствовали методические разработки по оценке потенциальной эпидемической опасности ММ, обусловленной их видом, местом и временем проведения с учетом риска реализации современных угроз и вызовов, потенциально способных к эксплозивному ухудшению эпидемической обстановки, сопряженной с неожиданным и серьезным социально-экономическим и политическим ущербом для международного сообщества, в т.ч. и для страны, принимающей ММ.
Примером такой обстановки с потенциалом критического воздействия на ход ММ может служить неожиданная, несвоевременно выявленная, заставшая врасплох национальное и международное здравоохранение, органы государственной власти эпидемия лихорадки Эбола в странах Западной Африки (начало в декабре 2013 г., максимальное развитие в 2014 г., продолжение в 2015 г.). Эпидемия возникла при отсутствии эффективных средств лечения и профилактики, характеризовалась высокой летальностью, сопровождалась большими утратами медицинского персонала, охватила крупные населенные пункты и столичные города, распространилась в сопредельные государства Африки и за пределы Африканского континента. По существу произошло 200-кратное увеличение среднегодового количества больных лихорадкой Эбола на Африканском континенте с заносами болезни в США, Великобританию и Италию [Онищенко Г.Г. и соавт. 2015].
В целом, в научной литературе, посвященной вопросам типизации ММ, инвентаризации рисков в области общественного здоровья, методических аспектов их оценки [Abubakar I. et al., 2012], эпидемиологическая оценка представлена лишь номинально без необходимой методической проработки ее осуществления, научно-практической реализации и создания соответствующей понятийной и терминологической базы.
Не унифицирован в настоящее время основной объект эпидемиологического надзора и контроля в условиях ММ, который интегрировал бы в себе самые опасные угрозы и вызовы, с учетом которых планировались бы и проводились мероприятия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия ММ при реализации организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений в рамках таких составляющих, как санитарная охрана территории, эпидемиологический надзор за
опасными, природно-очаговыми инфекционными болезнями, комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечение противоэпидемической готовности органов и учреждений здравоохранения, осуществление внутри- и межведомственного взаимодействия при предупреждении и ответных мерах на реализацию угроз естественного и антропогенного происхождения. Указанный объект должен служить главной опорой для приведения в соответствие с современными угрозами и вызовами методологической, технологической, материально-технической, нормативно-правовой базы, кадрового ресурса сил и средств, предназначенных для предупреждения и контроля реализации угроз.
В настоящее время существенной составляющей надежного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ в странах является имплемента-ция в них Международных медико-санитарных правил (2005 г.), далее ММСП (2005 г.), осуществляемая в соответствии с разработанной ВОЗ стратегией по этому вопросу, рассчитанной на период до 2016 г. Имплементация предусматривает повышение национальных возможностей в предупреждении и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций (ЧС) в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение. Речь идет о ЧС, обусловленных актуальными, новыми (неизвестными), возвращающимися (известными), распространяющимися на новые территории инфекционными болезнями, а также массовыми неинфекционными заболеваниями, обусловленными действием биологических, химических, радиоактивных факторов.
Приоритетным направлением при обеспечении санитарно-
эпидемиологического благополучия ММ является методическая вооруженность и технологическая готовность к выявлению, верификации, локализации и ликвидации последствий ЧС, вызванных новыми (ранее неизвестными) инфекционными болезнями. Моделью такой готовности является Стратегический план действий ВОЗ в отношении пандемического гриппа (нового подтипа) и поддержка Глобальной системы надзора за гриппом. Согласно данным ВОЗ, возникновение пандемии «высокопатогенного гриппа» нового подтипа только на первом этапе может причинить ущерб в $850 млрд. В литературе имеется научное обоснование [Топорков А.В. и соавт., 2009] определения в качестве унифицированного объекта надзора и контроля на территории России ЧС в области общественного здравоохранения, имеющей международное значение, со всей смысловой нагрузкой на данное понятие, регламентированное в ММСП (2005 г.).
Именно с ЧС естественного и антропогенного (террористического) происхождения в современных условиях связывают угрозы, способные в случае их реализации, причинить серьезный социально-экономический и политический ущерб принимающей ММ стране, международному «массовому» движению, всему мировому сообществу. Следовательно, ЧС в области общественного здравоохранения (или ЧС в области санитарно-эпидемиологического благополучия или ЧС санитарно-эпидемиологического характера) должна служить объектом деятельности служб при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ММ. Требуется научное обоснование этого положения при создании научных основ надежного обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ.
Из всей приведенной выше совокупности аргументов актуальности и само
стоятельности эпидемиологической проблемы ММ главным мотивирующим аргу
ментом успешного ее решения является необходимость комплексной разработки
научно-практических основ надежности обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия ММ в условиях современных угроз и вызовов. Именно решению этой проблемы при практической ее реализации на примере XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 г. в Казани в рамках вышеуказанных составляющих обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия в процессе предупреждения и ликвидации ЧС естественного и антропогенного характера, включая биотеррористические акты, посвящена данная диссертационная работа.
Цель исследования: разработка научных основ обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий с международным участием и осуществление их практической реализации в рамках организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений управления эпидемиологическими рисками на примере XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 г. в Казани.
Задачи исследования:
-
Определить структурно-функциональную организацию эпидемиологической составляющей проблемы охраны общественного здоровья в условиях массовых мероприятий с международным участием.
-
Провести ретроспективный анализ эпидемиологических (инфекционных) и неэпидемиологических (неинфекционных) рисков в области общественного здоровья, реально возникавших в условиях ММ, и методических приемов их оценки и предотвращения реализации.
-
Определить в качестве объекта надзора и контроля при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия ММ с международным участием чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение (ММСП - 2005 г.).
-
Охарактеризовать эпидемиологическую конъюнктуру, значимую для ММ, и разработать схему дифференцирования инфекционных болезней по признакам реальной и потенциальной эпидемиологической угрозы естественного и искусственного (террористического) происхождения для ММ.
-
Исследовать структуру потенциальной эпидемической опасности ММ в зависимости от их вида, места и времени проведения и предложить методику ее качественной и количественной оценки.
-
Охарактеризовать последовательность и комплексность мер при обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013 на основе оценки потенциальной эпидемической опасности по организационному, эпидемио-лого-диагностическому, методическому, исполнительскому и контрольному функциональным направлениям.
-
Осуществить нормативно-правовое, методическое сопровождение обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013.
-
Провести оценку эффективности разработанного на основе определения потенциальной эпидемической опасности комплекса мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия Универсиады-2013.
Научная новизна:
Разработаны эпидемиологические основы охраны общественного здоровья в условиях массовых мероприятий с международным участием, включающие: 1) доказательную базу недостаточности с точки зрения готовности к современным угрозам и вызовам обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ в расчете только на ретроспективный опыт его осуществления без учета в со-
четании вида, масштаба, места и времени проведения ММ, 2) научное обоснование введения в практику в качестве объекта надзора и контроля дефиницию понятия из ММСП (2005 г.) «чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение», в содержание которой входят самые опасные для ММ эпидемиологические угрозы, 3) схему дифференцирования инфекционных болезней из перечней Приложения 2 ММСП (2005 г.) по признакам реальной и потенциальной способности к эпидемическому распространению, принадлежности к естественным и искусственным угрозам для ММ, максимальным значениям летальности и продолжительности инкубационного периода, наличия заносов за последние 10 лет, 4) составление списка инфекционных болезней из перечней ММСП (2005 г.), представляющих угрозу для ММ, 5) разработку двухуровневой структуры потенциальной эпидемической опасности (ПЭО) ММ: 1-й уровень - естественный фон внешних и внутренних эпидемиологических угроз, не связанный с ММ, 2-й - угрозы, привносимые самим ММ, 6) разработку методики качественной и количественной оценки ПЭО ММ на основе комплексной оценки эпидемиологического риска в зависимости от вида, масштаба, места и времени проведения, 7) апробирование методики оценки ПЭО ММ на примере Универсиады-2013 при реализации организационного, эпидемиолого-диагностического, методического, исполнительского и контрольного функциональных направлений в рамках санитарной охраны, эпидемиологического надзора за опасными, природно-очаговыми зоонозными инфекционными болезнями, осуществления комплекса са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий при обеспечении противоэпидемической готовности территориальных органов и учреждений здравоохранения санитарно-эпидемиологического и лечебно-профилактического профиля, межведомственного взаимодействия, 8) разработку приемов проведения целенаправленных, в рациональных объемах и с адекватной кратностью, мероприятий по управлению эпидемиологическими рисками, в целом предусматривающих предупреждение, оперативное реагирование и противодействие ЧС санитарно-эпидемиологического характера международного значения, в том числе вызванных неизвестными ситуациями, а также обусловленных факторами естественного и антропогенного происхождения, с оценкой эффективности мероприятий.
По всем вышеуказанным аспектам научной новизны диссертации в период подготовки и проведения XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 г. в Казани с участием автора диссертации разработано 7 документов, из них 5 федерального уровня внедрения, что является вкладом в организационное, методическое, исполнительное и контрольное функциональные направления обеспечения эффективности управления эпидемиологическими рисками в условиях ММ.
На основе разработанных эпидемиологических основ охраны общественного здоровья и апробирования их в условиях XXVII Всемирной летней Универсиады в Казани в 2013 г. даны конкретные рекомендации относительно XXII Олимпийских игр и XI Паралимпийских зимних игр 2014 г. в Сочи, что нашло отражение в монографии «XXVII Всемирная летняя Универсиада 2013 года в Казани. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия».
Практическая значимость заключается в научном обосновании совершенствования комплекса мероприятий, функционально составляющих спектр обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия ММ, и практической реализации на примере XXVII Всемирной летней Универсиады в городе Казани в 2013 г.
Результаты исследований нашли отражение в документах, подготовленных с участием автора диссертации:
Методические рекомендации «Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения массовых мероприятий с международным участием». MP 3.1.0079/2-13;
Методические рекомендации «Организация лабораторной диагностики инфекционных болезней, лабораторного контроля объектов окружающей среды при проведении массовых мероприятий». MP 4.2.0070/1-13;
»Порядок лабораторного обеспечения диагностики инфекционных болезней в период проведения Универсиады-2013», утвержден Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
»Порядок лабораторного обеспечения исследований объектов окружающей среды в период проведения «Универсиады-2013», утвержден Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации;
Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 25.04.2013 г. № 236 «Об организации эпидемиологического надзора за холерой в период подготовки и проведения Всемирной летней Универсиады 2013 года в г. Казани»;
Распоряжение Кабинета Министров Республики Татарстан от 08.09.2012 г. №1596-р «О мерах по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия на объектах Республики Татарстан, задействованных в подготовке и проведении массовых спортивно-культурных мероприятий, в том числе XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 года в Казани;
Постановление Главного государственного санитарного врача по Республике Татарстан (Татарстан) от 24.08.2012 г. № 15 «Об иммунизации контингентов, принимающих участие в обслуживании, питании участников и гостей Универсиады-2013 в г. Казани».
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия массовых мероприятий с международным участием происходит с использованием алгоритма включения таких составляющих эпидемиологической компоненты охраны общественного здоровья, как отбор наиболее опасных эпидемиологических угроз из ММСП (2005 г.), ранжирование их по эпидемиологическому риску и, в целом, определение потенциальной эпидемической опасности конкретного ММ, дифференцированное проведение санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий с учетом риска реализации значимых для ММ эпидемиологических угроз.
-
При осуществлении в условиях ММ санитарной охраны территории, эпидемиологического надзора за опасными, природно-очаговыми зоонозными инфекционными болезнями, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечении противоэпидемической готовности органов и учреждений здравоохранения, внутриведомственного и межведомственного взаимодействия учитывают двухуровневый характер потенциальной эпидемической опасности ММ и весь спектр угроз, прежде всего новых инфекционных болезней, заложенных в понятие ЧС естественного и террористического происхождения.
-
Оценка качества и эффективности мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия должна учитывать весь их функциональный спектр, включая организационный, эпидемиолого-диагностический (клиниче-
ский, эпидемиологический, лабораторный этиологический анализы), и алгоритм верификации ЧС, обусловленной новыми (неизвестными) инфекционными болезнями.
4. При проведении XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 г. в г. Казани в летнее время санитарно-гигиеническое и противоэпидемическое обеспечение функционирования инфраструктуры ММ и прилегающих зон наибольшего эпидемиологического риска, подготовку кадров, проведение учебно-тренировочных мероприятий при формировании противоэпидемической готовности, оптимизации внутри- и межведомственного взаимодействия осуществляют прежде всего с учетом возможности заноса холеры, иных острых кишечных инфекционных болезней, а также других внешних и внутренних эпидемиологических угроз.
Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на заседании коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о ходе подготовки к проведению XXVII Всемирной летней Универсиады-2013 в г. Казани (26 сентября 2012 г.), коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека о готовности органов и учреждений Роспотребнадзора по Республике Татарстан к проведению XXVII Всемирной летней Универсиады-2013 в г. Казани (25 января 2013 г.), научно-практической конференции Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по организации са-нитарно-противоэпидемических (профилактических) мер в условиях проведения массовых мероприятий с международным участием (5 декабря 2013 г.), XII Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Вклад государств-участников Содружества Независимых Государств в обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в современных условиях» (25-26 ноября 2014, Саратов, Российская Федерация), Международной конференции «Перспективы сотрудничества государств-участников Шанхайской организации сотрудничества (ШОС) в противодействии угрозе инфекционных болезней» (25-26 мая 2015 г., Сочи, Российская Федерация).
Публикации. Основные результаты диссертации изложены в 20 печатных работах, из них 12 опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК России, и 1 монографии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, включающих описание материалов и методов исследований, обзора литературы, заключения, выводов. Работа изложена на 337 страницах машинописного текста, включает 55 рисунков и 53 таблицы. Список цитированной литературы содержит 215 источников, из них 103 иностранных авторов.
Личный вклад автора. Все основные разделы диссертации, раскрывающие актуальность, объект и структуру исследования, логико-гносеологический аспект получения оригинальных научных результатов, формулирования научной новизны, выводов и их внедрения в практику выполнены лично автором. Часть главы 4 основывается на материалах, полученных в соавторстве с С.К. Удовиченко [2014], что отражено в совместной монографии, опубликованных в соавторстве научных работах в изданиях из перечня ВАК, утвержденных на федеральном уровне методических рекомендациях «Организация санитарно-противоэпидемического обеспечения массовых мероприятий с международным участием». MP 3.1.0079/2-13.
Двухуровневая структура потенциальной эпидемической опасности массовых мероприятий, методические приемы ее качественной и количественной оценки
Организация крупных международных общественно-политических, спортивных и культурных мероприятий, привлекающих большое число участников и зрителей, - неотъемлемая часть жизни современного общества. С каждым годом возрастает количество, масштаб и география мест проведения подобных мероприятий.
Массовое мероприятие, согласно определению Всемирной организации здравоохранения, - собрание лиц, проходящее в определенном месте с определенной целью в течение ограниченного периода времени. Количество участников массового мероприятия может значительно варьировать, как правило, превышая 25 тысяч человек. Мероприятие может быть классифицировано как массовое, если оно требует от страны-организатора заблаговременной комплексной разработки мер, направленных на предотвращение и минимизацию возможных последствий чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения различного происхождения [209]. Мероприятие получает статус международного, если в нем принимают участие представители различных государств, международных общественных организаций и других негосударственных структур [4].
В зависимости от цели проведения ММ могут быть общественно-политическими (саммиты, конференции, форумы), спортивными (Олимпийские игры, чемпионаты мира, Универсиады), культурно-массовыми (музыкальные фестивали, концерты, выставки) и религиозными (хадж). В структуре ММ превалируют культурно-массовые мероприятия, второе место по частоте занимают общественно-политические, третье - спортивные [209]. Количество проводимых ММ не пропорционально количеству вовлеченных в них контингентов людей. Наиболее масштабными являются спортивные мероприятия, привлекающие сотни тысяч участников и гостей из 80 % стран мира. Некоторые религиозные мероприятия также характеризуются высокой массовостью. Так, количество паломников, прибывших в Мекку (Саудовская Аравия) в 2013 г. достигло 6 млн человек и, по оценкам, продолжит увеличиваться на 10-20 % ежегодно. Политические мероприятия не всегда являются столь масштабными, однако приобретают особый статус за счет участия высокопоставленных лиц.
В соответствии с классификацией ВОЗ (2008 г.) массовые мероприятия могут быть запланированными и спонтанными, носить разовый или повторяющийся характер. Некоторые мероприятия проводятся ежегодно в определенном месте (например, мусульманское паломничество) в течение ряда лет и являются естественными с точки зрения организации обеспечения санитарно-эпидемиологической безопасности населения [183]. Вместе с тем, ряд мероприятий (например, Олимпийские игры) не имеют определенного места проведения и могут стать стресс-тестом для страны-организатора [209].
Проведение крупного мероприятия, с одной стороны, способствует укреплению международного сотрудничества и формированию позитивного внешнеполитического имиджа государства, экономическому развитию и изменениям в социальной сфере, связанным, в том числе, с модернизацией и наращиванием потенциала систем общественного здравоохранения. С другой стороны, массовые мероприятия рассматриваются как события, сопряженные с серьезными последствиями для здоровья населения, способные вызвать большой резонанс в средствах массовой информации и серьезно подорвать репутацию принимающей страны [19, 135, 209].
Риски для здоровья населения, связанные с организацией и проведением ММ, условно разделены на 2 большие группы - неэпидемиологические и эпидемиологические. Первая группа рисков объединяет неинфекционные заболевания различной этиологии. К ним относятся травматические поврежде ния, употребление алкоголя, наркотиков и связанное с ними агрессивное поведение, давка и паника в толпе, действие факторов внешней среды (солнечные ожоги, перегревание, переохлаждение), обострение хронических заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и др. систем организма [95, 198].
В структуре заболеваемости во время ММ на неинфекционную патологию приходится наибольший удельный вес. Так, причинами обращения за медицинской помощью в период проведения Олимпийских игр в Лос-Анжелесе (1984 г.) и Атланте (1996 г.) были травмы (25-28 %) и перегрев (8-12 %) [123, 124, 206]. Установлено, что характер массового мероприятия определяет преобладание той или иной патологии в структуре заболеваемости. Травматические повреждения наиболее распространены на мероприятиях культурно-массового и спортивного характера. Во время проведения религиозных мероприятий основным поводом обращения за медицинской помощью является обострение хронических соматических заболеваний [175].
Вторая группа рисков связана с проявлениями инфекционных болезней, имеющих тенденцию к распространению. Массовое прибытие людей из различных регионов земного шара, их сосредоточение на одной территории создает идеальные условия для активизации путей передачи целого спектра нозологических форм. Решающую роль в возникновении эпидемиологических осложнений при ММ играет длительность события [134, 183, 209], количество и характеристика участников мероприятия, теснота и продолжительность контакта с источниками инфекции [121, 138].
Эпидемиологический надзор за опасными, природно-очаговыми зо-онозными инфекционными болезнями
Алгоритм верификации чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение, представленный в Приложении 2 ММСП (2005 г.), рассчитан не только на регламенированные в нем инфекционные болезни. Предусмотрено его применение в отношении нозологических форм из рубрики «и другие», к которым, в силу определенного эпидемиче ского распространения в современных условиях и приближения к критериям ЧС из-за издержек в осуществлении специфической иммунопрофилактики, относится корь.
До начала массовой вакцинации корь была одной из десяти наиболее распространенных причин смерти детей и была распространена повсеместно, за исключением удаленных и островных популяций, где при заносе инфекции возникали обширные эпидемии. Массовая вакцинация против кори с включением ее в национальный календарь прививок в большинстве стран мира позволила свести заболеваемость до минимума, вплоть до ее практической ликвидации в некоторых странах.
По данным ВОЗ, число случаев смерти от кори во всем мире за период 2000-2011 гг. уменьшилось на 71 % - с 542000 до 158000 случаев, число новых случаев заболевания уменьшилось на 58 % - с 853500 в 2000 г. до 355000 случаев в 2011 г. В Американском регионе ВОЗ в 2002 г. корь ликвидировали, в странах Западной части Тихого океана цель ее ликвидации приближается. В Европейском регионе ВОЗ успешные программы иммунизации позволили не только снизить заболеваемость, но и разработать перспективную стратегию по элиминации кори, целью которой должно было стать достижение показателя заболеваемости менее одного случая на 1 млн. населения к 2010 г.
Однако поставленная в 1998 г. ВОЗ задача глобальной ликвидации кори к
2010 г. осталась невыполнимой. В 2005-2009 гг. в 32 странах мира возникли вспышки кори, в ряде стран Западной Европы стали регистрироваться местные случаи. Заболеваемость, по оценкам ВОЗ, оставалась на ежегодном уровне более 20 млн. случаев. В 2010 г. глобальная смертность от кори, по данным ВОЗ, составила более 130 тыс. случаев, из которых более 95 % - в странах с низким уровнем дохода со слабыми инфраструктурами здравоохранения. С 2010 г. стала осложняться эпидемиологическая ситуация по кори в Европейском регионе, где был отмечен 4-х кратный рост по сравнению с 2009 г. - более 30 тыс. больных, а
2011 г. ознаменовался резким ухудшением ситуации по кори в мире, число заболевших стало увеличиваться, стали регистрироваться эпидемические вспышки. По оценкам ВОЗ, в 2011 г. 20 миллионов детей в мире не получили вакцинации. Более половины из этих детей живут в пяти странах: Демократическая Республика Конго, Индия, Нигерия, Пакистан, Эфиопия. В 2011 г. крупные вспышки кори были зарегистрированы в этих и некоторых других странах. В Демократической Республике Конго в 2011 г. зарегистрировано более 1100 летальных исходов, связанных с корью.
В Американском регионе ВОЗ после 8-летнего отсутствия (последний случай эндемической кори был зарегистрирован в 2002 г.) в 2011 г. было зарегистрировано несколько вспышек кори, связанных с ввозом вируса из других регионов: в Канаде (Квебек) - 742 случая, из них 89 госпитализировано, случаев смерти не было; в США - 213 случаев, Эквадоре - 41, Бразилии - 18, Колумбии - 7, Мексике - 3, Чили - 6 случаев. Большинство вспышек было связано со случаями ввоза вируса из Европы, за исключением вспышек болезни в Соединенных Штатах Америки и Чили (завоз из Малайзии), и вспышки в Эквадоре (завоз из Кении).
В 2012 г. в мире было зарегистрировано более 237 тыс. случаев кори. Почти половина всех заболеваний отмечена в двух регионах - Африканском и Западной части Тихого океана.
В Европейском регионе в 2011 г. зарегистрировано 30,5 тыс. заболевших; в 2012 г. - около 26 тыс. Случаи регистрировались в 40 из 53 государств Европы, в основном (90 %) в 5 странах: Франции, Италии, Румынии, Испании и Германии; много заболевших корью зарегистрировано в Бельгии, Швейцарии, Соединенном Королевстве, Узбекистане. Существенно увеличилась заболеваемость в Болгарии, Украине, Грузии, Азербайджане. Одной из причин резкого всплеска является продолжающийся в эти страны поток мигрантов из неблагополучных регионов мира и наличие непривитых контингентов.
Завозные случаи обусловили эпидемический подъем заболеваемости корью в Украине в конце 2011 г., было зарегистрировано более 1,5 тыс. случаев. Эпицентр заболеваний был сосредоточен в западных регионах Украины, в основном, на границе с Венгрией, Польшей и Словакией. Корь стала актуальной для взрослых людей, ранее привитых. В качестве причин Н.М. Беляевой и соавт. [6] названы естественные процессы: отсутствие «проэпидемичивания» населения в связи с низкой заболеваемостью детей в результате вакцинации, угасанием поствакцинального иммунитета в течение 10 лет у привитых, отсутствием вакцинации детей и взрослых в группах риска.
В 2013-2014 гг. в Европейском регионе ВОЗ число случаев кори снизилось на 50 %, в 2014 г. и с начала 2015 г. в семи странах зарегистрировано в общей сложности 22657 случая кори (Таблица 7). Продолжается регистрация вспышеч-ной заболеваемости.
Проведение комплекса санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации эпидемических очагов
С 2000 г. произошло увеличение количества заносных случаев с регистрацией в среднем 1 случая ежегодно. Последний эпизод импорта инфекции выявлен в мае 2015 г. Вынос инфекции за пределы природных очагов в подавляющем большинстве случаев (76,4 %) пришелся на зимне-весенний период.
С учетом вышеизложенного, риск заноса лихорадки Ласса на Универ-сиаду-2013 был невысокий в связи с низким уровнем заболеваемости на эндемичных территориях в летний период.
Контингенти риска: местное население и международные путешественники, контактирующие с факторами риска (употребление пищевых продуктов и воды, контаминированных выделениями грызунов, укусы грызунов и т.д.). Высокому риску инфицирования подвергается медицинский персонал и работники лабораторий, проводящие исследования с возбудителем или инфицированным киническим материалом.
При анализе заболеваемости на эндемичных территориях принципиальных половых, возрастных и этнических различий не отмечается. Результаты серологических исследований свидетельствуют о высокой (24 %) распространенности антител к вирусу Ласса в возрастной группе 10-19 лет при среднем уровне в популяции 15 %. Образование антител при отсутствии данных, указывающих на перенесенное заболевание, обусловлено латентной иммунизацией [161].
При анализе профессионального состава больных лихорадкой Ласса, выехавших в эпидемически благополучные страны в период 1969-2015 гг., установлено, что большинство из них (82,4 %) являлись медицинским персоналом, рабочими, миротворцами. Только в 6 случаях (17,6 %) лихорадка Ласса была импортирована туристами из Америки и Европы.
В целом, уровень ПОЭ Универсиады-2013 и Олимпиады-2014 относительно лихорадки Ласса низкий, но несколько выше для Олимпиады-2014, что определялось прежде всего фактором сезонности.
Лихорадка Марбург
Территория риска. Эндемичными по лихорадке Марбург территориями являются страны Восточной (Уганда, Кения, Судан), Центральной (Демократическая Республика Конго, Центрально-Африканская Республика, Ангола, Габон, Республика Конго), Западной (Либерия) и Южной (ЮАР) Африки [85].
Впервые лихорадка Марбурга обнаружена в 1967 г. в Марбурге, Франкфурт-на-Майне (Германия) и Белграде (бывшая Югославия) у персонала вирусологических лабораторий вследствие прямого контакта с кровью и органами зеленых мартышек, поступивших из Уганды. В дальнейшем в течении 8 лет заболевания не отмечались. Первый случай заражения вирусом Марбург описан в 1975 г. в ЮАР у гражданина Австралии, путешествующего автостопом по Зимбабве [171]. В 1980 и 1987 гг. зарегистрированы спорадические случаи заболеваний у туристов из Европы, посетивших пещеры Ки-тум в Кении [205]. В 1998 г. впервые болезнь охватила Демократическую Республику Конго, в 2004 г. - Анголу. В последние годы сложная эпидемиологическая обстановка отмечается в Уганде.
Вынос лихорадки Марбург из природных очагов произошел повторно в 2008 г. Инфекция была завезена в США и Нидерланды туристами, посетившими пещеры в Уганде. Заносов болезни Марбург в Российскую Федерацию не было. Однако, описан случай лабораторного заражения с летальным исходом, имевший место в 1990 г. [11].
Таким образом, территориями риска, откуда проистекает опасность выноса лихорадки Марбург, в том числе в место проведения ММ, являются страны Восточной Африки, прежде всего Уганда.
Факторы риска. Резервуар и источник инфекции до конца не установлен. Наиболее вероятной считают циркуляцию вируса Марбург среди летучих мышей и крыланов. Подтверждением этого могут служить результаты исследований, в ходе которых фрагменты вирусной РНК удалось обнаружить у 1,4-3,1 % особей нильского крылана Rousettus aegyptiacus и 3-3,6 % угандийского подковоноса Rhinolophus eloquens и камерунского длиннокрыла Miniopterus inflatus на территории Демократической Республики Конго, Кении, Республики Конго и Габоне. Серопозитивные находки получены среди 9,7-20,5 % особей [164]. Инфекция у летучих мышей и крыланов протекает бессимптомно. Кроме того, прослеживается связь случаев заболевания людей лихорадкой Марбург и посещением пещер эндемичных территорий, заселенных рукокрылых.
Крыланы, размножаясь два раза в год, производят потомство в декабре-феврале и июне-августе (сухой сезон в странах Африканского континента). Примерно в это же время часть популяции животных достигает возраста 4,5-6 месяцев и становятся восприимчивыми к вирусу. Заражение человека лихорадкой Марбург происходит в результате контакта с молодыми инфицированными летучими мышами, крыланами, а также их выделениями при посещении мест естественного обитания [95].
Африканские зеленые мартышки (Cercopithecus aethiops), контакт с которыми инициировал первые случаи заболевания лихорадкой Марбург, не рассматриваются в качестве резервуара вируса. До сих пор выделить вирус от обезьян, живущих в природе, не удалось. Однако, у мартышек, бабуинов и человекообразных обезьян были обнаружены антитела к вирусу [112].
Значимость переносчиков в циркуляции вируса Марбург требует изучения. Ряд авторов установил репродукцию возбудителя в комарах St. aegypti, вирус сохраняется в комарах An. maculipennis в течение 8 дней, клещах Ixodes ricinus - до 15 дней [112].
Больной человек представляет опасность для окружающих в инкубационный периода, период разгара болезни, а также реконвалесценции.
Передача вируса осуществляется при контакте с инфицированным материалом (кровь, слюна, носоглоточная слизь, сперма, моча, слезная жидкость, фекалии). Инфекционный агент способен длительно сохраняться в сперме и слезной жидкости (до семи недель) у реконвалесцентов при отсутствии каких-нибудь симптомов. Описан случай заражения половым путем при контакте с реконвалесцентом на 80-й день от начала болезни [11]. Риск инфицирования человека посредством аспирационного механизма передачи достаточно низкий. Относительно контагиозности лихорадки Марбург следует отметить, что практически все случаи заболевания сопровождаются вторичной передачей возбудителя, случаев третичной передачи не описано.
Таким образом, вынос лихорадки Марбург из природно-очаговых территорий может быть осуществлен больным человеком, а также летучими мышами и крыланами, находящимися в контейнерах с фруктами. В случае заноса лихорадки Марбург больным есть вероятность возникновения вторичных случаев заболевания, Допускать возможность укоренения инфекционной болезни в местной фауне нет оснований.
Время риска. За период с 1967 по 2014 год, по официальным данным ВОЗ, выявлено в общей сложности 588 случаев заболевания, из которых 478 закончились летальным исходом.
Известны две крупные вспышки лихорадки Марбург. Первая из них зарегистрирована на территории Демократической Республики Конго в двух деревнях, находящихся в разных частях страны. Большинство случаев заболевания отмечены среди персонала золотодобывающих шахт. Источник первичных заражений остался не выявленным. С 1998 по 2000 год лихорадкой Марбург заболели 154 человека, 128 из них умерли.
Вторая вспышка произошла в Анголе в 2004-2005 гг. в условиях большого города и стала крупнейшей по уровню заболеваемости и смертности. В общей сложности зарегистрировано 374 больных и 329 летальных случаев.
В 2007 г. лихорадка Марбург выявлена у 4 рабочих рудника на западе Уганды. В 2012 г. болезнь повторно охватила территорию Уганды. В 5 окру 161 гах юго-западной части страны лабораторно подтверждено 18 случаев заболевания, из которых 9 имели летальный исход [77]. В 2013 г. сообщений о случаях инфекционной болезни официально не поступало. В 2014 г. зарегистрирован смертельный случай заболевания у медицинского работника в Уганде. Установить источник инфекции не удалось. В целом, уровень заболеваемости болезнью Марбург остается невысоким, однако нельзя не отметить сокращение интервалов между эпидемическими вспышками и увеличение их масштабности.
При анализе времени риска в сезонном аспекте отмечено наличие двух подъемов заболеваемости, соответствующие сухим сезонам: декабрь-март и июнь-сентябрь. На природно-очаговых территориях в указанные периоды происходит рост численности и инфицированности летучих мышей и крыланов, что повышает вероятность заражения человека при посещении мест их естественного обитания.
Все 5 эпизодов заражения туристов в эндемичных районах также пришлись на период максимального эпидемиологического риска. Это может объяснить тот факт, что сухой сезон на Африканском континенте является наиболее «комфортным» временем для путешествий.
Таким образом, период проведения ММ 2013 и 2014 гг. на территории Российской Федерации совпал с низким уровнем заболеваемости лихорадкой Марбург на природно-очаговых территориях.
Контингентами риска являются местное население и международные туристы, контактирующие с факторами риска (посещение пещер, заселенных летучими мышами и крыланами); медицинский персонал, участвующий в оказании помощи больным; лабораторные работники, имеющие контакт с вирусом Марбург и клиническим инфицированным материалом; лица, занимающиеся отловом, обследованием и уходом за больными животными [95].
Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения, действующих по территориальному принципу, и мобильных противоэпидемических комплексов с экстратерриториальным статусом
В зоогеографическом отношении территория подразделяется на 3 зоны. Предволжье представлено разнотравными степями и широколиственными лесами на низкогорьях, лесное Заволжье (Предкамье) - луговыми степями и смешанными лесами Волго-Камского междуречья, лесостепное Заволжье (Закамье) - разнотравными степями и широколиственными водораздельными лесами. Площадь лесов под воздействием хозяйственной деятельности человека сократилась и в настоящее время занимает около 17 % территории. Республика богата водными ресурсами: общая протяженность рек составляет 19600 км, площадь водоемов -3,5 тыс. кв. км (5,2 % территории). Климат умеренно-континентальный: годовая сумма температур - 2000-2250 С, количество осадков - 400-500 мм в год (в вегетационный период от 190 до 265 мм). В последние десятилетия наблюдается потепление климата. Природные условия региона являются благоприятными для циркуляции возбудителей известных инфекционных болезней, а также появления новых нозологии. Проведение комплексного эпизоотологического мониторинга за опасными инфекционными болезнями различной этиологии выступает одним из важных разделов эпидемиологического надзора на контролируемых территориях.
В работе использованы данные эпизоотологических наблюдений в природных очагах инфекционных болезней, осуществляемых специалистами ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан », материалы Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан за 2009-2014 гг., литературные источники. В качестве основных задач ставились: ретроспективный анализ эпизоотологических и эпидемиологических данных; изучение глубины изменений природных условий и антропогенного воздействия, определяющих структуру животных комплексов носителей и переносчиков инфекционных болезней; дифференциация территории республики по уровню эпидемической опасности; повышение эффективности профилактики зоонозов.
За указанные годы выставлено более 33 тысяч ловушко-ночей, отловлено 3913 мелких млекопитающих. В природных биотопах собрано «на флаг» 2744 экземпляров иксодовых клещей. Сборы клещей с людей, обратившихся в лечебные учреждения, составили 25 тысяч экземпляров. В природных и антропогенных биотопах отловлено 1126 экземпляров комаров. В целях выявления роли животных в циркуляции возбудителей различных зоонозов в лаборатории исследовано 1742 экземпляров мелких млекопитающих, 3316 экземпляров иксодовых клещей, 624 экземпляров комаров; 787 проб объектов внешней среды (вода, погадки, экскременты).
В республике за 10 лет (2005-2014 гг.) заболеваемость природно-очаговыми болезнями: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой вирусный энцефалит, лептоспироз, иерсиниоз, бешенство, лихорадка Западного Нила, дирофиляриоз - составила около 6 тыс. случаев. Ежегодный уровень общей заболеваемости опасными природно-очаговыми болезнями определяет ГЛПС, доля которой достигает 95 %. Иксодовый клещевой боррелиоз стабильно регистрируется с 2008 г. Максимальная заболеваемость за рассматриваемый период не превышала 63 случаев за год (2010 г.). Другие при-родно-очаговые болезни отмечаются в виде единичных случаев либо ежегодно, как КВЭ с 2008 г., либо периодически, как ЛЗН - в 2011-2012 гг., иерсиниоз - в 2005-2006 и 2013 гг., лептоспироз - в 2005, 2008 и 2010 гг., бешенство - в 2005 г. С 2011 г. выявляется дирофиляриоз. Туляремия на территории Татарстана не регистрируется 20 лет. Среднемноголетний показатель заболеваемости природно-очаговыми болезнями по республике составляет 557 случаев (14,4 на 100 тыс. населения). За указанные годы превышение этого показателя в 2 раза наблюдалось в 2009 и 2014 гг., снижение заболеваемости до уровня в 2,5-3 раза меньше среднемноголетнего значения отмечалось в 2005, 2007, 2013 годах.
По материалам эпизоотологического мониторинга (2009-2014 гг.) сообщество мелких млекопитающих - носителей возбудителей в природных очагах зо-онозных инфекций составляли: рыжая полевка (Ciethrionomys glareolus) - средний индекс доминирования 66,7 %, малая лесная мышь (Apodemus uralensis) - 17,0 %, полевая мышь {Apodemus agrarius) -Ъ,1 %, желтогорлая мышь {Apodemus flavicol-lis) - 4,4 %, обыкновенная полевка {Microtus arvalis) - 4,3 %, бурозубки {Sorex) -2,9 %. Отлавливались также домовая мышь {Mus musculus) и полевка-экономка {Microtus oeconomus). Виды характеризуются неравномерным пространственным распределением по типам биотопов и более высокой численностью в оптимальных местах обитания. Основу животного населения (около 95 %) в лесокустарни-ковых стациях составляют рыжая полевка (66 %), малая лесная мышь (20 %), жел-тогорлая мышь (6 %) и бурозубки (3 %); в луго-полевых стациях - полевая мышь (49 %), обыкновенная полевка (43 %), рыжая полевка (3 %); в околоводных - рыжая полевка (35 %), малая лесная мышь (20 %), полевая мышь (15 %) и бурозубки (14 %).
Республика Татарстан входит в число субъектов Приволжского федерального округа с чрезвычайно высоким и высоким уровнем заболеваемости ГЛПС, на которые приходится 70 % больных ГЛПС, зарегистрированных в округе [21, 33]. Энзоотичной по ГЛПС является вся территория Республики. Природный очаг ГЛПС здесь, как и на всей европейской части страны, поддерживает рыжая полевка. В эпизоотический процесс вовлекаются и другие виды грызунов. По данным лабораторного исследования за 2009-2014 гг. общая зараженность хантави-русом животных шести видов составила 8,1 % (исследовано 1742 особи). Среди инфицированных грызунов преобладала рыжая полевка - 89,5 %; затем шли: обыкновенная полевка - 3,5 %, малая лесная мышь - 2,8 %; полевка-экономка -2,1 %; желтогорлая мышь - 1,4 % и полевая мышь - 0,7 %.