Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты профилактики туберкулеза в системе оказания медицинской помощи (обзор литературы) 16
1.1. Туберкулез как глобальная проблема общества и здравоохранения 16
1.2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской Федерации на современном этапе 17
1.3. Эпидемиологическая значимость туберкулеза и современные тенденции заболеваемости туберкулезом военнослужащих 25
1.4. Качество и эффективность методов диагностики туберкулезной инфекции в медицинских организациях 28
1.5. Организация профилактики туберкулеза в медицинских организациях и обоснование методов ее оптимизации и усовершенствования 38
Глава 2. Материалы и методы исследования 44
2.1. Материалы исследования 44
2.2. Методы исследования 47
Глава 3. Оценка частоты заносов туберкулеза в многопрофильную военно-медицинскую организацию 58
3.1. Туберкулез в структуре инфекционной заболеваемости многопрофильной военно-медицинской организации 58
3.2. Частота заносов туберкулеза в многопрофильную военно-медицинскую организацию в сравнении с показателями заболеваемости в Российской Федерации и городе Санкт-Петербурге 60
3.3. Особенности частоты заносов туберкулеза в многопрофильной военно-медицинской организации в динамике 64
3.4. Анализ частоты заносов туберкулеза в клиники хирургического и терапевтического профиля 66
Глава 4. Клинические особенности течения туберкулеза у пациентов многопрофильной военно-медицинской организации 76
4.1. Общая клиническая характеристика пациентов, больных туберкулезом 76
4.2. Сравнительная характеристика больных туберкулезом и пневмонией 87
4.3. Показатели, повышающие вероятность выявления у пациентов активного туберкулеза 91
4.4. Клинические примеры диагностически сложных случаев выявления туберкулеза у пациентов 94
4.4.1. Клинический случай № 1 94
4.4.2. Клинический случай № 2 99
Глава 5. Методы профилактики туберкулеза в многопрофильной в военно-медицинской организации 108
5.1. Оценка результатов постановки пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у военнослужащих и медицинского персонала 108
5.2. Экономическая эффективность использования аллергена туберкулезного рекомбинантного 115
5.3. Эффективность контроля качества дезинфекционных мероприятий в очагах туберкулеза по результатам молекулярно-генетических методов исследования 117
5.4. Эпидемиологический мониторинг. Разработка и обоснование алгоритмов работы врачей-специалистов в очаге туберкулезной инфекции 119
Заключение 129
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Перспективы дальнейшей разработки темы исследования 136
Список сокращений и условных обозначений 137
Список литературы 139
Приложения 160
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской Федерации на современном этапе
- Частота заносов туберкулеза в многопрофильную военно-медицинскую организацию в сравнении с показателями заболеваемости в Российской Федерации и городе Санкт-Петербурге
- Клинический случай № 2
- Эпидемиологический мониторинг. Разработка и обоснование алгоритмов работы врачей-специалистов в очаге туберкулезной инфекции
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации (РФ),
несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости и смертности от
туберкулеза, эпидемиологическая ситуация по-прежнему остается
неустойчивой. К 2016 году в РФ общая заболеваемость туберкулезом снизилась до 53,3, а смертность – до 7,8 случаев на 100 тыс. населения (Нечаева О.Б., 2017). При этом сохраняется большое количество нерешенных проблем, к числу которых относятся: недостаточное выявление туберкулеза при массовых флюорографических осмотрах населения; значительное количество впервые выявленных больных туберкулезом с распадом легочной ткани (2015 г. – 43,4 %); увеличение числа больных с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции (2015 г. – 17,3 %), с нередким с вовлечением в эту структуру хронических вирусных гепатитов; рост числа больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителей (2015 г. – 26,7 %), низкое качество лабораторной диагностики туберкулеза (Иванов А.К. и соавт., 2013; Васильева И.А. и соавт., 2014; Покровский В.В. и соавт., 2014; Нечаев В.В. и соавт., 2016; Нечаева О.Б., 2017). По литературным данным, в РФ ежегодно около 40 % населения не проходят установленные законодательством профилактические осмотры на наличие туберкулеза, и большая часть больных выявляется лишь при обращении их в медицинские организации по поводу различных заболеваний (Налиткина А.А., 2009; Данилов А.Н. и соавт., 2015).
Туберкулез на сегодняшний день является актуальной проблемой не только для здравоохранения РФ в целом, но и для медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации (ВС РФ) в частности, что подтверждается выраженной зависимостью заболеваемости военнослужащих от уровня заболеваемости населения (Гришин В.К., 2002). Значительная часть больных туберкулезом военнослужащих, как и населения, выявляется при обращении их за медицинской помощью в многопрофильные военно-медицинские организации по поводу нетуберкулезных заболеваний. Так, в 2015 году доля таких случаев составила 43,0 %, а в 2016 году – 56,4 % (Безносик Р.В., 2017).
Несмотря на постоянное совершенствование методов обследования, дифференциальная диагностика туберкулеза с другими заболеваниями представляет значительные трудности, кроме того, зачастую у врачей отсутствует фтизиатрическая настороженность, эпидемиологический анамнез, анамнез болезни и жизни собираются невнимательно, обязательный диагностический минимум не выполняется (Корначев А.С., 2007; Налиткина А.А., 2009; Лаушкина Ж.А., 2011; Гуревич Г.Л., 2014).
Перечисленные причины могут привести к позднему выявлению «заносов» туберкулеза, представляющих эпидемическую опасность для
пациентов и медицинского персонала и способствующих возникновению
очагов туберкулеза в медицинских организациях (Мясникова Е.Б., 2014; 2015).
Проведение эффективных санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в таких случаях должно иметь
первоочередное значение (Федорова Л.С., 2013).
Актуальность темы исследования обусловлена необходимостью
разработки алгоритмов совместной работы госпитального эпидемиолога, фтизиатра и лечащего врача для оптимизации раннего выявления и профилактики туберкулеза среди пациентов и медицинского персонала, а также повышения эффективности работы в очаге туберкулезной инфекции в условиях многопрофильной военно-медицинской организации с учетом особенностей ее структуры, функционирования и обслуживаемого контингента.
Степень разработанности темы исследования. Количество работ, посвященных эпидемиологии и профилактике туберкулеза растет с каждым годом ввиду его высокой медицинской и социально-экономической значимости. Особенности течения эпидемического процесса туберкулеза в медицинских организациях различного профиля изучались многими авторами (Корначев А.С., 2007; Налиткина А.А., 2009; Мясникова Е.Б. и соавт., 2014). В отдельных трудах рассматривались эпидемиологические факторы риска развития заболевания не только у пациентов, но и у медицинских работников вследствие наличия тесного профессионального и производственного контакта с источником туберкулезной инфекции (Сацук А.В. и соавт., 2010; Калинина З.П. и соавт., 2014; Дудинцева Н.В., 2015; Юзефович А.П., Никуткина Ю.С., 2016).
Особого внимания заслуживают работы, посвященные перспективам раннего выявления инфицирования микобактериями туберкулеза (МБТ) и заболевания туберкулезом с применением аллергена туберкулезного рекомбинантного на базе рекомбинантных белков ESAT-6 и CFP-10 в различных возрастных группах (Медников Б.Л., 2010; Аксенова В.А. и соавт., 2011; Зазимко Л.А., 2013; Яблонский П.К. и соавт., 2013; Старшинова А.А. и соавт., 2015).
Изучение литературных источников показало, что исследования эпидемиологии и профилактики туберкулеза в медицинских организациях были посвящены, в основном, гражданскому здравоохранению. Опубликованных работ по многопрофильным военно-медицинским организациям, с учетом возможного поступления пациентов из организованных коллективов, в доступной литературе нами не найдено. Кроме того, в ВС РФ, согласно приказа МО РФ № 3426 от 31.10.2012 года «О внесении изменения в приказ Министра обороны Российской Федерации 2011 года № 800» туберкулинодиагностика отменена, а другие методы иммунодиагностики, в том числе в очагах
туберкулезной инфекции, не предусмотрены. Практическая важность упомянутых выше фактов послужила основанием для настоящего исследования и определила его актуальность и цель.
Цель исследования: выявить клинико-эпидемиологические проявления туберкулеза в условиях многопрофильной военно-медицинской организации и разработать алгоритмы по оптимизации его раннего выявления и профилактики среди пациентов и медицинского персонала.
Задачи исследования:
-
Установить эпидемиологические особенности туберкулеза в многопрофильной военно-медицинской организации и определить его эпидемиологическую значимость.
-
Оценить клинико-эпидемиологические проявления туберкулеза применительно к условиям многопрофильной военно-медицинской организации.
-
Выявить анамнестические, клинико-лабораторные и инструментальные данные, повышающие вероятность диагностики туберкулеза.
-
Провести анализ различных диагностических методов для выявления туберкулеза в многопрофильной военно-медицинской организации.
-
Разработать и обосновать алгоритмы взаимодействия госпитального эпидемиолога, фтизиатра и лечащего врача с целью раннего выявления и профилактики туберкулеза в очагах инфекции в многопрофильной военно-медицинской организации.
Научная новизна исследования. Впервые установлены особенности
проявлений эпидемического процесса туберкулеза в многопрофильной военно-
медицинской организации. Изучена структура случаев заносов туберкулеза,
связанных с поступлением разных категорий пациентов (военнослужащих и
гражданских лиц), госпитализированных по поводу нетуберкулезных
заболеваний. Показано, что в клиниках терапевтического профиля преобладали
заносы туберкулеза, связанные с госпитализацией военнослужащих,
хирургического профиля – с поступлением гражданских лиц.
Выявлены клинические подразделения с высокой частотой заносов туберкулеза, что позволило определить потребность в палатах для временной изоляции больных. Установлено, что в клиниках хирургического торакального профиля, принимающих пациентов по экстренным и неотложным показаниям, наблюдается наибольший показатель частоты заносов туберкулеза.
Выявлено, что у пациентов с хроническими неспецифическими
заболеваниями органов дыхания, заболеваниями органов грудной полости,
заболеваниями желудочно-кишечного тракта, неотложными состояниями и
травмами, нередко отсутствуют типичные клинические проявления
туберкулеза, что становится причиной удлинения сроков установления
окончательного диагноза и перевода в противотуберкулезную медицинскую организацию.
Доказана эффективность использования пробы с аллергеном
туберкулезным рекомбинантным для раннего выявления туберкулеза у контактных лиц в организованном коллективе и ее экономическая целесообразность по сравнению с пробой Манту.
Разработаны и обоснованы алгоритмы совместной работы госпитального эпидемиолога, фтизиатра, лечащего врача применительно к многопрофильной военно-медицинской организации по раннему выявлению и профилактике туберкулеза в очагах инфекции.
Теоретическая и практическая значимость работы. Показано, что
особенности развития эпидемического процесса туберкулеза в
многопрофильной военно-медицинской организации связаны со структурой источников инфекции, которые могут находиться среди госпитализируемых военнослужащих и гражданских лиц.
Установлены клинико-эпидемиологические показатели, способствующие повышению вероятности выявления активного туберкулеза, что позволяет своевременно заподозрить туберкулезную этиологию заболевания и провести комплекс диагностических исследований.
Определена потребность в палатах для временной изоляции больных с подозрением на туберкулез до установления им окончательного диагноза в зависимости от частоты заносов этой инфекции в разные клинические подразделения многопрофильной военно-медицинской организации.
Показана необходимость выявления лиц с латентной туберкулезной инфекцией с помощью постановки пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и последующего назначения им превентивного лечения для предупреждения распространения инфекции в организованном коллективе.
Обосновано более широкое использование гистологического
исследования биопсийного материала, полученного в результате выполнения диагностических операций в связи с низкой частотой этиологической верификации диагноза.
Разработан алгоритм взаимодействия медицинских специалистов при выявлении пациентов с симптомами подозрительными на туберкулез и обследовании пациентов из групп с высоким риском заболевания туберкулезом, что позволяет повысить качество организации лечебно-профилактических мероприятий в условиях многопрофильной военно-медицинской организации.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Структура и организация диссертационного исследования были определены его целью, заключающейся в выявлении клинико-
эпидемиологических проявлений туберкулеза и разработке алгоритмов по оптимизации раннего выявления и профилактики туберкулеза в условиях многопрофильной военно-медицинской организации.
Объектом исследования явилась система оказания медицинской помощи
пациентам многопрофильных военно-медицинских организаций при
подозрении на туберкулез, предметом – клинико-эпидемиологические проявления и система профилактики туберкулеза.
В работе использована совокупность эпидемиологических, клинико-лабораторных, микробиологических, инструментальных, иммунологических и математико-статистических методов исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Основным показателем, характеризующим особенности проявления эпидемического процесса туберкулеза в условиях многопрофильной военно-медицинской организации, является структура частоты заносов туберкулеза, которая отличается в группах военнослужащих и гражданских лиц. Частота заносов сохраняется на стабильном уровне, несмотря на снижение показателей региональной заболеваемости туберкулезом, и позволяет определить потребность в средствах индивидуальной защиты и палатах для временной изоляции больных.
-
Показатели, повышающие вероятность выявления активного туберкулеза, различаются у военнослужащих и гражданских лиц по возрасту, экстренности поступления в клиники, срокам предшествующего флюорографического обследования, наличию сопутствующей патологии и клинико-рентгенологическим проявлениям заболевания.
-
Применение пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным у военнослужащих и лиц из числа медицинского персонала многопрофильной военно-медицинской организации, контактных по туберкулезу, в рамках разработанных алгоритмов комплексного взаимодействия медицинских специалистов позволяет выявить среди них нуждающихся в углубленном обследовании и превентивном лечении и имеет экономическую целесообразность.
Степень достоверности и апробация результатов.
В ходе выполнения диссертационного исследования применен комплекс
современных методов сбора и обработки первичной информации,
формирования пула репрезентативных выборок с созданием информационного массива данных. Достоверность и обоснованность научных положений, выводов и рекомендаций обеспечены детальным анализом обработанного материала и применением адекватных методов математико-статистической обработки данных, значениями критериев проверки статистических гипотез. Изученная учетно-отчетная документация Военно-медицинской академии
имени С.М. Кирова (1997–2016 гг.) о случаях заноса туберкулеза среди различных контингентов позволили обосновать необходимость раннего выявления и профилактики туберкулеза у пациентов и медицинского персонала многопрофильных военно-медицинских организаций.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 5
статей в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, в
которых должны быть опубликованы основные научные результаты
диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, оформлено и
внедрено одно рационализаторское предложение: «Использование аллергена
туберкулезного рекомбинантного в ранней диагностике туберкулеза у
военнослужащих» (рег. № 14368/4 от 23.09.2016 г.). Материалы исследования
докладывались и получили положительную оценку на круглом столе
«Перспективные технологии в системе обеспечения санитарно-
эпидемиологического благополучия войск», проводимого в рамках
Международной выставки «День инноваций Министерства обороны
Российской Федерации – 2015» (Москва, 2015 г.); IV Конгрессе Национальной
ассоциации фтизиатров «Современные направления развития фтизиатрии:
научные разработки и практический опыт борьбы с туберкулезом» (Санкт-
Петербург, 2015 г.); клинико-анатомической конференции Военно-
медицинской академии имени С.М. Кирова «Современное состояние проблемы
диагностики туберкулеза в многопрофильном стационаре» (Санкт-Петербург,
2015 г.); заседании отделения Всероссийского научно-практического общества
эпидемиологов, микробиологов и паразитологов в Санкт-Петербурге и
Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2016 г.); Всероссийской научно-
практической конференция «Здоровье медицинского персонала и обеспечение
эпидемиологической безопасности медицинской деятельности» (Омск, 2016 г.);
Международном научно-практическом конгрессе «Многопрофильная клиника
XXI века. Передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2016 г.);
V Конгрессе Национальной ассоциации фтизиатров «Современные
направления развития фтизиатрии: научные разработки, междисциплинарная
интеграция, итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2016 г.); Всероссийской
научно-практической конференции «Инновации в медицинской,
фармацевтической, ветеринарной и экологической микробиологии» (Санкт-
Петербург, 2017 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных исследований (три главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы исследования, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 36
рисунками и двумя клиническими наблюдениями. Список литературы содержит 177 библиографических источника (146 отечественных и 31 зарубежных авторов).
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мире и Российской Федерации на современном этапе
Наибольшее число случаев заболевания ТБ в мире в 2015 году было зарегистрировано в Азии (61 %) и Африке (26 %), наименьшее – в регионе Восточного Средиземноморья (7 %), Европе (3 %) и Америке (3 %) [155]. Высокие показатели заболеваемости ТБ (более 300 случаев на 100 тыс. населения) в 2015 году были отмечены в Центральной и Южной Африке: Южно-Африканской Республике (834 на 100 тыс.), Мозамбике (551 на 100 тыс.), Демократической республике Конго (379 на 100 тыс.), в Азии: Камбодже (380 на 100 тыс.), Мьянме (365 на 100 тыс. населения) [155].
Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC) приводит следующие данные по Европейским странам: заболеваемость ТБ в Польше в 2014 году составила 17,6 случаев на 100 тыс. населения, в Норвегии – 6,4, в Финляндии – 4,8. В Прибалтийских странах заболеваемость была выше: в Литве – 54,6, в Латвии – 38,0, в Эстонии – 18,7 на 100 тыс. населения [174].
По данным Министерства здравоохранения Англии (Public Health England, PHE) в 2015 году заболеваемость ТБ в Англии не превысила 10,5 случаев на 100 тыс. населения [172]. По сведениям Центров по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов Америки (Centers for Disease Control and Prevention, CDC), случаи заболевания ТБ в 2014 году были единичными – 3 случая на 100 тыс. населения [164]. Многими отечественными и зарубежными авторами причиной существования ТБ, в том числе и в экономически развитых странах, рассматриваются активные миграционные процессы [113, 150, 177].
Негативное влияние на эпидемиологическую ситуацию оказывает также рост числа больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), развивающейся в результате хромосомных мутаций в независимых генах МБТ при применении противотуберкулезных препаратов (ПТП) [13, 151, 152, 155, 167].
Согласно проведенному исследованию A. Pablos-Mendez, M.C. Raviglione и соавт. в 1994–1997 годах высокое распространение МЛУ было зарегистрировано в регионах бывшего СССР, Азии, Доминиканской Республике и Аргентине. Среди пациентов, не лечившихся ранее, устойчивость хотя бы к одному ПТП была у 9,9 % обследованных, а первичная МЛУ – у 1,4 %. Среди пролеченных ранее больных устойчивость к одному ПТП достигала уже 36 %, а МЛУ – 13 % [153]. В 2015 году число случаев ТБ с МЛУ в мире составило 3,9 % (95 % ДИ 2,7– 5,1) среди впервые выявленных и 21 % (95 % ДИ 15,0–28,0) среди больных, пролеченных ПТП. Частота ШЛУ среди больных с МЛУ составила 9,5 % (95 % ДИ 7,0–12,1). Среди 480 тыс. случаев легочного ТБ, вызванного МБТ с МЛУ, около 45 % приходилось на Китай, Индию и Российскую Федерацию [155].
Другая важная сторона проблемы ТБ для здравоохранения – это ко-инфекция ТБ и ВИЧ-инфекции (ТБ+ВИЧ) [13, 55, 65, 74, 85, 89, 129, 170, 173]. В 2015 году в мире среди впервые выявленных больных ТБ около 11 % было с ВИЧ-инфекцией [155]. ВИЧ-положительные лица, инфицированные МБТ, имеют почти в 30 раз больший риск заболеть ТБ по сравнению с ВИЧ-отрицательными [155]. У больных с ВИЧ-инфекцией с высокой частотой регистрируются атипичные клинические проявления и рентгенологические изменения в легких, диагностика ТБ у них представляет определенные сложности [149, 162], одной из основных причин смерти этих больных является генерализованный ТБ [7]. Лечение ТБ+ВИЧ представляет трудности, в связи с наличием осложнений, возникающих при использовании антиретровирусной и противотуберкулезной терапии и вероятности возникновения синдрома системного воспалительного ответа [121, 149].
В Российской Федерации, несмотря на снижение уровня заболеваемости и смертности, проблема ТБ остается актуальной. Согласно докладу ВОЗ 2016 года Российская Федерация продолжает входить в список двадцати стран с высоким бременем ТБ-инфекции [155]. Заболеваемость ТБ в Российской Федерации напрямую связана с социально-экономической политикой. Не случайно в Российской Федерации он отнесен к социально-значимым заболеваниям и представляет медико-социальную проблему отечественного здравоохранения [71, 74]. По ориентировочным расчетам экспертов экономический ущерб для страны только от впервые выявленных активных форм ТБ в 2015 году превысил 36 млрд рублей [71]. По мнению многих авторов, распространенность и смертность от него в Российской Федерации обусловлена снижением качества жизни населения из-за политических и экономических реформ с появлением социально-незащищенных лиц, и лиц без определенного места жительства, влиянием кризисов, вооруженных конфликтов, миграционных процессов, наличием большого резервуара ТБ-инфекции в учреждениях пенитенциарной системы, а также недостаточным уровнем организации и эффективности противотуберкулезных мероприятий [83, 102, 136, 138].
Период последней эпидемии ТБ в Российской Федерации начал развиваться с 1991 по 2000 год, когда заболеваемость возросла почти в три раза (с 34,0 до 90,7 случаев на 100 тыс. населения) (рисунок 1).
Пик смертности пришелся на 2005 год, когда этот показатель по сравнению с 1990 годом увеличился практически в три раза, достигнув 22,6 случаев на 100 тыс. населения. Кроме того, с 1999 года в статистических материалах стали отражаться сведения о заболевании мигрантов, заключенных, лиц без определенного места жительства, которые ранее не учитывались. С 2000 по 2008 год наблюдалась стабилизация, а с 2010 года впервые отмечено снижение заболеваемости до 77,4 и смертности до 15,4 случаев на 100 тыс. населения [113, 138]. В 2015 году было зарегистрировано 83,8 тыс. впервые выявленных случаев активного ТБ (в 2014 году – 86,9 тыс.), показатель общей заболеваемости ТБ по сравнению с 2010 годом снизился до 57,7 на 100 тыс. населения (на 25,5 %), а смертности – до 9,2 на 100 тыс. населения (на 40 %) [63, 71, 113].
Среди больных ТБ органов дыхания с бактериовыделением увеличился рост МЛУ возбудителя с 40 % в 2013 году до 47,5 % в 2015 году (на 15,8 %), а среди впервые выявленных больных ТБ с 24,2 на 100 тыс. населения в 2013 году до 25,5 на 100 тыс. населения в 2015 году (на 5 %) [61, 63].
Причинами регистрируемого роста МЛУ возбудителя ТБ является как увеличение количества и улучшение качества исследований мокроты больных с применением бактериологических методов, так и недостаточный контроль организации и качества лечения, перерывы в приеме ПТП пациентами и незавершенное лечение, неадекватный режим химиотерапии, поздняя диагностика лекарственной устойчивости МБТ, сохраняющееся значительное число больных хроническим ТБ, состоящих на диспансерном учете, снижение качества эпидемиологического контроля в медицинских организациях, распространение ВИЧ-инфекции, а также миграционные процессы [13, 95, 138].
В Российской Федерации также вырос показатель заболеваемости ТБ+ВИЧ с 7,4 в 2014 году до 8,2 на 100 тыс. населения в 2015 году [61, 63, 85]. ТБ как ко-инфекция выявляется у 32–56 % больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции и около 10 % новых случаев ВИЧ-инфекции выявляется у больных ТБ [43, 125]. Также ежегодно увеличивается и распространенность больных ТБ+ВИЧ, которая в 2015 году составила 19,7 на 100 тыс. населения, что в 1,1 раза больше чем в 2014 году (17,5) и 2 раза больше чем в 2009 году (10,2) [61, 63]. Кроме того, смертность от ТБ у больных ВИЧ-инфекцией может достигать 43–89 % [154].
Рассматривая целевые индикаторы и показатели государственной программы развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 года, О.Б. Нечаева и соавт. (2014), отмечают сложности в выявлении ТБ в Российской Федерации, обусловленные низким уровнем организации профилактических осмотров населения на ТБ, слабым оснащением бактериологической службы и недостаточным финансированием противотуберкулезных мероприятий в субъектах Российской Федерации, что значительно затрудняет достижение целевых показателей [62].
Частота заносов туберкулеза в многопрофильную военно-медицинскую организацию в сравнении с показателями заболеваемости в Российской Федерации и городе Санкт-Петербурге
По выборочным данным проведен анализ многолетней динамики частоты заносов ТБ в многопрофильную ВМО в сравнении с показателями заболеваемости в Российской Федерации (РФ) и городе Санкт-Петербурге (СПб) (1997–2016 гг.) (рисунок 3).
При оценке многолетней динамики заболеваемости ТБ в РФ отмечается тенденция к стабилизации, самый высокий уровень заболеваемости регистрировался в 2000 г. и составил 90,7 на 100 тыс. населения, увеличившись по сравнению с 1997 г. в 1,2 раза. В дальнейшем отмечается снижение уровня заболеваемости и последующая стабилизация на уровне 53,3 на 100 тыс. населения в 2016 г. Среднемноголетний показатель заболеваемости составил 76,8 ± 11,0 на 100 тыс. населения при среднем годовом темпе прироста -0,85 %.
Многолетняя динамика заболеваемости ТБ в СПб характеризуется более низкими уровнями заболеваемости и относительно равномерным характером распределения заболеваемости с тенденцией к умеренно выраженному снижению с 38,4 в 1997 г. до 25,9 на 100 тыс. населения в 2016 г. (при среднемноголетнем показателе заболеваемости 33,2 ± 4,4 на 100 тыс. населения и среднем годовом темпе прироста -1,03 %). Оценка корреляционной связи динамического ряда многолетней заболеваемости ТБ в СПб в сравнении с РФ выявила сильную прямую (положительную) связь. Парный коэффициент прямолинейной корреляции (r) составил 0,84, это свидетельствует о зависимости заболеваемости ТБ в СПб от РФ.
Многолетняя динамика частоты заносов ТБ в ВМО характеризуется синхронными периодическими подъемами и спадами, и неравномерным, неупорядоченным распределением показателей с тенденцией к стабилизации. Максимальный показатель частоты заносов за анализируемый период был зарегистрирован в 2006 году и составил 76,5, минимальный в 2005 году – 32,0 на 100 тыс. пациентов. Среднемноголетний показатель частоты заносов ТБ составил 48,5 ± 11,1 на 100 тыс. пациентов со средним годовым темпом прироста 0,12 %, однако в период наблюдения показатели частоты заносов ТБ в ВМО превышали показатели заболеваемости в СПб в 1,3–2,0 раза.
Результаты погодовой оценки многолетней динамики частоты заносов ТБ (показатели динамического ряда) в ВМО приведены в таблице 6.
Сравнивая показатели частоты заносов среди различных категорий пациентов установлено, что среднемноголетний показатель частоты заносов среди гражданского населения составил 66,6 ± 15,2, среди военнослужащих 40,9 ± 10,9 на 100 тыс. пациентов (U = 32, p 0,001) (рисунок 4).
Среди гражданского населения это обусловлено высокой распространенностью туберкулеза, неполным охватом профилактическими флюорографическими осмотрами, поступлением недообследованных лиц.
Среди военнослужащих – особенностями эпидемиологии «проникшего туберкулеза», когда выявленные больные заболевают туберкулезом до службы и пропускаются призывными комиссиями. Известно, что в обычных условиях один больной открытой формой туберкулеза инфицирует 10–15 человек из ближайшего окружения в течение года [16, 58].
В зависимости от продолжительности контакта при массивном бактериовыделении у больного в условиях одного помещения инфицируется от 64 до 83 % военнослужащих. Следует отметить, что не менее 15–25 % лиц, призванных на военную службу, неинфицированы и невакцинированы БЦЖ перед призывом. Ревакцинация БЦЖ военнослужащим в настоящее время не проводится. Естественно, что вероятность инфицироваться и заболеть в период военной службы таких военнослужащих выше, чем в гражданских условиях [9].
Клинический случай № 2
Пациент Б., 76 лет, мужского пола, поступил в клинику госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова 06 ноября 2014 года с жалобами на повышение температуры тела до 38-39 С, озноб, общую слабость, снижение массы тела на 4 кг за последние 3 месяца. Вредных привычек не имеет. Контакт с инфекционными и ТБ больными отрицает.
Первые признаки заболевания отметил более 6 месяцев назад, когда впервые отметил в левой надключичной области безболезненное образование размерами 4 х 3 см. Впоследствии появились жалобы на выраженную общую слабость, озноб, повышение температуры тела до 41 С. Самостоятельно принимал жаропонижающие препараты без положительного эффекта.
14 октября 2014 года был госпитализирован в один из стационаров г. Санкт Петербурга, где была проведена комплексная антибактериальная, регидратационная, противовоспалительная терапия. Несмотря на проводимое лечение у пациента сохранялось ускорение СОЭ, панцитопения, лихорадка. При выполнении компьютерной томографии живота, малого таза выявлены кисты почек, асцит. При ультразвуковом исследовании шеи – лимфаденопатия левой надключичной области.
На рентгенограмме органов грудной клетки от 14.10.2014 г. патологии не выявлено (рисунок 24).
По результатам компьютерной томографии органов грудной полости обнаружены изменения в легких в виде двусторонней лимфогенной диссеминации с лимфаденопатией средостения и двусторонним гидротораксом.
Этиология изменений в легких не установлена, рекомендовано обследование у онколога для исключения лимфопролиферативного заболевания.
При поступлении в клинику госпитальной терапии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова общее состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Кожный покров бледный, в области грудины послеоперационный рубец длиной 15 см без признаков воспаления. На тыльной поверхности стоп мелкоточечные высыпания (со слов, появились за 2 недели до госпитализации). Отеки нижних конечностей до уровня лодыжек. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом.
Пульс, ритмичный, 74 в мин., удовлетворительного наполнения, равномерный, не напряжен, сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется. Артериальное давление: 130 и 80 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости: правая, левая и верхняя – норма. Тоны сердца приглушены, I тон на верхушке ослаблен, акцент II тона на аорте. ЧД 16 в мин., при аускультации над легкими дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Край печени не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон.
В общем анализе крови обращали на себя внимание анемия – содержание гемоглобина 66 г/л, эритроцитопения до 2,51 х 1012/л, ускорение СОЭ до 40 мм/ч, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и лимфоцитопения (таблица 21).
В биохимическом анализе крови – повышение содержания глюкозы до 7,46 ммоль/л, гипопротеинемия - общий белок – 58 г/л, гипоальбуминемия до 26,6 г/л, увеличение АСТ до 112,3 U/l, фибриногена до 5,27 г/л, снижение уровня протромбина до 25 % (таблица 22).
При трехкратном исследовании мокроты МБТ не обнаружены. Обнаружены антитела (IgM, IgG, IgA) к ТБ антигену методом иммуноферментного анализа. При УЗИ надключичных областей от 07.11.2014 г. обнаружена двусторонняя надключичная и подключичная лимфаденопатия. При рентгенографии органов грудной клетки от 07.11.14 г. выявлены рентгенологические признаки двусторонней легочной диссеминации (рисунок 25).
По результатам КТ определяется картина диссеминированного процесса в обоих легких, лимфаденопатия лимфатических узлов паравазальной и парааортальной групп. Дифференциально-диагностический ряд в данном случае включал: общее инфекционное заболевание; абсцесс неуточненной локализации; инфекцию мочевыводящих путей; миелопролиферативное, лимфопролиферативное заболевание; инфекционный эндокардит (сепсис); специфические причины (в том числе ТБ генеза); коллагеноз (системные васкулиты); системный микоз; онкопроцесс.
Пациент консультирован инфекционистом – данных за инфекционную патологию не выявлено, необходимо исключить лимфопролиферативное заболевание. Заключение гематолога – лимфаденопатия лимфатических узлов паравазальной и парааортальной групп, диссеминированное поражение легких неуточненного генеза, гипохромная анемия средней степени тяжести, пульмонолога – пациент диагностически не ясен, необходимо исключить лимфопролиферативное заболевание, инфекционный миокардит, неопластический процесс, фтизиатра – этиология изменений в легких окончательно не ясна, рекомендована гистологическая верификация диссеминированного процесса в легких. Выполнена проба Манту, показавшая отрицательную реакцию.
Принято решение о переводе пациента в клинику общей хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова для выполнения инцизионной биопсии лимфатического узла левой надключичной области.
26.11.14 г. выполнена расширенная биопсия лимфатических узлов левой надключичной области (интраоперационно – в надключичной области определялся увеличенный лимфатический узел размерами 3 х 4 см, плотно прилежащий к внутренней яремной вене). При мобилизации лимфатического узла вскрыт абсцесс, эвакуировано около 2 мл гноя светло-желтого цвета.
Гистологическое исследование лимфатического узла от 04.12.2014 г.: морфологическая картина продуктивного воспаления с казеозоподобными некротическими массами и перифокальной гигантоклеточной реакцией (клетки типа Пирогова-Лангганса) и соединительнотканной капсулой с диффузной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Мелкие лимфатические узлы с единичными гранулемами, имеющими очаги некроза в центре. Морфологическая картина продуктивного ТБ лимфатических узлов.
На основании данных гистологического исследования фтизиатром был установлен окончательный диагноз: Генерализованный туберкулез. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации МБТ (–). Туберкулез периферических лимфатических узлов МБТ (–) и рекомендован перевод в ПМО.
Данный клинический случай демонстрирует сложность дифференциальной диагностики генерализованных форм ТБ без бактериовыделения у лиц пожилого возраста. Показано предпочтительное использование компьютерной томографии в ранней диагностике интерстициальных заболеваний легких с активным получением материалов для гистологического исследования, в том числе патологически измененных периферических лимфатических узлов.
Эпидемиологический мониторинг. Разработка и обоснование алгоритмов работы врачей-специалистов в очаге туберкулезной инфекции
Механизм управления эпидемическим процессом ТБ строится в соответствии с теоретическими основами, предложенными академиком Б.Л. Черкасским и включает систему эпидемиологического надзора за ТБ (мониторинг), управленческие решения и эпидемиологический контроль (систему профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ТБ) [132].
Эпидемиологический мониторинг за заболеваемостью ТБ представляет собой непрерывно действующую систему постоянного и динамического слежения за эпидемическим процессом ТБ в целях рационализации и повышения эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, его целью является предупреждение формирования очагов ТБ. В программу эпидемиологического мониторинга входит несколько взаимосвязанных компонентов, осуществляемых планово и экстренно (в очагах инфекции): эпидемиологическое наблюдение, иммунологический контроль, бактериологический контроль, клиническое наблюдение и эпидемиологическая диагностика, а также разработка рекомендаций по совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий [8].
Каждый случай выявления ТБ в ВМО подлежит учету и регистрации. Специализированным подразделением Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, где регистрируются выявленные случаи госпитальных инфекций заболевания ТБ, является отдел санитарно-эпидемиологического надзора за госпитальной инфекцией (ОСЭНГИ) (заведующий – д.м.н. Е.Н. Колосовская), предназначенный для обеспечения эпидемиологической безопасности пациентов и персонала в клиниках академии и организации санитарно-эпидемиологического надзора за ИСМП (в том числе ТБ). ОСЭНГИ взаимодействует со всеми структурными подразделениями академии, профильными и другими организациями, занимающимися вопросами профилактики инфекционных заболеваний в медицинских учреждениях МО РФ.
Настороженность в отношении ТБ и клинические знания составляют основу эффективной деятельности лечащего врача. Согласно Санитарно эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114–13 «Профилактика туберкулеза» выявление больных ТБ осуществляется врачами всех специальностей, средними медицинскими работниками медицинских и оздоровительных организаций [78].
Главной целью является своевременное выявление больных, поступивших в ВМО с жалобами, подозрительными на ТБ, использование лабораторно инструментальной базы ВМО, для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ путем проведения клинических, бактериологических и других необходимых инструментальных исследований.
При подозрении на ТБ необходимо назначить целенаправленные исследования согласно обязательному диагностическому минимуму: общеклинический анализ крови, трехкратное исследование мокроты на наличие МБТ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки [145].
Алгоритм работы лечащего врача с учетом полученных выше данных необходимо представить следующим образом:
1. Собрать информацию о пациенте (опросить, провести клинический осмотр, выявить жалобы). Особое внимание уделить целенаправленному сбору эпидемиологического анамнеза, в ходе которого выяснить у пациента данные о заболевших туберкулезом родственников, близких друзей, болел ли он сам? Когда? Когда проходил флюорографическое обследование? Когда в последний раз? Часто ли болеет пневмониями, острыми респираторными инфекциями? Имеются ли хронические неспецифические заболевания органов дыхания? Длительный ли кашель? Это позволит определить продолжительность сроков возможного заражения других лиц (в организованных коллективах – других военнослужащих). Изучить медицинскую документацию – сроки и результаты предыдущего флюорографического (рентгенологического) обследования, результаты пробы Манту, пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (при их наличии), предыдущие обращения за медицинской помощью. Проходил ли лечение с применением ГИБП? (эти данные можно получить из предыдущих историй болезни и из медицинской аналитической информационной системы «ЭРМЕДИС-ВМА»).
2. Провести дифференциальную диагностику для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ. Принимая во внимание сходство клинической картины ТБ и ВП и, соответственно, высокую долю диагностических ошибок при постановке первичного диагноза необходимо выявить признаки, позволяющие заподозрить туберкулезную этиологию заболевания: отсутствие острого начала заболевания, длительный сухой кашель, верхнедолевая локализация инфильтративно-воспалительных изменений в легких, отсутствие лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, относительный лимфоцитоз и повышение уровня трансаминаз (АЛТ, АСТ);
3. Определить перечень необходимых и достаточных лабораторно-инструментальных исследований для подтверждения или снятия предполагаемого диагноза ТБ;
4. Организовать 3-х кратный забор мокроты у пациента и направить ее в микробиологическую лабораторию для выполнения микроскопического исследования на наличие МБТ;
5. Активно выявлять показатели, повышающие вероятность выявления активного ТБ. С учетом проведенных исследований необходимо дополнительно включить в алгоритм обследования пациентов с симптомами ТБ выявление показателей, повышающих вероятность выявления ТБ: у военнослужащих – возраст от 21 до 30 лет, верхнедолевая локализация изменений в легких, указание на контакт с больным ТБ в анамнезе, у гражданских лиц – поступление в стационар по экстренным и неотложным показаниям, наличие неспецифических заболеваний органов дыхания, отсутствие флюорографического обследования более 5 лет.
6. В случае подтверждения диагноза ТБ изолировать пациента в отдельную палату (бокс) и доложить в ОСЭНГИ.
Полученные данные послужили основанием для разработки алгоритма обследования пациентов с симптомами ТБ и групп высокого риска заболевания ТБ (рисунок 36).
В соответствии с разработанным алгоритмом пациентам с симптомами, подозрительными на ТБ, и относящимся к группам высокого риска заболевания ТБ лечащим врачом назначается рентгенологическое обследование органов грудной полости и проба с АТР, по результатам которых определяется необходимость консультации фтизиатра.
При наличии изменений на рентгенограмме и отсутствии положительной динамики на фоне неспецифической антибактериальной терапии больному дополнительно выполняется комплекс диагностических методов, включающих КТ органов грудной полости, ФБС, цитологическое и гистологическое исследования.
Пациентам, относящимся к группам повышенного риска, в случае положительной реакции на пробу с АТР при отсутствии изменений на рентгенограмме проводится КТ-исследование органов грудной полости. При отрицательной реакции на пробу с АТР она повторяется через 6 месяцев.