Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Современное состояние проблемы клещевого энцефалита в Российской Федерации 15
1.1 Этиология клещевого энцефалита 17
1.2 Экология вируса клещевого энцефалита 19
1.3 Эпидемиология клещевого энцефалита 27
1.3.1 Пути заражения клещевым энцефалитом 28
1.3.2 Современная эпидемиологическая ситуация в отношении клещевого энцефалита 30
1.3.3 Эпидемиология клинических проявлений клещевого энцефалита 36
1.3.4 Микст-инфекции при клещевом энцефалите 43
1.4 Организация лабораторных исследований 44
1.5 Современная стратегия профилактики клещевого энцефалита 49
1.5.1 Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита 50
1.5.2 Серопрофилактика клещевого энцефалита 57
1.5.3 Химиопрофилактика клещевого энцефалита 61
1.5.4 Предупредительная терапия инфекций, переносимых клещами 63
1.5.5 Неспецифическая профилактика клещевого энцефалита 64
1.5.6 Санитарное просвещение населения 68
Глава 2 Материалы и методы 70
2.1 Материалы исследования 70
2.2 Методы исследования 73
2.2.1 Паразитологические методы 73
2.2.2 Эпидемиологические методы 74
2.2.3 Лабораторные методы исследования 76
2.2.4 Экспериментальные методы 79
2.2.5 Социологический метод 83
2.2.6 Методы статистической обработки результатов исследований 83
Глава 3 Эпизоотический потенциал природных очагов клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами, в Республике Алтай 84
3.1 Фауна иксодовых клещей Горного Алтая 84
3.2 Прокормители иксодовых клещей 89
3.3 Зараженность иксодовых клещей вирусом клещевого энцефалита 93
3.3.1 Видовая зараженность вирусом клещевого энцефалита иксодовых клещей, собранных с растительности 93
3.3.2 Количественная оценка инфицированности вирусом клещевого энцефалита голодных и напитавшихся иксодовых клещей 98
3.3.3 Видовая, половая и сезонная зараженность вирусом клещевого энцефалита напитавшихся переносчиков 101
3.3.4 Зараженность вирусом клещевого энцефалита иксодовых клещей с аномалиями экзоскелета 104
3.4. Генетическая вариабельность вируса клещевого энцефалита на территории Республики Алтай 108
3.5 Зараженность иксодовых клещей другими патогенами 110
3.5.1 Зараженность переносчиков, собранных с растительности 110
3.5.2 Зараженность напитавшихся переносчиков, снятых с людей 121
3.5.3 Вертикальное распределение возбудителей инфекций, переносимых клещами 122
Глава 4 Эпидемиологическое проявление очагов клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами, в Республике Алтай 125
4.1 Факторы, влияющие на обращаемость населения по поводу присасывания иксодовых клещей 125
4.2 Динамика, территориальное распределение и структура заболеваемости клещевым энцефалитом 130
4.3 Пути заражения клещевым энцефалитом 136
4.4 Клиническая манифестация клещевого энцефалита 139
4.5 Серологическая верификация случаев клещевого энцефалита 144
4.6 Эпидемиологическое значение других инфекций, переносимых клещами, в Республике Алтай 147
4.6.1 Клещевые риккетсиозы 147
4.6.2 Иксодовые клещевые боррелиозы 156
4.6.3 Гранулоцитарный анаплазмоз человека 159
4.6.4 Моноцитарный эрлихиоз человека 161
4.6.5 Микст-формы клещевых инфекций 162
Глава 5 Этиотропная профилактика клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами 167
5.1 Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита в Республике Алтай и ее влияние на коллективный иммунитет 167
5.2 Анализ факторов, влияющих на эффективность активной иммунизации 176
5.3 Организация экстренной серопрофилактики клещевого энцефалита в Республике Алтай 179
5.4 Альтернативные способы экстренной профилактики клещевого энцефалита 186
5.5 Экстренная профилактика микст-форм клещевого энцефалита 192
5.6 Экстренная профилактика других инфекций, переносимых клещами 194
Глава 6 Неспецифическая профилактика инфекций, переносимых клещами: вопросы повышения эффективности и экологической безопасности 199
6.1 Наземные акарицидные обработки с применением химических препаратов 199
6.2 Наземные противоклещевые обработки с помощью экологически безопасных акарицидных препаратов 203
6.2.1 Действие экологически безопасных акарицидов на клещей родов Dermacentor и Haemaphysalis 206
6.2.2 Действие экологически безопасных акарицидов на клещей рода Ixodes 208
6.2.3 Оценка повышения экологической безопасности неспецифической профилактики 209
6.3 Индивидуальная неспецифическая профилактика 211
Глава 7 Стратегия управления заболеваемостью клещевым энцефалитом и другими инфекциями, переносимыми клещам 216
7.1 Эпидемиологический надзор и контроль инфекций, переносимых клещами, в Российской Федерации 216
7.2 Эпидемиологический надзор и контроль инфекций, переносимых клещами, в Республике Алтай 218
7.2.1 Паразитологический мониторинг 220
7.2.2 Эпидемиологический мониторинг 223
7.2.3 Эпидемиологический контроль 228
7.2.4 Гигиеническое воспитание населения 232
7.3 Социально-экономический эффект профилактики клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами 237
Заключение 243
Выводы 256
Практические рекомендации 258
Список сокращений 259
Список литературы 260
- Современная эпидемиологическая ситуация в отношении клещевого энцефалита
- Видовая зараженность вирусом клещевого энцефалита иксодовых клещей, собранных с растительности
- Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита в Республике Алтай и ее влияние на коллективный иммунитет
- Социально-экономический эффект профилактики клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По данным Роспотребнадзора
эндемичными по клещевому энцефалиту (КЭ) являются 48 из 85 субъектов РФ,
где риску заражения подвержены около 64 миллионов человек
(Пеньевская Н.А., Рудаков Н.В., 2011). Расчетное экономическое бремя КЭ для России, обусловленное заболеваемостью за один календарный год составляет 1 миллиард 260 тысяч рублей (Колясникова Н.М. и др., 2013). Вследствие широкого распространения, высокой заболеваемости в эндемичных районах, значительного социально-экономического ущерба клещевой энцефалит представляет серьезный вызов для практического здравоохранения России (Злобин В.И., Горин О.З., 1996; Иерусалимский А.П., 2001; Онищенко Г.Г., 2003; Аммосов А.Д., 2006; Злобин В.И., 2006, 2010; Платонов А.Е. и др., 2014). Исследование эпидемических особенностей современного КЭ и организация рациональной профилактики этого заболевания и других инфекций, переносимых клещами – чрезвычайно актуальная проблема.
Степень разработанности темы. Приоритет в открытии и изучении клещевого энцефалита принадлежит российским ученым Л.А. Зильберу, Е.Н. Левкович, Е.Н. Павловскому, А.А. Смородинцеву, М.П. Чумакову и их коллегам, участвовавшим в экспедициях на Дальний Восток в 1937–1939 годах. Этими исследователями выявлен вирус КЭ и его переносчики – иксодовые клещи, описана клиника заболевания, предложена серотерапия пациентов, разработана первая вакцина и определены меры защиты от клещей. Несмотря на 80-летнюю историю изучения КЭ, научный интерес к этой теме по-прежнему очень высок: библиография отечественных и зарубежных статей в базе Pubmed насчитывает 5020 работ, в которых отражены главные события современного этапа.
Благодаря стремительному развитию молекулярной эпидемиологии, в настоящее время выявлена гетерогенность популяции вируса КЭ и установлена географическая распространенность трех субтипов (генотипов) возбудителя, среди которых доминирующим является сибирский субтип (Злобин В.И. и др., 1996, 2002, 2009; Адельшин Р.В. и др., 2006; Погодина В.В. и др., 2004; Погодина В.В., 2006; Леонова Г.Н., 1996, 1998, 2010; Андаев Е.И. и др., 2007; Ковалев С.Ю. и др., 2011; Ткачев Е.С. и др., 2011; Демина Т.В., 2012; Верхозина М.М., 2014). По мнению ряда авторов, клинический полиморфизм заболевания на разных территориях обусловлен различием генетической структуры вируса КЭ (Злобин В.И. и др., 2001; Леонова Г.Н., 2002; Погодина
В.В., 2005; Локтев В.Б., 2007; Беликов С.И. и др., 2007, 2010; Ternovoi V.A. et al., 2003).
С 2004 года в России стали широко применяться высокоочищенные вакцины КЭ III поколения, обладающие высокой иммунологической эффективностью (Билалова Г.П., 2003; Килячина А.С., 2008; Леонова Г.Н., 2009; Павленко Е.В. и др., 2010; Погодина В.В. и др., 2014). Впервые в РФ в Свердловской области была реализована программа массовой иммунизации населения против КЭ, показавшая возможность контроля заболеваемости на эндемичных территориях (Романенко В.В., 2012; Есюнина М.С., 2015).
Кардинально изменилась тактика серопрофилактики: по предложению сотрудников Омского НИИ природно-очаговых инфекций (Пеньевская Н.А., 1989) введение иммуноглобулина против КЭ стало повсеместно проводиться на основе результатов экспресс-исследования переносчиков, присосавшихся к людям. В работах Н.А. Пеньевской (2007, 2008, 2010) и И.В. Козловой (2008) убедительно показана эпидемиологическая и экономическая эффективность такого дифференцированного подхода к серопрофилактике.
В арсенале средств защиты населения от клещей появились эффективные акарицидные аэрозоли на основе пиретроидных соединений и современные противоклещевые костюмы "Биостоп" (Шашина Н.И., 2007, 2012; Шестопалов Н.В. и др., 2014, 2015), которые при массовом применении способны привести к снижению заболеваемости не только КЭ, но и другими инфекциями, переносимыми клещами.
Большие успехи достигнуты в изучении других заболеваний, связанных с иксодовыми клещами: иксодовых клещевых боррелиозов (Коренберг Э.И., 1993, 1996, 2002; Усков А.Н., 2003; Рудакова С.А., 2007; Лобзин Ю.В., 2007, 2010; Голубкова А.А. и др., 2010; Саркисян Д.С. и др., 2012), клещевых риккетсиозов (Рудаков Н.В.,1995; Тарасевич И.В., 2002; Шпынов С.Н., 2004; Рудаков Н.В. и др., 2012, 2016; Mediannikov et al., 2004), гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека (Дубинина И.В., Алексеев А.Н., 1999; Korenberg E.I., 1999; Telford S.R. et al., 2002), которые выявили широкую распространенность перечисленных инфекций в России и высокий риск микст-инфицирования людей (Коренберг Э.И., 2001; Хазова Т.Г., 2006; Рудакова С.А., 2007; Конькова-Рейдман А.Б., 2012; Верхозина М.М., 2014; Morozova O.V. et al., 2002; Alekseev A.N. et al., 2003; Rar V.A. et al., 2005 и другие). Назрела острая необходимость в комплексном подходе к профилактике для защиты населения от всех потенциальных инфекций, переносимых клещами.
Знаковым событием стало введение в 2008 году всероссийского оперативного мониторинга КЭ и других инфекций, переносимых клещами
(Пакскина Н.Д., 2011), что способствовало активизации контрольно-надзорных
мероприятий, укреплению лабораторной базы учреждений Роспотребнадзора,
совершенствованию профилактики клещевых трансмиссивных инфекций. Эти
меры привели к устойчивому снижению заболеваемости КЭ в РФ, однако
актуальность проблемы еще не снята: ежегодно в стране обращается в
медицинские организации по поводу присасывания клещей более 400 тысяч
человек (в 2016 году – 480098), а более 2000 человек заболевает клещевым
энцефалитом (в 2016 году – 2035 человек). Среди субьектов Российской
Федерации наиболее высокими уровнями заболеваемости по
среднемноголетним показателям отличаются Республика Алтай (18,1 на 100 тыс. населения), Красноярский край (18,3), Томская область (17,0), Республика Хакасия (12,4) и Республика Тыва (12,2 на 100 тыс. населения) (Носков А.К. и др, 2015). Вклад этих 5 регионов, расположенных единым кластером в Сибирском федеральном округе, в структуру заболеваемости КЭ в России составляет около 25%.
Отличительной чертой большинства высокоэндемичных территорий
Сибири (в том числе Республики Алтай) является горный рельеф, в условиях
которого наблюдаются некоторые специфические особенности
распространения возбудителей заболеваний, их резервуарных хозяев – иксодовых клещей разных видов, взаимоотношений между ними и влияние этих факторов на эпидемический процесс. Эти сведения, как и вопросы профилактики инфекций, переносимых клещами, в горных местностях недостаточно освещены в опубликованных исследованиях (Хазова Т.Г., 2006; Данчинова Г.А., 2006), что обусловливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования. Установить современные особенности
эпидемического процесса клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами, на эндемичной территории Республики Алтай и выработать адекватную стратегию их профилактики для достижения стойкого снижения заболеваемости.
Задачи исследования:
1) Изучить особенности структуры и функционирования природных и
антропургических очагов КЭ на территории Республики Алтай.
2) Провести исследование переносчиков на зараженность патогенами человека
и анализ их территориального распределения.
3) Изучить эпидемиологические особенности заболеваемости КЭ и другими
инфекциями, переносимыми клещами, на территории Республики Алтай.
4) Оценить эффективность вакцинопрофилактики клещевого энцефалита.
5) Провести анализ экстренной профилактики инфекций, переносимых
клещами; разработать и внедрить в регионе экономичный и эффективный
алгоритм экстренной медицинской помощи в случае присасывания переносчиков.
6) Исследовать эффективность неспецифической профилактики в
поливекторных очагах клещевых трансмиссивных инфекций.
7) Изучить акарицидные свойства экологически безопасных препаратов,
изготовленных на основе природных биологически активных веществ, и
предложить новые подходы к борьбе с переносчиками.
8) Разработать и применить региональную стратегию управления клещевыми
трансмиссивными инфекциями с учетом природных и социальных
особенностей Республики Алтай.
Научная новизна работы. Получена информация о генетической
вариабельности вируса КЭ, распространенного на территории Республики
Алтай. Изучены фауна переносчиков, вертикальное распределение видов
иксодид в условиях горной местности, их спонтанная зараженность вирусом
КЭ и другими патогенами человека (вирусом Кемерово, 3 видами боррелий –
В. garinii, В. afzelii и В. miyamotoi, 2 видами эрлихий – E. muris и Е. chaffeensis,
1 видом анаплазм – A. phagocytophilum, 3 видами риккетсий – R. sibirica,
R. heilongjiangensis, R. raoultii), бабезиями. Определены высотные границы для
разных видов иксодовых клещей и возбудителей инфекций, переносимых ими.
Получены новые данные о структуре природных очагов и роли клещей родов
Dermacentor и Haemaphysalis в инфицировании человека вирусом КЭ и
другими патогенами. Впервые на территории Республики Алтай выявлены
очаги клещевого риккетсиоза, вызванного R. heilongjiangensis, лихорадки
Кемерово, бабезиоза. Апробирован новый метод диагностики КР путем ПЦР-
исследования смывов с первичного аффекта с последующим секвенированием
нуклеиновых кислот, с помощью которого в республике впервые были
диагностированы случаи клещевого риккетсиоза, вызываемого
R. heilongjiangensis.
Дан критический анализ эффективности методов специфической и
неспецифической профилактики. Проведены испытания акарицидной
активности новых препаратов, изготовленных на основе природных биологически активных веществ.
Оценен совокупный социально-экономический ущерб, наносимый тремя
ведущими инфекциями – КЭ, ИКБ, КР. Разработана стратегия управления
инфекциями, переносимыми клещами, учитывающая специфические условия
региона, дана оценка ее эффективности и показаны перспективные направления
развития специфической и неспецифической профилактики на
высокоэндемичной территории.
Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены
особенности развития эпидемического процесса клещевых трансмиссивных инфекций в условиях эндемичной территории с выраженным горным рельефом. Предложена современная стратегия управления заболеваемостью КЭ и другими инфекциями, переносимыми клещами.
Разработан, апробирован и внедрен в практику алгоритм экстренной помощи населению в случае присасывания клеща (акт внедрения №2611 от 16.05.2016. Министерства здравоохранения Республики Алтай). Эффективность серопрофилактики после экспресс-индикации переносчиков составила 98,6%, предупредив развитие КЭ даже у лиц, к которым присасывались клещи с высокой концентрацией антигена вируса (18,2% всех случаев). В результате экстренной профилактики антибиотиками после присасывания переносчика, удельный вес людей, заболевших клещевыми трансмиссивными инфекциями по отношению к лицам, покусанным клещами, за 2004–2015 гг. уменьшился в 3,4 раза – с 22,3% до 6,6%, p<0,001, что наглядно свидетельствует об эффективности превентивной антибиотикотерапии в сочетанных очагах.
Результаты диссертационного исследования вошли в атлас «Природно-очаговые инфекции Республики Алтай» (Горно-Алтайск, 2012 г., 90 с.), а также использованы при подготовке распоряжения Правительства Республики Алтай № 191-р от 26.04.2012. «О снижении заболеваемости клещевыми инфекциями в Республике Алтай», постановлений Главного государственного санитарного врача по Республике Алтай, государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Алтай» за 2005–2015 годы.
Материалы работы внедрены в практику: представлены акты внедрения №1343 от 07.11.2015. ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Алтай»; №4403 от 16.11.2016. Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Алтай; №938 от 30.11.2016. ФКУЗ Алтайская противочумная станция; №3153 от 08.12.2016. Министерства сельского хозяйства по Республике Алтай; №2099 от 8.12.2016. ФГБОУ ВО ГАГУ, Горно-Алтайский государственный университет.
Нуклеотидные последовательности полноразмерных геномов 6 штаммов клещевого энцефалита, выделенных от имаго тажных клещей из Республики Алтай в 2007 г., депонированы в международный компьютерный банк данных GenBank, США: TBEV Altay-115 JQ687276, TBEV Altay-84 JQ687274, TBEV Altay-72 JQ687273, TBEV Altay-8 JQ687272, Altay-103 JQ687275, Altay-84.2 HM120875.
Методология и методы исследования. В диссертационной работе использована общенаучная методология, основанная на применении формально-логических, общенаучных и специфических методов. При разработке дизайна исследования учитывались результаты аналитического
обзора научной литературы по теме диссертации. Работа выполнялась
комплексно: с использованием эпидемиологических, паразитологических,
лабораторных, экспериментальных, социологических и статистических
методов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Горный рельеф Республики Алтай определяет разнообразие флоры и фауны и
обуславливает преобладание на территории Республики Алтай поливекторных
очагов КЭ, где наряду с клещами I. persulcatus в эпизоотическом процессе
принимают активное участие клещи рода Dermacentor. Высота местности над
уровнем моря влияет на пространственное распределение видов иксодид и
определяет риск заболеваемости клещевым энцефалитом и другими
инфекциями, переносимыми клещами.
2. Ведущую роль в создании иммунной прослойки населения к вирусу
клещевого энцефалита на высокоэндемичных территориях играет массовая
вакцинация детского населения, обеспечивающая длительный гуморальный
иммунитет (более 10 лет) у большинства привитых лиц.
3. Перспективным направлением неспецифической профилактики на
территориях с животноводческой специализацией являются обработки пастбищ
и сельскохозяйственных животных новыми экологически безопасными
акарицидными препаратами.
4. Современная стратегия предупреждения инфекций, переносимых клещами,
базируется на комплексном подходе к организации профилактических
мероприятий, проводимых с учетом данных углубленного мониторинга очагов.
Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность результатов диссертационной работы и обоснованность выводов подтверждена большим объемом лабораторных исследований, использованием современных методов исследования, корректным анализом и интерпретацией полученных результатов, статистической обработкой данных, соблюдением принципов доказательной медицины.
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании
профильной проблемной комиссии «Инфекционные болезни, эпидемиология,
микробиология» Федерального государственного бюджетного
образовательного учреждения высшего образования «Иркутский
государственный медицинский университет» Минздрава России с участием приглашенных лиц 30 октября 2017 г., протокол №2.
Материалы исследования были доложены или представлены тезисами докладов на 15 научно-практических конференциях, в том числе 7 международных: на IX и X съездах ВНПОЭМП (Москва, 2007, 2012), Всероссийской научно-практической конференции «Современные научные и
прикладные аспекты клещевого энцефалита (к 70-летию открытия вируса
клещевого энцефалита)» (Москва, 2007), Всероссийской научной конференции
«Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и
профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных
заболеваний» (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2008 г.), Международной
конференции «Развитие научных исследований и надзор за инфекционными
заболеваниями» (Санкт-Петербург, 18-20 мая 2010 г.), Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Современные
проблемы природной очаговости болезней» (Омск, 1-2 ноября 2011 года),
Международной конференции «Современные проблемы математики,
информатики и биоинформатики» (Новосибирск, 2011), Международной
научной конференции «Клещевой энцефалит и другие инфекции, переносимые
клещами» (Иркутск-Листвянка, 26-29 июня 2012 года), Международной
конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты изучения
паразитических членистоногих в XXI веке» памяти члена-корреспондента РАН Ю.С.Балашова (Санкт-Петербург, 21-25 октября 2013 г.), международной научно-практической конференции «Современные проблемы инфекционной патологии человека» (Минск, 31 октября - 1 ноября 2013 г.), научной конференции с международным участием «Актуальные аспекты природной очаговости болезней» (Омск, 12-13 ноября 2014 года), на международном конгрессе в Швейцарии «ESCCAR international congress on Rickettsia and other intracellular bacteria» (Лозанна, 13-16 июня 2015 года), на Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (2014–2016 гг.).
Публикации. По теме диссертации опубликована 61 печатная работа, в том числе 20 статей в изданиях, входящих в перечень, рекомендованный ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации и в зарубежных журналах, входящих в международные системы цитирования.
Личный вклад автора. Автором самостоятельно сформулирован дизайн комплексных научных исследований по проблеме, определены цель и задачи работы, выполнен сбор, анализ и обобщение материалов, сделаны выводы, написаны практические рекомендации, проведен обзор отечественных и зарубежных публикаций по теме диссертации.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 318 страницах компьютерной верстки, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 74 рисунками. Библиографический указатель включает 535 источников (378 отечественных и 157 зарубежных авторов).
Современная эпидемиологическая ситуация в отношении клещевого энцефалита
Показателем интенсивности контактов людей с очагами КЭ считается обращаемость населения по поводу присасывания клещей в медицинские организации [155]. В последнее десятилетие наблюдается рост числа лиц, покусанных клещами, который связан не только с увеличением посещений людьми природных очагов, но с улучшением санитарной грамотности населения. Это положительно влияет на эпидемиологическую ситуацию, так как своевременное проведение этиотропной профилактики позволяет в подавляющем большинстве случаев предупредить заболевание клещевым энцефалитом [132, 243].
С 2004 по 2015 годы число жителей страны, обратившихся по поводу присасывания клеща в пункты профилактики клещевых инфекций, выросло в 2,3 раза - с 233,9 тысяч до 536,7 тысяч человек (рисунок 1.4) [74].
Анализ показывает, что средний многолетний уровень обращаемости составил по Российской Федерации 333,8 на 100 тысяч населения, а среди федеральных округов лидирует Сибирский федеральный округ [218], где показатель обращаемости в 2,2 раза выше российского, а число покусанных иксодидами составляет 29,6% всех зарегистрированных случаев в стране. Кроме Сибирского федерального округа (СФО) высокая обращаемость отмечается в Уральском федеральном округе (УФО) и Северо-Западном федеральном округе (СЗФО), что свидетельствует об интенсивности контактов населения с переносчиками на этих территориях. Ниже российского уровня показатели обращаемости в Приволжском (ПФО), Дальневосточном (ДФО) и Центральном федеральном округе (ЦФО). Лишь два округа в России - Южный (ЮФО) и Северо-Кавказский федеральный округ не эндемичны по клещевому энцефалиту, поэтому их данные не учитывались. Крымский федеральный округ в анализ не вошел из-за отсутствия точных сведений, хотя по данным литературы на Крымском полуострове наблюдается спорадическая заболеваемость КЭ (показатель 0,5-1,5 на 100 тыс. населения), а число лиц, укушенных клещами, составляет ежегодно от 1500 до 3000 человек [69].
Статистический анализ выявил, что между числом обращений лиц с присасыванием клеща и числом заболевших КЭ существует сильная статистически значимая связь (г=0,87; p 0,001) [217], поэтому распределение заболеваемости КЭ по федеральным округам практически повторяет диаграмму обращаемости: в Сибирском федеральном округе среднемноголетняя заболеваемость превышает российский показатель (2,1 на 100 тыс населения) в 3,7 раза, в Уральском федеральном округе - в 2 раза, в Северо-Западном федеральном округе - в 1,3 раза (рисунок 1.6).
Доля детей, пострадавших от присасывания переносчиков, составляет ежегодно около 24% (в 2015 году - 23,1%).
Индикатором риска заболевания клещевым энцефалитом является частота заражения людей, пострадавших от присасывания иксодовых клещей. Конечно, точных данных по числу "укушенных" клещами нет, так как обращаются не все потерпевшие, но ориентировочно по зарегистрированным случаям присасывания клещей и числу заболевших клещевым энцефалитом мы можем сравнить эпидемиологическую ситуацию на разных территориях. В СФО регистрируется 1 больной КЭ на 94 человека, отмечавших присасывания переносчиков, в УФО - 1 пациент на 149 укушенных, в СЗФО - 1 на 175, в ДВО - 1 на 361, в ЦФО - 1 на 925 человек, а целом по России на 155 человек, отмечавших нападение клещей, приходится 1 больной КЭ. Не случайно среди субьектов Российской Федерации наиболее высокими уровнями заболеваемости по среднемноголетним показателям отличаются именно территории СФО: Республика Алтай (18,8 на 100 тыс. населения), Красноярский край (18,3), Томская область (17,0), Республика Хакасия (12,4) и Республика Тыва (12,2 на 100 тыс. населения). В перечисленных регионах, расположенных в центре ареала КЭ, в южной части Сибирского федерального округа единой группой (рисунок 1.7), заражается 55,6% пациентов, зарегистрированных в округе [218].
В УФО высокой заболеваемостью отмечается Курганская область (10,9). В европейской части РФ группой высокоэндемичных территорий являются расположенные по соседству Кировская область (9,3) и Пермский край (8,4), которые входят в состав ПФО.
В целом эндемичными по клещевому энцефалиту в России являются около 50 субъектов (цифры варьируют от 44 до 53) [252-257]. Так, 2015 году неблагополучными по КЭ были 44 субъекта РФ, но в 13 из них отмечена лишь спорадическая заболеваемость.
Напряженные очаги клещевого энцефалита распространены в подзоне южной тайги, менее напряженные - в подзоне средней тайги и зоне хвойношироколиственных лесов; эндемичными являются также некоторые участки лесостепи и северной тайги.
Первые присасывания клещей отмечаются в конце марта - начале апреля, первые больные КЭ регистрируются в первой декаде апреля, последние - в конце сентября [217, 21]. Максимум заболевших лиц (по данным мониторинга) приходится на 27 неделю года, т.е. на первую неделю июля [217]. Следовательно, максимум заражений с учетом инкубационного периода происходит в июне, что вполне объяснимо: в этом месяце начинаются учебные каникулы и массовые отпуска работающих, поэтому увеличиваются контакты с природными очагами клещевого энцефалита, где в это время наблюдается высокая численность переносчиков.
Среди больных КЭ превалируют городские жители: в 1999 году их удельный вес составлял 64,2%, в 2009-2013 годах - 67,6% [203, 218], однако в России в целом доля горожан в структуре населения составляет 74%, поэтому судить о риске заболеваемости по доле городских случаев в структуре КЭ неверно. Анализ показывает, что заболеваемость сельчан во всех округах, кроме ДФО, превышает заболеваемость горожан, то есть риск заражения у сельского населения традиционно более высок, чем у городского населения (рисунок 1.8).
В целом по России среднемноголетняя заболеваемость КЭ сельчан статистически достоверно выше среднемноголетней заболеваемости горожан (2,6 против 1,97 на 100 тыс. населения, p 0,05).
Доля детей среди лиц, заболевших клещевым энцефалитом, в среднем составляет 14%, причем с 2000 по 2015 годы наблюдается снижение их удельного веса в структуре заболеваемости КЭ с 18,2% до 12,7% (p 0,05).
В большинстве современных публикаций отмечается, что заражение людей происходит преимущественно во время отдыха, при посещении дачных участков (число которых выросло 90-е годы прошло столетия), во время сбора дикоросов в лесу. Среди заболевших лиц преобладают служащие, безработные и пенсионеры [63, 322, 187, 184, 197], то есть превалируют непрофессиональные контакты с очагами клещевого энцефалита. Большую роль играет выросшая мобильность населения, связанная с ростом личного автотранспорта, что также способствует посещению населением природных очагов КЭ [107, 109]. На профессиональные контакты приходится только 1-8% заражений КЭ [237, 63, 68, 329, 184].
Видовая зараженность вирусом клещевого энцефалита иксодовых клещей, собранных с растительности
Исследования спонтанной зараженности вирусом КЭ голодных иксодид, собранных с растительности, проводилось в 2012-2015 годах 2 методами: методом ИФА (2440 экз.) и методом ПЦР (1155 экз.).
Исследование клещей на присутствие антигена КЭ методом ИФА показало, что все фоновые виды являются потенциальными переносчиками вируса КЭ. Видовая зараженность составила: у I. persulcatus - 2,5%, H. concinna - 0,7%, D.reticulatus - 7,4%, D. silvarum - 15,2%, D. nuttalli - 25,6%. Самый низкий уровень был у H. concinna, самый высокий - у D. nuttalli. В целом зараженность клещей рода Dermacentor была 18,3% (249 положительных экземпляров из 1359 исследованных), то есть достоверно выше, чем основного переносчика - клещей I. persulcatus (p 0,001) (таблица 3.4.). Учитывая, что ИФА может давать ложноположительные реакции за счет неспецифического выявления других флавивирусов и микроорганизмов, встречающихся в клещах [336], параллельно проводили выявление РНК вируса КЭ методом ПЦР (таблица 3.5).
При ПЦР-исследовании РНК вируса КЭ была обнаружена в 7,3% клещей рода Dermacentor (48 из 661 особей) и в 1,5% клещей I. persulcatus - (6 из 410 экземпляра). При этом наиболее зараженными были клещи D. nuttalli (9,3%), а самая низкая зараженность отмечалась у клещей H. concinna (1,2%), как и при исследовании методом ИФА (рисунок 3.2.).
Несмотря на то, что доля инфицированных переносчиков по результатам ПЦР была значительно ниже, чем при использовании ИФА, исследование подтвердило, что показатели зараженности иксодовых клещей вирусом КЭ в Республике Алтай - одни из самых высоких в России. Разница зараженности клещей рода Dermacentor и I. persulcatus в ПЦР была так же статистически достоверной (р 0,001). Более высокий уровень зараженности клещей рода Dermacentor по сравнению с I. persulcatus при ПЦР-исследованиях отмечали как российские, так и зарубежные исследователи [332, 289, 51, 531]. Вопрос о расхождении сведений по зараженности клещей, полученных разными методами, еще нуждается в уточнении. Данные по изучению эффективности обнаружения вируса клещевого энцефалита в экспериментально зараженных иксодовых клещах 5 видов (I. persulcatus, I. ricinus, D. marginatus, D.reticulatus, D. nuttalli) с помощью ИФА и ПЦР, по мнению некоторых исследователей свидетельствуют, что полимеразная цепная реакция с детекцией в реальном времени почти в 50 раз более чувствительный метод, чем иммуноферментный анализ [33, 336]. Доказаны возможные причины ложноположительных реакций в ИФА: наличие в переносчиках флавивируса, близкого к вирусу КЭ, который дает положительную реакцию в ИФА; наличие в клещах агентов невирусной природы, вызывающих серологические перекресты с вирусом КЭ [336]. При исследовании переносчиков методом ИФА могут быть и ложноотрицательные результаты: так, Е.И. Андаев [17] при заражении культуры клеток материалом отрицательных в ИФА клещей в 16,2 % проб выделил изоляты вируса КЭ. Несмотря на приведенные факты, в настоящее время иммуноферментный анализ в России остается самым распространенным методом исследования переносчиков на зараженность вирусом КЭ.
Изучение вертикального распределения вируса КЭ в Республике Алтай выявило, что высотный порог обнаружения возбудителя КЭ в иксодовых клещах I. persulcatus зарегистрирован на отметке 1295 м н.у.м. (5038 с. ш., 8618 в. д.), в клещах D. reticulatus - на высоте 440 м н.у.м. (5202 с. ш., 8652 в. д.), в клещах H. concinna - на высоте 440 м (5202 с. ш., 8652 в. д.), в клещах D. silvarum - на высоте 1282 м н.у.м. (5058 с. ш., 8543 в. д.), в клещах D. nuttalli - на высоте 2155 м н.у.м. (5001 с. ш., 8840 в. д.), то есть несколько ниже высотных границ обитания для перечисленных видов.
На высокогорье, в условиях вечной мерзлоты, выживаемости D. nuttalli способствует исключительная устойчивость клещей этого вида к низким температурам. Это подтверждают экспериментальные исследования. Пробирки с переносчиками 4 видов - I. persulcatus, H. concinna, D. silvarum, D. reticulatus, собранных в предгорном Майминском районе (по 50 экземпляров одного вида в пробирке) и пробирка со 100 экземплярами клещей D. nuttalli, собранных на высокогорье (в Кош-Агачском районе) были помещены в морозильную камеру с температурой -24C. Устойчивость к холоду контролировалась в первую неделю каждые 24 часа, в последующем - ежемесячно. Гибель клещей первой группы произошла в течение первых суток. Клещи D. nuttalli показали высокую устойчивость к холоду. При минусовых температурах эти переносчики впадали в анабиоз, но при комнатной температуре (22C) в течение часа становились активными. Через 8 месяцев от начала эксперимента 58% клещей оставались живыми. Полная гибель иксодид при t= -24C произошла только через 11 месяцев.
Исследование показало, что напряженность очагов клещевого энцефалита в Республике Алтай обусловлена широкой распространенностью, высокой численностью и высоким уровнем зараженности вирусом КЭ иксодовых клещей. Из-за видового разноообразия переносчиков в республике представлены в основном поливекторные очаги КЭ. Моновекторные очаги характерны для Турачакского района (предгорье), где доминируют клещи I. persulcatus (индекс доминантности 99,6%) и для высокогорного Кош-Агачского района, где переносчиками являются иксодовые клещи D. nuttalli (индекс доминантности 100%). На остальной территории наиболее распространены очаги с разными вариантами переносчиков.
Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита в Республике Алтай и ее влияние на коллективный иммунитет
Согласно новой редакции Санитарных правил СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» (2014 г.) вакцинация против этого заболевания на эндемичных территориях должна быть проведена с охватом не менее 95% детского населения, а также не менее 95% взрослого населения, которое по виду деятельности или роду занятий связано с пребыванием в природных стациях (пункт 6.3.1). Именно по такому принципу уже 30 лет иммунизируется против клещевого энцефалита (КЭ) население Республики Алтай, где массовой вакцинации подлежат дети от 3-4 лет до 17 лет и контингенты риска. Кроме того, через прививочные кабинеты вакцинируются все желающие. Ежегодно прививается от 24000 до 33 000 человек, а охват прививками с учетом трехгодичной схемы иммунизации составляет 35,8% населения (рисунок 5.1).
До 2002 года на территории Республики Алтай использовалась вакцина II поколения производства НПО «Вирион» (г. Томск), а в 2002-2003 годах наряду с этой вакциной стала применяться высокоочищенная вакцина III поколения «ЭнцеВир». С 2004 года по 2010 годы иммунизация населения в Республике Алтай проводилась только вакциной «ЭнцеВир», при которой с самого начала рекомендовалась схема вакцинации с интервалом 1-2 месяца между первой и второй аппликациями, обязательной ревакцинацией через год и отдаленными ревакцинациями через каждые 3 года. С 2010 года детское население стало иммунизироваться вакциной производства ФГУП «ПИПВЭ им. М.П. Чумакова РАМН» (Москва), а взрослое население вакцинируется по-прежнему вакциной «ЭнцеВир». Таким образом, с 2004 года на территории Республики Алтай используются вакцины III поколения.
Важным показателем эффективности иммунизации против клещевого энцефалита является иммунная прослойка населения. Серологический мониторинг позволяет оценить напряженность иммунитета к вирусу клещевого энцефалита в различных возрастных и профессиональных группах, выявить территории высокого риска по заболеваемости клещевым энцефалитом и более эффективно организовать профилактические мероприятия.
Результаты практического применения вакцины «ЭнцеВир» в других субъектах РФ показывают, что после первого введения вакцины антитела к вирусу клещевого энцефалита с титром 1:400 выявляются у 74,2% привитых, после второй - у 84%, а после 3 прививки - у 98% вакцинированных лиц [35, 36]. В Республике Алтай таких исследований не проводилось, однако исследовался иммунитет людей, вакцинированных с нарушением прививочной схемы (удлинением интервалов между первой и второй прививками или отдаленными ревакцинациями).
Изучали напряженность иммунитета в двух группах. В первую группу (1295 человек) входили регулярно прививающиеся здоровые лица от 4 до 74 лет, у которых допущено увеличение интервала между 1-й и 2-й прививками до 1 года, до 2 лет - между 2-й и 3-й прививками или увеличение перерыва между отдаленными ревакцинациями до 4-7 лет. Во вторую группу (461 человек) входили здоровые лица старше 25 лет, привитые против клещевого энцефалита 10-34 года тому назад. Данные о сохранении поствакцинального иммунитета у лиц, относящихся к этой группе, представлены в литературе недостаточно, а вопросы дальнейшей тактики их иммунизации не разработаны вообще. Санитарными правилами СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» (п.6.13.) в случаях нарушения курса вакцинации предписывается провести серологическое исследование напряженности поствакцинального иммунитета и при наличии титра антител класса G к вирусу КЭ (1:100 и выше) продолжить вакцинацию, а при его отсутствии - начать курс вакцинации заново.
Серологические исследования выявили, что в первой группе (привитых вакцинами III поколения) 93,5% обследованных лиц были сероположительны к вирусу КЭ, при этом наиболее высокая иммунная прослойка отмечалась у лиц 319 лет (95-99,5%). С увеличением возраста вакцинированных напряженность иммунитета линейно снижалась (таблица 1), и самая низкая доля серопозитивных лиц (76,2%) наблюдалась среди людей старше 60 лет (таблица 5.1).
В возрастном диапазоне 4-19 лет нарушения календаря прививок были связаны с увеличением интервалов между прививками на 1 год по причине медицинских отводов. Значительного снижения напряженности иммунитета это не повлекло: иммунная прослойка среди лиц до 19 лет была 95-99%. Среди 575 обследованных взрослых лиц (старше 20 лет) у 203 человек отмечалось удлинение интервалов между отдаленными ревакцинациями до 4-7 лет вместо положенных 3 лет, при этом 195 человек (96,1%) были серопозитивными, из них у 142 человек титр IgG был 1:400 и выше, что свидетельствует о хороших иммуногенных свойствах отечественных современных вакцин даже исходя из высоких критериев, предлагаемых Леоновой Г.Н., выявившей экспериментально, что порогом иммунологической защиты является титр антител к вирусу КЭ 1:400 (ИФА) [172]. Сходные данные о сохранении защитных титров антител при увеличении перерывов между ревакцинациями до 7 лет были получены ранее другими исследователями [172, 96, 97].
Анализ показал, что наблюдается зависимость титров IgG от числа сделанных прививок: у серопозитивных лиц, привитых двукратно, титры антител 1:400 отмечались в 43,2% случаев, трехкратно - в 68,5% случаев, четырехкратно - в 95,6%, у привитых пятикратно и шестикратно - в 100% случаев. В целом в первой группе только 22,8% лиц имели титры 1:100 или 1:200, у остальных 77,2% лиц титры IgG к вирусу КЭ были высокими ( 1:400).
Во второй группе, куда входили люди, привитые 10 лет и более тому назад вакцинами II поколения, иммунная прослойка была значительно ниже, чем в первой группе - 67,5% против 93,5% (р 0,001) (таблица 5.2).
Сравнение напряженности иммунитета у лиц первой и второй групп по возрастным категориям, выявило статистически достоверную разницу во всех случаях, кроме одного: у людей старше 60 лет напряженность иммунитета между двумя группами статистически значимых различий не имела (t=1,7), что показывает на недостаточную эффективность иммунизации в этом возрасте.
Среди второй группы серопозитивными были 311 человек, из них 272 человека (87,5%) получили последнюю прививку 10-19 лет назад, 28 человек (9%) - 20-29 лет назад, 11 человек (3,5%) - больше 30 лет назад. Самый большой интервал после последней аппликации был 34 года. У 60,9% лиц из второй группы титры антител были 1:100 или 1:200, у 39,1% лиц выявлялись титры антител 1:400 (т.е. достоверно меньше, чем в первой группе - 39,1% против 77,2%, p 0,01). У привитых более 30 лет назад, отмечался только титр антител 1:100 (все лица были старше 55 лет).
Высокий процент (67,5%) сероположительных лиц среди людей второй группы (вакцинированных 10-34 лет года назад) подтверждает выводы других авторов о длительном сохранении специфических антител у привитых лиц: до 1019 лет после последней прививки [272, 489, 507].
Исследование поствакцинального иммунитета к вирусу КЭ жителей Курганской области, проведенное В.В. Погодиной с соавторами [272], выявило прямую зависимость устойчивости гуморального иммунитета от кратности ревакцинаций: среди людей, получивших 3 прививки без погрешностей в схеме, было 81,6% серопозитивных лиц, 4-5 прививок - 83,3%, 6-10 прививок - 95,2%. Причем у привитых 3-4-кратно титры антител 1:400 присутствовали в 29,535,7% случаях, а среди привитых 6-10 раз - в 65,7% случаев [272].
Наблюдения западных исследователей тоже показывают, что количество доз вакцины определяет иммунологический ответ на вакцинацию: чем больше аппликаций - тем выше титр протективных антител [507, 467]. Установлено также, что титры IgG при увеличении интервалов между ревакцинациями снижаются [272], особенно у пожилых людей [467, 489, 507].
Постепенное снижение иммунной прослойки к вирусу КЭ с увеличением возраста вакцинированных лиц отмечается многими исследователями [272, 467, 489, 507, 386, 528], так как иммунитет (врожденный и адаптивный) с годами ухудшается [528]. Наиболее восприимчивым контингентом по отношению к вакцинации являются дети и подростки. Следовательно, массовая иммунизация детского населения (3-17 лет), проводимая в Республике Алтай - оптимальный вариант для создания популяционного иммунитета на высокоэндемичных территориях: до окончания школы дети получают 6-7 прививок, необходимых для выработки длительного гуморального иммунитета. Кроме того, вакцинация детского населения более экономична и удобна в практическом плане, так как проще организовать иммунизацию в организованных коллективах (в детских садах и школах), чем среди отдельных лиц.
Анализ показал, что напряженность иммунитета у лиц, иммунизированных вакцинами III поколения достоверно выше, чем у людей, привитых вакцинами II поколения (p=0,0014) (рисунок 5.2).
Социально-экономический эффект профилактики клещевого энцефалита и других инфекций, переносимых клещами
Хотя абсолютное число больных клещевым энцефалитом невелико, они требуют существенных экономических затрат на оказание медицинской и социальной помощи [258]. Оценка экономического бремени клещевого энцефалита показала, что затраты на лечение 1 больного в России составляют в среднем 392 000 рублей в год. Расходы зависят от формы заболевания: затраты на 1 больного очаговой формой КЭ составляют 2 058 224 рубля, менингеальной - 119 702 рубля, лихорадочной - 73 951 рубль [139].
Нами был проведен расчет социально-экономических затрат на зарегистрированные в Республике Алтай случаи клещевого энцефалита (в ценах 2011 года), который показал снижение экономического ущерба от КЭ с 18 657 877 рублей (в 2004 г.) до 9 331 512 рублей (в 2015 г.), то есть в 2 раза.
При этом в основном сумму ущерба от КЭ определяет заболеваемость очаговыми формами (рисунок 7.7).
Ввиду того, что заболеваемость клещевым энцефалитом зависит от высоты над уровнем моря, экономический ущерб в предгорных областях значительно выше, чем в среднегорье и высокогорье: 55,8% экономических затрат на клещевой энцефалит приходится на долю предгорных территорий, 33,8% - на среднегорье и только 10,4% - на высокогорье (таблица 7.7).
В целом по Республике Алтай за период 2004-2015 гг. ущерб от КЭ составил 146 378 690 рублей, т.е. ежегодные затраты составляют более 12 млн. рублей.
Между тем в структуре инфекций, переносимых клещами, в Республике Алтай первое место занимают клещевые риккетсиозы, которыми за 12 лет переболело 1847 человек. Затраты на одного больного КР составляют 29 235 рублей [258], а экономический ущерб, нанесенный КР за анализируемый период составил по Республике Алтай 53 997 045 рублей (ежегодные затраты - 4,5 млн. рублей).
Третье ранговое место (после клещевого энцефалита) занимают иксодовые клещевые боррелиозы (235 случаев), при которых затраты на 1 больного составляют 95 541 рубль [258], а экономический ущерб за 12 лет составил 22 452 135 рублей (т.е. 1,8 млн. рублей ежегодно).
Социально-экономический ущерб от ведущих инфекций (КЭ, ИКБ, КР) за 12 лет составил 222 827 870 рублей, при этом вклад клещевого энцефалита составлял 66%, клещевых риккетсиозов - 24%, иксодовых клещевых боррелиозов - 10% всей суммы.
Следовательно, именно заболеваемость КЭ, на долю которой приходится основная часть всех экономических затрат, определяет социально-экономический ущерб от «клещевых» инфекций (рисунок 7.8).
Установлено, что доля потерь от КЭ в совокупном ущербе от клещевых инфекций составляет для предгорий 77,4%, среднегорий - 53,8%, высокогорий - 59,7%. Однако на территориях, расположенных выше 700 м над уровнем моря, значителен удельный вес ущерба, наносимого КР: на среднегорье он составляет 38%, на высокогорье - 35% (рисунок 7.9).
Таким образом, в напряженных очагах клещевых риккетсиозов для получения экономического эффекта от профилактики необходимо проведение масштабных санитарно-ветеринарных мероприятий: массовых акарицидных обработок скота и противоклещевых обработок пастбищ.
В целом в Республике Алтай за анализируемый период в результате комплексной профилактики было предотвращено 242 случая клещевого энцефалита, а предотвращенный экономический ущерб при этом заболевании составил 94 864 000 рублей.
Введение в 2008 году всероссийского еженедельного эпидемиологического мониторинга заболеваемости клещевым энцефалитом, а затем и других инфекций, переносимых клещами, способствовало увеличению объемов лабораторных исследований, внедрению в практику современных методов диагностики и новых тест-систем. Это позволило нам за анализируемый период увеличить число исследованных переносчиков методом ИФА в 12,5 раз (с 85 до 1075 проб), а число ПЦР-исследований иксодид - в 3 раза (с 385 до 1166 исследований); улучшить дифференциальную диагностику клещевых трансмиссивных инфекций и их микст-форм; проводить сероэпидемиологический мониторинг КЭ. Благодаря исследованиям, охватившим всю территорию Республики Алтай, были установлены вертикальные и горизонтальные границы заболеваний, переносимых иксодовыми клещами, проведено ранжирование республики по риску заболеваемости клещевыми трансмиссивными инфекциями, выявлена частота смешанных форм.
На основании данных мониторинга был разработан алгоритм комплексной экстренной постэкспозиционной профилактики инфекций, переносимых клещами, включающий серопрофилактику (или химиопрофилактику) КЭ и превентивную антибиотикотерапию.
Нами впервые был оценен социально-экономический ущерб от трех ведущих в Республике Алтай инфекций - КЭ, ИКБ, КР, который составил за 12 лет 222 827 870 рублей. При этом установлено, что в совокупном ущербе от "клещевых" инфекций преобладает доля потерь от КЭ, которая составляет для предгорий 77,4%, среднегорий - 53,8%, высокогорий - 59,7%. Показано, что выше 700 м над уровнем моря значителен удельный вес ущерба, наносимого КР (на среднегорье - 38%, на высокогорье - 35%), что требует для получения экономического эффекта в напряженных очагах КР проведения масштабных санитарно-ветеринарных мероприятий: массовых акарицидных обработок скота и пастбищ с использованием экологически безопасных акарицидов.
Усиление контрольно-надзорной деятельности в отношении эпидемиологически значимых объектов способствовало увеличению объемов превентивных мер и улучшению их эффективности, а методичное и планомерное гигиеническое воспитание населения - росту осведомленности жителей Республики Алтай в вопросах профилактики инфекций, переносимых клещами.
В результате комплексной профилактики за анализируемый период было предотвращено 242 случая клещевого энцефалита, а предотвращенный экономический ущерб составил 94 864 000 рублей.