Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Формирование эпидемиологического надзора за дифтерией (обзор литературы) 22
1.1. Дифтерия как инфекция, управляемая средствами специфической профилактики 22
1.2. Разработка эпидемиологического надзора за дифтерией 26
1.3. Эпидситуация и эпидемиологический надзор за дифтерией в Европе 31
1.4. Подъем заболеваемости дифтерией в 90-е годы в России 34
1.5. Эпидситуация и надзор за дифтерией в ХХI веке 38
1.6. Роль изучения противостолбнячного иммунитета в плане мероприятий эпиднадзора за дифтерией 42
Собственные исследования 46
Глава 2. Оценка эпидемического процесса дифтерии в России с 2005 по 2008 гг. в рамкам действующей системы эпидемиологического надзора 46
2.1. Мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и смертности 46
2.1.1. Заболеваемость 46
2.1.2. Носительство 59
2.1.3. Смертность
2.2. Мониторинг уровня иммунизации населения Российской Федерации 66
2.3. Серологический мониторинг состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета населения 76
Глава 3. Оптимизация информационно - аналитического обеспечения эпидемиологического надзора за дифтерией 86
Глава 4. Оценка эпидемической ситуации по дифтерии в стране 101
в 2009-2014 гг. 101
4.1. Заболеваемость дифтерией 101
4.2. Носительство возбудителя дифтерии 110
4.3. Слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии 114
4.3. Анализ уровня иммунизации населения Российской Федерации 125
4.4 Характеристика антитоксического противодифтерийного иммунитета населения Российской Федерации (2009-2014 гг.) 128
4.5 Характеристика антитоксического противостолбнячного иммунитета 139
населения Российской Федерации 139
4.6. Оценка эпидемической ситуации и прогнозирование 145
Заключение 147
Выводы 167
Практические рекомендации 168
- Эпидситуация и эпидемиологический надзор за дифтерией в Европе
- Роль изучения противостолбнячного иммунитета в плане мероприятий эпиднадзора за дифтерией
- Носительство
- Носительство возбудителя дифтерии
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями является неотъемлемой частью системы управления эпидемическим процессом. (В.В. Далматов, В.Л. Стасенко, 2012; Б.Л. Черкасский, Е.Г. Симонова, 2006). Система эпиднадзора в качестве информационно – аналитического звена служит фундаментом для принятия управленческих решений. Рационально организованный эпидемиологический надзор позволяет предвидеть ухудшение эпидситуации и своевременно скорректировать мероприятия по предупреждению возникновения очагов инфекции, а также дает возможность долгосрочного прогнозирования в рамках текущих профилактических мероприятий (А.Я. Миндлина, Р.В Полибин, 2011). Полнота, своевременность и качество проведения эпидемиологического надзора определяет эпидблагополучие, стабильность и прогноз на данный момент в отношении той или иной инфекции. Таким образом, эпидемиологический надзор является динамической структурой, которая влияя опосредованно на эпидемический процесс, изменяется сама в соответствии с достигнутыми результатами и поставленными целями (В.Д. Беляков с соавт., 1981; И.М. Корытная, 2012; Е.Д. Савилов, 2012; В. Ягодинский, И. Рейнару 1997).
Дополнения, вносимые в систему эпиднадзора, с целью оптимизации его
информационно - аналитического обеспечения призваны выявить существующие
недостатки в выполнении комплекса профилактических и противоэпидемических
мероприятий в соответствии с текущей эпидемической ситуацией. Повышение
информативности надзора позволяет глубже проанализировать внутренние
закономерности эпидпроцесса в данный момент времени. Это дает возможность своевременно проследить эволюцию инфекционных заболеваний, оценить последствия, которые будут иметь место, при оказании непосредственного воздействия на эпидемический процесс (Б.Л. Черкасский, 1990, 2007).
Со времени разработки и внедрения эпидемиологического надзора за дифтерией в практику здравоохранения прошло более 30 лет (Л.А. Фаворова с соавт., 1981). В текущий момент эпидемический процесс дифтерии в нашей стране претерпел существенные изменения. С 1 января 2002 года впервые вступили в силу методические указания МУ 3.1.1082-01 "Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией", по которым работали органы практического здравоохранения вплоть до 2012 года (Н.М. Максимова, С.С. Маркина и др., 2001). В них нашли отражения основные элементы и критерии надзора за инфекцией в соответствии со сложившейся эпидемической ситуацией.
Благодаря сложившейся системе управления эпидемическим процессом
заболеваемость дифтерией и носительство возбудителя регистрируется на единичных цифрах, охват прививками населения, как в целом, так и в разрезе возрастных групп (дети, подростки, взрослые) в стране превышает рекомендованный ВОЗ уровень (95%), достигнут высокий уровень популяционного антитоксического противодифтерийного иммунитета. Тем не менее, продолжают регистрироваться тяжелые токсические формы заболевания, сохраняются недостатки в клинической и бактериологической диагностике дифтерии, остается значительным число лиц, незащищенных от этой инфекции (более 700 тыс. детей и 2 млн. взрослых). Главная роль в настоящее время в распространении дифтерии принадлежит носителям токсигенных коринебактерий. Ни одна из территорий страны не застрахована от возникновения эпидемического неблагополучия в отношении этой инфекции.
Проведенный анализ течения эпидпроцесса дифтерии в рамках действующего эпидемиологического надзора показал, что информационно-аналитическое обеспечение нуждается в дополнениях для более полной оценки эпидситуации, принятия соответствующих мер и прогноза. В связи со всем вышесказанным возникла необходимость оптимизации информационно - аналитического обеспечения и коррекции раздела прогнозирования эпиднадзора за дифтерией в соответствии с текущей
интенсивностью эпидпроцесса. Требуют разработки дополнительные схемы углубленного эпидемиологического анализа, новые критерии оценки эпидситуации и прогнозирования.
Цель исследования
Совершенствование эпиднадзора за дифтерией в период регистрации единичных случаев заболевания
Задачи исследования
-
Обосновать необходимость совершенствования действующей системы эпиднадзора за дифтерией в России в период регистрации единичных случаев заболевания.
-
Оптимизировать информационно - аналитическое обеспечение эпиднадзора за дифтерией для объективной оценки эпидситуации и прогнозирования.
-
Оценить эпидситуацию по дифтерии в стране в период 2009-2014 гг., после введения дополнений в информационно - аналитическое обеспечение эпиднадзора.
Научная новизна
Впервые проведены длительные исследования состояния противодифтерийного антитоксического иммунитета среди индикаторных групп детей, подростков и взрослых по результатам серомониторинга из всех субъектов Российской Федерации и контрольных исследований сывороток крови указанных контингентов на базе Федерального Референс -центра по мониторингу за возбудителем дифтерии в сопоставлении с уровнем иммунизации и показано, что у населения России в настоящее время стабильно сохраняется высокий уровень поствакцинального противодифтерийного иммунитета.
Впервые дана характеристика течения эпидпроцесса дифтерии в России в условиях поддержания многолетнего высокого уровня привитости и фактической защищенности населения (95% и более). Достигнута стабилизация заболеваемости дифтерией при регистрации единичных случаев заболевания в виде легких локализованных форм с показателями менее 0,01 и носительства возбудителя менее 0,02 на 100 тыс. населения, отсутствии регистрации летальных исходов и вторичных случаев в очагах.
Предложены критерии оценки благополучной эпидситуации в период
регистрации единичных случаев заболевания дифтерией.
Практическая значимость работы
В результате проведенных исследований характера проявлений эпидемического процесса дифтерии оптимизировано информационно-аналитическое обеспечение эпиднадзора. Внесены дополнения и коррективы во все разделы мониторинга (мониторинг заболеваемости, носительства возбудителя и смертности; мониторинг циркуляции возбудителя; мониторинг уровня охвата населения профилактическими прививками и состояния антитоксического противодифтерийного иммунитета) и прогноз эпидситуации.
На основе полученных в ходе исследований результатов были переработаны, утверждены и внедрены в практическое здравоохранение основополагающие нормативно - методические документы по эпиднадзору за дифтерией: СП 3.1.2.3109-13 «Профилактика дифтерии»; МУК 4.2.3065-13 «Лабораторная диагностика дифтерийной инфекции»; МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией»; МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит B)».
Методология и методы исследования
В диссертационной работе была использована общенаучная методология и методология эпидемиологических исследований. Для достижения цели исследования была применена совокупность методов научного познания. Объектом изучения служил эпидемический процесс. Предмет изучения – заболеваемость, смертность, носительство возбудителя дифтерии. В ходе выполнения работы применялись эпидемиологический, серологический и статистические методы исследования.
Личное участие автора в получении результатов
Автором лично и в полном объеме проведен ретроспективный (2005-2009 гг.) и оперативный (2010-2014 гг.) эпидемиологический анализ заболеваемости дифтерией, анализ данных по иммунизации, серологическому мониторингу и бактериологическому обследованию в целях наблюдения за распространением токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии в субъектах Российской Федерации. За период 2005-2009 гг. автор провел ретроспективный анализ результатов контрольных исследований сывороток крови в Федеральном Референс - центре по мониторингу за возбудителем дифтерии, их статистическую обработку. В период 2010-2015 гг. автор самостоятельно проводил контрольные серологические исследования сывороток крови индикаторных групп населения для определения уровня противодифтерийного и противостолбнячного иммунитета, анализировал и оценивал полученные результаты. Автор лично проводил обучение специалистов серологической диагностике дифтерии в ходе проведения семинаров для специалистов лабораторной сети по бактериологической и серологической диагностике дифтерии в 8 Федеральных округах (с 2011-2015 гг.). С 2013 года автор осуществляет организацию внешнего контроля качества проведения серологической диагностики. Для этого в центры гигиены и эпидемиологии субъектов Российской Федерации направляются по 8 образцов закодированных сывороток крови с различными титрами антител (менее 1:10, 1:10, 1:20,1:40,1:80,1:160,1:320, 1:640 и более). Результаты исследований на местах присылаются в Федеральный Референс-центр по мониторингу за возбудителем дифтерии для дальнейшего анализа и оценки. Данная работа проводится для оценки качества проведения серомониторинга на местах в субъектах Российской Федерации.
Положения, выносимые на защиту
-
В настоящее время в России наступил период регистрации единичных случаев заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции благодаря осуществлению всего комплекса профилактических мероприятий.
-
Достигнуты стабильно высокие уровни охвата прививками и антитоксического противодифтерийного иммунитета среди всего населения страны.
-
Усовершенствована система эпидемиологического надзора за дифтерией путем оптимизации информационно-аналитического обеспечения на основе оценки реальной эпидситуации в России.
Степень достоверности и апробация результатов исследования
Достоверность результатов исследования обеспечивается анализом данных о течении эпидемического процесса дифтерии, иммунологической структуре населения и уровне охвата прививками в течение многолетнего периода с 2005-2014 гг. в целом по России и в разрезе всех субъектов Российской Федерации. Большой объем исследований дает возможность провести надлежащую статистическую обработку данных с применением методов параметрической статистики.
Материалы диссертации были апробированы на следующих научно-практических конференциях и семинарах: Конкурс молодых ученых III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, 28-30 марта 2011 г, г. Москва; Всероссийская
научно-практическая конференция «Актуальные проблемы эпидемиологии на
современном этапе», 13-14 октября 2011 г., г. Москва; Научно – практическая конференция для врачей Московской области «Актуальные вопросы профилактики дифтерии», 29 ноября 2011 г., г. Москва; Научная конференция с международным участием «Фундаментальные и прикладные аспекты инфекционной патологии», 27-28 сентября, 2012 г, г. Иркутск; Конференция молодых ученых и специалистов «Новые научные достижения молодых ученых в эпидемиологии, клинике, диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней», 28 ноября 2012., г. Москва; Региональные семинары для специалистов лабораторной сети по серологической и бактериологической диагностике дифтерии: Центральный федеральный округ (11-15 апреля 2011 года, г. Москва), Северо - Западный федеральный округ (6 -10 июня 2011 года, г. Санкт-Петербург), Приволжский федеральный округ (4-9 июня 2012 г, г. Нижний Новгород), Уральский федеральный округ (1- 5 октября 2012 г, г. Екатеринбург), Дальневосточный федеральный округ (24-28 июня 2013 г,. Хабаровск), Сибирский федеральный округ (23-27 июня 2014 г., г. Горно-Алтайск), Южный и Северо - Кавказский федеральные округа (22-26 июня 2015 г., г. Ростов-на-Дону); VII Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням, 30 марта-1апреля 2015 г, г. Москва.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, 3 из которых в рекомендованных ВАК рецензируемых научных изданиях, 6 - в материалах конференций, 1 – в другом научном издании.
Структура диссертации
Диссертация изложена на 191 листе печатного текста и включает в себя: введение, описание материалов и методов, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, который включает 139 отечественных и 50 зарубежных источников. Работа содержит 33 рисунка и 46 таблиц.
Эпидситуация и эпидемиологический надзор за дифтерией в Европе
населения, слежение за циркуляцией возбудителя дифтерии с обязательным определением Изменившаяся эпидемическая ситуация потребовала разработки эффективных мероприятий, способствующих резкому снижению заболеваемости и летальности среди населения, а также закреплению полученных результатов. В связи с этой необходимостью в начале 80-х гг. под руководством Л.А. Фаворовой сотрудниками «Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» - С.С. Маркиной, Н.М. Максимовой, Н.Л. Сухоруковой - разрабатывается эпидемиологический надзор за дифтерией. В 1980-1982 гг. он вводится на 21 территории РСФСР, а уже в 1983 году на всех территориях. Созданная структура включала в себя три основных составляющих: наблюдение за иммунологической структурой его биологических свойств и раннее выявление случаев заболевания дифтерией. Совокупность полученных данных обобщалась, и на их основании проводился текущий эпидемиологический анализ, а также прогнозировалась эпидобстановка в будущем.
Контроль иммунологической структуры населения заключался в получении информации об уровне антитоксического противодифтерийного иммунитета детей от 4-14 лет, кроме прививаемых в данном году возрастных групп. Для этого подбирались 9 групп детей (4,5,6,8,9,10,11,13 и 14 лет), в каждой группе отбирались 200 человек из 9 разных районов области, города, края и т.п. [93].
Данная методика обеспечивала случайно- выборочный характер исследования и возможность сопоставления данных из разных территорий для обобщающей характеристики состояния иммунитета детей в целом [20].
Предусматривалось также, что 60-70% детей, подвергшихся обследованию, проживают в сельской местности. Данная работа должна была проводиться на каждой административной территории 1 раз в 4-5 лет. Если количество положительных реакций Шика (внутрикожная проба с дифтерийным токсином) во всех возрастных группах детей на данной территории не превышало 5%, то уровень иммунитета считался достаточным. Критерием принятия мер по дополнительной иммунизации детей того или иного возраста являлся 10% и выше уровень серонегативных к дифтерии. Кроме того, предписывалась работа по изучению иммунной прослойки и среди взрослого населения. Для изучения уровня антитоксического иммунитета у взрослых была рекомендована РПГА с эритроцитарным диагностикумом. В то время защитным титром считалось разведение сывороток 1:40, а критерием благополучия у взрослого населения – не менее 70% защищенных из числа обследованных. Особо подчеркивалось, что изучение иммунной прослойки и слежение за ее структурой проводится на фоне контроля правильной организации и качества прививочного дела, которым в плановом порядке занимаются органы санитарно-эпидемиологической службы.
Слежение за возбудителем включало обследование групп повышенного риска, к которым относились дети школ - интернатов, детских домов, общежитий ПТУ. Сведения о носительстве в этих коллективах являлись показательными вследствие их условий проживания и длительности общения. Объем выборки, частота обследования определялись для каждой конкретной территории индивидуально. Учитывалась создавшаяся эпидемиологическая обстановка, численность данных контингентов, возможности лабораторной службы. Было обращено внимание, что длительное отсутствие выявления как токсигенных, так и нетоксигенных коринебактерий говорит о погрешностях в работе бактериологической службы. Это было обусловлено тем, что нетоксигенные коринебактерии дифтерии циркулируют в человеческой популяции постоянно, даже в отсутствии заболеваемости. Показатели выделяемости нетоксигенных коринебактерий в периоды спорадической заболеваемости остаются примерно на одном уровне, значительно превышающем выделение токсигенных штаммов. В таких случаях рекомендовалось проводить проверку техники взятия материала, контроль качества питательных сред и методик идентификации возбудителя дифтерии. Полученные токсигенные штаммы подвергались подробной характеристике на базе Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР им. Габричевского [51].
Проведенные исследования показали, что на территории РСФСР в 1981-1982 гг. частота выделения носителей токсигенных коринебактерий дифтерии среди всех выделенных коринебактерий составила: при обследовании с диагностической целью, по эпидемиологическим показаниям и с профилактической целью- -16,4%, 27,9% и 2,2% соответственно. При этом уровень носительства токсигенных коринебактерий дифтерии был выше на неблагополучных по заболеваемости территориях, таких как Новосибирская область, Приморский край, Саратовская область. Подробная характеристика токсигенных штаммов показала, что выделенные штаммы по своим патогенным свойствам не отличались от штаммов циркулирующих ранее. Вместе с тем доля штаммов варианта mitis увеличилась до 22% [109].
Третья составляющая сложившейся системы эпиднадзора касалась раннего выявления случаев дифтерии. Отмечалась необходимость постоянного тематического усовершенствования врачей разных специальностей (терапевтов, педиатров, отоларингологов) по этой проблеме. Разнообразие клинических форм, а также зачастую отсутствие у практикующих врачей клинического опыта способствовали трудностям постановки диагноза в ранние сроки. В конце 70-х гг. появилось новое поколение инфекционистов, которые в своей практике уже не встречались с дифтерией и бактериологов, не умеющих дифференцировать С. diphtheriae. Кроме того, у привитых детей дифтерия в основном протекала в легкой форме в виде дифтерии зева, склонной к самопроизвольному выздоровлению, что создавало дополнительные трудности в диагностике [38].
Роль изучения противостолбнячного иммунитета в плане мероприятий эпиднадзора за дифтерией
В течение первого десятилетия XXI века в результате огромной работы, проведенной органами практического здравоохранения по профилактике дифтерии, и в первую очередь иммунизации населения (ревакцинация взрослого населения в 2004-2005 гг.), а также благодаря действующему эпидемиологическому надзору в России продолжалось снижение заболеваемости, носительства возбудителя и смертности от этой инфекции. (Рисунок 2.1.)
Показатели заболеваемости, носительства возбудителя и смертности от дифтерии в 2005-2008 гг. в России. На фоне высокого охвата населения профилактическими прививками и высокого уровня антитоксического противодифтерийного иммунитета происходило постепенное снижение циркуляции возбудителя. Ежегодно увеличивалось число территорий, где больные дифтерией не регистрировались (с 38,2% в 2005 году до 69,1% в 2008 году). В отдельные годы показатели заболеваемости в некоторых территориях (Оренбургская область – 2007-2008 гг., Челябинская область -2006 г, Омская область 2006-2007 гг.) превышали средний по России от четырех до девяти раз, что свидетельствовало о локальной активизации эпидемического процесса.
Большинство заболевших дифтерией проживали в Северо-Западном и Центральном федеральных округах. (Таблица 2.1.)
В Центральном федеральном округе в период 2006-2008 гг. показатели заболеваемости превышали средний по России, при этом более чем в 5 раз - в Смоленской (2005-2008 гг. – 1,75-0,2 на 100 тыс. нас.) и Ярославской (2007 г.-0,30 на100 тыс. нас.) областях. В Северо - Западном федеральном округе в 2005-2007 гг. заболеваемость была выше федеральной. В эти годы показатели заболеваемости превышали средний по России в 13 раз в Вологодской области (3,28 на 100 тыс. в 2005 г.), в 9 раз в Псковской области (0,56 на 100 тыс. нас в 2007 г.) и Ненецком автономном округе (2,39 на 100 тыс. нас. в 2005 г.). В 2008 году заболеваемость в округе находилась на уровне средней по России. В Южном федеральном округе в 2005-2008 гг. показатели заболеваемости были ниже среднего по стране (0,005-0,09 на 100 тыс. нас.). В Уральском и Сибирском федеральных округах показатели заболеваемости в 2005-2007 гг. от 1,2 до 2,4 раз превышали средний по Российской Федерации. Самыми высокими они были в Челябинской области, превышая среднефедеральный от 2- 8 раз (0,14 на 100 тыс. нас. в 2007 г.- 0,96 на 100 тыс. нас. в 2006 г.), Омской области в 4-10 раз ( 1,12 на 100 тыс. нас. в 2005 г.- 0,59 на 100 тыс. нас. в 2007 г.) и Республике Бурятия в 2- 7 раз (0,1 на 100 тыс. нас. в 2007 г.- 0,83 на 100 тыс. нас. в 2006 г.). В Дальневосточном федеральном округе в 2005-2006 годах заболеваемость была на низком уровне (0,06-0,05 на 100тыс. нас.). В эти годы там заболели дифтерией всего 7 человек, с 2007 года больные в округе не регистрировались.
Проведенный ретроспективный анализ данных Федерального референс центра по мониторингу за возбудителем дифтерии показал, что за исследуемый период показатели заболеваемости городского населения были в 2,7 - 4 раза выше, чем среди сельского: 0,3-0,1 в 2005 году и 0,04-0,01 в 2008 г. соответственно. При проведении статистической обработки данных доверительные границы показательной заболеваемости городского и сельского населения не перекрывали друг друга (т.е. трансгрессии не наблюдалось), следовательно, выявленные различия показателей статистически значимы. Токсические формы в сельской местности регистрировались до 2008 г ежегодно. (Таблица 2.2.)
Ранее согласно МУ 3.1.1082-01 «Эпидемиологический надзор за дифтерийной инфекцией» 2002 года течение эпидемического процесса этой инфекции в стране оценивалось по совокупным данным на всех заболевших. Это не позволяло оценить состояние клинической диагностики и иммунопрофилактики в городе и сельской местности. В связи с этим нами было предложено проводить анализ заболеваемости и носительства раздельно в городе и селе, что нашло отражение в аналитических формах эпиднадзора (МУ 3.1.3018-12 «Эпидемиологический надзор за дифтерией» 2012 года).
В возрастной структуре заболевших в течение 2005-2008 гг. сохранялось лидирующее положение взрослых. Их доля в разные годы составляла 57,8% (2005 г.) -70,0%(2008 г.). Удельный вес заболевших детей за этот период снизился с 36,5% до 22,0% (t 2,0), доля подростков составила 4,5- 8,0%.
Наиболее активно в эпидемический процесс были вовлечены дети старшего дошкольного и школьного возраста, молодые и социально активные взрослые среднего возраста, что подтверждает важную роль социального фактора - множественность контактов в коллективах - в распространении инфекции.
С 2005-2008 гг. наиболее высоким оставались показатели заболеваемости среди детского населения страны. Они в 1,7-3,4 раза были выше, чем среди взрослых. За исследуемый период заболеваемость детей снизилась в 11,6 раз с 0,58 до 0,05 на 100 тыс. дет. нас., что повлияло на снижение общей заболеваемости. Показатель заболеваемости подростков за данный период снизился с 0,31. до 0,07 на 100 тыс. подр. насел., т.е. в 4,4 раза; заболеваемость взрослых также снизилась- с показателя 0,17 до 0,03 на 100 тыс. взрослого населения, т.е. в 5,7 раза. (Рисунок 2.2.) Рисунок 2.2. Показатели заболеваемости и носительство возбудителя дифтерии в России среди детей, подростков и взрослых в 2005-2008 гг. В этот период среди детей самые высокие показатели заболеваемости зарегистрированы в возрасте 3-6 лет, у которых с момента последней ревакцинации прошло 1-4 лет. За период с 2005 по 2008 гг. заболеваемость данного контингента снизились в 8 раз с 0,96 на 100 тыс. детского населения соответствующего возраста в 2005 году до 0,12 на 100 тыс. в 2008 году, однако оставалась наиболее высокой среди детей, что связано с социальными факторами – множественные контакты при поступлении в детские сады. (Рисунок 2.3)
Среди школьников показатели заболеваемости в эти годы в 1,5 – 3 раза были ниже, чем в группе 3-6 лет. К 2008 году они уменьшились в 16,5 раз (с 0,66 в 2005 году до 0,04 в 2008 году).
У детей первого года жизни случаи дифтерии регистрировались только в 2005-2006 гг., а в возрасте 1-2 лет до 2007 года включительно. По сравнению с возрастной группой 3-6 лет в эти годы показатели заболеваемости детей этих возрастов были ниже от 1,7-13,7 раза; по сравнению со школьниками – от 1,1 до 9,4 раз и составляли 0,07-0,15 на 100 тыс. дет. нас. соотв. возр. у детей до года и 0,55-0,03 на 100 тыс. дет. нас. соотв. возр. у детей 1-2 лет.
Самый высокий показатель заболеваемости у подростков отмечался в 2005 году (0,31 на 100 тыс. подр. насел.), но и он в 1,9 раза был ниже, чем у детей. За период с 2005 по 2008 годы заболеваемость среди подростков снизилась в 4,4 раза (0,31 в 2005 и 0,07 в 2008 году).
Среди взрослого населения наибольшие показатели заболеваемости отмечены у молодых взрослых – 18-19 лет (0,02-0,21) и 20-29 лет (0,004- 0,25), а также у взрослых в возрастной группе от 50 до 59 лет (0,04-0,22) на 100 тыс. нас. соотв. возраста. В возрастной группе 60 лет и старше показатели в основном были ниже, чем в других возрастах. За период наблюдения они уменьшились в 4 раза (0,08 в 2005 году- 0,02 в 2008 году). (Рисунок 2.4.)
Носительство
Большинство носителей выявлено при обращении в лечебно - профилактические организации: от 51,2% в 2005 году до 82,2% в 2008 году. При обследовании по эпидемическим показаниям большинство детей - носителей выявлены в очагах, сформировавшихся в организованных коллективах,-27,4%-45,2%, среди взрослых (в семейных очагах) - 26,2% -28,1%. У большинства носителей в изученный период были выделены штаммы биовараgravis. Их доля составила от 67,0% до 84,4%
Динамика смертности в течение изученного периода также была аналогична динамике заболеваемости. Снижение заболеваемости сопровождалось дальнейшим уменьшением смертности от этой инфекции. У детей летальные исходы не регистрируются с 2007 года, у подростков с 2006 года. Смертность от дифтерии с 2005-2008 г снизилась в 16 раз (0,016 на 100 тыс. населения – в 2005 г., 0,001 в 2008 г.). В 2005-2007 гг. смертность снизилась в 3,2 раза, в 2007-2008 гг. в 5 раз. (Таблица 2.8.)
Всего за анализируемый период умерли 47 больных дифтерией (12 детей, 1 подросток и 34 взрослых), из них10 жителей села. Значительная часть из них (57,4%) не имели прививок от этой инфекции (27 человек - 11 детей, 1 подросток и 15 взрослых). 20 умерших (1 ребенок и 19 взрослых) имели сведения о получении прививок. Совокупный показатель летальности в 2005-2008 годах составил 7,0%. Среди непривитых он составил 13,2%, среди привитых – 4,4%, что можно объяснить в первую очередь недостоверными сведениями о проведении у них прививок.
В 2005 году летальные исходы были зарегистрированы во всех округах страны. В 2006 году продолжали регистрироваться летальные исходы во всех регионах, за исключением Дальневосточного федерального округа. В 2007 году смертность регистрировалась в Центральном (0,01), Приволжском (0,01) и Сибирском округах(0,01); в 2008 году – только в Центральном (0,002) и Северо – Западном (0,01) федеральных округах (на 100 тыс. нас. соотв. округа). В Центральном (2005 г.- 0,02;2007 г.- 0,01, 2008 г.- 0,002), Северо - Западном (2005 г.- 0,02), Приволжском (2005-2007 гг.- 0,02-0,01 соответственно), Уральском (2006 г.- 0,02) и Сибирском (2005- 0,02 и 2007 гг.- 0,01) округах смертность в 1,3-2 раза превышала общероссийский показатель.
У детей наибольшая смертность отмечена среди заболевших 1-2 года жизни, наименьшая среди школьников: в 2005-2006 гг. - 0,07(дети 1-2 лет) и 0,02 (школьники) на 100 тыс. детей соответствующего возраста. Среди взрослых в 2005-2008 гг. летальные исходы зарегистрированы в возрастных группах18-29 лет (0,02 в 2007 г.), 40-49 лет (0,005- 0,015), 50-59 лет(0,004-0,03), 60 лет и старше (0,004-0,015) на 100 тыс. нас. соотв. возраста. В 2006 и 2008 годах смертность в этих возрастных группах превышала среднюю по России от 1,6 -2,7 до 4-5 раз соответственно. Это еще раз подчеркивает, что данные возрастные группы остаются группами риска по летальности.
Летальность среди заболевших дифтерией в России в 2005 - 2008 гг. находилась на одном уровне и составляла от 4,0% до 8,4% (t 2,0). Вместе с тем показатели летальности в разные годы в отдельных округах были выше, чем в среднем по России. В Северо-Западном (2008 год -16,6%), Приволжском (2006-2007 гг. - 29,4%-23,1%) федеральных округах они в 3-4 раза превышали среднероссийский показатель.
Несмотря на то, что заболеваемость в селе была в 2,7-4 раза ниже, чем среди горожан, уровень летальности среди сельских жителей в 2005 г. был выше (t 2,0), а в - 2006 г. был аналогичен городскому показателю (t 2,0), что может свидетельствовать о недостатках в иммунопрофилактике и клинической диагностике в селе. В 2007-2008 гг. летальных случаев у сельских жителей зарегистрировано не было. (Таблица 2.9)
С 2005-2008 гг. совокупный показатель летальности был равен 7,2% , среди непривитых - 13,2%, среди привитых - 4,4%. До 2007 года летальность среди детей и взрослых находилась практически на одном уровне (5,8%-8,3% и 7,8%-9,0% соответственно). Среди детей наиболее высоким этот показатель был у детей 1-2 лет (13,3%-33,3%), среди взрослых – в возрастных группах 40-49 лет (2008 год -25%); 50-59 лет (2006 год-15,1%); 60лет и старше (2007 год-25%). Летальность среди неработающих людей трудоспособного возраста и пенсионеров составила 11,7%-25%; среди рабочих и служащих – 6,4%.
Среди непривитых заболевших этот показатель равнялся у детей 19,4%-28%, подростков – 25%, взрослых – от 5,5% до 12,1%. Большинство умерших непривитые, неработающие люди, ведущие асоциальный образ жизни и бомжи, 20%- пенсионеры и инвалиды и 20% служащие.
Среди привитых заболевших совокупный показатель летальности среди детей не превышал 0,6%, среди взрослых -6,8%, т.е. был в 1,5- 31,6 раза ниже, чем среди непривитых соответственно.
Умершая девочка (2006 г.- 9 лет 5 мес.) получила первичный вакцинальный комплекс АДСМ- анатоксином, две вакцинации в 1997 году и ревакцинирующую прививку в 1999 году. Заболела спустя 6,5 лет после прививки. Проживала последние 3 года с семьей в Орловской области. За неделю до заболевания приехала в Республику Ингушетия. В Орловской области она не получала прививок, сведений о проверке иммунитета в эти годы нет.
Из 19 умерших взрослых, у которых имеются сведения об иммунизации, 63,2% имели 1 прививку (12 человек), две прививки -10,5% (2 человека), три прививки - 26,3% (5 человек). С момента последней прививки до заболевания у 4 прошло не более 3 лет, у 6 от 4-7 лет и у 9 свыше 8 лет. Подавляющее большинство из них (84,2%) – неработающие люди, пенсионеры и инвалиды; трое умерших относятся к группам профессионального риска (санитар противотуберкулезного диспансера, посудомойщица из лицея, охранник детской поликлиники). Умершие «привитые» проживали в Омской (5 человек), Оренбургской (4 человека), Саратовской (2 человека) областях и по 1 в Костромской, Тверской, Курской областях, в г. Москве, Пермском крае, в Республиках Бурятия, Мордовия, Марий – Эл. Достоверность проведения у них прививок вызывала сомнения.
Среди заболевших, у которых дифтерия закончилась летальным исходом, своевременно за медицинской помощью обратились от 14,3% до 23%, своевременно госпитализированы 71,4%-84,6% умерших. Первоначальный диагноз «дифтерия» был правильно установлен у 4 (33,3%) из 12 умерших детей, и у 10 (29,4%) из 34 взрослых. Каждый 5 умерший был диагностирован как больной «ангиной».
Носительство возбудителя дифтерии
Все заболевшие дети (3 дошкольного возраста - показатель заболеваемости 0,05 на 100 тыс. дет. нас соотв. возр. и 3 школьников - показатель заболеваемости 0,01-0,02 на 100 тыс. дет. нас соотв. возр.), за исключением 1, который проживал в селе, имели в анамнезе прививки против дифтерии. С момента последней ревакцинации до заболевания прошло от 2,8 до 4,4 лет. Непривитой ребенок был из цыганской семьи, его родители категорически отказывались от прививок. Все они перенесли дифтерию в легкой форме.
Один заболевший подросток (показатель заболеваемости 0,03 на 100 тыс. нас. подр. возр.), проживал в сельской местности, привит. От момента последней прививки до заболевания прошло 2,4 года. Он перенес субтоксическую форму дифтерии. (Рисунок 4.3.)
Заболевшие взрослые, за исключением двух 18-19 лет (показатель заболеваемости 0,02 на 100 тыс. нас. соотв. возр.), были в возрасте от 20-29 лет -7 человек(0,004-0,01 на 100 тыс. нас. соотв. возр.), 30-49 лет – 5 человек (30-39 лет - 0,08 и 40-49 лет 0,05-0,14 на 100 тыс. нас. соотв. возр.) и старше 50 лет -15 человек( 50 -59 лет-0,005-0,04 и 60 лет и старше -0,003-0,01на 100 тыс. нас. соотв. возр.). (Рисунок 4.4.)
Заболевшие в возрасте 20-49 лет, за исключением трех, были привиты против дифтерии. Среди заболевших 50 лет и старше только четверо имели прививки против этой инфекции. Остальные (11 из 15 больных) не имели прививок. Большинство заболевших (19 из 29), включая двух, проживающих в сельской местности, перенесли легкие формы заболевания. В то же время 10 больных, практически каждый третий, заболели токсическими формами дифтерии, 7 из них перенесли заболевание в форме опасной для жизни.
Показатели заболеваемости привитых среди детей составили 0,005-0,015 на 100 тыс. дет. прив. нас., непривитых-0,18 на 100 тыс. дет. непр. нас.
Показатели заболеваемости привитых взрослых составили от 0,003 в 2009 году -0,001 в 2013 году. Совокупный коэффициент тяжести среди них равнялся 19,0%. У непривитых, которые до сих пор составляют до 41,6% заболевших, коэффициент тяжести сохраняется до 40%, показатели заболеваемости равнялись от 0,17 в 2009 г. до 0,04 в 2014 г. Непривитые остаются даже среди контингентов профессионального и социального риска. (Таблица 4.4.)
Показатели заболеваемости и коэффициент тяжести у привитых и непривитых детей, подростков и взрослых, заболевших дифтерией в России в 2009-2014 гг. Годы Дети Подростки Взрослые показательзаболеваемости(на 100 тыс.) коэффициент тяжести,% показательзаболеваемости(на 100 тыс.) коэффициент тяжести, % (абс.) показательзаболеваемости(на 100 тыс.) коэффициент тяжести, %,(абс.)
Общ. Прив итых Непривитых Общ. Прив итых Неп риви тых Общ. Прив итых Непривитых Общ. Прив итых Непривитых Общ. Прив итых Непривитых Общ. Прив итых Непривитых
Введение дополнительной информации о причинах отсутствия прививок у заболевших взрослых, о прививочном анамнезе заболевших токсическими формами дифтерии, их профессии позволили более подробно охарактеризовать эти сведения.
Анализ причин непривитости взрослых, заболевших дифтерией, показал, что одна из заболевших имела медицинский отвод, один - по религиозным соображениям; 7 больных – отказались от прививок, хотя в силу сферы их профессиональной деятельности трое из них относятся к контингентам риска; у 5 заболевших не было сведений о прививках (1 лицо без определенного места жительства, 1 мигрант, 3 ведут асоциальный образ жизни).
Шестеро из заболевших токсическими формами дифтерии не имели прививок от этой инфекции, пятеро были привиты, с момента последней прививки прошло от 4,5 месяцев до 11 лет 8 месяцев.
Своевременно, т.е. в течение первых двух дней от начала заболевания обратились 18 заболевших, т.е. каждый второй, среди них два ребенка и 16 взрослых
В первый день обращения госпитализированы 34 заболевших, в том числе все заболевшие токсическими формами. Двое заболевших легкими формами дифтерии от госпитализации отказались.
В день обращения диагноз дифтерия поставлен 10 заболевшим, в том числе 7 заболевших токсическими формами, что говорит о низкой настороженности медицинского персонала в отношении дифтерии.
Большинству больных окончательный диагноз поставлен только после бактериологического подтверждения, т.е. на 5-6 день со дня госпитализации. У 28 заболевших (77,8%) диагноз подтвержден бактериологически (выделены 19 штаммов биовара gravis и 9 mitis), у 8 диагноз поставлен на основании клинических данных