Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология меланомы и других злокачественных новообразований кожи 11
1.1. Факторы, связанные с риском развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи (систематический обзор) 14
1.2. Профилактика меланомы и других злокачественных новообразований кожи 31
Глава 2. Материалы и методы 35
2.1. Систематический обзор факторов, связанных с риском развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи. 35
2.2. Описание и анализ результатов наблюдения за заболеваемостью меланомой кожи и другими злокачественными новообразованиями кожи на территории Алтайского края . 37
2.3. Выявление факторов, определяющих распределение заболеваемости меланомой кожи и другими злокачественными новообразованиями кожи в пространстве, времени и среди населения Алтайского края. 41
Глава 3. Эпидемиологические проявления меланомы и других злокачественных новообразований кожи в Алтайском крае 45
3.1. Проявления заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи во времени 45
3.2. Распределение проявлений заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи по половозрастным группам 54
3.3. Распределение проявлений заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи по административным территориям 61
3.4. Прогноз заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи на 2017-2026 гг.. 67
Глава 4. Распространённость факторов риска развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи у населения Алтайского края 70
4.1. Эпидемиологическая оценка риска развития меланомы и другого злокачественного новообразования кожи 70
4.2. Распространённость факторов риска развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи 73
4.3. Распределение факторов риска развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи по территориям и группам населения 77
Глава 5. Система управления заболеваемостью населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи 94
5.1. Эпидемиологический надзор за заболеваемостью населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи 94
5.2. Перспективы управления заболеваемостью населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи 101
Заключение 103
Выводы 106
Список сокращений 108
Практические рекомендации 109
Перспективы дальнейшей разработки темы 110
Список литературы 111
Приложение 1. Анкета 136
- Факторы, связанные с риском развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи (систематический обзор)
- Описание и анализ результатов наблюдения за заболеваемостью меланомой кожи и другими злокачественными новообразованиями кожи на территории Алтайского края
- Распределение проявлений заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи по административным территориям
- Эпидемиологический надзор за заболеваемостью населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи
Факторы, связанные с риском развития меланомы и других злокачественных новообразований кожи (систематический обзор)
В результате проведённого систематического поиска было обнаружено 318 потенциально релевантных записей в базе данных PMC, из которых были отсеяны 105 исследований (рис. 1). По оставшимся 213 записям были получены полнотекстовые публикации, которые подверглись оценке, в результате которой была исключена 45 публикаций (рис. 1). Причинами исключения публикаций послужили: несоответствующий дизайн (n=9), несоответствующий тип вопроса (n=62), несоответствующие нозологические формы (n=24), иные причины (n=10). Оставшиеся 168 публикаций были включены в качественный синтез (рис. 1).
В абсолютном большинстве найденных публикаций в качестве общеизвестных и повсеместно признанных факторов риска развития меланомы и других ЗНК фигурировали возраст, воздействие ультрафиолетового излучения (УФИ), отягощённый семейный анамнез, а также выраженность пигментация (кожи, волос, глаз). Эти факторы, как правило, оценивались в исследовании в качестве известных конфаундеров.
Участниками исследований обычно становились лица европеоидной расы, и только в одном исследовании были получены данные, свидетельствующие об общности факторов риска развития меланомы кожи у лиц европеоидной и не европеоидной рас [188].
Солнечное ультрафиолетовое излучение. Солнечное УФИ играет ведущую роль в развитии меланомы и других ЗНК. Более интенсивное воздействие УФИ в первые месяцы жизни (при рождении весной) было связано с повышенным риском развития меланомы кожи [200, 201], в то время как подвергавшиеся менее интенсивному воздействию УФИ в этот период имели повышенный риск развития БКР и СКР [201]. С этим согласуются и находки в европейском ИСК: так повышенный риск развития меланомы кожи отмечен у людей, проживших хотя бы 1 год в солнечных странах, особенно до достижения 10 лет, либо же у тех, кто пытался загорать во время проживания в этих странах [135]. Кумулятивная доза УФИ, полученная в течение жизни, прямо влияет на риск развития БКР и СКР, но в отношении меланомы такая закономерность не прослеживается [71, 123]. Напротив, существуют как свидетельства защитного эффекта длительного воздействия низких доз УФИ в отношении развития меланомы кожи [185], так и данные о повышении риска при разовом интенсивном воздействии [85, 123, 185]. В то же время у лиц, имеющих в анамнезе тяжёлые солнечные ожоги с волдырями выше риск развития как БКР [53, 161, 180], так и СКР [160]; причём у лиц, имеющих даже нетяжёлые солнечные ожоги в анамнезе, повышен риск развития БКР [123, 187] и СКР [123]. В этой связи особенно интересны результаты мета-анализа, связавшего кумулятивную дозу УФИ с риском развития меланомы кожи конечностей в низких широтах (близко к экватору), но не в других широтах и не на других местах [209]. В том же мета-анализе обнаружено, что солнечные ожоги в детском возрасте связаны с риском развития меланомы кожи на любых участках тела и во всех широтах [209].
Согласуются с вышеописанными наблюдениями и данные о связи уровня физической активности с риском развития БКР [123], в то время как в отношении риска СКР такой зависимости не выявлено [119]. Однако была отмечена тенденция к нарастанию риска при увеличении продолжительности рекреационной активности у мужчин и тенденция к снижению риска при интенсивности физической активности на рабочем месте у женщин [119]. В то же время отдых на солнце являлся фактором риска развития меланомы кожи туловища и конечностей, но не головы и шеи [209].
Профессиональный контакт с солнечным УФИ по результатам мета-анализа был связан с риском развития меланомы кожи лица и шеи в низких широтах [35]. В этой связи наблюдаемый в европейском исследовании неожиданный защитный эффект профессионального контакта с УФИ, более выраженный у лиц с фоточувствительным типом кожи, вполне объясним [153]. Авторы сочли, что лица, имеющие профессиональный контакт с УФИ, предпринимают меры по защите от воздействия солнечного УФИ и в не рабочее время [153]. Аналогичный защитный эффект в отношении меланомы кожи получены в двух исследованиях «случай-контроль» [154], но в отношении БКР и СКР направление эффект противоположное - у лиц, работавших на солнце более чем 3 месяца в год предшествующие исследованию 10 лет, риск был повышен [160].
Ионизирующее излучение. Проспективное отслеживание детей, получавших лучевую терапию, позволило обнаружить повышенный риск развития БКР при получении более 1 Гр ионизирующего излучения их кожей [181].
Электромагнитные поля. Предполагаемое повышение риска развития меланомы кожи и других ЗНК при проживании поблизости от высоковольтных линий электропередач не нашло подтверждения [126].
Мышьяк. Присутствие мышьяка в питьевой воде в концентрациях, не достигающих 100 мкг/л было связано с повышенным риском развития БКР в исследовании «случай-контроль» ASHRAM [115].
Селен. Плазменная концентрация селена оказалась связана с риском развития меланомы кожи, тогда как концентрация в ногтях и уровень поступления селена с пищей - нет [28].
Ночные смены. Работа в ночную смену была связана со сниженным риском развития БКР [123]. Контакт с пестицидами. Работники сельского хозяйства, контактировавшие с такими пестицидами как манеб, манкоцеб, паратион и карбарил имели повышенный риск развития меланомы кожи, в то время как контакт с беномилом и мышьяк-содержащими пестицидами был ограниченно связан с повышенным риском развития меланомы кожи [163].
Занятость в некоторых отраслях народного хозяйства. Более высокая, по сравнению с общей популяцией, частота развития меланомы кожи отмечена у работников электронной и металлургической промышленности, транспортно-коммуникационной [129] и телекоммуникационной отраслей [59, 109]. Частота развития меланомы кожи была выше у сотрудников лаборатории Лоуренса Ливемора чем в общей популяции; однако, эти данные не должны трактоваться как свидетельство связи меланомы кожи с воздействием ионизирующего излучения [186]. Более высокая, по сравнению с общей популяцией, частота развития БКР отмечена у машинистов подвижного состава, пожарных, продавцов, шахтёров, рабочих карьеров и учителей средней школы, в то время более высокая заболеваемость СКР зарегистрирована у работников животноводства, строителей, операторов двигательных установок и каменщиков [152]. В целом повышенный риск развития БКР и СКР имели шахтёры, рабочие карьеров, каменщики и учителя средней школы вне зависимости от их типа кожи и продолжительности воздействия УФИ [152]. Не было обнаружено повышения риска развития меланомы или других ЗНК у работников стекольных заводов в Финляндии [61]. Военнослужащие армии США до 45 лет имели более низкие показатели заболеваемости меланомой кожи чем в общей популяции; после 45 лет ситуация направление различий менялось на противоположное [131]. В то же время наиболее высокие показатели заболеваемости меланомой кожи были отмечены у лиц, проходящих службу в военно-воздушных силах США [131].
Описание и анализ результатов наблюдения за заболеваемостью меланомой кожи и другими злокачественными новообразованиями кожи на территории Алтайского края
Материалом для второй части исследования послужили:
1. формы федерального государственного статистического наблюдения №7 «Сведения о злокачественных новообразованиях» (за 2007-2016 гг.) и №35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» (за 2007-2015 гг.);
2. данные о составе населения по возрасту и полу в городах и районах Алтайского края за 2007-2016 гг.;
3. статистические бюллетени «Злокачественные новообразования в России (заболеваемость и смертность)» за 2007-2016 гг. [1-10];
4. статистические бюллетени «Состояние онкологической помощи населению России» за 2007-2016 гг. [15-24];
5. данные о смертности населения Алтайского края из Российской базы данных рождаемости и смертности (РосБРиС) за 2007-2016 гг. [27];
6. прогнозируемый состав населения Алтайского края по полу и возрасту на 2017-2026 гг. [25].
Описание и их анализ вышеуказанных данных проводились по следующему алгоритму в соответствии со стандартом Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE):
1. Вычислен удельный вес (доля) случаев изученной патологии в общем количестве выявленных ЗНО для оценки вклада изученной патологии в структуру заболеваемости ЗНО. При описании долей в круглых скобках указывались числитель и через дробь знаменатель соответствующей дроби.
2. Вычислены «грубые» показатели заболеваемости (incidence rate - IR) населения Алтайского края [87, 143] с 95% ДИ, по полу и возрастным группам. При числе случаев более 99 для вычисления 95% ДИ пользовались аппроксимацией нормальным распределением, если же случаев было 99 и менее -вычисляли точный 95% ДИ напрямую из распределения Пуассона [13, 99].
3. Поскольку возрастное распределение населения оказывает существенное влияние на величину «грубых» показателей заболеваемости, то дополнительно вычислены стандартизованные прямым методом с использованием мирового стандартного населения Segi, 1960 [87] показатели заболеваемости (age standardized rate - ASR) с 95% ДИ [99] по годам и по полу.
4. Вычислялась величина среднегодового темпа изменения (Tизм) для выравненного методом наименьших квадратов ряда «грубых» и стандартизованных показателей заболеваемости населения Алтайского края [13] по формуле 1: где n – количество лет, для которых вычисляется показатель; y1 – выравненный показатель заболеваемости первого года; yn – выравненный показатель заболеваемости последнего года.
5. Сравнение «грубых» показателей заболеваемости проводилось путём вычисления отношения «грубых» показателей заболеваемости (incidence rate ratio - IRR) с 95% ДИ [87].
6. Сравнение стандартизованных показателей заболеваемость проводилось посредством вычисления стандартизованного (непрямым методом) отношения показателей заболеваемости (standardized incidence ratio - SIR) с 95% ДИ [87].
7. Территориального распределения заболеваемости визуализировалось с помощью приложения NextGIS QGIS 2.2.0 (https://qgis.org/ru) на административной карте Алтайского края (https://data.nextgis.com/ru/region/RU-ALT; система координат EPSG:3857) путём построения классифицированной фоновой картограммы. Выявление «горячих» и «холодных» областей осуществлялось с помощью локального индекса пространственной автокорреляции - общего индекса Гетиса-Орда (Gi ) - с соседством по смежности геометрии по правилу ферзя, результаты которого представлены в виде нормализованных Z-оценок [195]. В состав Алтайского края входят города краевого значения: Алейск, Барнаул, Белокуриха, Бийск, Заринск, Новоалтайск, Рубцовск, Славгород, Яровое; сельские районы: Алейский, Алтайский, Баевский, Бийский, Благовещенский, Бурлинский, Быстроистокский, Волчихинский, Егорьевский, Ельцовский, Завьяловский, Залесовский, Заринский, Змеиногорский, Зональный, Калманский, Каменский, Ключевский, Косихинский, Красногорский, Краснощековский, Крутихинский, Кулундинский, Курьинский, Кытмановский, Локтевский, Мамонтовский, Михайловский, Немецкий национальный, Новичихинский, Павловский, Панкрушихинский, Первомайский, Петропавловский, Поспелихинский, Ребрихинский, Родинский, Романовский, Рубцовский, Смоленский, Советский, Солонешенский, Солтонский, Суетский, Табунский, Тальменский, Тогульский, Топчихинский, Третьяковский, Троицкий, Тюменцевский, Угловский, Усть-Калманский, Усть-Пристанский, Хабарский, Целинный, Чарышский, Шелаболихинский, Шипуновский; поселок Сибирский (закрытое административно-территориальное образование) [26].
8. Проведён компонентный анализ динамических изменений «грубых» показателей заболеваемости [13], в котором использованы округленные до целого средние значения за первые три (2007-2010 гг.) и последние три (2014-2016 гг.) года изученного периода для повышения надёжности оценок.
9. Вычислялось прогнозируемое число случаев меланомы и других злокачественных новообразований кожи с помощью нелинейной экстраполяции в каждой возрастной группе у мужчин и женщин отдельно [55, 83, 84, 101]. В силу того, что число случаев заболевания можно рассмотреть как переменную, имеющее распределение Пуассона, на первом этапе вычислялась лог-линейная Пуассоновская модель, для которой оценивался коэффициент наклона с 95% ДИ. При наличии отрицательного наклона использовалась вычисленная лог-линейная модель вида 1п(у) = ах + Ь, позволяющая избежать неправдоподобного занижения прогнозируемых значений. При наличии положительного наклона вместо лог-линейной модели использовалась линейная модель вида у = ах + Ь, позволяющая избежать неправдоподобного завышения прогнозируемых значений. При отсутствии наклона вычислялось среднее число случаев за период 2007-2016 гг., которое и использовалось в прогнозе. Для расчёта ожидаемого числа случаев на период 2017-2026 гг. использовались данные официального демографического прогноза Управления Федеральной Службы Государственной Статистики по Алтайскому краю и Республике Алтай (Алтайкрайстат). На основе полученных оценок ожидаемого числа случаев вычислялись «грубые» показатели заболеваемости с 95% ДИ по описанной в пункте 2 методике [13, 99]. Точность прогноза оценивалась в виде абсолютной ошибки [46].
Распределение проявлений заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи по административным территориям
Территориальное распределение заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими ЗНК на протяжении изученного периода характеризовалось значительной неравномерностью. Чаще всего случаи меланомы кожи за изученный период регистрировались на территории Кытмановского района - 1,0% (14 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 9,9 (5,4 16,6) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 158,4% (86,3 266,5). На территории Третьяковского района было зарегистрировано 0,8% (11 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,5 (3,8 13,4) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 131,4% (65,2 236,0). На территории городского округа Барнаул было зарегистрировано 32,2% (450 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,1 (6,4 7,7) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 130,7% (118,9 143,4). На территории Змеиногорского района было зарегистрировано 1,1% (15 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 8,0 (4,5 13,1) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 130,5% (72,8 215,8). На территории городского округа Бийск было зарегистрировано 11,7% (164 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,5 (6,4 8,7) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 129,3% (110,2 150,8). На территории Баевского района было зарегистрировано 0,6% (9 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 8,3 (3,8 15,7) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 128,1% (58,1 244,2). На территории Алтайского района было зарегистрировано 1,3% (18 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,0 (4,2 11,1) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 119,5% (70,6 189,2). На территории Рубцовского района было зарегистрировано 1,3% (18 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,1 (4,2 11,2) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 119,4% (70,6 189,1). На территории Смоленского района было зарегистрировано 1,4% (19 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,8 (4,7 12,2) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 118,2% (71,0 184,9). На территории Новичихинского района было зарегистрировано 0,5% (7 / 1400) случаев меланомы кожи, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 7,1 (2,9 14,7) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 116,9% (46,3 242,1).
Высоковероятная кластеризация высоких показателей заболеваемости населения меланомой кожи отмечена в южных районах края, умеренно-вероятная кластеризация высоких значений отмечена вокруг крупных городов - Барнаул, Бийск, а высоковероятная кластеризация низких значений
Чаще всего случаи других ЗНК за изученный период регистрировались на территории городского округа Рубцовск - 9,1% (1403 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 94,1 (89,2 99,0) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 141,6% (134,3 149,3). На территории городского округа Барнаул было зарегистрировано 28,5% (4416 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 69,3 (67,2 71,3) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 119,2% (115,7 122,8). На территории Локтевского района было зарегистрировано 1,6% (251 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 84,6 (74,1 95,2) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 118,7% (104,4 134,4). На территории Смоленского района было зарегистрировано 1,4% (221 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 90,5 (78,6 102,5) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 116,8% (101,9 133,3). На территории Третьяковского района было зарегистрировано 0,7% (107 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 72,4 (58,6 86,2) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 116,2 (95,1 140,5) %. На территории городского округа Бийск было зарегистрировано 10,3% (1598 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 73,1 (69,5 76,7) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 114,8% (109,2 120,6). На территории Егорьевского района было зарегистрировано 0,7% (114 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 80,8 (65,9 95,7) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 113,2% (93,3 136,1). На территории Мамонтовского района было зарегистрировано 1,2% (188 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 79,7 (68,3 91,1) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 109,4% (94,3 126,3). На территории Угловского района было зарегистрировано 0,6% (100 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 70,0 (56,9 56,9) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 107,1% (87,0 130,4). На территории Змеиногорского района было зарегистрировано 0,9% (136 / 15476) случаев ЗНК, что соответствовало общему показателю заболеваемости населения 71,7 (59,6 83,8) на 100000 населения, а стандартизованное отношение показателя заболеваемости к краевому показателю составило 106,0% (88,9 125,5). Подробно территориальное распределение заболеваемости населения Алтайского края другими ЗНК представлено на рис.11.
Эпидемиологический надзор за заболеваемостью населения Алтайского края меланомой и другими злокачественными новообразованиями кожи
Управление здоровьем населения является сложным процессом, требующим высококачественного и своевременного обеспечения необходимой информацией, достаточной для принятия обоснованных и адаптированных к региональным условиям решений. В системе управления заболеваемостью населения можно выделить диагностическую и организационно-управленческую подсистемы, которые принято обозначать терминами «подсистема эпидемиологического надзора» и «подсистема эпидемиологического контроля» соответственно [14; 183]. Развитие эпидемиологического надзора осуществлялось преимущественно в сфере инфекционной патологии, что нашло отражение в его первом определении, данном экспертом ВОЗ: «эпидемиологическое изучение заболеваемости как динамического процесса, включая экологию инфекционного агента, хозяина, резервуаров и переносчиков, а также комплексные механизмы, задействованные в распространении инфекции, и границы такого распространения» [183]. Высокая успешность применённого подхода дала основания экстраполировать его и на неинфекционную патологию, приняв во внимание её особенности, а под эпидемиологическим надзором стали понимать «систематический процесс сбора, анализа и интерпретации данных о проявлениях заболеваемости для использования в планировании, внедрении и оценке программ и мероприятий в сфере общественного здоровья [78], акцентируя внимание на сверке данных (при необходимости) и своевременном доведении информации до заинтересованных лиц [236]. Современная система управления онкологической заболеваемостью в целом и меланомой и другими ЗНК в частности включает несколько субъектов, не все из которых наделены властными полномочиями. В целом управленческая деятельность реализуется посредством трёх стереотипно повторяющихся этапов: сбора данных, их анализа и реализации принятого на основе полученной информации управленческого решения.
Сбор данных об объекте управления (проявлениях заболеваемости населения Алтайского края меланомой и другими ЗНК) в достаточном объёме является основной целью подсистемы информационного обеспечения. На сегодняшний день рутинно собираются данные по четырём направлениям:
1. о численности и структуре населения по возрасту и полу в городах и районах Алтайского края;
2. о численности, в т.ч. по возрасту и полу, впервые выявленных больных меланомой кожи и(или) другими ЗНК, а также о числе умерших от указанной патологии;
3. о проводимых профилактических мероприятиях;
4. о факторах среды обитания, связанных с риском развития меланомы кожи и(или) других ЗНК.
Три первых направления сбора данных реализуются в пассивном режиме и только четвёртое реализуется активно на популяционном уровне, при этом участие в сборе данных принимает широкий круг субъектов, включающий медицинские организации. Неоспоримым достоинством пассивного получения информации является дешевизна и малые трудозатраты, но в отношении онкологической патологии проявления заболеваемости (случаи заболевания и смерти) недостаточно отражают актуальное состояние популяционного риска, поскольку определяются той эпидемиологической ситуацией, которая существовала несколько лет или десятилетий назад. Доклиническая стадия естественного течения ЗНО вообще и ЗНК в частности может продолжаться годами, поэтому отслеживание только лишь проявлений заболеваемости может стать основой для неверных выводов об эффективности централизованно проводимых профилактических мероприятий. Сегодня системы эпидемиологического надзора за неинфекционной патологией, такие как интегральная программа эпидемиологического надзора Всемирной Организации Здравоохранения «STEPS», строятся на обязательном активном отслеживании распространённости факторов риска соответствующей патологии среди населения не только на популяционном, но и на индивидуальном уровне. Важнейшие индивидуальные факторы риска развития меланомы и других ЗНК, как уже было отмечено, включают [211]:
1) Светлую кожу
2) Голубые, зелёные или светло-коричневые глаза
3) Светлые, в т.ч. рыжие, волосы
4) Тенденцию обгорать на солнце
5) Множество невусов
6) Тяжёлые солнечные ожоги в анамнезе
7) Наличие веснушек
8) Отягощённый любым ЗНК семейный анамнез
Именно распространённость факторов риска отражает актуальную ситуацию и быстрее реагирует на проводимые мероприятия, поэтому без рутинной оценки распространённости основных факторов риска среди населения на индивидуальном уровне принятие адекватных управленческих решений затруднено.
Систематический анализ и корректная интерпретация собираемых данных составляет основное назначение аналитической подсистемы. Поскольку приказом Минздрава России от 04.07.2017 N 379н "О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология", утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 915н" установлены предельные сроки диагностики злокачественных новообразований, составляющие суммарно до 21 рабочего дня, а в силу положений приказа Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 года N 135 «О совершенствовании системы Государственного ракового регистра» в нашей стране об установленных впервые в жизни диагнозах ЗНО направляется экстренное извещение по форме 090/у в онкологическое учреждение (диспансер, отделение) территориального (областного, республиканского, краевого) уровня по месту постоянного жительства больного в трёхдневный срок, то ценность оперативного анализа информации сомнительна, а основное значение имеет ретроспективный анализ, позволяющий оценить распределение эпидемиологических проявлений заболеваемости населения меланомой и другими ЗНК во времени, по группам населения и по территориям. Другим аргументом против включения оперативного анализа в структуру надзора за онкологической патологией является длительное естественное развитие последней: реализация риска и выявление больного могут не соотноситься во времени и пространстве, что делает оперативный анализ зачастую бессмысленным. Несмотря на высказанное A.D. Langmuir на заре развития систем эпидемиологического надзора мнение о нецелесообразности наделения системы эпидемиологического надзора функцией прогнозирования [120], по нашему мнению, такая функция является необходимой для полноценного информирования заинтересованных лиц о последствиях невмешательства (или сохранения текущего уровня вовлеченности) в ситуацию.
Необходимость выделения самостоятельной коммуникационной подсистемы обусловлена следующими соображениями. Во-первых, в силу положений Конституции РФ граждане имеют право, как на охрану здоровья (ст. 41), так и на информацию (ст. 29), в т.ч. о состоянии окружающей среды (ст. 42). Таким образом, право граждан на информацию существует самостоятельно, не обусловлено правом на охрану здоровья, и означает необходимость обеспечить гражданам доступ к продуктам деятельности аналитической подсистемы вне зависимости от последующего благотворного (или неблаготворного) воздействия на популяционный риск развития заболеваний. Во-вторых, функционирование существующей системы эпидемиологического надзора за заболеваемостью населения ЗНО обеспечивается тремя основными участниками: Роспотребнадзором, а также онкологической службой и центрами медицинской профилактики, подведомственными Минздраву России. Сотрудники указанных служб и организаций существенно отличаются по профилю образования и уровню подготовки, что требует налаживания эффективного обмена информацией. Наконец, принимая во внимание, что круг заинтересованных лиц достаточно широк и не ограничивается вышеназванными структурами, причём каждое из заинтересованных лиц должно своевременно получать информацию в необходимом для него объёме и понятной форме, коммуникационная подсистема является необходимым компонентом системы эпидемиологического надзора за меланомой и другими ЗНК.