Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 19
1.1. Эпидемиологические принципы организации системы обращения с медицинскими отходами: мировая практика 19
1.2. Подходы к организации работы с медицинскими отходами в крупных городах Российской Федерации 26
1.3. Анализ подходов к изучению количества образования медицинских отходов в Российской Федерации: количественные и качественные характеристики 32
1.4. Подходы к изучению микробиологической эффективности обеззараживания медицинских отходов 37
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований
2.1. Материалы исследования 43
2.2. Методы исследования 45
ГЛАВА 3. Научно-методические основы изучения количественных показателей образования эпидемиологически опасных и чрезвычайно эпидемиологически опасных медицинских отходов в организациях государственной системы здравоохранения города Москвы 52
3.1. Динамика количества образования медицинских отходов в городе Москве 52
3.2. Методика расчета количества образования медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении 59
3.3. Особенности учета в медицинской организации отходов, опасных в эпидемиологическом отношении 66
ГЛАВА 4. Изучение эффективности обеззараживания медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, на пециализированных автоматизированных установках по микробиологическим показателям 69
4.1. Методика оценки эффективности аппаратных способов обеззараживания медицинских отходов 69
4.2. Эффективность обеззараживания медицинских отходов на автоматизированных установках, основанных на физическом методе воздействия 76
ГЛАВА 5. Эпидемиологические требования к организации работы участков обеззараживания медицинских отходов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения 81
5.1. Классификация участков обеззараживания медицинских отходов, действующих в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы 81
5.2. Организационно-эпидемиологические принципы функциониро вания различных типов участков обеззараживания медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении 91
5.3. Характеристика производственного травматизма медицинского персонала, связанного с обращением с медицинскими отходами 100
ГЛАВА 6. Методологические и эпидемиологические основы функционирования оптимальной для мегаполиса системы обращения с медицинскими отходами (на примере города Москвы). 104
6.1. Совершенствование региональной системы обращения с медицинскими отходами: подходы к формированию комбинированной системы в городе Москве 104
6.2. Разработка организационных мероприятий по обеспечению функционирования комбинированной системы обращения с медицинскими отходами в городе Москве 116
6.3. Сравнительный анализ стоимости обеззараживания на участках обеззараживания медицинских отходов 118
Обсуждение результатов исследования 125
Выводы 135
Практические рекомендации 137
Перспективы дальнейшей разработки темы 138
Список сокращений и условных обозначений 139
Список литературы
- Анализ подходов к изучению количества образования медицинских отходов в Российской Федерации: количественные и качественные характеристики
- Методы исследования
- Методика расчета количества образования медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении
- Эффективность обеззараживания медицинских отходов на автоматизированных установках, основанных на физическом методе воздействия
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Проблема обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения мегаполисов в настоящее время приобретает особую актуальность. Одной из ее составляющих является организация безопасной системы обращения с медицинскими отходами, в первую очередь, опасными в эпидемиологическом отношении [Акашкина Л.В., Акимкин В.Г. и др., 2013; Акимкин В.Г., Бормашов А.В., 2015]. Эпидемиологическая опасность медицинских отходов заключается в повышенной контаминации их микроорганизмами [Опарин П.С., 2001; Акимкин В.Г., 2015]. В последнее десятилетие в Российской Федерации отмечен интенсивный рост количества образования медицинских отходов, а также изменение морфологического состава отходов: увеличение доли медицинских изделий и инструментов однократного использования, инвентаря и средств личной гигиены [Солдатенко Н.А., Вайсман Я.И., 2009; Акимкин В.Г., Бормашов А.В., 2013; World health organization, 2013].
В большинстве регионов РФ в настоящее время применяется химический метод дезинфекции отходов в местах их образования с последующим захоронением на полигонах твердых коммунальных отходов. Вместе с тем, Всемирная организация здравоохранения и Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека подчеркивает необходимость внедрения прогрессивных, экономически эффективных способов аппаратного обеззараживания отходов. При этом требуется разработка региональных программ по управлению медицинскими отходами [Онищенко Г.Г., 2012].
СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами», вступившие в силу в 2011 году, рассматривают аппаратные способы обеззараживания отходов, основанные на физическом методе воздействия, как приоритетные. Вместе с тем в настоящее время отсутствует разработанная методология и практические механизмы реализации требований законодательства по переходу от химического к физическому методу обеззараживания медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении.
Изучение эпидемиологических аспектов данной проблемы, а также поиск современных методов ее решения особенно актуально для крупных городов и мегаполисов страны, где сосредоточены медицинские организации.
Степень разработанности темы исследования
В отечественной научной литературе имеются публикации, освещающие вопросы роста образования отходов в крупных городах [Щербо А.П.. Мироненко О.В., 2008; Онищенко Г.Г., Верещагин А.И., 2009; Акимкин В.Г., Бормашов А.В., 2013 и др.]; имеются данные об усредненных нормативах образования медицинских отходов [Опарин П.С., 2001; Русаков Н.В., Щербо А.П., Мироненко О.В., 2003; Акимкин В.Г., 2004; Щербо А.П., Мироненко О.В., 2008; Акимкин В.Г., 2007]. Вместе с тем, оценка многолетней динамики увеличения количества отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, до настоящего времени не проводилась.
Остаются недостаточно освещенными многие проблемы, например,
оценка эффективности аппаратного способа обеззараживания отходов,
опасных в эпидемиологическом отношении. Законодательные требования к
порядку оценки микробиологической эффективности аппаратного способа
обеззараживания не установлены. В научной литературе имеются публикации,
отражающие результаты микробиологических и токсикологических
исследований отходов, оценена степень их безопасности для человека и окружающей среды после применения аппаратных способов обеззараживания [Прюсс А., Тоуненд В.К., 1998; Опарин П.С. 2002; Русаков Н.В., 2002; Мироненко О.В., 2012; Сопрун Л.А., 2014]. Тем не менее, отсутствует единый подход к оценке микробиологической эффективности обеззараживания отходов физическим методом.
СанПиН 2.1.7.2790-10 регламентировано, что обеззараживание может проводиться децентрализованным и централизованным способом. Однако, требования к организации работы децентрализованных и централизованных участков обеззараживания медицинских отходов в настоящее время не определены.
При наличии информационных и научно-исследовательских материалов о формировании региональных систем обращения с медицинскими отходами, а также систем обращения с отходами в отдельных городах [Князева Л.И. и др., 2009; Щербо А.П., Мироненко О.В., 2008; Акашкина Л.В., Акимкин В.Г., 2012; Мироненко О.В. и др., 2013; Марченко А.Н., 2013, 2015; Сопрун Л.А., 2014; Акимкин В.Г., Тимофеева Т.В., 2015], практически отсутствуют аналитические работы, содержащие выводы и рекомендации по принципам организации системы обращения с медицинскими отходами в современных условиях.
Вышеизложенное определило актуальность и цель настоящей работы.
Цель исследования – оптимизация научно-методических основ организации и функционирования системы эпидемиологически безопасного обращения с медицинскими отходами в мегаполисе (на примере города Москвы).
Задачи исследования
-
оценить динамику количественных показателей образования медицинских отходов в организациях Департамента здравоохранения города Москвы и разработать методику количественной оценки образования медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении, в соответствии с номенклатурой медицинских организаций;
-
разработать методику оценки микробиологической эффективности аппаратного способа обеззараживания и проанализировать эффективность обеззараживания эпидемиологически опасных медицинских отходов на специализированных автоматизированных установках различного типа, эксплуатирующихся в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы;
-
сформулировать эпидемиологические и санитарно-гигиенические требования к организации деятельности различных типов участков обеззараживания медицинских отходов, разработать технологические регламенты работы децентрализованных и централизованных участков обеззараживания, как структурных компонентов комбинированной системы обращения с отходами в городе Москве;
-
разработать методологические основы эпидемиологически безопасного функционирования системы обращения с медицинскими отходами, оптимальной для мегаполиса (на примере города Москвы).
Научная новизна
Выявлен рост количества образования эпидемиологически значимых классов медицинских отходов (более чем на 20%) в медицинских организациях Департамента здравоохранения города Москвы за последние 10 лет (2007-2016 гг.).
Разработаны научно-методические основы организации обращения с
медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении,
позволяющие определить оптимальный вид системы обращения с
медицинскими отходами (централизованная, децентрализованная,
комбинированная) для региона в зависимости от уровня развития системы здравоохранения, объема и технологичности оказания медицинской помощи
населению, а также распределения медицинских организаций по территории региона.
Разработана методика лабораторно-инструментальной оценки
эффективности аппаратного способа обеззараживания медицинских отходов на
специализированных автоматизированных установках различного типа в
рамках производственного контроля в медицинских организациях,
включающая оценку бактерицидного, вирулицидного, туберкулоцидного и спороцидного воздействия.
Разработан системный подход к организации обращения с медицинскими отходами в мегаполисе, основанный на обеспечении эпидемиологической безопасности и экономической целесообразности функционирования системы.
Определена значимость эффективного функционирования
эпидемиологически безопасной системы сбора, хранения и удаления отходов
медицинских организаций как важного направления профилактики инфекций,
связанных с оказанием медицинской помощи. Установлено, что
производственный травматизм медицинских работников в 29,8% случаев связан с нарушением требований при обращении с медицинскими отходами.
Теоретическая и практическая значимость работы
Установлены количественные нормативы образования отходов классов Б
(эпидемиологически опасные) и В (чрезвычайно эпидемиологически опасные)
в сутки в медицинских организациях с учетом их типа и специфики
деятельности, которые составили для многопрофильных и больниц скорой
помощи 0,35±0,21 кг на койку, для больниц инфекционного профиля 1,01±0,54
кг на койку, для прочих специализированных больниц 0,39±0,12 кг на койку,
для родильных домов 1,52±0,31 кг на койку, для консультативно-
диагностических поликлиник 0,05±0,015 кг на посещение, для
стоматологических поликлиник 0,15±0,02 кг на посещение и др. Предложена
методика расчета количественных показателей образования отходов, опасных в
эпидемиологическом отношении, для организаций Департамента
здравоохранения города Москвы, учитывающая оборот койки и посещаемость
учреждения.
Разработаны эпидемиологические и санитарно-гигиенические
требования, технологические регламенты функционирования
децентрализованных и централизованных участков обеззараживания
медицинских отходов.
В результате научного анализа эффективности деятельности
децентрализованных и централизованных участков обеззараживания
медицинских отходов в медицинских организациях Департамента
здравоохранения города Москвы получены научно-практические данные, свидетельствующие о целесообразности создания комбинированной системы обращения с медицинскими отходами в мегаполисе, при которой 75% образующихся отходов подлежит обеззараживанию на местах образования (на децентрализованных и передвижных участках), 25% – на централизованных участках.
Разработаны специализированные программы, методические и
практические рекомендации для обучения персонала медицинских
организаций, ответственного за сбор, перемещение и обеззараживание отходов,
в целях обеспечения требований санитарных правил в части соблюдения
санитарно-противоэпидемического режима в медицинских организациях,
снижения профессиональной заболеваемости и производственного
травматизма персонала.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования построена с учетом результатов анализа обзора литературы по теме исследования. Для достижения поставленной цели была разработана программа исследования, включавшая эпидемиологические (описательные, аналитические), бактериологические, вирусологические методы исследования, статистический анализ. Полученные данные систематизированы, изложены в главах собственных исследований. Объем проанализированного материала и примененные методы статистической обработки позволяют свидетельствовать о достоверности полученных результатов. Сформулированы выводы и практические рекомендации, определены перспективы дальнейшей разработки тематики исследования.
Положения, выносимые на защиту
-
В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту медицинских отходов, основную эпидемиологическую опасность в структуре которых представляют классы Б (эпидемиологически опасные) и В (чрезвычайно эпидемиологически опасные). Методика количественной оценки образования эпидемиологически опасных классов отходов должна быть основана на номенклатуре медицинских организаций, строиться на основе ориентировочных количественных показателей с учетом оборота койки и посещаемости учреждения.
-
Существующие способы обезвреживания (размещение на полигонах) или утилизации (вторичное использование) требуют качественного контроля эффективности обеззараживания эпидемиологически опасных
отходов, обеззараженных физическим методом. Разработанная методика оценки микробиологической эффективности аппаратного способа обеззараживания позволяет гарантировать как эпидемиологическую безопасность медицинских отходов, поступающих для обезвреживания и утилизации, так и обеспечить единый подход к проведению производственного контроля.
-
Соблюдение эпидемиологических и санитарно-гигиенических требований к организации работы участков обеззараживания медицинских отходов (централизованные, децентрализованные) определяется технологическими регламентами работы, основой для которых могут послужить разработанные типовые образцы.
-
При выборе типа системы обращения с медицинскими отходами приоритетной является эпидемиологическая безопасность, что диктует необходимость формирования в условиях мегаполиса комбинированной системы обращения с отходами, включающей децентрализованный и централизованный компоненты.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены и доложены на VI Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Роспотребнадзора (г. Ставрополь, 2014 г.), V научно-практической сестринской конференции с международным участием «Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. Формирование безопасного поведения медицинских специалистов» (г. Москва, 2014 г.), Ежегодных Всероссийских научно-практических конгрессах и конференциях с международным участием «Контроль и профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (2015, 2016, 2017 г.), Международном форуме научного совета РФ по экологии человека и гигиене окружающей среды «Современные методологические проблемы изучения, оценки и регламентирования факторов окружающей среды, влияющих на здоровье человека» (г. Москва, 2016 г.), Научно-практической конференции «Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений» (г. Москва, 2017 г.).
Материалы исследования использованы при создании следующих методических документов:
Проект Методических указаний «Оценка эффективности обеззараживания эпидемиологически опасных и чрезвычайно эпидемиологически опасных медицинских отходов на автоматизированных
установках» (направлен на утверждение в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 31.05.2017 г.).
Методические рекомендации «Определение количественных показателей образования эпидемиологически опасных отходов в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», утвержденные Департаментом здравоохранения города Москвы 02.09.2015 г.;
Методические рекомендации «Совершенствование системы обращения с медицинскими отходами на основе внедрения методов аппаратного обеззараживания децентрализованным и централизованным способами в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы», согласованные руководителем организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний Департамента здравоохранения города Москвы 30.04.2014 г.;
Методические рекомендации «Инструктаж и обучение персонала медицинских организаций государственной системы здравоохранения Департамента здравоохранения города Москвы, участвующего в обращении с медицинскими отходами, опасными в эпидемиологическом отношении», согласованные руководителем организационно-методического отдела по эпидемиологии и профилактике инфекционных заболеваний Департамента здравоохранения города Москвы 06.11.2013 г.;
- Методические рекомендации «Организация производственного контроля за безопасным обращением с медицинскими отходами в медицинских организациях», согласованные главным внештатным специалистом-эпидемиологом Департамента здравоохранения горда Москвы 01.10.2015 г.
Материалы диссертационной работы используются в учебно-педагогическом процессе кафедры дезинфектологии Института профессионального образования ФГАОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), а также при проведении циклов дополнительного профессионального образования, проводимых на базе ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора.
Личный вклад автора составляет более 80% и заключается в формулировании проблемы, постановке цели и задач работы, выборе методов исследования, выполнении экспериментальных и аналитических работ, а также обобщении и интерпретации полученных результатов исследований, внедрении их в практику и подготовке научных публикаций. Автором разработаны: проект раздела плана (программы) организации и проведения производственного контроля за соблюдением санитарных правил и
выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических)
мероприятий на участке обеззараживания отходов, технологические регламенты работы участков обеззараживания медицинских отходов.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 24 статьи, в том числе 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК.
Структура диссертации
Работа изложена на 181 листе машинописного текста, в соответствии с логикой цели и задач исследования состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; иллюстрирована 20 рисунками, 11 таблицами. Список литературы включает 107 источников, в том числе – 31 зарубежный.
Анализ подходов к изучению количества образования медицинских отходов в Российской Федерации: количественные и качественные характеристики
СОМО Израиля близка к итальянской: множество децентрализованных участков с установками местного производства (Tuttnauer) размещаются на территории стационаров, оснащены мощными прессами, позволяющими после циклов обеззараживания уменьшать в объеме МО и вывозить их в составе ТКО на полигоны или МСЗ. Учреждения, не имеющие в своем составе децентрализованные участки, в рамках заключенных договоров транспортируют свои отходы на МСЗ в многоразовой таре либо на близлежащий участок централизованного обеззараживания МО.
Во Франции считается целесообразным оснащать установками только крупные медицинские центры, а сбор и транспортирование МО из остальных учреждений осуществляется в многоразовой таре специализированным транспортом на централизованные участки (обычно один на несколько населенных пунктов) или на специализированные заводы для сжигания МО. Согласно действующим требованиям отходы I и II группы (инфицированные и потенциально инфицированные) предписывается сжигать на специально оборудованных МСЗ; отходы III группы (образующиеся при уборке палат, столовых, административных помещений, территории больницы) рекомендуется собирать отдельно и обезвреживать на МСЗ общего типа (не более 5 % МО в общем объеме сжигаемых отходов) [88,91,94]. Стоимость сжигания на неспециализированных заводах существенно ниже (на 25-30 %), чем на специализированных предприятиях. Медицинские учреждения, которые расположены в радиусе до 100 км, получают квоту на более дешевое сжигание части МО. Зольный остаток широко используется на вторичном рынке: для строительства, в том числе дорожных покрытий, некоторых производственных технологий. Есть предприятия, которые преобразуют высокую теплоемкость МО в электроэнергию для нужд местных энергетических сетей. Последнее значительно снижает стоимость услуги по сжиганию МО, но из-за высокой себестоимости строительства и эксплуатации таких предприятий, а также негативного отношения к ним со стороны Базельской конвенции, их количество остается во Франции незначительным.
В Австрии функционирует единая централизованная СОМО. Во всех местах первичного образования МО производится сбор необеззараженных отходов в мягкую тару (мешки), которые затем в специально отведенном для этого помещении расфасовываются по мере поступления в одноразовые, нераскрывающиеся после укупорки контейнеры различного объема (от 3 до 60 литров), которые предоставляются транспортной компанией. Далее по графику осуществляется вывоз МО специализированным транспортом к местам обезвреживания – специализированным МСЗ, предназначенным для этих целей, или к МСЗ общего типа с дополнительно организованными отдельными загрузочными потоками для МО. Сбор на местах частично раздельный: в разные мешки сортируются ПВХ-содержащие, латекс, а также бумага, стекло, перевязочный материал. Однако такая практика присутствует лишь в крупных лечебных учреждениях и не является обязательной, скорее выполняя функцию оптимизации загрузки одноразовых контейнеров для транспортирования, которые составляют существенную часть в стоимости услуги по транспортированию и обезвреживанию. При поступлении на предприятие по обезвреживанию контейнеры выгружаются и далее поступают на транспортирную ленту или с помощью робота-манипулятора направляются в камеру для сжигания.
В странах Восточной Европы (Чехии, Словакии) СОМО тяготеет к централизованному типу. Централизованные участки, расположенные чаще на полигонах, главным образом оснащены инсинераторами местного производства [105]. Однако в крупных городах, имеющих на своей территории медицинские городки или научные центры клинического профиля, функционируют децентрализованные участки. В целях уменьшения затрат на транспортировку в этих странах создана сеть мусороперегрузочных станций, на которых происходит укрупнение партий МО, которые далее доставляются транспортом до мест конечного обезвреживания [87].
Канадская СОМО ориентирована на децентрализованные участки при стационарах, оснащенные установками преимущественно собственного производства (например, Hydroclave), которые обеспечивают одновременно процесс паровой стерилизации и крупнофракционного измельчения. Сбор на местах первичного образования МО осуществляется без предварительного обеззараживания в мешки и непрокалываемые контейнеры (для острых изделий). Транспортирование МО из организаций, не имеющих установок для обеззараживания, осуществляется в специальной одноразовой картонной таре. Участки для централизованного обеззараживания размещаются на отдельных территориях и являются частными предприятиями, получающими от государства заказ на проведение данной услуги.
Методы исследования
Для оценки степени зависимости количества образования отходов от коечности / количества посещений применен расчет коэффициента корреляции Спирмена (), который составил от 0,762 до 1. Связь между исследуемыми признаками - прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока оценена от умеренной до высокой; зависимость признаков статистически значима (p 0,05).
Исследование микробиологической эффективности обеззараживания отходов проведены в соответствии со следующими нормативными документами: Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно эпидемиологическом благополучии населения»; Санитарно эпидемиологические правила СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней»; Санитарно-эпидемиологические правила СП 1.3.2518-09 «Безопасность работы с микроорганизмами III-IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней. Дополнения и изменения № 1 к СП 1.3.2322-08»; Методические указания МУК 4.2.1990-05 «Контроль удаления воздуха в паровых стерилизационных камерах»; Методические рекомендации МР 02.007-06 «Использование электромагнитного излучения сверхвысокой частоты для обеззараживания инфицированных медицинских отходов»; Руководство Р 4.2.2643-10 «Методы лабораторных исследований и испытаний дезинфекционных средств для оценки их эффективности и безопасности»; МУ.3.5.2431-08 «Методические указания по изучению и оценке вирулицидной активности дезинфицирующих средств». Была разработана следующая программа исследования: 1. Определение количества микроорганизмов (общего микробного числа) в МО до и после обеззараживания в АУ; 2. Определение выживаемости известных (контрольных) микроорганизмов после их обеззараживания в АУ.
Материалами для исследования являлись нативные МО указанных учреждений здравоохранения, имитация МО, взвесь микроорганизмов, индикаторы биологические для контроля работы стерилизующей и дезинфицирующей аппаратуры производства ИЛЦ ГУП МГЦД.
Методика проведения оценки микробиологической эффективности аппаратных способов обеззараживания медицинских отходов изложена в соответствующей главе.
Для проведения оценки специально разработаны опросные формы о функционировании участков обеззараживания медицинских отходов в медицинских организациях ДЗМ (Приложение 1). Анализ данных опросных форм проведен по следующим показателям: вид УОМО, назначение (для обеззараживания отходов одной и (или) нескольких организаций/корпусов), организация потоков отходов с учетом путей транспортировки и размещения функциональных зон УОМО, организация производственного цикла, организация хранения необеззараженных и обеззараженных отходов, дезинфекционные мероприятия на УОМО, организация производственного контроля за безопасным обращением с МО на УОМО, дополнительные мероприятия для уменьшения объема и видоизменения МО после обеззараживания (в случае отсутствия встроенных устройств). 2.2.5. Анализ профессиональной заболеваемости и производственного травматизма медицинских работников, связанных с обращением с медицинскими отходами
Анализ профессиональной заболеваемости медицинских работников проводился по доступным официальным статистическим данным (информационные сборники «Профессиональные заболевания и их распределение по классам условий труда в Российской Федерации», отчеты Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации» (2012-2014 гг.).
Для выявления фактов производственного травматизма медицинского персонала при обращении с МО, опасными в эпидемиологическом отношении, и выявлении риска заражения гемоконтактными инфекциями была разработана анкета, включающая следующие вопросы: - наименование должности; - наличие фактов производственного травматизма медицинского персонала, в том числе при обращении с МО в 2014 году; - вид и причина травмы; регистрация травмы в журнале аварийных ситуаций. Анонимному анкетированию подлежали следующие категории медицинских работников: 1. средний медицинский персонал (старшие, постовые, процедурные, перевязочные, операционные медицинские сестры, лаборанты - 83,9 опрошенных), который наиболее часто задействован в сборе и обеззараживании эпидемиологически опасных МО; 2. младший медицинский персонал (11,8% опрошенных), осуществляющий перемещение МО из мест первичного образования к местам временного хранения (накопления); 3. а также персонал УОМО (4,3% опрошенных), занятый обеззараживание эпидемиологически опасных МО. Анкеты были распространены в медицинских организациях ДЗМ, в том числе 5 организациях, оказывающих помощь в стационарных условиях, и 12 организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях. Анкеты заполнялись медицинским персоналом самостоятельно. Отклик на исследование составил 72,8 %. Общий объем проанализированных анкет составил 280 единиц. Несмотря на гарантию анонимности исследования, отмечались факты отказов некоторых лиц участвовать в исследовании, что возможно обусловлено тематикой исследования, связанной с возможным выявлением нарушений санитарно-эпидемиологического режима при обращении с эпидемиологически опасными и чрезвычайно эпидемиологически опасными МО.
Методика расчета количества образования медицинских отходов, опасных в эпидемиологическом отношении
Ориентировочные объемы образования МО, в первую очередь, отражают фактическое состояние системы сбора, хранения и транспортирования МО к местам конечного обезвреживания в той или иной медицинской организации с поправкой на вид и профильность оказания медицинской помощи населению. Показатель количества МО отражает текущее состояние экономического и технологического уровня оказания медицинской помощи населению.
Формирование единой учетной политики расходных материалов одноразового применения позволяет оптимизировать финансово-хозяйственную деятельность медицинских организаций и избежать рисков нарушения санитарно-противоэпидемического режима вследствие образовавшегося дефицита расходных материалов для сбора, перемещения и обеззараживания эпидемиологически опасных МО.
Учет МО строится на основе количества образования отходов, которое для каждой медицинской организации может быть определено одним из следующих способов (точность - в порядке убывания): - фактический расчет: анализ данных в результате проведения экспериментальной оценки количества образования отходов в медицинской организации. Эти данные наиболее точно отражают реальное количество образования отходов классов Б и В; - практический расчет при помощи соответствующих нормативных данных, формул расчета и поправочных коэффициентов. В основу данного способа положены некие нормативы образования того или иного вида отходов в пересчете на койко-день или одно посещение. И эти данные, зачастую, существенно расходятся с цифрами тех объёмов образования, которые приводятся по бухгалтерской отчетности, как подлежавшие вывозу с территории организации специализированным транспортом; - по фактическим данным весовых показателей отходов, вывезенных с территории медицинской организации за предыдущий отчетный период (месяц, квартал, год). При этом существует опасность переоценки реальных объемно-весовых характеристик в результате увеличения их влажности и, как следствие, веса и объема при химическом способе обеззараживания, или, напротив, занижения реальных значений при использовании целого ряда аппаратных технологий, приводящих к уменьшению веса отходов от 10% до 50% в процессе обеззараживания.
Учет количества МО в конкретном хозяйствующем субъекте необходим для: 1. определения структуры и количества необходимого оборудования для обеззараживания МО; 2. определения потребности в одноразовых расходных материалах и многоразовом инвентаре для сбора, временного хранения, перемещении (или транспортирования) и обеззараживания МО; 3. определения потребности в услуге по транспортированию МО к месту конечного обезвреживания. В случае химической дезинфекции вывоз производится специализированным транспортом на полигон или предприятие высокотемпературного сжигания; после аппаратных методов обеззараживания, основанных на физических способах воздействия, обеспечивающих изменение внешнего вида МО, подлежат вывозу в составе ТКО; 4. определения структуры отходов организации с учетом процентного соотношения отходов различных классов опасности для статистической отчетности, в том числе, контроля динамики образования для планирования экономически обусловленных мероприятий, снижения издержек на обеспечение функционирования системы безопасного обращения с МО в медицинской организации.
Вывод к главе. Таким образом, можно констатировать, что последнее десятилетие ознаменовано существенным ростом объемов образования МО. Отмечается изменение компонентного состава отходов: основной фракцией, постепенно вытесняющей остальные, становятся полимерные материалы, изделия из резины и нетканых материалов. С учетом фактических данных по количеству образования отходов в медицинских организациях разработаны и рекомендуются к использованию современные нормативы образования МО классов Б и В, в зависимости от номенклатуры медицинских организаций. Показатели образования отходов на административной территории служат основой для формирования и построения всей системы обращения с МО на данной территории, а также оптимизации логистики вывоза отходов из медицинских организаций.
Эффективность обеззараживания медицинских отходов на автоматизированных установках, основанных на физическом методе воздействия
Как уже отмечалось выше, на ПУОМО хранение отходов не осуществляется в связи с особенностями функционирования данного типа участков. В связи с этим отсутствует необходимость в оснащении ПУОМО оборудованием для хранения необеззараженных отходов свыше 24 часов.
Вместе с тем, учитывая возможность временного прекращения функционирования ДУОМО, для крупных стационаров целесообразно предусматривать холодильные/морозильные установки требуемого объема (из расчета накопления отходов в течение 3 суток), что позволит обеспечить переход на резервный способ обеззараживания без возврата к химической дезинфекции МО: временный переход к обеззараживанию на ПУОМО, вывоз необеззараженных МО класса Б на ЦУОМО или заключение договора на вывоз необеззараженных отходов на сжигание.
Важное значение при функционировании УОМО любого типа отводится производственному контролю за обращением с необеззараженными МО, который включает в себя комплекс мероприятий по соблюдению санитарных правил и выполнению санитарно-противоэпидемических мероприятий. При анализе программ производственного контроля в медицинских организациях ДЗМ отмечено, что в 60% случаев они не включают необходимых разделов по соблюдению санитарного законодательства и обеспечению эпидемиологической безопасности на УОМО. В связи с этим, нами разработан типовой проект раздела плана (программы) производственного контроля за соблюдением санитарных правил на УОМО (Приложение 3).
Следует отметить, что с эпидемиологической точки зрения для предотвращения контаминирования микрофлорой МО объектов больничной и окружающей среды, а также снижения рисков для персонала УОМО при обращении с необеззараженными МО, особое внимание должно уделяться процессу приемки МО из подразделений или других медицинских организаций, а также соблюдению режимов обеззараживания и контролю эффективности обеззараживания МО.
Персоналом УОМО ежедневно при приемке отходов должен осуществляться визуальный контроль (без вскрытия упаковки): - соответствия емкости классу и морфологическому составу отходов, находящемуся в ней (отсутствие в пакетах колющих компонентов, в т.ч. игл; отсутствие фактов смешения отходов различных классов опасности в одной емкости); - наличия и полноты маркировки. При выявлении нарушений персоналу УОМО необходимо ставить в известность ответственных лиц, назначенных приказом руководителя в организации. Согласованные действия позволят снизить эпидемиологические риски травматизации персонала УОМО, а также обеспечить требуемый уровень подготовки и ответственности персонала, осуществляющему сбор, герметизацию и перемещение МО.
Следующим моментом обеспечения эпидемиологической безопасности является соблюдение режимов обеззараживания и контроль эффективности обеззараживания МО в целях обеспечения их гарантированной безопасности для окружающей среды при размещении на полигонах. СанПиН 2.1.7.2790-10 регламентирует, что данная позиция подлежит контролю на разных уровнях (уровни персонала, ответственных лиц, сторонних организаций):
1. Со стороны персонала УОМО требуется ежедневное внесение информации в технологический журнал обработки отходов об обеззараживании каждой партии МО, с указанием данных о цикле обеззараживания (достижение заданных параметров цикла). При этом для ряда АУ оправдано использование термохимических индикаторов при каждой загрузке МО с последующим занесением их в технологический журнал. При наличии чека, выдаваемого АУ, документ подклеивается в журнал обработки отходов. При отсутствии чека, выдаваемого АУ, данные цикла переносятся оператором вручную с дисплея установки в журнал обработки МО.
2. Ответственные лица, назначенные приказом руководителя организации, с частотой не реже 1 раза в месяц должны осуществлять проверку технологических журналов обработки отходов на УОМО на предмет полноты заносимых сведений о цикле обеззараживания (достигнутые параметры температуры, давления, время воздействия и пр.), а также контроль за правильностью использования и своевременностью закладки термохимических индикаторов в АУ.
3. Дополнительно на УОМО регламентируется ежегодное проведение микробиологического контроля эффективности обеззараживания, которое осуществляются специализированными организациями на основе заключенных договоров.
При функционировании ЦУОМО следует особо выделить этап транспортирования необеззараженных МО от мест первичного образования (медицинская организация) до мест обеззараживания (ЦУОМО). В целях соблюдения эпидемиологической безопасности при транспортировке необеззараженных МО особого внимания заслуживают требования к транспортной таре. В связи с отсутствием в СанПиН 2.1.7.2790-10 требований к транспортировочным контейнерам, нами были разработаны следующие критерии выбора транспортировочных контейнеров: - должны быть изготовлены из материалов, предотвращающих сорбцию вредных или агрессивных веществ, устойчивых к механическому воздействию, воздействию низких и высоких температур, моющих и дезинфицирующих средств, - должны иметь запирающие устройства в крышках, конструкция которых не должна допускать самопроизвольного открывания. - дополнительно на внешней стороне корпуса контейнера должны быть предусмотрен борт шириной не менее 5 см, обеспечивающий возможность захвата контейнера приспособлениями для погрузки и полуавтоматической/автоматической мойки.
Для обеспечения вышеперечисленных принципов работы УОМО необходима разработка определенного набора документов, которые утверждаются ответственными лицами соответствующего уровня и являются обязательными к исполнению. К основным документам, регламентирующим работу УОМО, относятся: - постановления местных органов исполнительной власти о переходе на инновационную систему обращения с МО, предусматривающую полный отказ от химического метода дезинфекции МО и переход на аппаратный способ обеззараживания; распорядительные акты (приказы, распоряжения) руководителя ДЗ о переходе к аппаратным способам обеззараживания МО в подведомственных медицинских организациях; приказы руководителей медицинских организаций о назначении лиц, ответственных за обращение с МО в учреждениях; - утвержденные руководителями медицинских организаций схемы обращения с МО, предусматривающие новый порядок сбора, перемещения/транспортирования, временного хранения и обеззараживания отходов (на собственном ДУОМО или в условиях работы ЦУОМО), а также инструкции, в которых определены ответственные сотрудники и процедура обращения с МО в организации; - утвержденные технологические регламенты работы УОМО; - утвержденные дополнительные регламенты работ (например, разгрузочно-погрузочных работ, взаимодействия различных исполнителей схемы сбора и транспортирования МО).
В рамках нашей работы для медицинских организаций ДЗМ были разработаны:
1. Типовые положения о децентрализованном и централизованном участках обеззараживания медицинских отходов.
2. Типовые инструкции для персонала, работающего на участках обеззараживания медицинских отходов различных типов.
3. Типовые технологические регламенты работы участков обеззараживания медицинских отходов (Приложения 4, 5).
4. Типовой технологический регламент по обращению с необеззараженными эпидемиологически опасными медицинскими отходами класса Б, подлежащими транспортированию на ЦУОМО.