Содержание к диссертации
Введение
Обзор литературы
Глава 1. Значимость стрептококковой группы А инфекции в патологии человека 13
Глава 2. Инвазивная стрептококковая группы А инфекция в конце ХХ – начале ХХI вв 19
Собственные исследования
Глава 3. Материалы и методы исследования 39
3.1. Используемые материалы 39
3.2. Методологические основы эпидемиологического исследования 43
3.3. Методы молекулярно-биологических исследований 44
Глава 4. Проявления заболеваемости скарлатиной в России в 2009-2016 гг 47
Глава 5. Заболеваемость ревматизмом населения России в последние годы 53
5.1. Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом совокупного населения страны 53
5.2. Особенности заболеваемости ревматизмом в различных возрастных группах населения. 63
5.3. Характеристика нетрудоспособности, связанной с ревматизмом среди населения России 77
5.4. Смертность населения России, связанная с ревматизмом 81
Глава 6. Распространенность сепсиса в России в последние годы 84
6.1. Общая характеристика 84
6.2. Смертность населения России, связанная с сепсисом 88
6.3. Стрептококковая септицемия 91
Глава 7. Обобщенная оценка эпидемиологической и социальной значимости СГА-инфекции в России в последние годы 94
Глава 8. Распространенность и микробиологическая характеристика стрептококковой (группы А) инфекции мягких тканей в гнойно-хирургическом отделении многопрофильного стационара в г. Москве 101
8.1. Распространенность и микробиологическая характеристика инфекции мягких тканей 101
8.2. Генотипическая и молекулярно-биологическая характеристика СГА, выделенных от больных инвазивной инфекцией мягких тканей (emm-типы, гены эритрогенных токсинов speA, speB, speС) 105
8.3. Сравнительная молекулярно-биологическая характеристика штаммов стрептококка, выделенных от больных с инвазивной и неинвазивной формами инфекции 110
8.4. Чувствительность к антибактериальным препаратам штаммов СГА, выделенных от больных с инфекцией мягких тканей 114
Глава 9. Научное обоснование направлений совершенствования эпидемиологического надзора за инвазивной стрептококковой (группы А) инфекцией 122
Заключение 136
Выводы 141
Практические рекомендации 144
Список сокращений 145
Список литературы 146
Приложение 175
- Значимость стрептококковой группы А инфекции в патологии человека
- Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом совокупного населения страны
- Смертность населения России, связанная с сепсисом
- Научное обоснование направлений совершенствования эпидемиологического надзора за инвазивной стрептококковой (группы А) инфекцией
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Коксиеллез является всемирно распространенным зоонозом. Эпидемические вспышки этого заболевания регистрируют повсеместно, особенно в районах с развитым животноводством [Бармин А.Н., 2012; Еремеева М.Е., 2014, Яковлев Э.А., 2015]. За последние десятилетия отмечается рост этого риккетсиоза в странах Средиземноморского бассейна, Северной Америке, Великобритании, Африке, Австралии [Angelakis E., 2011]. На территории Российской Федерации Астраханская область является основным природным очагом коксиеллеза, среднестатистический показатель заболеваемости за прошедшие пятилетия неуклонно растет. Доля заболеваемости коксиеллезом в 2015 году составила 97,9%, в 2016 56,2%, а в 2017 65,9% от общего количества зарегистрированных случаев по стране, при этом среднестатистический показатель по РФ в 2017 году вырос в 1,5 раза по сравнению с предыдущим.
Результаты исследователей последующего наблюдения за переболевшими коксиеллезом показали, что после перенесенного заболевания нередко могут развиваться облитерирующие флебиты, эндартерииты, эндокардиты, миокардиты, миокардиодистрофии, а до 15% переболевших лихорадкой Ку подвергаются хирургическим вмешательствам по поводу аневризмы аорты, протезированию сосудов и митральных клапанов [Hagenaars J.C. et al., 2014; Leahey P.A. et al., 2016], что обуславливает необходимость изучения сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и его взаимосвязи с нейтрофилами при коксиеллезном процессе. Доказаны факты тропности возбудителя к эндотелию микроциркуляторного русла, как в экспериментальных условиях, так и в клинических наблюдениях за больными и переболевшими. Однако мало изучены аспекты коксиеллезной этиологии в развитии тромбоэмболии, тромбофлебитов, эндокардитов, миокардитов и взаимосвязи функциональной активности тромбоцитов и нейтрофилов и [Oteo J.A. et al., 2012; Van Loenhout J.A. et al., 2015; Morroy G. et al., 2016], что обусловило актуальность исследования данной темы.
Степень разработанности темы исследования.
В настоящее время накоплено немало научных трудов как отечественных, так и зарубежных исследователей, посвященных изучению особенностей эпидемиологии, патогенеза и клинического течения коксиеллеза [Пашанина Т.П. и др., 2009; Лобзин Ю.В., 2011; Лазарева Е.Н. и др., 2015]. Разработаны клинико-лабораторные критерии и расширен спектр методов диагностики коксиеллеза [Wegdam-Blans C., 2012; Еремеева М.Е. и др., 2014; Лазарева Е.Н., 2015]. Проведена оценка эффективности этиотропной фармакотерапии, а также влияние некоторых лекарственных препаратов, обладающих антиоксидантным действием на клинико-лабораторные показатели этих больных [Dijkstra F., 2011; Лазарева Е.Н., 2017].
Как известно, в патогенезе многих инфекционных заболеваний ведущую роль играют нарушения в системе гемостаза, возникновение которых напрямую зависит от
функциональной активности кровяных пластинок [Сахарук О.В., 2005; Бурячковская Л.И., 2007; Долгов В.В., 2012;]. Результаты современных исследователей показали, что для коксиеллеза характерно снижение количества тромбоцитов и их функциональной активности, что обусловлено декомпенсацией антиоксидантной защиты и уменьшением нейтрализации и элиминации продуктов перекисного окисления липидов из организма, в результате чего возникает поражение эндотелия и вторичное нарушение микроциркуляции [Лазарева Е.Н., 2017]. В последние десятилетия научными исследованиями доказана патофизиологическая роль взаимодействия нейтрофилов и тромбоцитов в ангиогенезе сосудистых осложнений. Так, до настоящего времени нейтрофильные гранулоциты при коксиеллезе рассматривали с точки зрения клеточного иммунитета и неспецифической резистентности, но их роль в гемостазе при данной инфекции более детально до настоящего времени не изучена.
Накопленные знания свидетельствуют о том, как активация тромбоцитов на поврежденной поверхности сосудистой стенки может способствовать миграции белых клеток крови в толщу сосуда с последующим формированием тромба, а также служить важным фактором в дисфункции нейтрофилов [Elalamy I. et al., 2008; Hu H., 2010; Kuznik B.I., 2014, Солпов А.В., 2015;].
Однако, в доступной литературе нет исчерпывающих сведений об этом механизме при коксиеллезе, мало изучены вопросы взаимосвязи функциональной активности тромбоцитов и нейтрофилов, а также ее зависимость от состояния антиоксидантной системы. Поэтому становится очевидной актуальность изучения основных патогенетических механизмов возникновения этих изменений у пациентов в зависимости от наличия микроциркуляторных нарушений.
В связи с этим были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель работы:
Определить клинико-патогенетическое значение нарушений функциональной активности тромбоцитов и нейтрофилов у больных коксиеллезом для оптимизации патогенетической терапии.
Задачи:
1. Выявить клинико-лабораторные особенности современного течения
коксиеллеза.
-
Изучить функциональное состояние тромбоцитов, нейтрофилов и их взаимосвязь в различные периоды инфекционного процесса у больных коксиеллезом.
-
Оценить влияние окислительного стресса на взаимосвязь сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и нейтрофилов в различные периоды инфекционного процесса у больных коксиеллезом.
4. Научно обосновать применение и оценить клиническую эффективность
Лапрота при коксиеллезе.
Научная новизна
Выявлена неизвестная ранее патогенетическая связь тромбоцитов и нейтрофилов в развитии нарушений гемостаза при коксиеллезе.
Определены ранее неизвестные показатели функциональной активности нейтрофилов и их антиоксидантной защиты, имеющие прогностическое значение в развитии гемокоагуляционных нарушений при коксиеллезе.
Впервые доказана необходимость применения Лапрота в патогенетической терапии больных коксиеллезом, как препарата комплексного действия.
Теоретическая и практическая значимость работы
1. Впервые определены причинно-следственные взаимосвязи функциональной
активности тромбоцитов, нейтрофилов и баланса оксидантно-антиоксидантной
системы у больных коксиеллезом.
2. Установлена патогенетическая роль нейтрофилов и сосудисто-
тромбоцитарного звена гемостаза в развитии геморрагического синдрома у больных
коксиеллезом.
3. Оценена эффективность и обоснована необходимость включения Лапрота в
комплексную патогенетическую терапию больным коксиеллезом.
Методология и методы исследования
Методологическая основа диссертационной работы была спланирована на основании поставленной цели исследования и включает применение методов научного познания с целью решения поставленных задач.
Дизайн клинических исследований представляет собой сравнительный характер с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.
Исследование проводили в соответствии с требованиями биомедицинской этики согласно Женевской конвенции о правах человека (1997 г.) и Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации (2000 г.) при одобрении локального этического комитета. У всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании.
Используемое в работе технологическое оборудование ФГБОУ ВО «Астраханский ГМУ» Минздрава РФ и клинической лаборатории ГБУЗ «ОИКБ им. А.М. Ничоги» являлось специализированным и позволило выполнить поставленные задачи. Методы статистического анализа полученных результатов соответствовали рекомендациям для проведения клинических исследований.
Положения, выносимые на защиту
1. Выявлены клинико-лабораторные особенности течения коксиеллеза в
зависимости от наличия гемокоагуляционных нарушений.
2. Показано, что одним из предикторов развития сосудисто-тромбоцитарной
недостаточности у больных коксиеллезом можно рассматривать снижение
функциональной активности тромбоцитов и повышение ее у нейтрофилов.
-
Установлено, что снижение антиоксидантного потенциала как тромбоцитов, так и нейтрофилов, способствует возникновению нарушений их агрегационной активности с развитием геморрагического синдрома.
-
Обосновано, что для совершенствования патогенетической терапии показано включение в комплексное лечение больных коксиеллезом лекарственного препарата, обладающего антиоксидантным действием.
Степень достоверности и апробация результатов
Достоверность результатов исследования обеспечивалась достаточным количеством клинико-лабораторного материала (118 пациентов с диагнозом коксиеллез и 30 практически здоровых лиц), а также использованием в процессе комплексного исследования высокотехнологичного оборудования. Анализ данных и их обобщение проведены с применением методов современной математической статистики, соответствующих характеру данных и задачам исследования. Все выявленные закономерности, обобщения и выводы подтверждались результатами статистического анализа.
По материалам диссертационного исследования опубликовано 18 работ, из них 4 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. В зарубежной литературе опубликовано 2 статьи.
Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на III-й
Южно-российской научно-практической конференции с международным участием
(Ростов-на-Дону, Краснодар, Сочи, 2008); Всеукраинской научно-практической
конференции «Медицинская наука-2009» (Украина, Полтава, 2009); VII
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Молекулярная диагностика», (Москва, 2010); III Межрегиональной научно-
практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей. Актуальные
вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Астрахань, 2012); IV
Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и
прикладные исследования в современном мире» (Санкт-Петербург, 2013); IV Межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни взрослых и детей: актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики» (Саратов, 2013).
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: производила отбор пациентов, сбор анамнеза, осмотр, клиническое обследование и ведение больных. А также лично участвовала в подготовке плазмы крови для дальнейших исследований агрегационной активности тромбоцитов и нейтрофилов с целью выявления нарушений гемостаза у наблюдаемых пациентов. Диссертант освоила метод анализа флуктуации светопропускания и постановку биохимических реакций. Автор самостоятельно провела оценку клинических и лабораторных показателей, статистическую обработку полученных результатов, сформулировала научные положения работы, выводы, практические рекомендации, подготовила материалы для публикаций и аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы.
Объем и структура диссертации
Значимость стрептококковой группы А инфекции в патологии человека
По оценкам ВОЗ стрептококк группы А входит в десятку наиболее распространенных причин заболеваемости и смертности при инфекционных заболеваниях и является одним из основных патогенов человека [67]. S. pyogenes может поражать верхние дыхательные пути, кожу, вызывать инфекции с аутоиммунным компонентом, инвазивные формы, проявления, связанные с поражением нервной системы [24,29]. Кроме того, имеются сообщения о таких постстрептококковых осложнениях, как летаргический энцефалит, обсессивно компульсивное расстройство (ОКР) и тики [77,220]. В последние годы в некоторых странах сообщается о таком осложнении скарлатины как гепатит [106,108,111,114,179].
Стрептококковые поражения ЛОР – органов
Ангины и фарингиты можно отнести к наиболее частым первичным стрептококковым (группы А) инфекциям. Это сравнительно нетяжелая бактериальная инфекция, которая в некоторых случаях может приводить к серьезным гнойным осложнениям, таким как перитонзилярный абсцесс, флегмона шеи, мастоидит, шейный лимфаденит. Кроме того, стрептококковый фарингит способен инициировать развитие иммунопатологического процесса, в результате которого могут развиваться острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), ревматические пороки сердца, хорея Сиденгама [220]. Наиболее часто стрептококковый фарингит встречается среди детей старше трех лет и подростков. По данным ВОЗ, в мире ежегодно возникает свыше 616 млн. случаев фарингитов СГА-этиологии [67]. Приблизительно у 30% всех пациентов с лихорадкой и болью в горле при обращении за медицинской помощью диагностируют стрептококковый фарингит. Среди детей фарингиты, вызванные стрептококком группы А, определяются в 20 37% случаев [135,194]. Ежегодно в России более 10 млн. детей и лиц юношеского возраста переносят респираторную СГА-инфекцию.
По некоторым данным, только в США ежегодный ущерб от СГА-инфекции составляет 493 млн. долларов. Большая часть этих потерь обусловлена фарингитом у детей [167].
Скарлатина
Предполагается, что скарлатина развивается после перенесенной инфекции ротоглотки, вызванной штаммами СГА, которые секретируют суперантигены. В последние десятилетия в некоторых странах Европы и Азии регистрировались крупные вспышки скарлатины, тогда как до этого отмечались только спорадические случаи. Так, в Южной Корее увеличился уровень заболеваемости скарлатиной с 0,3 случая на 100 тыс. населения в 2008г. до 13,7 случаев на 100 тыс. населения в 2015г. Максимальные показатели были отмечены в городе Кванджу (61,5 случаев на 100 тыс. населения). Заболеваемость скарлатиной в Южной Корее начала расти в 2011г. и совпала с началом подъема заболеваемости скарлатиной в Китае и Гонконге [90]. Кроме того, в 2009г. во Вьетнаме было зафиксировано более 23 тыс. случаев, в Китае в 2011г. - более 100 тыс. случаев, в Гонконге – более 1,4 тыс. случаев, в Англии в 2013г. – более 15 тыс. случаев [70,115,138]. Практически во всех этих странах еще на протяжении 5 лет после вспышки отмечался высокий уровень заболеваемости скарлатиной, для которого была характерена зимне – весенняя сезонность. На сегодняшний день, в эпоху секвенирования, эти вспышки скарлатины являются самыми изученными. В ходе исследований было установлено, что большинство различий штаммов СГА на генетическом уровне обусловлено профагами и другими экзогенными элементами. Каждый профаг может кодировать один или два предполагаемых фактора вирулентности. Считается, что эти факторы вирулентности, связанные с фагом, играют значительную роль в эволюции СГА [160]. По мнению ряда авторов, вспышки в Гонконге и Китае связаны с горизонтальным переносом мобильных генетических элементов: интегративно-конъюгативного элемента ICE-emm12, кодирующего гены устойчивости к тетрациклину и макролидам, и бактериофагов (HKU.vir и HKU.ssa), кодирующих суперантигены SSA и SpeC, а также ДНКазу Spd1 [48,90,199,243].
На территории РФ, начиная с 2000г., СГА – инфекция ежегодно отмечалась среди 3,1 млн. человек (207,1 на 10000 населения). Удельный вес детей в РФ составлял 33% (991 тыс. случаев или 389,7 на 10 тыс. населения), подростков – 9% (273,9 тыс. случаев или 377,8 на 10 тыс. населения ежегодно), взрослых – 58% (более 1,7 млн. случаев или 154,8 на 10 тыс. населения ежегодно) [6,15].
Острая ревматическая лихорадка
К основным негнойным осложнениям СГА-инфекции с аутоиммунным механизмом относят острую ревматическую лихорадку (ОРЛ) с формированием при определенных условиях хронических ревматических болезней сердца и острого постстрептококкового гломерулонефрита. ОРЛ обычно возникает спустя 3 недели после перенесенного фарингита, вызванного СГА. В среднем менее 3% тяжелых и нелеченых стрептококковых фарингитов могут заканчиваться развитием ОРЛ. Несмотря на длительное изучение, патогенез болезни до конца не выяснен. ОРЛ характеризуется лихорадкой, болью в крупных и средних суставах и груди, реже кольцевидной эритемой и подкожными узелками, а также симптомами поражения нервной системы (ревматическая хорея). При распознавании болезни в первые 7-10 дней и своевременной адекватной терапии возможно полное выздоровление. Одним из проявлений ОРЛ является ревмокардит, который приводит к формированию поражения клапанов сердца и тяжелой инвалидизации.
По имеющимся данным на 2005 год, распространенность тяжелых случаев СГА-инфекции во всем мире составила примерно 18,1 млн., а ежегодная заболеваемость - 1,8 млн. Распространенность хронических ревматических болезней сердца (ХРБС) в разных странах варьирует от 1 до 150 случаев на 1000 детей. В промышленно развитых государствах этой патологией поражено 1,5 млн., а в развивающихся - примерно 30 млн. детей [47,67,144,187]. В развивающихся странах от СГА-инфекции ежегодно умирает приблизительно 500 тыс. человек, в основном от острой ревматической лихорадки и ее осложнений, ревматических болезней сердца и ИСИ [185]. На сегодняшний день ОРЛ не является массовым заболеванием, однако представляет серьезную проблему, связанную с поражением сердца. Так, после одного или нескольких эпизодов ОРЛ, может развиваться ревматическая болезнь сердца, которая часто осложняется сердечной недостаточностью, что может приводить к преждевременной смерти. Во всем мире с ревматической болезнью сердца связывают основной экономический и социальный ущерб от СГА-инфекции. На 2010г. в мире насчитывалось около 34,2 млн. случаев ХРБС, из которых 345 тыс. закончились летальным исходом [70]. Почти все эти случаи смерти приходятся на страны с низким и средним уровнем дохода. Самые высокие в мире показатели заболеваемости ревматическими болезнями сердца регистрируются среди коренного населения Австралии и Новой Зеландии. Так, у детей коренного населения Австралии в возрасте 5-14 лет заболеваемость в 2009г. варьировала в пределах 150-380 на 100 тыс. населения [173]. В Новой Зеландии в 2012г. среди майори и тихоокеанского населения этой же возрастной группы заболеваемость составила 40,2 и 81,2 на 100 тыс. населения соответственно [155]. Предполагают, что в странах с тропическим климатом, таких как Австралия и Фиджи, одной из основных причин развития хронических ревматических болезней сердца является предшествующая стрептодермия [146,172,208].
Острый постстрептококковый гломерулонефрит
Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОГН) — воспалительное заболевание почечных гломерул. В глобальном масштабе ежегодно диагностируется более 470 тыс. случаев, причем самые высокие показатели наблюдаются среди детей в слаборазвитых странах [24]. Это серьезное осложнение может возникнуть остро в период реконвалесценции после стрептококкового фарингита или пиодермии, особенно при ненадлежащем лечении. Проявляется в виде лихорадки, отеков, повышения кровяного давления. Стрептококки в пораженных почках и в моче отсутствуют. ОГН поражает преимущественно детей школьного возраста.
Ежегодная заболеваемость ОГН во всем мире составляет 470 тыс. случаев, из которых 97% приходится на регионы с низким уровнем развития, где уровень заболеваемости варьирует в пределах от 9,5 до 28,5 случаев на 100 тыс. населения [68,127,181]. В последние десятилетия в развитых странах заболеваемость ОГН значительно снизилась. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается среди детей 5-12 лет, в то время как у детей младше 2-х лет эта патология развивается менее чем в 5% случаев. Среди лиц старше 60 лет отмечается повышенный риск развития ОГН [56,82]. Риск заболевания зависит от локализации инфекции. В частности, частота развития ОГН после фарингита составляет 5-10%, а после кожной инфекции – 25% [210,38].
Педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PANDAS)
Кроме того, выделяют группу обсессивно-компульсивных расстройств, связанных с предшествующей СГА-инфекцией, которые вызывают повреждения базальных ганглиев у детей и подростков. Это группа заболеваний в 1998г. получила название «педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией (PANDAS)».
Уровни и динамика заболеваемости ревматизмом совокупного населения страны
Выявлена достоверная (t=3,8; р 0,05) умеренная тенденция к увеличению заболеваемости (среднегодовой темп прироста 2,5%). Среднемноголетний показатель заболеваемости за исследуемый период составил 2,0 случаев на 100 тыс. населения.
Для большей наглядности был построен график заболеваемости ОРЛ (Рисунок 6) среди населения России за период 2000-2016гг. На этом графике хорошо видно, что произошла смена тенденции заболеваемости ОРЛ. Так, если до 2008 года показатели уменьшались, то с 2009 года начался рост заболеваемости ОРЛ.
При визуальной оценке фактической заболеваемости ОРЛ населения России в 2009-2016гг. (Рисунок 5) отмечалось неравномерное распределение заболеваемости с подъемами в 2010 г. (1,9 случаев на 100 тыс. населения), 2012 г. (2,09 случая на 100 тыс. населения), год максимальной заболеваемости 2014 (2,92 случая на 100 тыс. населения) и 2016 (1,9 случаев на 100 тыс. населения), годы спада – 2011 (1,78 случаев на 100 тыс. населения), 2013 (1,79 случаев на 100 тыс. населения), 2015 (1,66 случаев на 100 тыс. населения).
Распространенность ОРЛ отличалась от заболеваемости прямо противоположной достоверной (t=53,8; р 0,05) выраженной тенденцией к снижению (Рисунок 7). Средний темп прироста составил -29,2%.
Среднемноголетний показатель распространенности за исследуемый период составил 3,0 случаев на 100 тыс. населения. По данным линии тренда распространенность ОРЛ в РФ (I теор.) снизилась на 3,5 на 100 тыс. населения или в 3,8 раза и составила в 2016г. 1,2 на 100 тыс. населения.
При оценке фактической распространенности ОРЛ среди населения РФ в 2009-2016гг. отмечалось неравномерное распределение показателей с подъемом в 2014г. (2,9 случаев на 100 тыс. населения). При сравнении с предшествующим периодом (1996-2007гг.) выявлено, что показатели распространенности продолжают снижаться, а среднемноголетний показатель уменьшился в 3 раза.
Проанализировав данные официальных статистических источников о заболеваемости и распространенности ОРЛ за исследуемый период (2009-2016гг.) всего населения РФ можно заключить:
1. В целом по стране заболеваемость и распространенность отличались разной направленностью тенденции. Заболеваемость ОРЛ отличалась достоверной (t=3,8; р 0,05) тенденцией к росту, тогда как распространенность достоверно (t=53,8; р 0,05) снижалась. СТП составили 1,3% и -29,2% соответственно.
2. Среднемноголетние показатели распространенности в целом по стране были в 1,5 раза выше показателей заболеваемости ОРЛ (3,0 и 2,0 на 100 тыс. населения соответственно). Это может быть связано с отсутствием настороженности врачей и как следствие несвоевременностью или отсутствием вторичной профилактики. По данным ряда авторов, в последние годы преобладает латентное течение ОРЛ, при котором отсутствуют клинические, лабораторные и инструментальные проявления заболевания. В этих случаях диагноз устанавливается ретроспективно, на основании признаков формирования или прогрессирования клапанного порока сердца, а также при хирургическом лечении порока [2,14,21,31].
Представленная на графике (Рисунок 8) заболеваемость ХРБС населения Российской Федерации с 2009 по 2016гг. отличалась достоверной (t=3,8; р 0,05) тенденцией к росту. Средний темп прироста составил 1,1%. Среднемноголетний показатель заболеваемости за исследуемый период составил 9,7 случаев на 100 тыс. населения.
Для большей наглядности был построен график заболеваемости ХРБС за период 2000 – 2016гг (Рисунок 9). С 2000 года можно выделить 3 периода. Так, с 2000 по 2006гг. отмечается некоторое увеличение показателей заболеваемости, тогда как в последующий период (с 2007 по 2009гг.) показатели снизились на 2,1 случая на 100 тыс. населения, а с 2009г. по 2016г. снова наблюдается рост показателей. Рисунок 9 - Многолетняя динамика заболеваемости хроническими ревматическими болезнями сердца среди всего населения РФ в 2000-2016гг. (на 100 тыс. населения)
При визуальной оценке фактической заболеваемости ХРБС населения РФ в 2009-2016гг. отмечалось неравномерное распределение показателей. Годы подъема были: 2010г. (9,88 случаев на 100 тыс. населения), 2014г. (9,46 случаев на 100 тыс. населения) и год максимальной заболеваемости 2015г. (10,67 случая на 100 тыс. населения). Годы спада: 2011 (9,81 случаев на 100 тыс. населения), 2012 (9,33 случая на 100 тыс. населения) и 2016 (9,6 случаев на 100 тыс. населения).
При оценке распространенности ХРБС была выявлена достоверная (t=28,9; р 0,05) тенденция к снижению (Рисунок 10). Средний темп прироста составил -2%. Среднемноголетний показатель заболеваемости за исследуемый период составил 183,1 случая на 100 тыс. населения. По данным линии тренда, распространенность ОРЛ в России (I теор.) снизилась на 14,5 на 100 тыс. населения. При оценке фактической распространенности ХРБС населения России в 2009-2016гг. отмечалось неравномерное распределение показателей с максимальной заболеваемостью в 2010г. (209,6 случаев на 100 тыс. населения). В среднем ХРБС были распространены в 2009-2016гг. среди 264045 человек, а в 19962007гг. - 228 439 человек.
Проанализировав данные официальных статистических источников о заболеваемости и распространенности ХРБС за восемь изучаемых лет (2009-2016гг.) всего населения РФ, можно заключить:
1. В целом по стране заболеваемость и распространенность отличались разной направленностью тенденции. Заболеваемость ХРБС отличалась слабой достоверной (t=3,8; р 0,05) тенденцией к росту, тогда как распространенность достоверно (t=28,9; р 0,05) снижалась. СТП составили 1% и -2% соответственно.
2. Среднемноголетние показатели распространенности в целом по стране были в 18,9 раз выше показателей заболеваемости ХРБС (183,1 и 9,7 на 100 тыс. населения соответственно).
3. В среднем ежегодно за исследуемый период ХРБС были распространены среди 264 тыс. человек.
Причиной таких проявлений может быть недолеченная стрептококковая инфекция, образование L-форм СГА, которые способствуют затяжному течению заболевания, более быстрому образованию порока сердца, его прогрессированию [31].
При изучении заболеваемости ревматизмом всего населения России (Рисунок 11) за исследуемый период выявлена достоверная (t=5,0; р 0,05) умеренная тенденция к увеличению заболеваемости (среднегодовой темп прироста 1,4%). Среднемноголетний показатель заболеваемости за исследуемый период составил 11,6 случаев на 100 тыс. населения. Разница теоретических показателей первого и последнего года за данный период времени составила -0,6 на 100 тыс. населения, или -5%. В 2016г. по сравнению с 2009г. было зарегистрировано на 1087 случаев суммарного ревматизма больше.
Смертность населения России, связанная с сепсисом
За указанный период на территории России было официально зарегистрирован 7305 случаев смерти от сепсиса. Была выявлена достоверная (t=39,1; р 0,05) умеренная тенденция к снижению показателей смертности в России (Рисунок 30). Среднемноголетний темп прироста составил -11,5%. Среднемноголетний показатель смертности за исследуемый период времени составил 0,6 на 100 тыс. населения.
При визуальной оценке смертности населения России от сепсиса в 2009-2016гг. отмечалось неравномерное распределение показателей с максимальной заболеваемостью в 2011г. (0,9 случаев на 100 тыс. населения).
Анализ смертности среди выделенных групп (Рисунок 31) показал достоверное снижение показателей в группе взрослых (t=13,4; р 0,05). Среднемноголетний показатель составил 1,0 на 100 тыс. СТП равен -10,8%. В группе детей до 17 лет достоверной тенденции выявлено не было. Среднемноголетний показатель - 0,4 на 100 тыс. населения.
Смертность среди различных возрастных групп, обусловленная сепсисом в России в 2009-2016гг. (на 100 тыс. населения) Рисунок 32 - Летальность, связанная с сепсисом всего населения РФ в 20092016гг. (случаи на 100 тыс. населения)
В среднем летальность всего населения от сепсиса в 2009-2016гг. составила 19% (Рисунок 32). Самые высокие показатели были зарегистрированы в 2009г. (23,1%), 2011г. (22,8%), 2013г. (22,9%) годах.
На основании этих данных можно заключить:
1. Динамика смертности от сепсиса в Российской Федерации характеризуется достоверным снижением показателей (t=39,1; р 0,05) СТП составляет 11,5%. Среднемноголетний показатель смертности за исследуемый период времени составил 0,6 на 100 тыс. населения.
2. Смертность среди взрослых была в 2,5 раза выше смертности среди детей до 17 лет (1,0 на 100 тыс. и 0,4 на 100 тыс. соответственно).
3. В среднем летальность всего населения от сепсиса в 2009-2015гг. составила 19%.
Научное обоснование направлений совершенствования эпидемиологического надзора за инвазивной стрептококковой (группы А) инфекцией
Добиться реального сокращения заболеваемости, а, следовательно, и социально-экономических потерь, вызванных стрептококковыми инфекциями, можно лишь путем создания рациональной системы эпидемиологического надзора. В 2004г. была предложена система эпидемиологического надзора за стрептококковой (группы А) инфекцией [4], основные положения которой включают:
1. слежение за уровнем и динамикой заболеваемости (и летальности) стрептококковой инфекцией с различными клиническими проявлениями, уделяя особое внимание инвазивным формам инфекции;
2. сбор и анализ данных о типовой структуре стрептококков группы А, выделяемых от больных и носителей возбудителя;
3. использование скрининговых молекулярно-биологических и молекулярно-генетических методов исследования при осуществлении мониторинга биологических свойств циркулирующих штаммов СГА, включающих антибиотикорезистентность, на основе проведения выборочных репрезентативных обследований различных групп населения;
4. оценку иммунологического статуса населения в отношении стрептококковой инфекции на основании планового и экстренного иммунологического контроля в организованных коллективах;
5. оценку эффективности проводимых мер борьбы и профилактики респираторной стрептококковой инфекции и разработку мероприятий по их коррекции.
Вместе с тем, следует отметить, что в практической деятельности не все эти положения используются в равной мере. Это, прежде всего, определяется оснащенностью и методическими возможностями клинико-диагностических лабораторий медицинских организаций. Кроме того, в предложенной системе эпидемиологического надзора слабо представлен компонент, связанный с инвазивной стрептококковой инфекцией. В связи с этим нами была проведена работа над научным обоснованием путей оптимизации эпидемиологического надзора стрептококковой инфекции, и, прежде всего компонента, связанного с инвазивной СГА инфекцией. Изложенные ниже положения на наш взгляд позволят оптимизировать имеющуюся систему надзора путем интеграции эпидемиологического надзора за ИСИ в общую систему надзора за СГА инфекцией.
В соответствии с общетеоретическими представлениями на современном этапе развития науки система эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией должна включать 3 самостоятельные подсистемы: информационно – аналитическую, диагностическую и управленческую.
1. Совершенствование информационной подсистемы эпидемиологического надзора
Ключевым разделом эпидемиологического надзора является информационно-аналитическая подсистема, которая включает учет и регистрацию клинических форм стрептококковой инфекции, а также слежение за динамикой заболеваемости, летальности и носительства. Основной компонент этой подсистемы – полнота и достоверность поступающей информации.
В 2014 году в практическую деятельность здравоохранения из всего многообразия инвазивных форм СГА - инфекции был внедрен учет стрептококковой септицемии (Приказ Росстата №52 от 28.01.2014г. о внесении изменений в Ф.2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» и Ф.5 «Сведения о профилактических прививках»). Вместе с тем, на сегодняшний день регистрируется крайне мало случаев заболеваний.
Возможно, это связано с тем, что до настоящего времени в нашей стране нет стандартного определения случая инвазивной СГА – инфекции, что, несомненно, отражается на показателях выявляемости и регистрации инфекции. Поэтому, конечно, одним из основных направлений совершенствования информационно-аналитической подсистемы эпидемиологического надзора является разработка и внедрение определения стандартного случая ИСИ. Нами предлагается следующее определение случая инвазивной СГА-инфекции:
1) Подтвержденный – лабораторно подтвержденный случай СГА инфекции с выделением возбудителя из стерильной в норме среды организма, с наличием или отсутствием основных проявлений инвазивной инфекции;
2) Вероятный – случай инвазивной инфекции, когда вид возбудителя не определен, но СГА выделен из нестерильного участка организма пациента;
3) Подозрительный – случай острого заболевания, при котором имеются типичные клинические проявления инвазивной инфекции.
К стерильной в норме среде организма рекомендуется относить кровь, цереброспинальную жидкость, плевральную жидкость, перитонеальную жидкость, перикардиальную жидкость, образцы глубоких слоев ткани, взятых во время операции, костную или суставную жидкость.
К основным проявлениям инвазивной инфекции рекомендуется относить:
1) СТШ, который характеризуется падением систолического артериального давления до уровня 90 мм рт.ст и менее; мультиорганные поражения с вовлечением 2 и более органов (а) поражение почек - содержание креатинина у взрослых 2 мг/дл или у детей в 2 раза возрастной нормы; б) коагулопатия - количество тромбоцитов 100000/мм или удлинение времени внутрисосудистой свертываемости крови; в) поражение печени -в 2 и раза АЛАТ, АСАТ, общего билирубина; г) острый респираторный дистресс – синдром; д) распространенная эритематозная пятнистая сыпь с десквамацией эпителия);
2) Некроз мягких тканей, включающий некротический фасциит или миозит;
3) Менингит;
Так, в отделениях гнойной хирурги такие клинические проявления как сепсис, СТШ, септицемия, септикопиемия, бактериемия с неуточненной локализацией, целлюлит, некротизирующая инфекция (особенно некротический фасциит, некротический миозит); для других отделений – пневмония, менингит, сепсис, СТШ предлагается учитывать, как подтвержденный случай инвазивной СГА-инфекции при выделении стрептококка группы А как единственного этиологического агента из стерильных в нормальных условиях сред организма. Случаи СТШ, менингита, некротического фасциита или миозита, когда вид возбудителя не определяется, но стрептококк группы А выделен из нестерильного участка, предлагается учитывать, как вероятные. Любой случай с клиническими проявлениями некротизирующей инфекции (особенно некротический фасциит, некротический миозит), сепсиса или СТШ должны расцениваться как подозрительный случай инвазивной СГА-инфекции.
Рекомендуемыми единицами учета инвазивной СГА-инфекции являются подтвержденный или вероятный случай заболевания, смерти и временной нетрудоспособности. Для анализа эпидемической ситуации предлагается на каждый случай ИСИ заполнять экстренное извещение (ф. 058/у), а также регистрировать в журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у) по месту выявления больного, в истории болезни, в специализированных базах данных об инфекционной заболеваемости по месту жительства. Система сбора информации о заболеваемости инвазивными стрептококковыми инфекциями представлена на Схеме.1.
Рекомендуется медицинским работникам всех организаций здравоохранения, независимо от организационно-правовых основ деятельности и форм собственности, медицинским работникам, занимающимся частной медицинской практикой, и других организаций передавать информацию о каждом выявленном случае заболеваний ИСИ в территориальный центр Роспотребнадзора по телефону в течение 2 ч с момента установления диагноза, а экстренное извещение установленной формы направлять в течение 12 ч.
Обязательное расследование случаев заболевания ИСИ с целью установления причин и условий их возникновения. Ежеквартально предоставление данных о всех ИСИ из Территориального ЦГиЭ в ЦГиЭ в субъектах РФ для последующего анализа и оценки эпидобстановки с использованием специально разработанной анкеты (см. Приложение 1). Эта анкета была разработана Брико Н.И. и соавторами и представлена в Методических указаниях МУ 3.1.1885—04 [20].