Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Эпидемиологические особенности ИБС как важный социально-демографический показатель 11
1.2. Заболеваемость, смертность и летальность от острого инфаркта миокарда в мире и РФ 16
1.3. Заболеваемость, смертность и летальность от повторного инфаркта миокарда в РФ 22
1.4 Клинические рекомендации как прикладной инструмент доказательной медицины 27
1.5 Подходы различных стран мира к вторичной профилактике ИМ 32
Глава 2. Материалы и методы 38
Глава 3. Анализ структуры смертности от ИБС в различных странах мира и Российской Федерации по полу и возрасту 51
3.1. Анализ смертности от ИБС в различных странах мира и Российской Федерации 51
3.2 Анализ влияния внедрения клинических рекомендация по диагностике, профилактике и лечению болезней системы кровообращения на смертность от ИБС в различных странах мира 69
3.3. Анализ структуры смертности от острого инфаркта миокарда в различных странах мира и Российской Федерации 84
Глава 4. Анализ структуры заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда в Российской Федерации и г. Москве 99
Глава 5. Результаты выборочного исследования отношения и приверженности врачей кардиологов и терапевтов к использованию клинических рекомендаций по профилактике и лечению инфаркта миокарда 107
5.1 Оценка осведомленности и мнения врачей о принципах доказательной медицины и современных клинических рекомендаций 107
5.2. Оценка приверженности врачей-терапевтов и кардиологов к использованию клинических рекомендаций в г. Москве (результаты выборочного исследования) 129
Глава 6. Обоснование структуры и основных компонентов системы эпидемиологического мониторинга за инфарктом миокарда 139
Заключение 152
Выводы 155
Практические рекомендации 158
Перспективы дальнейшей разработки темы 158
Список сокращений и условных обозначений 159
Список литературы 160
- Заболеваемость, смертность и летальность от острого инфаркта миокарда в мире и РФ
- Анализ смертности от ИБС в различных странах мира и Российской Федерации
- Анализ структуры смертности от острого инфаркта миокарда в различных странах мира и Российской Федерации
- Обоснование структуры и основных компонентов системы эпидемиологического мониторинга за инфарктом миокарда
Заболеваемость, смертность и летальность от острого инфаркта миокарда в мире и РФ
Особого внимания заслуживает одна из наиболее распространенных острых клинических форм ИБС – инфаркт миокарда (ИМ), который одновременно является одной из самых летальных форм ИБС. ИМ сопровождается абсолютной или относительной недостаточностью кровоснабжения миокарда, что приводит к развитию длительной ишемии и некрозу его участка [102]. Выраженное влияние на медико-демографические показатели (заболеваемость, смертность, инвалидность, продолжительность жизни населения) отмечается в исследованиях практически во всех странах мира, актуализируя это заболевание, как одну из основных проблем современного здравоохранения. В Российской Федерации существует несколько видов классификации ИМ, основанных на различных критериях [117]:
В зависимости от сроков появления и характера течения патологии выделяют:
Первичный или острый ИМ;
Рецидивирующий ИМ;
Повторный ИМ.
В зависимости от исходных изменений на электрокардиографии
(ЭКГ) выделяют:
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;
ИМ с подъемом сегмента ST без патологического зубца Q;
ИМ с подъемом сегмента ST с патологическим зубцом Q.
В зависимости от обширности и локализации очага некроза выделяют:
Мелкоочаговый ИМ;
Крупноочаговый ИМ;
Трансмуральный ИМ;
Циркулярный (субэндокардиальный);
ИМ передней стенки левого желудочка;
ИМ боковой стенки левого желудочка;
ИМ задней стенки левого желудочка;
ИМ нижней стенки левого желудочка (диафрагмальный);
ИМ правого желудочка.
По определению Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Острым инфарктом миокарда (I21) считается ИМ, уточненный как острый или установленной продолжительностью 4 недели (28 дней) или менее от начала. Особое внимание исследователей эта патология привлекла еще в 1950-1960 гг., когда в ряде работ в разных странах мира, включая РФ, изучался вопрос заболеваемости и смертности от острого ИМ. Однако, статистические данные в этих исследованиях сильно различались не только между странами, но и между регионами в пределах одной страны. В 60-х годах прошлого столетия в экономически развитых странах Европы возникло четкое понимание, что разработка стандартизованной методики по регистрации заболеваемости, смертности и летальности от острого инфаркта миокарда (оИМ) не только будет способствовать получению объективных статистических данных, но и может служить одним из показателей объективной оценки качества и эффективности оказываемой медицинской помощи больным с ИБС.
В мае 1968 года рабочей группой по планированию деятельности Европейского регионального бюро Всемирной Организации Здравоохранения в области борьбы с ССЗ в рамках изучения распространенности острого ИМ была разработана программа «Регистр острого ИМ» (РОИМ).
Программа была рассчитана на 1 год и распространялась на население в возрасте 20-64 лет. В 1971 г. 19 центров, расположенных в странах Европы и Австралии, уже участвовали в ней, включая два Российских центра в Москве и Новосибирске. Общая численность исследуемой популяции составила около 3,5 млн. человек. Данные, полученные входе этой программы, показали, что, несмотря на современные на тот момент методики лечения и профилактики в кардиологии, эффективные в отношении большинства больных ИБС, заболеваемость ИМ среди исследуемой популяции составила 340 на 100 тыс. населения среди мужчин и 90 на 100 тыс. населения среди женщин, при этом с увеличением возраста, разница между мужчинами и женщинами также возрастала. Единые критерии диагностики также впервые позволили сравнить заболеваемость ИМ между странами. Был сделан очень важный вывод относительно летальности от ИМ – она достигала 40-50%. Так же было отмечено, что госпитальная летальность в структуре общей летальности имела долю 30-40%, что можно объяснить гибелью значительной части больных на догоспитальном этапе, до оказания медицинской помощи [33, 43, 79, 87, 123, 160]. В 1982–1983 гг. ВОЗ совместно с Национальным институтом сердца, легких и крови США была разработана программа, получившая название «Мониторирование трендов сердечно-сосудистых заболеваний и факторов, их определяющих» (MONICA Project). Помимо разработки модели для дальнейшего мониторинга за болезнями БСК в популяции, одной из задач этого десятилетнего исследования являлось установление корреляции между показателями заболеваемости и смертности от ССЗ, а также их связи с качеством оказания медицинской помощи. В программу были включены 11 млн. человек в возрасте 25-64 лет в 27 странах. Цели и методики, сформулированные в программах «Регистр острого инфаркта миокарда» и «MONICA» послужили основой для многочисленных исследований по всему миру, а также стали базой для разработки различных шкал сердечно-сосудистого риска (SCORE, PROCAM, TIMI, GRACE) и первых клинических рекомендаций (КР) в области лечения и профилактики ИБС и, в частности, оИМ. В настоящее время в РФ работа по программе «РОИМ» ведется только в Сибирском федеральном округе в сердечно-сосудистых центрах г. Новосибирск и г. Томск [25, 28, 160].
Не смотря на тенденцию к снижению заболеваемости ИМ в развитых индустриальных странах, эта клиническая форма ИБС по-прежнему остается ведущей в структуре заболеваемости и смертности больных в развивающихся странах и странах с переходной экономикой (к которым относится Российская Федерация). По данным, представленным в Демографическом ежегоднике России за 2014 г., в Российской Федерации заболеваемость инфарктом миокарда в период с 2002 по 2014 гг. снизилась с 146,4 случаев на 100 тыс. населения в 2002 г. до 129,2 случаев на 100 тыс. населения в 2014 г., и заболеваемость в РФ была в несколько раз выше, чем в странах ЕС и Америки [17, 149, 172]. Сравнение заболеваемости ИМ в Российской Федерации и других стран показало, что в США около 50% всех случаев ИБС составляет ИМ, в то время как в России среди всех случаев ИБС на долю ИМ приходится лишь 3%. Кроме того, если в США около 32,7% случаев смерти от ИБС обусловлено оИМ, то в Российской Федерации этот показатель достигает только 10,6% [74]. Это может свидетельствовать в частности о том, что в России качество регистрации заболеваемости ИМ ниже, на фоне в целом более высокой заболеваемость ИБС и ССЗ [9, 173, 185]. Так, в 2007 г. заболеваемость острым ИМ в Соединенном Королевстве составила 183, в Германии – 191 случая на 100 тыс. населения, при этом в России в 2007 г. зарегистрированная заболеваемость ИМ была ниже и составляла 140,2 на 100 тыс. населения. В США заболеваемость ИМ в 2008 г. составила 208 на 100 тыс. населения, а в России в этом же году зарегистрированная заболеваемость острым ИМ составила 139,5. Исходя из этих данных, можно сделать вывод, что заболеваемость ИМ в РФ в 1,5-2 раза ниже, чем развитых странах Европы и США, на фоне в 2-4 раза большей заболеваемости и в 2-10 раз большей смертности ИБС и ССЗ в целом [143, 154]. Однако, возможным объяснением более низкой заболеваемости ИМ в России при высокой заболеваемости ИБС и в целом ССЗ может быть низкая выявляемость этой патологии. В пользу этого также свидетельствует тот факт, что в 2009 году в структуре так называемых острых коронарных синдромов (ОКС) доля ИМ составляла 36,4%, при том, что в среднем по странам Европы этот показатель составлял более 45% [173]. Термин ОКС не является диагнозом, но его внедрение было обусловлено необходимостью оперативного выбора врачебной тактики во избежание затрат времени на постановку окончательного диагноза. ОКС объединяет схожие по патогенезу нозологии — нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда с подъемом или без подъема сегмента ST. Отечественные регистры в ряде регионов также фиксировали более высокую долю ИМ в структуре ОКС относительно данных официальной статистики [25, 27, 28, 70]. Еще одним фактором, влияющим на достоверность статистической информации, получаемой в России, служит высокий уровень смертности населения вне лечебных учреждений, низкий уровень обращаемости, а также редкое проведение процедур патологоанатомического подтверждения диагноза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста с ССЗ в анамнезе [18, 58].
Анализ смертности от ИБС в различных странах мира и Российской Федерации
Согласно данным ВОЗ о структуре смертности по причинам за 2000 и 2016 гг., ИБС сохраняет статус ведущей причины смертности во всем мире. При этом, отмечается увеличение не только абсолютного количество смертей от этого патологического состояния с 7,09 млн смертей в 2000 г., до 9.43 млн. в 2016 г., но и рост смертности, которая в 2015 г. достигла 126,4 случаев на 100 тыс. населения и составляла 16,6% от смертности среди всех причин в мире (Рисунок 1).
Несмотря на снижение удельного веса ИБС в смертности от всех причин с 2010 г. по 2017 г. с 29,5% до 25%, в РФ этот показатель был более чем 2 раза выше, чем в экономически развитых странах (Рисунок 2). 29,5% 29,2%
В 2015 г. ИБС являлась причиной 5,6% смертей в Японии, 8% смертей в Испании, 10,4% – в Норвегии, 12,4% – в Австралии, и 13,5% – в США. В Российской Федерации доля летальных исходов от ИБС в структуре общей смертности составила 25,6% (Рисунок 3).
Проведен анализ смертности от ИБС по стандартизованному показателю смертности в Российской Федерации и некоторых странах мира. Неоднородность уровней смертности позволила провести сравнение методом деления на квартили, т.е. выделение четырех групп стран с низким, ниже среднего, выше среднего и высоким уровнями смертности за изучаемый период. Показатель смертности в пределах Q1 был критерием условно низкого уровня смертности, при смертности в переделах Q1 до Q2 – уровня смертности ниже среднего, в пределах от Q2 до Q3 – уровня смертности выше среднего, выше Q3 – высокого уровня смертности (Таблица 4).
К странам с низким уровнем смертности были отнесены страны со смертностью от ИБС менее 99,3 в 1990 году и менее 47,6 случаев на 100 тыс. нас. в 2014 году, к странам с уровнем смертности ниже среднего были отнесены государства со смертностью от ИБС менее 159,3 в 1990 г. и 71,1 случаев на 100 тыс. нас. и 2014 г., к странам с уровнем смертности выше среднего – 260,2 – 141,9 случаев на 100 тыс. нас. в 1990 и 2014 гг. соответственно, остальные страны, где смертность от ИБС в 2014 г. составляла более 141,9 случаев на 100 тыс. населения, были отнесены к группе с высоким уровнем смирности от ИБС.
Анализ темпов изменения тенденции смертности от ИБС по различным странам мира позволяет сделать вывод, что тенденция к снижению наблюдалась как в мире, так и в Российской Федерации, однако уровень смертности в РФ оставался очень высоким и в 2014 г. был в 1,1 раза выше, чем в Литве, в 1,3 раза выше, чем в Латвии, в 1,5 раз выше, чем в Венгрии, превышал аналогичный показатель в Румынии и Чешской Республике в 1,9 раз, Хорватии – в 2 раза, Грузии и Казахстане – в 2,6 раза, Болгарии – 2,8 раза, Мальте и Финляндии – в 3 раза, Австрии – в 3,5 раза, Колумбии –3,6 раза, Кубе – в 3,7 раза, Мексике – в 4 раза, Германии и Польше – в 4,2 раза, Швеции – в 4,5 раза, Соединенном Королевстве в 4,6 раза, США и Греции в – 4,8 раза, Бразилии – в 5,4 раза, Словении 5,5 раз, Италии – в 5,9 раз, Норвегии – 6,2 раза, Люксембурге и Австралии– 7,2 раза, Израиле – 7,3 раза, Испании – 8 раз, Бельгии – 8,4 раза, Аргентине – 8,5 раз, Португалии – 9 раз, Нидерланды – 9,1 раз, Франции – 11,2 раза. Наибольшие различая с уровнем стандартизованного коэффициента смертности от ИБС с РФ в 2014 году отмечались в Японии, где данный показатель был в 16,1 раза меньше (Рисунок 4). Следует отметить, что в России стандартизованный показатель смертности в 2014 году был в 1,3 раза в меньше, чем в Республике Беларусь, в 1,4 раза меньше, чем в Республике Молдова, и в 1,6 раза меньше, чем в Украине и Киргизии (Рисунок 4).
В различных странах мира методом наименьших квадратов проведена оценка тенденций смертности и выраженности их динамики в зависимости от значения темпа прироста в 1990-2014 гг. (Таблица 5).
Среди включенных в анализ стран, Российская Федерация была отнесена к странам с высоким уровнем смертности от ИБС, в 1990 СКС составлял 325,7 на 100 тыс. населения и к 2014 г. снизился в 1,1 раза, до 290 на 100 тыс. населения с подъемами в 1994 г. до 414,3 на 100 тыс. населения и 2003 г. до 412,4 на 100 тыс. населения. Тенденция за весь изучаемый период отсутствовала (Тпр= 0,35%). Однако, последним годом, когда отмечался рост показателя СКС, был 2005 г. При оценке динамики смертности выявлено, что умеренная тенденция к росту в период 1990-2005 гг. (Тпр= 1,16%) сменилась умеренной тенденцией к снижению с 2006 по 2014гг. (Тпр= -3,70%).
Изучение смертности в 1990-2014 гг. в других странах четвертого квартиля показало, что тенденции имели различную направленность и выраженность. В Латвии СКС снизился в 1,8 раза с 389,4 до 222,2 на 100 тыс. населения (Тпр= -2,52%), в Литве было отмечено снижение смертности в 1,6 раза с 428,2 до 267,1 на 100 тыс. населения (Тпр= -1,79%), в Чешской Республике в 2,1 раза с 311 до 151,4 на 100 тыс. населения (Тпр= -2,91%). Среди 11 стран с высоким уровнем смертности от ИБС в четырех был выявлен рост показателя СКС. В Украине смертность от ИБС выросла в 1,4 раза с 317,4 случаев на 100 тыс. населения в 1990 г. до 457,2 случаев на 100 тыс. населения в 2014 г. Следует отменить, что среди исследуемых стран тенденция к росту смертности была выявлена только в Украине (Tпр=1,01%) и Киргизии (Тпр= -2,23%) (табл.2). В республике Киргизия смертность от ИБС выросла в 1,6 раза с 267,1 до 432,2 на 100 тыс. населения. В Республике Молдова смертность от ИБС выросла в 1,1 раза с 357,5 случаев на 100 тыс. населения в 1990 г. до 406,2 случаев на 100 тыс. населения в 2014 г., (Tпр=0,40%). В Республике Беларусь смертность от ИБС выросла в 1,1 раза с 336,1 случаев на 100 тыс. (Tпр=0,15%). В Венгрии отмечалось снижение в 1,2 раза с 239,7 до 194,2 на 100 тыс. населения (Тпр= -0,88%), в Румынии в 1,3 раза с 202,2 до 155,4 на 100 тыс. населения (Тпр= -1,48%) (Рисунок 5).
Анализ структуры смертности от острого инфаркта миокарда в различных странах мира и Российской Федерации
Согласно многочисленным исследованиям, проведенным в различных странах мира, инфаркт миокарда при несвоевременном оказании качественной медицинской помощи имеет высокий риск летального исхода и является одной из наиболее часто встречаемых причин смерти [17, 18, 25, 27, 39, 42, 50, 73–75, 140, 169, 172]. Важнейшей особенностью систем здравоохранения Швеции и Великобритании является наличие непрерывных национальных клинических регистров ОКС с обязательным участием во всех больницах [142, 148]. Сравнение этих двух стран облегчается схожестью их систем здравоохранения (финансируемыми за счет налогообложения), доли валового внутреннего продукта, потраченного на здравоохранение. Следует отметить, что в Швеции быстрее внедряются новые технологии в области здравоохранения, более широко используются принципы доказательной медицины и более развитая система диагностики и регистрации данных о качестве и результатах лечения, чем в Великобритании [131, 156, 182]. 80
Анализ динамики смертности от ИМ на основе данных, доступных в национальных базах статистической информации в Соединенном Королевстве, США, Италии, Швеции и РФ за 2010 – 2017 гг. показал, что среднемноголетний уровень смертности от данной патологии в РФ был в 1,3 раза выше, чем в Соединенном Королевстве (2013 – 2017 гг.), в 1,2 раза выше, чем США, был на сопоставим по уровню с Италией (2010 – 1015 гг.), и был в 1,4 раза меньше, чем в Швеции. Однако, результаты, полученные в ходе исследования удельного веса ИМ в структуре смертности от ИБС, показали, что регистрируемый удельный вес ИМ был ниже по сравнению с остальными анализируемыми странами (Рисунок 29).
Смертность от ИБС в США за 2010-2016 гг. снизилась в 1,1 раза с 39,5 до 34,6 на 100 000 населения (Рисунок 30). Темп снижения был умеренным (Тпр= -2,18%). Удельный вес ИМ в структуре смертности от ИБС в 2016 г. составил 30,7% (Рисунок 31). 36,2 34,0 33,8 31,7 31,
Смертность от ИБС в Италии в 2010-2015 гг. снизилась в 1,1 раза с 48,0 до 42,5 на 100 000 населения (Рисунок 34). Тенденция в изучаемом периоде отсутствовала (Тпр= 0,03%). Удельный вес ИМ в структуре смертности от ИБС в 2017 г. составил 35,3% (Рисунок 35
Смертность от ИБС в Швеции в 2010-2017 гг. снизилась в 1,4 раза с 79,7 до 47,5 на 100 000 населения (Рисунок 36). Темп снижения был наиболее выраженным среди других исследуемых стран (Тпр= -7,38%). Удельный вес ИМ в структуре смертности от ИБС в 2017 г. составил 42,8% (Рисунок 37).
В 2010-2017 гг. смертность от инфаркта миокарда, включая острый и повторный, умеренно снижалась (Тпр= -1,64%) и составила в 2017 г. 39,1 на 100 тыс. населения. Темп снижения смертности от ИМ в этот период был в 2,5 раз меньше, темп снижения смертности от ИБС (Тпр= -4,2%), и доля ИМ среди всех причин смертности от ИБС возросла до 12,6% в 2017 г., по сравнению с 10,5% в 2010 г. (Рисунки 38 и 39).
Следует отметить, что удельный вес ИМ в структуре смертности от ИБС в РФ был в 3-4 ниже выше, чем аналогичный показатель в экономически развитых странах, использующих КР в том числе при диагностике, являющейся основой достоверной регистрации случаев ИМ, что может свидетельствовать о том, что данные официальной статистики, по-видимому, не в полной мере отражают реальную ситуацию.
Анализ динамики смертности от ИБС РФ с 2001 по 2017 гг. среди трудоспособного населения показал снижение в 1,6 раз с 106,1 до 65,7 на 100 тыс. населения (Тпр= -3,51%), при этом снижение смертности от острого ИМ было менее выраженно – в 1,3 раза с 11,5 до 9 на 100 тыс. населения (Тпр= -1,41%), а снижение смертности от повторного ИМ было еще менее выраженно – в 1,3 раза с 3,7 до 2,9 на 100 тыс. населения (Тпр= -1,06%) (Рисунок 40).
Вклад населения трудоспособного возраста в смертность от острого ИМ и повторного ИМ в 2017 г. был выше, чем при ИБС и составлял 17% и 16% соответственно (Рисунок 41).
При сравнении с структуры смертности от ИБС в США, Соединенном Королевстве, Швеции и РФ, в соответствии с МКБ-10, были выделены следующие регистрируемые формы: стенокардия (I20), инфаркт миокарда, включая острый и повторный (subsequent) (I21-22), другие формы острой ишемический болезни сердца (I24), хроническую ишемическую болезнь сердца (I25), включающую атеросклеротическую сердечно-сосудистую болезнь (I25.0), атеросклеротическую болезнь сердца (I25.1), ишемическую кардиомиопатию (I25.5), прочие формы хронической ишемической болезни (I25.8), хроническую ишемическую болезнь сердца неуточненную (I25.9).
В США, Соединенном Королевстве и Швеции смертность от острых форм ИБС у женщин была обусловлена, главным образом, острым инфарктом миокарда (I21), а в РФ среди женщин младше 55 лет основной вклад в смертность от острых форм ИБС принадлежал другим формам острой ишемической болезни сердца (I24), включающим в себя коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда, коронарную недостаточность, и постинфарктный синдром.
В четырех исследуемых странах с увеличением возраста отмечался рост удельного веса хронической ИБС (I25), включающую атеросклеротическую болезнь сердца (I25.1) и другие формы хронической ишемической болезни сердца (I25.8). Стоить отметить, что диагноз «другие формы хронической ишемической болезни сердца» (I25.8), имевший удельный вес 20 – 22% среди женщин старше 55 лет в РФ (Рисунок 42), сочетает в себе любое состояние, обозначенное как хроническое или установленной продолжительности более 28 дней от начала, включая острый и повторный ИМ, с продолжительностью более 4 недель от развития заболевания. Таким образом, к этой категории можно отнести острые состояния, которые, в частности, не были своевременно купированы должным образом, или если диагноз инфаркта миокарда был установлен после 28 дней от его возникновения. Согласно «Рекомендациям по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения» МКБ-10» при наличии в первичной медицинской документации записи о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда как единичном состоянии и отсутствии диагнозов других заболеваний, первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8.
Обоснование структуры и основных компонентов системы эпидемиологического мониторинга за инфарктом миокарда
Ключевыми функциями всей системы медицинской профилактики являются выявление и анализ факторов риска развития заболеваний с целью управления этими факторами риска. Среди комплекса мер, направленных на оценку распространенности и влияния факторов риска на здоровье населения, ведущим инструментом является эпидемиологический мониторинг.
К сожалению, в Российской Федерации не существует эффективной системы эпидемиологического мониторинга за неинфекционными заболеваниями в целом, и за ИМ в частности. В связи с этим, нами была разработана схема организационной структуры системы эпидемиологического мониторинга за ИМ, включающая 6 существующих структурных подразделений на региональном и федеральном уровнях (Рисунок 83). Первичная информация, получаемая из медицинских организаций всех форм собственности, поступает и обрабатывается информационно-аналитическими отделами центров медицинской профилактики. Обобщенная информация из всех центров медицинской профилактики должна быть проанализирована и передана в исполнительные органы (министерства, департаменты, комитеты) здравоохранения отдельных субъектов РФ. Следующим подразделением в предлагаемой организационной структуре является научно-организационный отдел ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России, к основным направлениям деятельности которого относится проведение анализа, оценка ситуации, подготовка аналитических и справочных материалов по заболеваемости и смертности населения от ИМ и других болезней системы кровообращения, а также анализ эффективности деятельности кардиологической службы в РФ, подготовка предложений по усовершенствованию и оказанию медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а так же организационно-клинический совет для внедрения (распространения) 140 клинических рекомендаций в практику и контроля качества медицинской помощи на основе актуальных КР в медицинских организациях.
Данные, полученные в ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» должны предоставляться медицинским некоммерческим профессиональным организациям для совместной разработки КР в области ССЗ. Отдел эпидемиологии хронических НИЗ на базе ФГБУ «Государственный научно исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России обобщает и анализирует полученную информацию о заболеваемости, смертности от ССЗ и других неинфекционных заболеваний и распространенности факторов риска, данные об эффективности профилактических и лечебных мероприятий, включая оценку социально-экономического бремени. Совестно с отделами первичной и вторичной профилактики ХНИЗ проводится изучение различных аспектов мониторинга, методологии и оптимизации немедикаментозных и медикаментозных методов первичной и вторичной. На уровне Министерства Здравоохранения РФ на основании полученных результатов должны разрабатываться рекомендации и программы в сфере охраны здоровья населения и профилактики НИЗ. Большое значение будет иметь подготовка исполнительными органами здравоохранения в субъектах РФ нормативно-методических документов, регламентирующих региональные программы профилактики ССЗ, а также утверждение разработанных КР. (Таблица 13).
Современная система отчетности в РФ не позволяет проводить оценку связи риска развития неблагоприятных отдаленных исходов заболеваний с качеством оказываемой медицинской помощи.
Одним из наиболее эффективных способов отражения реальной ситуации, изучения распространенности факторов риска и оценки степени использования методов профилактики и лечения, основанных на принципах доказательной медицины, является разработка и ведение регистров. К сожалению, отечественные регистры, реализуемые в настоящее время, не оценивают влияние назначаемой терапии на отдаленный исход заболевания. При этом, Регистр ОИМ проводится лишь на уровне двух городов (Новосибирск и Томск), а Федеральный регистр ОКС изучает ИМ только на этапе стационара и в большей степени направлен на качество проводимого лечения в остром периоде.
В связи с этим нами разработан эпидемиологический регистр ИМ, который может быть реализован на уровне медицинских организаций как стационарного, так и амбулаторно-поликлинического типа (Таблица 14 и таблица 15). Внедрение регистра является основой проведения сплошного проспективного эпидемиологического исследования, включающего описательный и аналитический компоненты, позволит оценить заболеваемость и смертность от ИМ, распространенность основных факторов риска, подготовить прогноз состояния здоровья населения и изучить потребность в разработке и проведении профилактических мероприятий.
Современные требования к формулировке диагноза и статистическому учету повторного инфаркта миокарда
Отечественная клиническая школа придерживается классификации ИМ с выделением «первичного» — первого в жизни инцидента ИМ в жизни больного, «повторного» — инцидента ИМ, возникшего не ранее чем через 28 дней после предыдущего ИМ, и «рецидивирующего» — развившегося до завершения, т.е. в течение 28 дней от предшествующего ИМ. Состояние после завершения процессов рубцевания определяется как «постинфарктный кардиосклероз». Временной критерий в 28 суток был введен ВОЗ и упоминается в Третьем и Четвертом Универсальном определении ИМ [102, 174].
В процессе перевода терминов, используемых в международной терминологии, произошло некоторое искажение смысла определения повторного ИМ. В оригинальной версии МКБ-10 на английском языке раздел I22 имеет четкое определение «ИМ любой локализации, развившийся в течение 4 недель (28 суток) от начала предшествующего инфаркта» и имеет название «Subsequent MI». Этот термин с английского можно перевести как «последующий», «следующий». Из чего можно заключить, что раздел I22 включает только инциденты ИМ, которым соответствует устойчивый термин «рецидивирующий ИМ», и, по нашему мнению, более подходящее для него название — «Рецидивирующий ИМ». По-видимому, при переводе на русский язык раздела I22 МКБ-10 критерий срока возникновения ИМ «до 28 суток от начала предшествующего» не был должным образом учтен, и раздел получил название «повторный ИМ», которое в корне противоречит его сути.
Рекомендации по кодированию некоторых заболеваний из класса IX «Болезни системы кровообращения (БСК)» МКБ-10 и Методические рекомендации ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ «Порядок оформления медицинского свидетельства о смерти в случаях смерти от некоторых болезней кровообращения» содержали противоречия в критериях отнесения повторного ИМ к разделу МКБ I22 [69]. Согласно Инструкциям к МКБ-10 редакций 2010 и 2016 гг., основная причина смерти, при летальном исходе от рецидивирующего ИМ должна кодироваться как «Acute MI» (I21), а не «Subsequent MI» (I22), но заболеваемость рецидивирующим ИМ должна кодироваться сразу двумя рубликами — I21 и I22 с описанием первичного инцидента ИМ. Однако, до настоящего времени ВОЗ не перевела этот и другие уточняющие документы на русский язык (Таблица 16) [146].
Таким образом, согласно МКБ-10 «острым ИМ» или «acute myocardial infarction» должны считаться случаи как первого, так и последующих ИМ, если они развиваются после 28 дней (завершения) предыдущего инцидента.
Указанные противоречия в определении усложняют понимание врачами и специалистами по медицинской статистике случая повторного ИМ.