Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об эпидемиологии гепатита А и шигеллезов. Обзор литературы 10
1.1. Гепатит А 10
1.2. Шигеллезы 21
1.3. О факторах, потенциально способных детерминировать эпидемический процесс инфекций с фекально-оральным механизмом передачи 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Эпидемиологическая ситуация по гепатиту А и шигеллезам в Приморском крае в разные временные периоды 43
Глава 4. Эпидемиологическая оценка влияния демографической структуры населения на эпидемический процесс гепатита А, шигеллезов Зонне и Флекснера в Приморском крае 56
Глава 5. Эпидемиологическая оценка влияния факторов экологического напряжения и качества водоснабжения на различных территориях Приморского края на эпидемический процесс гепатита А и шигеллезов .69
Глава 6. Эпидемиологическая оценка влияния интеграционно-конкурентных взаимоотношений между гепатитом А и шигеллезами на эпидемический процесс указанных инфекций 84
Заключение 99
Выводы 115
Рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практическое здравоохранение .117 Список сокращений .118
Список литературы 119
- факторах, потенциально способных детерминировать эпидемический процесс инфекций с фекально-оральным механизмом передачи
- Эпидемиологическая оценка влияния демографической структуры населения на эпидемический процесс гепатита А, шигеллезов Зонне и Флекснера в Приморском крае
- Эпидемиологическая оценка влияния факторов экологического напряжения и качества водоснабжения на различных территориях Приморского края на эпидемический процесс гепатита А и шигеллезов
- Эпидемиологическая оценка влияния интеграционно-конкурентных взаимоотношений между гепатитом А и шигеллезами на эпидемический процесс указанных инфекций
факторах, потенциально способных детерминировать эпидемический процесс инфекций с фекально-оральным механизмом передачи
Вирусный гепатит А (ГА) вполне обоснованно привлекает к себе большое внимание исследователей [20, 81, 128, 211, 252]. Так, P.Van Damme [81, 187, 257] отмечает, что в последние годы мы стали свидетелями «новой схватки со старой болезнью». В 21 веке вновь появился интерес к гепатиту А, это можно объяснить тем, что в большинстве стран Европы наряду с низким уровнем заболеваемости гепатитом А среди их населения в последнее десятилетие значительно увеличилась когорта лиц, которые не имеют антител к вирусу гепатита А (и, следовательно, восприимчивых) среди их населения. Кроме того, резко увеличились туристические потоки таких лиц в страны, где отмечается низкий уровень санитарно-гигиенического благополучия территорий и высокая заболеваемость ГА в современный период, что вызвало более частое возникновение среди них случаев гепатита А в этот период (не случайно его справедливо называют сегодня распространенной болезнью путешественников)
Тревожен рост числа заболевших гепатитом А также в связи с тем, что в большинстве стран (в том числе в России) отмечается большое количество больных хроническими формами вирусных гепатитов В и С (в РФ 1,5 млн. больных хроническим ГС и около 5 млн. – хроническим ГВ). Инфицирование таких больных вирусом ГА резко стимулирует развитие патологического процесса в печени и значительно отягощает прогноз. Необходимо также принимать к сведению, что в последние годы отмечается смещение доли заболевших ГА от детей 3-6 и 7-10 лет к взрослому населению (в основном 15-19 и 20-29 лет), вследствие чего, заболевание стало чаще протекать в более выраженных клинических формах и более частыми осложнениями (особенно при сочетании с наркотической зависимостью или хронической алкогольной интоксикацией) [20, 81, 128, 210, 226, 227, 238, 256, 259].
Показатели заболеваемости ГА в России (несмотря на отчетливое снижение в последние годы) заметно выше, чем во многих странах Европы и США. Наблюдается большое число вспышек ГА с преобладанием среди заболевших взрослых (в том числе в старших возрастных групп) в связи с сокращением среди них числа лиц с наличием антител к вирусу ГА, активное вовлечение в ЭП молодежи [25, 65, 93, 125, 229].
Снижение заболеваемости вирусным гепатитом А связывают с разными факторами. Традиционная и наиболее широко ранее распространенная точка зрения – снижение заболеваемости вирусным гепатитом А, так же как и другими антропонозами с фекально-оральным механизмом передачи, связано с улучшением санитарно-гигиенического благополучия территорий [91, 105, 177]. Однако, как свидетельствуют результаты современных исследований [74, 75], во многих случаях влияние этого фактора не находит своего подтверждения. Кроме того, во второй половине 1990-х гг. резко снизилась заболеваемость ГА, что явилось результатом совпадения двух процессов во времени – значительного сокращения численности детской популяции, которая обеспечивает циркуляцию вируса и окончания эпидемического цикла, формирующегося по объективным законам [81, 106, 155].
Снижение заболеваемости связывают также с началом проведения вакцинации. К настоящему времени в ряде стран мира накоплен значительный опыт внедрения программ массовой вакцинопрофилактики ГА. Так, с 1999 г. в США была введена вакцинация детей в 17 штатах с уровнем заболеваемости выше 10 на 100 000 населения, а с 2006 г. проводится на всей территории страны детям в возрасте 1 года (12-23 мес.) двукратно с интервалом не менее 6 мес. [203]. Такая стратегия оказалась высокоэффективной и за период с 1995 по 2006 г. привела к снижению заболеваемости ГА в США на 90 % до 1,2 случая на 100 000 населения [130]. Успешность широкомасштабной вакцинации детей была продемонстрирована и в других странах. Массовая вакцинация детей 1,5 – 2 лет в Израиле с 1999 г. позволила снизить уровень заболеваемости ГА с 50,4 случая на 100 000 населения (1993-1998) до 2,2 – 2,5 случая (2002-2004). В Европе вакцинация против ГА рекомендована только в группах риска (лица, выезжающие в эндемичные по ГА страны, гомосексуалисты) и при ликвидации вспышек (контактные лица). Программы массовой вакцинопрофилактики использовались лишь в отдельных областях Италии и Испании. Так, в Пулье (провинция в южной Италии) с 1998 г. была введена массовая вакцинация детей в возрасте 12-24 месяцев и 12-летних подростков. За 10 лет реализации такой программы заболеваемость в этой провинции снизилась со 130 до 1,5 случая на 100 000 населения [130, 209]. Проведение вакцинации против ГА согласно Российского национального календаря профилактических прививок 2001 г. предусмотрено только по эпидемическим показаниям, а в ряде территорий она введена в региональные календари прививок для детского населения [130, 175, 187]. Однако стремительное снижение заболеваемости вирусным гепатитом А началось с 1996 г., т.е. значительно раньше начала внедрения специфической профилактики этой инфекции. Более того, охват прививками не столь велик, чтобы оказывать существенное влияние на эпидемический процесс [46, 129, 131, 168]. Вместе с тем, серологические исследования, проводимые в разных регионах РФ, указывают на существенное сокращение иммунной прослойки среди всех возрастных групп населения, что создает предпосылки для активизации эпидемического процесса ГА [78, 95, 157, 232].
Эпидемиологическая оценка влияния демографической структуры населения на эпидемический процесс гепатита А, шигеллезов Зонне и Флекснера в Приморском крае
Данные о заболеваемости ГА и шигеллезами в РФ получены из материалов, размещенных на сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека за 1986 – 2013 гг.
В своих исследованиях мы учитывали, что развитие эпидемического процесса отражается в его проявлениях на глобальном, региональном и локальном его уровнях [163]. Поэтому, используя данные Федерального государственного статистического наблюдения по Приморскому краю «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (ф.2), журналы регистрации инфекционных болезней (ф.60) и разработочные таблицы отдела эпидемиологического надзора за кишечных инфекциями «Центра гигиены и эпидемиологии в Приморском крае» за 1986 – 2014 гг., нами проанализированы: многолетняя и годовая динамика заболеваемости ГА и шигеллезами Флекснера и Зонне, их распространенность на различных административных территориях края (региональный уровень) и среди различных школьных и дошкольных образовательных учреждений (ДОУ) г. Владивостока (локальный уровень), а также структура смертности от основных причин смерти и от инфекционных заболеваний. Кроме того, для выявления возможных сочетанных инфекций ГА и шигеллезов, нами, методом сплошной выборки, по журналам инфекционной заболеваемости детских поликлинник №5 и №11 г. Владивостока, и «историям развития ребенка» (ф.112) отобрано 207 детей, перенесших в эти годы ГА и дизентерию. По листу уточненных диагнозов изучен эпидемиологический анамнез, с целью выявления сочетанных инфекций и наличия у переболевших ГА в анамнезе заболевания дизентерией, а у переболевших дизентерией – ГА. В разработку брали диагнозы только с лабораторно подтвержденной дизентерией. Углубленный анализ эпидемиологических показателей был в основном ограничен 1995–1998 гг. Выбор указанных лет наблюдения был основан на том, что в этот период времени на территории Приморского края, как и на территории России в целом, отмечался более высокий за последние два десятилетия уровень заболеваемости анализируемыми инфекциями. Понятно, что при неблагоприятном развитии эпидемического процесса значительно легче и более демонстративно можно выявить факторы риска, оказывающее воздействие на его проявления [30], поскольку эпидемиологические исследования опираются на теорию больших чисел.
Эпидемиологическая оценка дана наиболее значимым факторам, которые, как показал анализ литературных данных, потенциально способны активно влиять на развитие ЭП ГА и шигеллезов в современный период. В ходе эпидемиологического исследования реализовали логико-статистический подход и приемы формальной логики: методы сходства, различий, сопутствующих изменений и остатков [30, 197].
Для изучения влияния особенностей возрастной структуры населения на проявления заболеваемости нами проанализирована динамика заболеваемости детей до 14 лет и возрастная структура заболевших с последующим ранжированием административных территорий Приморья по величине удельного веса детей за период 1995 – 1998 гг. Проанализированы: динамика соотношения различных возрастных групп населения, число дошкольных образовательных учреждений и численность детей в них в крае. Для оценки качества питьевого водоснабжения использовали микробиологические показатели (% нестандартных проб) на различных административных территориях Приморского края по данным Управления Роспотребнадзора (ф.18) за анализируемые временные периоды.
В последние десятилетие весьма значимым фактором, влияющим на интенсивность развития эпидемического процесса (ЭП) различных инфекций, признан фактор техногенного загрязнения территорий [120]. Для изучения его влияния на ЭП мы использовали критерий экологического напряжении различных административных территорий Приморского края, разработанный Кику П.Ф. [52]. Этот интегральный показатель отражает как уровень загрязненности воздушного, водного бассейнов и почвы территорий, так и уровень санитарно-гигиенического состояния территорий.
Для оценки влияния фактора интеграционно-конкурентного взаимодействия между вирусом ГА и шигеллами и более объективной оценки эпидемиологической ситуации по анализируемым инфекциям использовали интеграционный метод [104], суть которого заключается в проведении скоординированного (сопряженного) ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости указанными инфекциями по одним и тем же параметрам и в один временной период. Кроме того, для эпидемиологической оценки влияния этого фактора на заболеваемость использовали критерии Хилла [228].
Оценка степени взаимосвязи различных демографических, экологических и санитарно-гигиенических факторов (условий) на уровни заболеваемости проводилась на основе корреляционного анализа по Спирмену с расчетом коэффициентов корреляции [180].
Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми методами [29, 30, 127, 180] с вычислением средних величин показателей (M), стандартной ошибки средних величин (m). Оценку достоверности различий проводили с помощью критерия Стьюдента-Фишера (различия считались достоверными при вероятности 95%, (p 0,05 и выше). При обработке материала использовали статистический пакет компьютерной программы Microsoft Excel 2003. Набор и корректура текста, графические изображения выполнены с помощью программ Microsoft Word Microsoft Excel 5.0 в операционной оболочке Windows хр.
Обоснование направлений модернизации эпидемиологического надзора за анализируемыми инфекциями и управления рисками их возникновения и распространения на современном этапе выполняли на основе результатов выявленных эпидемиологических особенностей антропонозов с фекально-оральным механизмом передачи и факторов, их обусловливающих
Эпидемиологическая оценка влияния факторов экологического напряжения и качества водоснабжения на различных территориях Приморского края на эпидемический процесс гепатита А и шигеллезов
Как известно, важную роль в развитии эпидемического процесса кишечных инфекций играют детские дошкольные организованные коллективы. Именно в этих коллективах формируются эпидемические варианты ГА и шигеллезов [37]. В частности, Миндлиной А.Я. [73], указанный фактор был выделен как один из ведущих по влиянию на показатели заболеваемости указанными инфекциями. Поэтому нами была дана эпидемиологическая оценка и влиянию доли детей до 6 лет в демографической структуре населения края, посещающих дошкольные образовательные учреждения, на ежегодные показатели заболеваемости указанными инфекциями совокупного населения за анализируемые годы. В результате проведенных корреляционных исследований также была выявлена прямая сильная связь между указанными явлениями.
Вместе с тем аналогичные исследования проведенные в период 2003-2011 гг., уже не показали столь убедительных результатов. Так фактор удельного веса детей до 14 лет в общей структуре населения проявил себя только в отношении дизентерии Флекснера, а влияние фактора «доля детей до 6 лет, посещающих ДОУ» - оказалось достоверным (слабой силы прямая связь) - только в отношении шигеллеза Зонне.
Полученные в этом плане результаты эпидемиологической оценки территориального распределения ГА в Приморье и влияния на этот процесс демографической структуры населения районов, во-первых, показали, что во временной период 1995-1998 гг. он регистрировался на всех административных территориях края (глава 3). Во - вторых, проведенный корреляционный анализ между долей детей до 14 лет в структуре населения этих территорий в среднем за указанные годы и показателями заболеваемости ГА совокупного населения, позволил выявить прямую средней силы связь между ними (r= 0,4; p 0,05). Однако, во второй временной период интенсивность ЭП ГА на большинстве территорий значительно снизилась. Коэффициент корреляции между анализируемыми явлениями показал прямую слабую связь (r=0,2; p 0,05), которая, однако, не была достоверной.
Эпидемиологическая оценка территориального распространения ШФ в период 1995-1998 гг. также показала, что он был зарегистрирован на всех административных территориях края. При этом корреляционная связь между долей детей до 14 лет в демографической структуре населения отдельных административных районов и показателями заболеваемости шигеллезом Флекснера не была выявлена (r = 0,04; p 0,05). Во второй временной период заболеваемость ШФ, как и при ГА, на большинстве территорий края существенно снизилась. Достоверная корреляционная связь между анализируемыми явлениями также не установлена (r = 0,2; p 0,05).
Результаты эпидемиологической оценки территориального распространения ШЗ, показали, что в первый временной период эта нозоформа регистрировалась на всех административных территориях края. Корреляционной связи между изучаемыми явлениями выявлено не было (r = 0,03; p 0,05). Во второй период интенсивность ЭП ШЗ на большинстве территорий существенно снизилась. Достоверной корреляционной связи между анализируемыми явлениями также не установлено (r = 0,14; p 0,05).
Результаты исследования по эпидемиологической оценке влияния на ЭП доли детей до 6 лет, посещающих ДОУ в различных районах края как в первый, так и во второй временной период не выявили достоверной корреляционной связи (p 0,05) между заболеваемостью анализируемыми инфекциями и этой детерминантой (таблица 3).
Таким образом, на региональном уровне ЭП анализируемых нозоформ в первый временной период выявлено влияние демографической структуры населения на показатели заболеваемости. Во - второй временной период, только при шигеллезе Флекснера была установлена прямая сильная корреляционная связь между долей детей до 14 лет и показателями заболеваемости. Кроме того прямая средней силы корреляционная связь между этим фактором и заболеваемостью на отдельных административных районах Приморского края прослеживается при ГА в период повышенной заболеваемости. И, наконец, влияние фактора «доля детей до 6 лет, посещающих ДОУ» на показатели заболеваемости анализируемыми инфекциями выявлено только на региональном уровне ЭП в 1995-1998 гг., тогда как на тех или иных административных территориях края, как в первом, так, и во втором временных периодах, оно не прослеживается. Результаты наших исследований подтверждают данные других исследователей (глава 1), показавших, что влияние демографического (как, впрочем, и других) фактора проявляется только в период повышенной заболеваемости и, соответственно, более высокой интенсивности ЭП (закон больших чисел [66]). Поскольку наши исследования продемонстрировали значение демографического фактора в детерминировании ЭП ГА и шигеллезов, то, он мог сыграть роль смешивающего в наших последующих исследованиях по эпидемиологической оценке и других факторов, потенциально способных повлиять на ЭП анализируемых инфекций. Поэтому для его нивелирования мы провели стандартизацию показателей заболеваемости по возрасту с помощью непрямого метода. За стандарт была взята – территория г. Владивостока. Результаты стандартизации представлены в таблице 4.
Эпидемиологическая оценка влияния интеграционно-конкурентных взаимоотношений между гепатитом А и шигеллезами на эпидемический процесс указанных инфекций
Результаты анализа годовой динамики заболеваемости (рисунок 24) показали, что сезонный период ГА наблюдался в течении 6 месяцев (октябрь – март), с максимумом - в ноябре. Сезонность ШЗ отмечена в течении 5 месяцев (август - декабрь), достигая максимума заболеваемости в октябре. Сезонный подъем заболеваемости ШФ наблюдался в течении 3 месяцев (август - октябрь), с максимумом - в сентябре. Рисунок 24. Типовая кривая годовой динамики заболеваемости гепатитом А, шигеллезами Зонне и Флекснера в Приморском крае (на 100 тыс. населения)
В современной эпидемиологии не сложилось единого понимания о причинах сезонности ЭП в целом, и при кишечных инфекциях, в частности [169, 196]. Доминирует представление о том, что, в основном, они сводятся к особенностям механизма передачи возбудителя. Однако роль последнего в развитии ЭП обычно рассматривается односторонне. Преобладает упрощенная трактовка эффекта от его колебаний в разные временные периоды, основанная на учете вероятности прохождения возбудителя по отдельным путям передачи от источника инфекции до реципиента и величины инфицирующей дозы, им получаемой за единицу времени [167].
В частности, принято считать, что влияние фактора, формирующего сезонный подъем острых кишечных инфекций бактериальной этиологии, выпадает на летние месяцы, что и приводит к подъему заболеваемости в летне-осенний период. Вполне предсказуем был и более поздний максимум заболеваемости ГА, который, как правило, отождествляют с более длинным инкубационным периодом этой инфекции. Однако, пики заболеваемости ШФ и ШЗ, как видно на рисунке, тоже приходятся на разные месяцы, тогда как инкубационный период у них примерно одинаков [38]. При этом важно подчеркнуть, что сезонный максимум заболеваемости ШФ наблюдается на месяц раньше, чем ШЗ. К тому же при ШФ подъем заболеваемости прослеживается и в январе - марте, что никак не может быть связано с повышенной активностью в этот период механизма передачи. Следует заметить, что проводимые, к примеру, исследования в Республике Саха (Якутия), в Северо-Западном регионе, также показали, что сезонный максимум заболеваемости ШФ приходится на более ранний период, чем ШЗ [121, 167]. Следовательно, эта закономерность (последовательность максимального подъема) является универсальной и она не может быть обусловлена преимущественным действием водного или пищевого пути передачи шигеллезов. Если принимать во внимание, что ШФ преимущественно реализуется водным путем, то следует иметь ввиду, что инкубационный период при этом пути, как правило, более длительный из-за разведения возбудителя, а – при пищевом, которым преимущественно распространяется ШЗ, напротив, более короткий из-за возможного накопления возбудителя в продукте. Тем не менее, как показывают исследования, первоначально максимум сезонного подъема заболеваемости приходится именно на ШФ.
Принимая во внимание имеющиеся сведения о механизмах формирования сезонности при различных инфекциях [189, 196], полученные результаты, на наш взгляд, в большей степени свидетельствуют в пользу вероятного повышения биологической активности возбудителей в этот временной период и тоже отражают конкурентные взаимоотношения между ними. Подтверждением этому могут служить исследования Мукомолова С.Л. с соавторами [178], которые показали, что даже на фоне низкой манифестации эпидемического процесса ГА, идет интенсивная скрытая циркуляция возбудителя. Следовательно, она не прерывается в течение года, несмотря на преимущественное влияние тех или иных факторов, способных повлиять на активность механизма передачи.
Как показали исследования Шапиро М.И., Дегтярева А.А. [167], при уменьшении в зимне-весенний период циркуляции шигелл, по сравнению с сезонным, ее непрерывность сохраняется и в самой низшей точке фазы резервации – в апреле – мае. Это обстоятельство свидетельствует о том, что среди населения крупного города условия для реализации механизма передачи постоянно сохраняются и для шигеллезов.
Исследования Савилова Е.Д. с соавт. [179], позволили им экспериментально установить, что биологические свойства шигелл, в частности, их адаптационные возможности, ниже в межэпидемический период, что позволяет предполагать их связь с внутригодовой динамикой заболеваемости. Приведенные данные свидетельствуют в пользу того, что именно повышение биологической активности возбудителя приводит к увеличению манифестности в определенный сезонный период. Поэтому можно думать, что ввиду конкурентных взаимоотношений между возбудителями, повышение их биологической активности приходится на разные временные периоды. Такое поведение микроорганизмов вполне закономерно. Известно, что ни одна из фаз эпидемического процесса не дает возбудителю возможность сохраняться как виду [122]. Их чередование, постоянная смена одного вида возбудителя другим позволяют адаптироваться, проявить патогенность и существовать каждому из них, поскольку микроорганизмам необходимо экономно использовать человеческую популяцию [32, 139]. По мнению Надарая Г.П. [86], "...есть всеобщая согласованная закономерность совместного распространения инфекций, и она - атрибут их далекого эволюционного прошлого." Подтверждением представленному заключению может служить следующий рисунок (рисунок 25), на котором представлена годовая динамика не только анализируемых нами нозоформ, но и энтеровирусной и ротавирусной инфекций. Как видно на рисунке 25 максимум заболеваемости ротавирусной инфекции приходится на март, а энтеровирусной – на август месяцы. При этом, все указанные возбудители имеют одинаковый механизм и, соответственно, пути передачи, который активно себя проявляет только в летний период [38]. К тому же некоторые авторы отмечают сдвиг сезонности шигеллезов в современный период на более