Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Сочетанная инфекция: вирусные гепатиты, туберкулез, вич-инфекция (Обзор литературы) 11
1.1 Вирусные гепатиты с гемо-контактным механизмом передачи, их клинико-эпидемиологические особенности 11
1.2 Эпидемиологические и клинические особенности туберкулеза 13
1.3 Сочетание вирусных гепатитов и туберкулеза
1.4. Туберкулез и ВИЧ как сочетанные инфекции 19
1.5. Поражение печени у больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией 24
Глава 2 Методология, материалы и методы исследования 27
2.1 Направления, материалы и объем исследований 27
2.2 Характеристика основных методов исследования 29
Глава 3 Эпидемиологическая характеристика больных сочетанной инфекцией (вирусные гепатиты + туберкулез) по материалам клинической инфекционной больницы 33
3.1 Характеристика сочетанной инфекции в различные временные периоды 33
3.2. Характеристика компонентов сочетанной инфекции в сравниваемые периоды времени 39
3.2.1 Вирусные гепатиты 39
3.3 Характеристика впервые выявленных больных туберкулезом в инфекционной больнице 42
3.4 Туберкулез как компонент сочетанной инфекции (ВГ+ТБ). Клинические формы туберкулеза и их сочетания с вирусным гепатитом 45
3.5 Сочетание форм вирусных гепатитов и клинических форм туберкулеза у больных с сочетанной инфекцией в 1998–2001, 2008–2011 и 2013– 2014 годы 48
3.6 Летальные исходы у больных вирусными гепатитами и туберкулезом в КИБ 50
Глава 4 Клинические и лабораторные проявления сочетанной инфекции у больных инфекционной больницы 57
4.1 Клинические проявления заболевания у больных смешанной инфекцией 57
4.1.1 Сравнительная характеристика клинических проявлений вирусных гепатитов 57
4.1.2 Сравнительная характеристика туберкулеза у больных смешанной инфекцией 59
4.2 Сравнительная характеристика параметров активности цитолитических ферментов у больных смешанной инфекцией 64
4.2.1 Исследование активности АлАТ 64
4.2.2 Исследование активности АсАТ 69
Заключение 76
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Перспективы дальнейшей разработки темы 90
Список сокращений 92
Список литературы
- Сочетание вирусных гепатитов и туберкулеза
- Характеристика основных методов исследования
- Туберкулез как компонент сочетанной инфекции (ВГ+ТБ). Клинические формы туберкулеза и их сочетания с вирусным гепатитом
- Сравнительная характеристика параметров активности цитолитических ферментов у больных смешанной инфекцией
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Эпидемическая ситуация с инфекциями, вызванными различными патогенами у одного и того же человека (сочетанная инфекция – далее СИ), в современный период представляет наибольшую проблему. Особенно это ярко выражено для сочетания вирусных инфекций, таких как вирусные гепатиты, ВИЧ- инфекция. При присоединении туберкулеза эта проблема приобретает катастрофический характер. Социальные причины способствуют сочетанию инфекционного процесса, вызванного вирусными гепатитами и туберкулезом, при этом, заражение ВИЧ-инфекцией с развитием иммунодефицита приводит к активизации туберкулезного процесса [Фролова, О.П., 2004; Пантелеев А.М., 2004, 2012; Selwin P.A., 1989; Luetkemeyer A. et al., 2013].
На фоне 350–400 млн хронических носителей вируса гепатита В и более 170 млн. инфицированных гепатитом С в мире с учетом широкой распространенности туберкулеза создается огромный потенциал для формирования сочетанных инфекций.
Вирусные гепатиты различной этиологии с острым и хроническим течением имеют огромное значение и на территории Российской Федерации [Шахгильдян И.В. и др., 2003; Бокерия Л.Д., Ступакова И.Н., 2006; Михайлов М.И. и др., 2007].
Имеются отдельные работы, в которых установлено, что туберкулез и вирусные гепатиты В и С как СИ встречаются в 32 % случаев [Петренко Т.И. и др., 2006, 2008; Барамзина С.В., 2015)].
Учитывая значительную частоту сочетанной инфекции среди больных, госпитализированных в инфекционные стационары, противотуберкулезные учреждения и даже в соматические больницы, необходимо дать эпидемиологическую оценку для выявления особенностей сочетанных инфекций.
Степень разработанности темы исследования.
Социально-значимые сочетанные инфекции – новая, пока еще недостаточно изученная проблема в эпидемиологии. Это связано с регистрацией только отдельных нозологических форм инфекционных заболеваний, отсутствует регистрация сочетанных инфекций, таких как вирусные гепатиты и туберкулез, вирусные гепатиты, туберкулез и ВИЧ-инфекция [Нечаев В.В и др., 2011, Иванов А.К. и др., 2013; Назаров В.А. и др., 2013]. Таким образом, эпидемиологические особенности течения эпидемического процесса при сочетанных инфекциях требуют дальнейшего изучения.
Цель работы. Совершенствование системы эпидемиологического надзора и мониторинга за вирусными гепатитами, туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, как со-четанными заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологическую ситуацию по указанным инфекциям за период с 1998 по 2014 годы (17 лет).
-
Определить изменения структурных компонентов сочетанной инфекции за изученный период и выявить их особенности.
-
Провести анализ летальных исходов у пациентов с сочетанной инфекцией.
-
Разработать и обосновать необходимость введения в практику стандартного определения случая сочетанной инфекции.
-
Подготовить и предложить комплекс мероприятий, направленных на совершенствование профилактики сочетанной инфекции в мегаполисе.
Научная новизна исследования.
Впервые выявлены эпидемиологические особенности сочетанных инфекций, в том числе:
получены новые сведения, свидетельствующие о существенных изменениях в эпидемическом процессе и клинической характеристике сочетанных заболеваний за 17-летний период, связанных с постепенно нарастающим внедрением в сочетанный процесс ВИЧ-инфекции, что является необходимым для введения единого регистра сочетанной инфекции.
Впервые обоснованы предложения по определению стандартного случая сочетанной инфекции, позволяющие повысить качество диагностики и диспансеризации больных сочетанной инфекцией в условиях крупного города.
Теоретическая и практическая значимость исследования.
Значимость проведенной работы заключается в совершенствовании системы выявления, регистрации и учета больных с сочетанной инфекцией, что может способствовать повышению качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.
По материалам сплошной выборки сочетанной инфекции в КИБ им. С.П. Боткина (вирусные гепатиты + туберкулез, а затем и ВИЧ-инфекции) за три временных периода выявлены эпидемиологические и клинические особенности сочетанной инфекции, которые неблагоприятно влияют на прогноз и их исходы.
Разработан проект стандартного определения случая сочетанной инфекции и обоснована необходимость его внедрения в практическое здравоохранение.
Методология и методы исследования.
В основу диссертационного исследования сочетанных инфекций положены общепринятые эпидемиологические приемы, применявшиеся в изучении эпидемиологических особенностей моноинфекций. Для выявления изменений, которые происходят в эпидемическом и инфекционном процессах, проведен эпидемиологический анализ сочетанной инфекции в различные периоды времени, который позволил установить влияние ВИЧ-инфекции на клинические формы туберкулеза
и исходы сочетанных заболеваний. В работе по специальной карте был проведен сбор эпидемиологического анамнеза, применены методы статистического анализа эпидемиологических и клинико-лабораторных данных и др.
Положения, выносимые на защиту:
-
Эпидемиологическая ситуация по сочетанным инфекциям в целом ухудшается, так как заболеваемость СИ имеет тенденцию к росту за счет вовлечения в процесс лиц молодого трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола.
-
Проявления сочетанной инфекции существенно изменились, что проявилось уменьшением доли острых вирусных гепатитов, ростом числа больных хроническими вирусными гепатитами и распространенными формами туберкулеза, а также высокой летальностью больных СИ.
-
На фоне ВИЧ-инфекции при явлениях нарастающего цирротического поражения печени, показатели активности цитолитических ферментов имели склонность к снижению.
Степень достоверности результатов исследования.
Полученные результаты обоснованы большим объемом представленного в динамике по периодам времени выборок больных СИ, использованием адекватных методических подходов, а также статистической обработкой материала. Общий объем наблюдений составил 707 больных, информация о которых анализировалась по клиническим историям болезни, данным регистрации в эпидемиологическом бюро города. Основные положения работы, выводы и практические рекомендации аргументированы в соответствии с приемами доказательной медицины, подтверждены фактическим материалом.
Апробация результатов исследования.
Основные результаты и вытекающие из них выводы были доложены и обсуждены на 7 научной сессии Института гастроэнтерологии и клинической фармакологии СПбГМА им. И.И. Мечникова (СПб., 2010 г.), на 3 съезде военных врачей медико-профилактического факультета вооруженных сил РФ (СПб., 8–10 декабря 2011 г.), на 3 Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 28–30 марта 2011 г.), на 4-м и 6-м Ежегодных Всероссийских Конгрессах по инфекционным болезням (Москва, 26–28 марта 2012 г.; Москва, 24–26 марта 2014 г.), на конференции молодых ученых с Международным участием, посвященной Всемирному дню борьбы с туберкулезом (Москва, 2014 г).
Личный вклад автора.
Автором лично выполнил сбор первичной информации, осуществляя вы-копировку и анализ материалов историй болезни больных сочетанной инфекцией в Клинической инфекционной больнице им С.П. Боткина по специальной программе за 1998–2001, 2008–2011 и 2013–2014 гг., изучал отчеты КИБ за указанные
периоды, анализировал отчеты КИБ о впервые выявленных больных туберкулезом среди поступающих пациентов в 1999–2014 гг.
Автором проводилась систематизация информации в виде таблиц, статистическая и компьютерная обработка материала, его анализ, подготовка иллюстраций. В целом вклад автора составил 90–95 %.
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования представлены в виде информационного письма «Эпидемиологический надзор за вирусными гепатитами и туберкулезом как соче-танными инфекциями в Санкт-Петербурге», 2012 год. Предложения внедрены в практику работы противотуберкулезного диспансера № 12 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга и учебный процесс кафедры инфекционных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 142 отечественных и 85 зарубежных авторов, а также приложения. Диссертация изложена на 133 страницах машинописи и включает 24 таблицы и 13 рисунков.
Сочетание вирусных гепатитов и туберкулеза
Проблема смешанной инфекции приобрела особую остроту в Калининградской области, где зарегистрирован значительный рост случаев наркомании [119]. По данным [108], в Калининградской области с 1997 по 2003 г. зарегистрировано 264 заболевания туберкулезом лиц, инфицированных ВИЧ, что составило 6,2 % от всех впервые выявленных случаев заболевания туберкулезом в этот период. Важно отметить, что число новых случаев заболевания туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией в 2003 г. по сравнению с 1997 г. увеличилось в 9,9 раза. Смертность больных с сочетанным заболеванием с 1997 по 2003 г. увеличилась в 9,4 раза, в то время как смертность от туберкулеза всего населения – только в 2,9 раза.
Тесная связь ВИЧ-инфекции с туберкулезом вызвала напряжение систем профилактики во многих азиатских и африканских странах [164]. В настоящее время в мире зарегистрировано более 42 млн лиц, инфицированных ВИЧ, треть из них поражены также микобактериями туберкулеза [222]. ВИЧ-инфекция является глобальной, принявшей масштабы катастрофы проблемой и национальной проблемой многих стран [85, 90, 91, 101], особенно стран Африки, где две трети лиц, инфицированных ВИЧ, заражены и микобактериями туберкулеза.
Процесс формирования сочетанной инфекции (ТБ+ВИЧ) в России был отсроченным, и до 2003 года отмечалась так называемая «фаза затишья» [76]. В этот период у большинства больных ВИЧ-инфекция находилась в латентной фазе. В тот период времени не прослеживалось зависимости между показателем заболеваемости населения туберкулезом и численностью больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией, что, вероятно, связано с отсутствием полных данных о ВИЧ-позитивных лицах, страдающих туберкулезом [128]. Начиная с 2004 года, наблюдался резкий подъем заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих ВИЧ-инфекцией, и к 2010 году было зарегистрировано 10617 новых случаев сочетанной инфекции (ТБ+ВИЧ-инфекция), то есть почти в 11 раз больше, чем в 2003 году (990 новых случаев). Следует отметить, что доля больных сочетанной инфекцией к 2010 году составила 6,0%, а с учетом сведений УФСИН – 6,8%. Среди больных туберкулезом, сочетанных с ВИЧ-инфекцией, выявленных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции составляла более 90%.
Территориальные колебания зарегистрированных случаев микст-инфекции в различных регионах были весьма существенными. Они объяснялись различными подходами в выявлении и регистрации сочетанной инфекции [20,52, 58, 71].
Кроме этого, показатели смертности от сочетанной патологии (ВИЧ-инфекция и туберкулез) определялись числом ВИЧ-инфицированных и не зависели от показателя заболеваемости туберкулезом и структуры его клинических форм [56].
Рост числа больных микст-инфекцией зарегистрирован как в целом по РФ [51, 117], так и в отдельных регионах страны и территориях [8, 33, 47, 58, 59, 60, 81, 101, 102]. Указанное совпадает с данными в странах ближнего и дальнего зарубежья [21, 49, 107, 223].
В структуре больных микст-инфекцией преобладают социально-дезадаптированные группы, представленные лицами, освободившимися из мест лишения свободы, применявшими наркотики, лица БОМЖ, безработные, мигранты [50, 63, 109, 102, 165, 221]. Это, как правило, в 75–85%, лица в возрасте 20– 39 лет, мужчины [31, 40, 79, 82, 83], заразившиеся ВИЧ при потреблении наркотиков [9, 67] и имевшие контакты с больными туберкулезом в исправительно-трудовых учреждениях [132, 71].
Установлено, что больные микст-инфекцией (ТБ+ВИЧ-инфекция) нередко страдают одним или несколькими сопутствующими заболеваниями, в частности, хроническими гепатитами В и С, венерическими заболеваниями и наркозависимостью [15, 22, 38, 47, 115]. По мнению ряда исследователей, у большинства больных микст-инфекцией туберкулез является вторичным, так как развивается на фоне сниженного иммунитета [11,14, 44, 45].
Социально-эпидемиологический портрет больных микст-инфекцией представлен лицами молодого возраста 15-30 лет, мужского пола, имеющими постоянное место жительства и работы. В 66 % случаев они употребляли наркотики, имели нетрадиционную гомосексуальную ориентацию [3, 34].
У больных с сочетанным заболеванием туберкулезом и ВИЧ-инфекцией регистрируют все классические формы туберкулеза легких: очаговый (5,3–11,9%), инфильтративный (36,5–61,0%), казеозную пневмонию (2,6–6,8%), фиброзно-кавернозный (3,1-14,7%) и милиарный (2,6-2,8%) туберкулез легких [3, 6, 71, 78, 79, 80]. Деструктивные изменения в легочной ткани регистрируются в 60–78% [54, 71, 84]. На ранних стадиях ВИЧ-инфекции, в отличие от ВИЧ-негативных пациентов, выявляется высокая частота (до 78%) вовлечения в воспалительный процесс внутригрудных лимфатических узлов [81] и по данным [80]ведущей формой туберкулеза на фоне ВИЧ-инфекции является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (50,3%), в то время как у ВИЧ-негативных пациентов – ин-фильтративный туберкулез легких (57,3%). Также выявлена прямая корреляционная зависимость между частотой деструкции и выраженностью иммуносупрес-сии. Распад в легочной ткани при количестве CD4+лимфоцитов более 500 клеток/мл регистрировали в 70,8% случаев.
В работах зарубежных авторов отмечается, что у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции нередко имеет место отсутствие МБТ в мокроте [155]. При ограниченных процессах в легких при ВИЧ-инфекции МБТ в мокроте обнаруживаются редко, примерно у 12,5% больных туберкулезом.
Взаимное влияние МБТ и вируса иммунодефицита человека мало изучено. МБТ и ВИЧ вступают в сложные взаимоотношения в организме человека. Мишенью для ВИЧ являются Т-лимфоциты, поэтому первые клинические проявления ВИЧ-инфекции в большинстве случаев обусловлены реакцией лимфатических узлов.
Характеристика основных методов исследования
В предшествующий (нулевой) период (1991–1997 гг.), взятый для сравнения из работы М.Х. Фара (2000), наблюдался рост заболеваемости туберкулезом, вирусными гепатитами В и С как в городе, так и в стране в целом. Необходимо отметить, что острый ГС стал регистрироваться в Санкт-Петербурге с 1994 года.
Первый период настоящего исследования (1998–2001 гг.) по тенденциям эпидемического процесса являлся продолжением предшествующего и характеризовался нарастанием заболеваемости туберкулезом, острыми и хроническими гепатитами в условиях резкого изменения социально-экономической обстановки.
Во втором периоде настоящего исследования (2008–2011 гг.) – периоде социально-экономических преобразований наблюдалась стабилизация заболеваемости туберкулезом в городе и в стране. При этом по сравнению с предыдущим периодом имело место снижение показателей болезненности и смертности от туберкулеза. В отличие от туберкулеза заболеваемость хроническими формами ГВ и ГС резко нарастала на фоне снижения уровней заболеваемости острыми формами гемоконтактных гепатитов и роста ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге и России.
Указанные периоды были взяты не случайно, так как на рубеже веков произошли не только социальные изменения в обществе, а возникли предпосылки формирования групп риска среди дезадаптированной части населения для сочетанных инфекционных заболеваний. Изучению сочетанных инфекций уделяется большое внимание вследствие огромной социальной значимости. Больных с сочетаниями вирусных гепатитов с туберкулезом в Санкт-Петербурге в основном выявляют в специализированных отделениях Клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина.
Нами проведен сравнительный эпидемиологический анализ заболеваемости вирусными гепатитами в сочетании с туберкулезом по больнице им. С.П. Боткина за три временных периода, характеризующихся различной заболеваемостью этими (острые формы) видами инфекционной патологии в Санкт-Петербурге. Для сравнения взят «нулевой» период из работы М.Х. Фара (2000) за 1991–1997 гг., а также добавлен третий период 2013–2014 годов.
Частота выявления сочетанной инфекции (ВГ+ТБ) претерпела существенные изменения, что и получило отражение в представленной таблице 1 (Приложение 2) и на рис. 3.1.
Как видно из таблицы и рис. 3.1, указанные периоды характеризовались различными уровнями заболеваемости сочетанной инфекцией. Неблагоприятная тенденция в заболеваемости впервые выявленным туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами по материалам больницы им. С.П. Боткина отмечена в 1991–1997 гг.
Так, если в «нулевой» (1991–1997 гг.) период показатели выявления со-четанной инфекции колебались от 8,1 [5,2–12,2]до 14,9 [9,7–21,9] и имели общую тенденцию к повышению, то в 1-й период они стабилизировались на более низком уровне (5,8 [4,8–6,9]на 1000 больных) и представляли собой «Затишье перед бурей», которая проявилась во второй период(12,0 [8,9– 15,8] ).Заболеваемость сочетанной инфекцией (ВГ+ТБ) среди поступивших в инфекционную больницу значительно нарастала, а к 2011 году она достигла 34,0 [28,4–40,2]на 1000 больных вирусными гепатитами (рисунок 3.1), сохраняясь в III периоде на этом же уровне.
Снижение частоты выявления сочетанной инфекции в 1998–2001 гг. по сравнению с нулевым периодом (1991-1997) произошло за счет более чем 2-х кратного подъема заболеваемости острыми гемоконтактными вирусными гепатитами, доля которых в структуре заболеваний всеми этиологическими формами вирусных гепатитов колебалась от 48,1 до 56,7, составив в среднем 52,2. Среди контингента больных острыми вирусными гепатитами туберкулез выявлялся относительно редко. Сочетания острого ГВ, острого ГС с туберкулезом в среднем наблюдались в этот период лишь 6 на 1000. Во втором периоде доля острых вирусных гепатитов значительно упала, а отмечен рост сочетанных инфекций (ХГ+ТБ) за счет накопления контингента больных ХГ и туберкулезом. В 2013–2014 гг. наблюдалась стабилизация частоты выявления СИ.
Для подтверждения этой гипотезы нами в течение двух сравниваемых периодов изучено 707 больных сочетанной инфекцией, госпитализированных в инфекционную больницу с различными диагнозами хронических и острых форм вирусных гепатитов. При сплошной разработке историй болезни в 1998–2001 гг. выявлено 128 больных микст-инфекцией (ВГ+ТБ), в 2008–2011 годы таких больных было 334 , в 2013–2014 гг. – 245 человек. Средний показатель микст-инфекций за изучаемые периоды на 1000 всех пациентов, поступивших в стационар, составил 1,12 и 2,1 соответственно, то есть в 5,2 и 9,7 раза меньше по сравнению с показателями, рассчитанными на 1000 больных вирусными гепатитами с острым и хроническим течением. Таким образом, основная масса больных сочетанной инфекцией выявляется среди больных хроническими формами вирусных гепатитов.
Из материалов таблицы 2 (Приложение 2) следует, что во все временные периоды среди заболевших преобладали мужчины (89,0 [82,3–93,9] и 75,4 [70,5– 80,0] % соответственно; t = 3,8; р 0,001). Следует отметить, что доля мужчин во второй период статистически значимо уменьшилась, а затем снова увеличилась до 82 %. Увеличение удельного веса женщин с 11 % до 18–25 % в структуре смешанной инфекции в этот период является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении микст-инфекции. В возрастной структуре больных сочетанной инфекцией в сравниваемые периоды произошли некоторые изменения. В возрастной группе мужчин 20–29 лет в сравниваемые два периода не произошлоникаких изменений. В третьем периоде наблюдалось существенное уменьшение доли этой возрастной группы. Во 2-м периоде уменьшилась доля больных в возрасте 15–19 лет в целом преимущественно за счет женщин (р 0,01), а также в возрасте 40–49 лет (р 0,01), 50 лет и старше (р 0,01). Наоборот, доля больных мужчин 30–39 лет статистически значимо увеличилась особенно в третьем периоде (р 0,001). Среди женщин во 2-м периоде доля 20–29 лет и 30–39 лет визуально увеличилась, но различия статистически не значимы. Резюмируя изложенное, можно сделать вывод о том, что наиболее поражаемыми группами при сочетанной инфекции являются мужчины 20–29 лет и 30–39 лет. Наибольший вклад в возрастные особенности поражения смешанной инфекцией мужчин и женщин внес 2011 и 2013–2014 годы.
Интенсивность (частота) выявления смешанной инфекции при расчете на 1000 больных вирусными гепатитами в зависимости от пола, возраста в указанные периоды наблюдения представлена в таблице 3 (Приложение 2) и на рисунке 3.3.
Расчет интенсивных показателей на 1000 больных осуществлялся среди 22150 больных гемоконтакными вирусными гепатитами, зарегистрированными и госпитализированными в больницу Боткина в 1998–2001 гг. В 2008–2011 гг. таких больных было госпитализировано 16350 человек
Туберкулез как компонент сочетанной инфекции (ВГ+ТБ). Клинические формы туберкулеза и их сочетания с вирусным гепатитом
При сравнении эпидемиологического анамнеза у больных, выявленных в различные периоды, установлены статистически значимые различия для 4-х из них: гемотрансфузий, оперативных вмешательств, инструментальных вмешательств и введения наркотиков. Все виды вмешательств у больных сочетанной инфекцией статистически значимо увеличились во втором периоде, что объясняется более активными диагностическими и лечебными мероприятиями. Введение наркотиков, проведение татуировок, пирсинга свидетельствует об увеличении риска заражения больных вирусами гемоконтактных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Следует подчеркнуть, что в конце 90-х годов введение наркотиков у больных туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами составило 50 % и продолжало увеличиваться. Таким образом, эпидемиологический анамнез, как в прошлом, так и в настоящее время оказался чрезвычайно насыщенным. При широком распространении гемоконтактных вирусных гепатитов парентеральная передача способствует распространению вирусов и формированию хронической сочетанной инфекции.
Выявление туберкулеза в условиях крупного мегаполиса может происходить не только в системе противотуберкулезных учреждений, но и при поступлении в стационары любого профиля.
Проведенный ретроспективный анализ выявления сочетанной инфекции за 2008–2011 годы в Санкт-Петербурге показал, что 45,3% случаев сочетаний туберкулеза и вирусных гепатитов было выявлено в инфекционной больнице (рисунок 3.5).
В КИБ им С.П. Боткина поступают больные острыми и хроническими формами вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекцией, диарейными заболеваниями и с другими клиническими проявлениями инфекционного заболевания. Больные направляются с первичным диагнозом из поликлиник города или переводятся из противотуберкулезных и других учреждений [Иванов А.К. и др., 2012]. Диагноз направления, как правило, исключал наличие туберкулеза. Активный туберкулез был выявлен на основании анамнеза, клинических проявлений, данных рентгеновского обследования и показателей лабораторных исследований крови и мокроты.
Учитывая это обстоятельство, проведен эпидемиологический анализ впервые выявленного и зарегистрированного туберкулеза в клинической инфекционной больнице им С.П. Боткина за период с 2002 по 2014 гг. Всего было выявлено 3640 случаев туберкулеза у больных различными заболеваниями и возраста. (табл. 5, Приложение 2).
Динамика заболеваемости впервые выявленным туберкулезом у больных, госпитализированных в инфекционный стационар с разнообразными диагнозами (рис. 3,6, табл.5, Приложение 2), имела тенденцию к росту с 5,4 в среднем в 2002–2007 гг. до 7,5 на 1000 больных, поступивших в стационар в 2008–2012 гг., и до 12,4 в 2013–2014 годах. 14 12 10 6 2 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рисунок 3.6 – Динамика впервые выявленных случаев туберкулеза в сочетаниях с прочими заболеваниями среди поступивших в КИБ (показатель на 1000).
У мужчин средние показатели оказались в 2–2,5 раза выше и колебались от 7,0 до 12,2 на 1000 больных, у женщин – от 3,1 до 4,8 на 1000.
Динамические изменения заболеваемости впервые выявленным туберкулезом в целом, у мужчин и женщин отражают тенденцию к росту частоты выявления сочетанных инфекций (ВГ+ТБ), свидетельствуя о том, что в его (туберкулеза) структуре основными сочетаниями являются вирусные гепатиты с хроническим течением и ВИЧ-инфекция.
Выявлены три наиболее пораженные возрастные группы пациентов: 20–49 лет. Частота выявления туберкулеза в этих возрастных группах колебалась от 16,8 % до 40,2 (20-29 лет), от 28,5 до 60,3 (30-39 лет) и от 5,0 до 15,3 (50 лет и старше.
Показатели впервые выявленного туберкулеза у инфекционных больных многократно превышают соответствующие показатели в возрастных группах населения Санкт-Петербурга. Кроме того, динамика показателей выявления туберкулеза в этих группах имела выраженную тенденцию к росту, особенно в возрастной группе 30–39 лет. Тенденции туберкулеза в младшей (до 19 лет) и старшей (50 лет и старше) возрастных группах имеют четкую динамику снижения (с 2,9 до 0 и 15,3 до 5,4 на 1000 соответственно). Доля заболевших в наиболее не 45 благополучной возрастной группе 30–39 лет интенсивно увеличилась во второй период наблюдений за счет диссеминированных форм.
Для большей обоснованности изложенных выше данных проведен эпидемиологический анализ структуры клинических форм впервые выявленного туберкулеза по материалам КИБ. За весь период наблюдений по отчетным данным выявлено 3650 больных. Из них впервые диагностированные локальные формы туберкулеза установлены у 33,1% пациентов, у 22,4% больных определен диссеми-нированный процесс и у 21,2% выявлен туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.
Таким образом, анализ проявлений впервые выявленного туберкулеза, его эпидемиологические характеристики в КИБ в период с 2002 по 2014 гг. подтвердил изменения, свойственные сочетанным формам инфекции (ТБ+ВГ). Причины этих изменений нуждаются в дальнейшем объяснении.
3.4 Туберкулез как компонент сочетанной инфекции (ВГ+ТБ). Клинические формы туберкулеза и их сочетания с вирусным гепатитом
Наряду с изучением структуры вирусных гепатитов у больных со смешанной инфекцией (ВГ+ТБ) проведен анализ и оценка структуры клинических форм туберкулеза в те же самые временные периоды (таблица 8, Приложение 2), рисунок 3.7.
Как видно из таблицы 6 и рисунка 3.7, в период 2008–2011 гг. по сравнению с предыдущим (1998–2001 гг.) в структуре клинических форм резко возросла доля туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (р 0,001)и менее значительно диссеминированного туберкулеза (p = 0,04). На этом фоне произошло существенное (в 1,4 и более раза)уменьшение доли инфильтративной и очаговой формы туберкулеза (p 0,001), а также незначительное уменьшение доли фиброз-но-кавернозного и неактивного туберкулеза.
Сравнительная характеристика параметров активности цитолитических ферментов у больных смешанной инфекцией
Для детальной оценки происходящих изменений в течение трех сравниваемых периодах методом сплошной выборки из массива больных вирусными гепатитами изучено 707 больных сочетанной инфекцией, госпитализированных с диагнозом острого или хронического вирусного гепатита в КИБ. Диагноз туберкулеза как сочетанной инфекции устанавливался в КИБ. В 1998–2001 гг. выявлено 128 больных микст-инфекцией (ВГ+ТБ), в 2008–2011 годы таких больных было 334.В последний период 2013–2014 гг. изучено 245 пациентов. Массив больных за указанные периоды соответствовал 22150 в 1998–2001 гг., 16350 в 2008– 2011 гг. и 8195 человек в 2013–2014 гг.
Средний показатель микст-инфекций за изучаемые периоды при расчете на 1000 всех пациентов, поступивших в стационар, составил 1,12, 2,1 и 3,1 соответственно, то есть в 5,2 , 9,7 и 10 раз меньше по сравнению с показателями, вычисленными на 1000 больных ВГ.
Изменения, произошедшие в уровнях заболеваемости сочетанной инфекцией в рассматриваемые периоды, касались как половой, так и возрастной структуры больных. Несмотря на то, что доля мужчин во втором периоде уменьшилась по сравнению с первым (75,4 и 89,0 % соответственно), они превалировали в структуре заболевших. Уменьшение доли мужчин за счет женщин является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении микст-инфекции.
Во 2-м периоде уменьшилась доля больных в возрасте 15–19 лет в целом преимущественно за счет женщин (р 0,01), а также в возрасте 40–49 лет (р 0,01), 50 лет и старше (р 0,01). Наоборот, доля больных мужчин 30–39 лет статистически значимо увеличилась (р 0,001). У женщин во 2-м периоде доля 20–29 лет и 30–39 лет визуально увеличилась, но различия статистически не значимы. Только в возрастной группе 20–29 лет не произошло никаких изменений. Интенсивность (частота) выявления смешанной инфекции при расчете на 1000 больных вирусными гепатитами в зависимости от пола, возраста в указанные периоды наблюдения претерпела существенные изменения. Средние показатели выявления микст-инфекции в 1998–2001 гг. оказались существенно меньше по сравнению с таковыми 2008–2011 гг. как в целом по периодам (5,9 и 20,4 на 1000), так и в возрастных группах 15–19, 20–29, 30–39 лет. Важно отметить, что группа лиц в возрасте 20–29 и 30–39 лет во втором периоде оказалась самой пораженной (соответственно 21,6 и 46,6 на 1000 больных ВГ). Среди больных 40– 49 и 50 лет и старше различий в показателях не выявлено.
Исходя из полученных данных, следует подчеркнуть, что увеличение выявления сочетанной инфекции и изменения в возрастном составе больных в последние годы связано с появлением новых факторов риска, которые нуждаются в дальнейшем изучении.
Этиологическая характеристика вирусных гепатитов как одного из важнейших компонентов сочетанной инфекции также имела существенные изменения. Это прежде всего касалось соотношения острых и хронических вирусных гепатитов. В 1998–2001 гг. из 128 больных сочетанной инфекцией, острые вирусные гепатиты различной этиологии выявлены в 24,2 [17,1–32,6] %, а в 2008–2011гг. и 2013–2014 гг. – лишь в 0,6-0,4 % [0,1–2,1] % (p 0,001). Изменения произошли в структуре хронических гепатитов: в 2008–2011гг и позже достоверно увеличилась доля ХГС и ХГВ в сочетании с ХГС (ХГВ+ХГС) за счет уменьшения удельного веса ХГВ как моноинфекции и хронического гепатита неизвестной этиологии. Различия в показателях статистически значимы. Полученная информация свидетельствует о том, что в современный период в структуре соче-танных заболеваний острый инфекционный процесс вирусных гепатитов той или иной этиологии возникает редко, а хронический превалирует в результате действия многочисленных факторов риска. Снижение заболеваемости острыми формами вирусных гепатитов, наметившееся с середины 2000-х годов, и продолжающейся рост хронических гепатитов на фоне стабильно высокой заболеваемости туберкулезом в городе, привели к значительному повышению сочетанной инфекции (вирусный гепатит в сочетании с туберкулезом), что отразилось даже на госпитальной заболеваемости.
Вместе с этим существенно изменилась структура клинических и этиологических форм гепатитов в составе микст-инфекции. Следует отметить, что ведущими компонентами сочетанной инфекции во втором периоде является ХГС (39,8 %) и сочетание ХГВ с ХГС (48,2 %). Судя по интенсивным показателям в структуре микст инфекции во 2-ом периоде отмечается рост показателей хронического моногепатита С и хронического гепатита В в сочетании с хроническим гепатитом С. В то же время во втором периоде существенно уменьшилась доля ХГВ (р 0,001) и хронического гепатита неуточненной этиологии ( р 0,05).
Выявленные изменения обусловили необходимость анализа факторов риска сочетанной инфекции, в частности особенностей эпидемиологического анамнеза в сравниваемые периоды времени.
Установлено, что эпидемиологический анамнез у больных сочетанной инфекцией высоко насыщен различными медицинскими и немедицинскими манипуляциями, проводившимися в течение последнего года. Аналогичные, но наибольшие показатели отмечены у больных, получавших различные вмешательства и манипуляции в течение жизни.
При сравнении эпидемиологического анамнеза у больных, выявленных в различные периоды, установлены статистически значимые различия для 4-х из них: гемотрансфузий, оперативных вмешательств, инструментальных вмешательств и введения наркотиков. Все виды вмешательств у больных сочетанной инфекцией статистически значимо увеличились во втором периоде, что объясняется более активными диагностическими и лечебными мероприятиями в отношении больных, введения наркотиков, проведения татуировок и пирсинга. Указанное, свидетельствует об увеличении риска заражения больных вирусами гемо-контактных гепатитов и ВИЧ-инфекции. Следует подчеркнуть, что уже в конце 90-х годов введение наркотиков у больных туберкулезом в сочетании с вирусными гепатитами составило 50 % и продолжало увеличиваться. Таким образом, сбор эпидемиологического анамнеза, как в прошлом, так и в настоящее время является важным компонентом профилактики, а сам эпид-анамнез оказался чрезвычайно насыщенным. При широком распространении ге-моконтактных вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции парентеральная передача способствует распространению вирусов и формированию сочетанной инфекции.
Выявление туберкулеза в условиях крупного мегаполиса может происходить не только в системе противотуберкулезных учреждений, но и при поступлении в стационары любого профиля. Особенностью КИБ им С.П. Боткина является наличие в ней профильных отделений, в которых могут быть сосредоточены больные микст-инфекциями. В клиническую инфекционную больницу поступают больные острыми и хроническими формами вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекцией, диарейными заболеваниями и с другими клиническими проявлениями инфекционного заболевания. Диагноз направления, как правило, исключал наличие туберкулеза. Активный туберкулез выявлялся на основании анамнеза, клинических проявлений, данных рентгеновского обследования и показателей лабораторных исследований крови и мокроты и включал данные о впервые выявленных и зарегистрированных больных туберкулезом в инфекционной больнице за период с 2002 по 2014 годы. Всего было выявлено 3650 случаев туберкулеза у больных различными заболеваниями, в том числе у 2603 мужчин и 1037 женщин.
Следует отметить выраженную тенденцию к росту частоты выявления туберкулеза в КИБ в динамике по годам с 6,7 (2002) до 11,7 %о в 2012 году, что также соответствует тенденциям сочетанных инфекций.
В структуре больных во все годы превалировали мужчины, заболеваемость которых в 2 раза выше, чем у женщин, что согласуется с половой структурой со-четанных инфекций (ВГ+ТБ).