Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология рака молочной железы (обзор литературы) .9
1.1. Заболеваемость и смертность населения, обусловленные злокачественными новообразованиями молочной железы .9
1.2. Причины и факторы риска развития рака молочной железы 11
1.3. Профилактика рака молочной железы 26
Глава 2. Материалы и методы исследования .34 CLASS Глава 3. Эпидемиологические проявления рака молочной железы на территории Омской области .49 CLASS
3.1. Заболеваемость женского населения Омской области раком молочной железы за период 2003-2012 гг 49
3.2. Заболеваемость женского населения раком молочной железы в территориальных образованиях Омской области 52
3.3. Повозрастная заболеваемость женского населения Омской области раком молочной железы .58
3.4. Смертность и летальность женского населения, обусловленные раком молочной железы, в Омской области за период 2003-2012 гг .64
Глава 4. Распространенность факторов риска развития рака молочной железы у женского населения Омской области 67
4.1. Распространенность факторов риска развития рака молочной железы у женщин с наличием/отсутствием злокачественных новообразований молочной железы 67
4.1.1. Частота выявления факторов риска развития рака молочной железы у жительниц Омской области .67
4.1.2. Особенности распространенности факторов риска развития рака молочной железы у женского населения в городской и сельской местности Омской области 72
4.2. Оценка индивидуального и популяционного риска развития рака молоч 3
ной железы у жительниц Омской области 85
4.3. Распространенность генетических детерминант рака молочной железы среди участниц исследования, не имеющих данной патологии .93
Глава 5. Эпидемиологический надзор и контроль в системе профилактики рака молочной железы .98
5.1. Перспективы профилактики рака молочной железы 98
5.2. Система управления заболеваемостью раком молочной железы .100
Заключение 113
Выводы 119
Список сокращений 121
Список литературы
- Причины и факторы риска развития рака молочной железы
- Заболеваемость женского населения раком молочной железы в территориальных образованиях Омской области
- Особенности распространенности факторов риска развития рака молочной железы у женского населения в городской и сельской местности Омской области
- Система управления заболеваемостью раком молочной железы
Причины и факторы риска развития рака молочной железы
Ежегодно более 16 млн. людей умирают преждевременно (до 70 лет) вследствие неинфекционных заболеваний (НИЗ). Такие данные приводятся в докладе специалистов Всемирной организации здравоохранения, призвавших международное сообщество принять необходимые меры для снижения бремени НИЗ [12, 113].
В ВОЗ подсчитали, что в 2012 г. в мире неинфекционные заболевания привели к 38 млн. летальных исходов, 16 млн. из которых (42%) можно было предотвратить. Как указывают специалисты, с 2000 года эта цифра выросла -тогда было зарегистрировано 14,6 млн. преждевременных летальных исходов от НИЗ. При этом 82% из них приходится на развивающиеся страны [12, 113].
Согласно выводам экспертов ВОЗ, для снижения смертности по причине неинфекционных заболеваний необходимо ежегодно выделять 11,2 млрд. долларов (1-3 доллара на человека). Эти средства должны быть направлены на популяризацию здорового образа жизни, отмечают специалисты [12, 52].
Недавние оценки бремени риска и заболеваемости установили, что показатели заболеваемости и инвалидности составляют почти половину бремени здравоохранения [168]. Злокачественные новообразования являются второй по частоте и социальной значимости после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения, формирующей отрицательный демографический баланс в нашей стране [32, 52]. Во всем мире одна из восьми смертей обусловлена раком, который вызыва 10 ет больше смертей, чем СПИД, туберкулез и малярия вместе взятые [52]. Одной из задач по сокращению смертности населения, представленных в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.» является «сокращение уровня смертности от онкологических заболеваний за счет внедрения программ профилактики (выделено автором), а также за счет скрининговых программ раннего выявления онкологических заболеваний». В России разработаны и успешно реализуются программы профилактики болезней системы кровообращения, а также некоторых других хронических неинфекционных заболеваний, в рамках же противораковой борьбы профилактический раздел (прежде всего, первичная профилактика) практически отсутствует [16, 32].
Рак относится к числу наиболее распространенных убиквитарных заболеваний, сопровождающихся высокой смертностью и инвалидизацией населения [111, 113]. Тридцать два с половиной миллиона человек на планете больны раком различной локализации [97]. Ежегодно во всем мире регистрируется более 10 миллионов новых случаев заболевания раком и более 6 миллионов случаев смерти. Более половины причин всех случаев заболевания раком приходится на долю развивающихся стран. Рак является причиной примерно 20% всех случаев смерти в промышленно развитых странах и 10% - в развивающихся странах. Согласно прогнозам, к 2020 г. количество новых случаев заболевания раком достигнет 15 миллионов в год, а случаев смерти 10 миллионов [52]. Особенности образа жизни и воздействие канцерогенных факторов окружающей среды обусловливают до 90 % случаев ЗНО и позволяют предупредить до 50 % случаев рака [32, 52]. Рак молочной железы занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости и смертности женского населения. Более 600 тыс. новых случаев ЗНОМЖ ежегодно регистрируется в развивающихся и более 500 тыс. - в развитых странах, который уносит каждый год более 400 тыс. жизней [7].
Инцидентность РМЖ высока во всех экономически развитых странах мира, кроме Японии, и низка в странах Азии, Африки и Южной Америки, с тенденцией к росту во всех регионах мира и опережающими темпами в развивающихся странах. Максимальные показатели заболеваемости раком молочной железы зарегистрированы на Гавайских островах [7, 20].
В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения Российской Федерации (РФ) в 2012 г. РМЖ занимал первое место (20,7%) [60].
В 2012 г. в онкологических учреждениях РФ состояло на учете 544896 больных с диагнозом рак молочной железы, в том числе впервые выявлено и морфологически подтверждено - 59068 случаев данной патологии [60]. Прирост абсолютного числа заболевших раком молочной железы за период 2004 - 2012 гг. составил 35,2 % [2, 60].
К 2012 г. инцидентность РМЖ возросла с 276,8 до 381,2 0/0000 [60]. Стандартизованный показатель заболеваемости РМЖ вырос с 38,84 до 46,17 0/0000 со среднегодовым темпом прироста 1,80% [21, 22, 23, 24]. Среди больных, наблюдавшихся 5 лет и более, преобладали пациенты с опухолями молочной железы (20,6%) [60].
В структуре смертности женского населения в 2012 г. наибольший удельный вес имели злокачественные новообразования молочной железы (17,1%). В 2012 г. в России от РМЖ умерло 22936 женщин, что на 5,6% больше в сравнении с 2001 годом [24]. С 2002 по 2012 гг. стандартизованные показатели смертности женщин от рака молочной железы уменьшились с 17,2 до 15,9 0/0000 со среднегодовой убылью -0,65 % [24].
Заболеваемость женского населения раком молочной железы в территориальных образованиях Омской области
Детекция продуктов амплификации проводилась разделением продуктов амплификации методом горизонтального электрофореза.
В аппарат для электрофореза заливался ТАЕ буфер, приготовленный на дистиллированной воде разбавлением 50хТАЕ в 50 раз (рН = 8,3). К 3 г. ага-розы добавлялось 2 мл. 50х ТАЕ буфера и 100 мл дистиллированной воды. Приготовленная смесь расплавлялась на электрической плите или в СВЧ -печи. К 100 мл. расплавленной агарозы добавлялось 10 мкл. 1% раствора бромистого этидия, полученная смесь перемешивалась. Затем расплавленная агароза охлаждалась до температуры +50… +60С и заливалась в планшет для заливки геля. Для получения в агарозном геле карманов объемом не менее 20-25 мкл. для нанесения образцов на планшет устанавливалась гребенка. После застывания агарозы гребенка осторожно вынималась из геля, и планшет с гелем переносился в камеру для проведения электрофореза.
В карманы геля наносилось по 15 20 мкл. амплификата в последовательности, соответствующей нумерации проб. Электрофоретическая камера подключалась к источнику питания, и задавалось напряжение, соответствующее напряженности электрического поля 10 15 В/см геля. Электрофоре-тическое разделение продуктов амплификации проводилось в направлении от катода (-) к аноду (+). Контроль за электрофоретическим разделением осуществлялся визуально по движению полосы красителя. Полоса красителя проходила от старта 1,5 2 см. (полосы ампликонов опережали полосу красителя, оптимальное время разгонки составляло 15 мин.).
Для визуализации результатов электрофореза гель вынимался из формы и переносился на стекло УФ-трансиллюминатора. Трансиллюминатор включался, и оценивались результаты анализа (Таблица 7). Фрагменты анализируемой ДНК проявлялись в виде светящихся оранжево-красных полос при облучении УФ-излучением с длиной волны 310 нм. Таблица 7 Принцип интерпретации результатов электрофореза
Статистические методы. Полученные в исследовании качественные и количественные показатели были подвергнуты статистической обработке. Для характеристики повозрастного распределения случаев заболеваемости РМЖ рассчитывались повозрастные показатели инцидентности РМЖ, темпы прироста/снижения за период с 2003 по 2012 гг. [50]. Применялся расчет средней хронологической показателей заболеваемости для заданного периода [39, 42]. Проводился расчет стандартизованных показателей заболеваемости на основе мирового стандарта населения [57].
Проверка статистических гипотез проводилась с заданным критическим уровнем значимости равным 0,05. Выбор статистических методов определялся характером распределения изучаемых параметров, типом данных и дизайном исследования. Рассчитывался повозрастной средний хронологический (стандартизованный) показатель заболеваемости РМЖ относительно мирового стандарта. Сравнение количественных показателей двух несвязанных групп проводилось с помощью U-критерия Манна-Уитни [57]. Критерий - угловое преобразование Фишера применялся для парных качественных независимых совокупностей [18]. Н-критерий Краскелла-Уоллиса использовался в случае множественных сравнений независимых групп [57]. Для оценки различий качественных показателей в работе применялись критерий хи-квадрат, в том числе с учетом поправки Йейтса, точный крите 47 рий Фишера [48]. Корреляционный анализ по Спирмену был применен для изучения статистической связи между двумя переменными, измеряемыми в ранговой шкале при отсутствии нормального распределения данных [57]. Оценка статистической достоверности корреляционной связи проводилась по F-критерию Фишера [27]. Для оценки распределения показателей в интервальном ряду применялся метод персентилей [27]. При графическом представлении полученных данных для наглядности объединены группы показателей с высоким и очень высоким, а также с низким и очень низким риском развития РМЖ. Нормальность распределения оценивалось в повозрастной структуре участниц исследования групп А и Б (критерии w Шапиро-Уилка, Колмогорова - Смирнова, Лиллиефорса) [57]. При анализе исследуемой группы и группы сравнения для определения силы влияния фактора риска на вероятность развития заболевания вычислялись показатели отношения шансов (ОШ) c 95% доверительными интервалами (ДИ) для них [8]. Для описания распространенности факторов риска в группах применялись средние значения мода (Мо), медиана (Ме) [8, 13, 68]. Для определения вероятности развития РМЖ у конкретной женщины при индивидуальном сочетании факторов риска применялась теорема Байеса [28].
Особенности распространенности факторов риска развития рака молочной железы у женского населения в городской и сельской местности Омской области
В группе 20-29 лет за изученный период были диагностировано 51 случай РМЖ. Заболеваемость РМЖ, как в сельских районах, так и в г. Омске увеличилась (Тпр. = +1,5% и +4,4%, соответственно; р 0,05) (Таблица 11), однако среднемноголетние показатели были невысоки и составили в селе -3,6 0/0000 (95% ДИ 2,25,0), в областном центре - 2,5 0/0000 (95% ДИ 1,63,4).
За период наблюдения был выявлен 391 случай РМЖ у женщин в возрасте 30-39 лет. В динамике темпы прироста заболеваемости в городской и сельской местности в этой возрастной группе существенно различались. Так, если в районах области данный показатель имел умеренно выраженную тенденцию к росту (Тпр.= +1,9%, р 0,05) (Таблица 11), то в г. Омске он увеличился в 1,8 раза (Тпр. = +2,6%, р 0,05) (Таблица 11) при среднемноголетних значениях 20,3 (95% ДИ 16,624,0) и 31,4 0/0000 (95% ДИ 27,735,1), соответственно.
В группе 40-49 лет за период наблюдения было зарегистрировано 1364 случая РМЖ. В данной возрастной группе заболеваемость РМЖ увеличилась как в городе, так и в сельских районах (Тпр. = +2,2% и Тпр. = +1,2%, соответственно; р 0,05) (Таблица 11) при среднемноголетних уровнях 98,2 (95% ДИ 91,8 104,6) и 65,3 0/0000 (95% ДИ 59,471,2), соответственно.
За 2003 - 2012 гг. 2068 случаев РМЖ было выявлено у женщин 50-59 лет. Темпы прироста заболеваемости РМЖ в этой группе составили в областном центре 2,4%, в сельских районах 3,2% (р 0,05) (Таблица 11). Среднемно-голетние показатели 149,9 (95% ДИ 142,0157,8) и 111,2 (95% ДИ 103,0119,4) на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.
В возрастной группе 60 – 69 лет заболеваемость РМЖ имела более выраженную негативную динамику в сельской местности (село - Тпр. = +5,2%, город - Тпр. = +2,4%, соответственно, р 0,05) (Таблица 11). За 2003-2012 гг. у женщин данного возраста было зарегистрировано 1530 случаев РМЖ. Среднемноголетние показатели в городе и селе составили, соответственно, 192,4 0/0000 (95% ДИ 181,0 203,8) и 112,7 0/0000 (95% ДИ 102,1123,3).
В группе женщин в возрасте 70-79 лет за период наблюдения были диа 62 гностированы 1311 случаев РМЖ. Заболеваемость РМЖ имела схожую динамику с таковой предыдущей возрастной группы, как в сельских районах, так и в областном центре (Тпр.= +5,7% и +2,3% соответственно, р 0,05) (Таблица 11). Среднемноголетние показатели составили, соответственно, 91,1 (95% ДИ 81,6 100,6) и 197,7 (95% ДИ 185,2 210,2) на 100 тыс. женского населения.
У представительниц возрастной группы старше 80 лет за указанный период были выявлено 419 случаев РМЖ. Показатели заболеваемости РМЖ в этой группе в динамике существенно возросли, как в районах, так и в областном центре (Тпр. = +5,8% и + 3,6%, соответственно, р 0,05) (Таблица 11), а среднемноголетние показатели составили 51,5 0/0000 (95% ДИ 42,6 54,4) и 161,7 0/0000 (95% ДИ 144,5 178,9).
Полученные данные по Омской области согласуются с европейскими и российскими данными, свидетельствующими о наибольшей заболеваемости женщин РМЖ в возрасте 60-69 лет [20, 24, 52]. Вместе с тем, в г. Омске пик заболеваемости РМЖ пришелся на возрастной диапазон 60-79 года, тогда как в сельских районах - на 55-74 года (Рисунок 7).
Результаты исследования соответствуют общероссийской тенденции «омоложения» РМЖ [24]. В Омской области наблюдался прирост заболеваемости в возрастной группе 20-29 лет, как в городе, так и в сельских поселениях (Тпр. = +1,5% и + 4,4%, соответственно; р 0,05) (Таблица 11).
В 2012 году при проведении профилактических осмотров в Омской области был выявлен 271 случай РМЖ, что составило 34% от общего числа зарегистрированных больных, тогда как в 2005 году – 47,5%. В Российской Федерации активно было выявлено 15723 (28,0%) новых случаев рака молочной железы [60].
По Российской Федерации доля выявления больных с I - II стадией заболевания выросла на 3,4 %: с 62,3 % в 2007 году до 64,5 % в 2012 году [60]. Количество зарегистрированных больных с III стадией заболевания уменьшилось на 9,5 %, а с IV стадией на 12,4 % (Таблица 11). Таблица 12 Распределение заболевших раком молочной железы по стадиям опухолевого процесса в Омской области, Сибирском федеральном округе и Российской Федерации в 2007 – 2012 гг. (в %)
В Сибирском федеральном округе наблюдалась сходная с Россией ситуация: количество больных с I II стадией заболевания выросло на 8,2%: с 61,4 % в 2007 году до 66,9 % в 2012 году, с III стадией – уменьшилось на 15,8%, а с IV стадией на 19,6 % (табл. 12).
В Омской области количество больных с I II стадией заболевания выросло на 16,6%: с 57,2 % в 2007 году до 66,7 % в 2012 году, с III стадией – уменьшилось с 35,3% до 29,7%, однако имелась негативная динамика в группе пациентов с IV стадией рост с 7,5% до 9,4% (Таблица 12).
Таким образом, наибольшая инцидентность РМЖ в регионе наблюдалась среди городского женского населения в возрасте 60 - 79 лет. В сельских районах аналогичный показатель имел максимальные значения у женщин 55 - 74 лет, но был ниже максимальных городских значений в 1,7 раза. Сохраняется на низком уровне выявляемость больных на ранних стадиях, с высокой долей распространенных и запущенных форм РМЖ. 3.4. Смертность и летальность женского населения, обусловленные раком молочной железы, в Омской области за период 2003-2012 гг.
В структуре онкологической смертности женского населения в 2012 году в РФ первое место занимал рак молочной железы (17,1%). Далее следовали ЗНО желудка (10,1%), ободочной кишки (9,5%), трахеи, бронхов, легкого (6,6%), прямой кишки (6,4%), под желудочной железы (5,9%), яичника (5,8%), лимфатической и кроветворной ткани (5,3%), тела (4,9%) и шейки (4,7%) матки [60].
В динамике за 2003-2009 гг. смертность женского населения от РМЖ в Российской Федерации увеличивалась со среднегодовым темпом прироста +0,7% (р 0,005) [2, 3]. Однако в последующие три года наметилась позитивная тенденция, и показатели смертности снизились с 30,8 до 29,8 0/0000 (Тсн.= -0,5%, р 0,005) (Рисунок 7).
Система управления заболеваемостью раком молочной железы
В настоящее время в международной практике противораковой борьбы приоритетными признаны аспекты первичной профилактики [45, 52, 66, 113]. Следует отметить, что результаты эпидемиологического мониторинга заболеваемости, распространенности факторов риска остаются не интегрированными в общую систему профилактики РМЖ. Программы мониторинга факторов риска, как правило, отсутствуют, что не позволяет эффективно определять группы риска и, соответственно, осуществлять своевременную первичную профилактику. Отражением недостаточного внимания к первичной профилактике рака, а также особенностей социально-экономической ситуации в Российской Федерации является непрерывный рост онкологической заболеваемости [83, 113].
Факторы риска развития РМЖ в мире достаточно хорошо изучены [6, 7, 19, 20, 46, 49, 52, 55, 69, 70, 72, 76, 77, 85, 87, 88, 96, 97, 107, 108, 117, 122, 132, 155, 158]. По литературным данным более 80% случаев РМЖ обусловлены влиянием средовых факторов [70, 72, 76, 88, 96, 97, 108, 159, 163].
Несмотря на то, что профилактические мероприятия определены в качестве приоритетных в снижении онкологической заболеваемости, затраты на их осуществление не оценены [12, 17, 38, 45, 104, 105, 109].
Вместе с тем, при оценке расходов на РМЖ в Евросоюзе в 2008 году на здравоохранение, по уходу на первичном, амбулаторном этапах, в стационарах, а также затраты на покупку лекарственных препаратов, потерянный заработок после преждевременной смерти, и расходы, связанные с людьми, которые временно или постоянно увольнялись из-за болезни, было потеряно около 15 млрд. долларов [113, 114]. Финансовое бремя на одну пациентку с РМЖ в России в 2011 году составляло 3784 доллара, при суммарном показателе на всех пациенток - 218 млн. долларов в год [45].
Эффективная реализация мероприятий, направленных на снижение за болеваемости населения, нуждается в должном информационном сопровож дении, которое может обеспечить обоснованные эпидемиологические реше ния и рациональное использование сил и средств. Многокомпонентность причинного комплекса, ответственного за формирование заболеваемости населения, определяет необходимость постоянного изучения не только каж дого из них в отдельности, но также их связей и совокупного воздействия на заболеваемость. Для практической реализации информационно аналитическая деятельность была систематизирована и получила название «эпидемиологический надзор» [14, 15].
В 1965 г. ВОЗ организовала при своей штаб-квартире отдел эпидемиологического надзора, а в 1968 г. были высказаны рекомендации для всех государств-членов о необходимости разработки и использования национальных программ эпидемиологического надзора. В настоящее время опыт эпидемиологического надзора за инфекциями экстраполируется на всю патологию [65].
Успешное использование эпидемиологического метода для изучения инфекционной патологии и успехи в борьбе с эпидемиями инфекционных болезней явилось основанием для экстраполяции этого опыта на неинфекционную патологию. Поэтому стали предприниматься попытки популяционно-го (эпидемиологического) изучения различной патологии. Эпидемиологические методы оценки состояния здоровья населения, выявление первоочередных проблем профилактики, формулирования и оценки эффективности программ профилактики придают здравоохранению признаки целостной системы, которая может успешно решить главную свою цель - охрану здоровья населения [15].
В течение последних десятилетий в эпидемиологии широко использовался системный подход, на основе которого был рассмотрен так же процесс управления заболеваемостью (эпидемиологический контроль) [15].
Управление является важнейшей функцией организованных систем, обеспечивающей сохранение их структуры, поддержание режима деятельности, реализацию ее программы, цели. Другими словами - управление предполагает удержание параметров системы в определенных границах [10]. Негативные изменения параметров системы свидетельствуют об отсутствии управленческой функции.
Для функционирования системы необходимо определить виды, направления и механизмы передачи информации от одних подсистем другим и способы воздействия одних частей системы на другие, координацию низших уровней системы со стороны элементов ее высшего уровня и влияния на последние всех остальных подсистем [64, 67]. Для принятия решений об управлении системой необходимо определить ее цель, задачи ее отдельных подсистем и множество альтернатив достижения этих целей, которые составляются по определенным критериям эффективности, с выбором наиболее приемлемого для данной ситуации способа управления.
Управление системой реализуется путем последовательных, связанных между собой циклов, каждый из которых состоит из двух этапов: информа ционно-аналитического (диагностического) и организационно исполнительского (Схема). Первый этап представлен двумя подэтапами: сбор, группировка данных (информационная подсистема - мониторинг) и ее анализ, систематизация, диагноз с прогнозированием ситуации (аналитическая подсистемы). Функционируя в неразрывном единстве, в системе управления эти подэтапы формируют диагностическую подсистему, которую определяют как «эпидемиологический надзор» [64, 67].