Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная эпидемиология туберкулеза и ВИЧ-инфекции (обзор литературы) 12
1.1. Эпидемиология туберкулеза 12
1.2. Эпидемиология ВИЧ-инфекции 23
1.3. О проблеме сочетанных форм ВИЧ-инфекции и туберкулеза 28
1.4. Понятие об интеграционной эпидемиологии 34
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
Глава 3. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и ВИЧ инфекции в Республике Саха (Якутия) в современный период 44
Глава 4. Эпидемиологическая оценка факторов, детерминирующих развитие эпидемического процесса туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) 69
4.1. Общие сведения о Республике Саха (Якутия), его отличия от других регионов РФ 69
4.2. Факторы риска, детерминирующие эпидемический процесс туберкулеза 72
4.3. Факторы риска, детерминирующие эпидемический процесс ВИЧ-инфекции 82
Глава 5. Качество вакцинации против туберкулеза новорожденных в зависимости от их этнической принадлежности 86
Глава 6. Эпидемиологическая ситуация по сочетанным формам туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) и факторы риска, влияющие их формированию 93
Заключение 101
Выводы 112
Рекомендации 115
Список сокращений 116
Список литературы
- Эпидемиология ВИЧ-инфекции
- Понятие об интеграционной эпидемиологии
- Факторы риска, детерминирующие эпидемический процесс туберкулеза
- Эпидемиологическая ситуация по сочетанным формам туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) и факторы риска, влияющие их формированию
Введение к работе
Актуальность проблемы. В соответствии с постановлением
Правительства РФ от 01 декабря 2004 года № 715 туберкулез и ВИЧ-инфекция в нашей стране отнесены к болезням социально-значимым, но являются проблемой мирового значения, вызывающей напряжение в национальных системах профилактики (Нечаев В.В. с соавт., 2011; WHO, 2009, 2014).
В основном ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу с
конца 20-го века в мире связывают со стремительным нарастанием пандемии
ВИЧ-инфекции (Шилова М.В., 2010; Нечаева О.Б., 2014; Aliyu M.H. et al., 2003;
WHO,2005). На сегодняшний день туберкулез является наиболее частым
вторичным заболеванием и основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных
(Корнилова З.Х. с соавт., 2010; WHO, 2010). В тоже время распространение ВИЧ-
инфекции – фактор, снижающий эффективность проводимых
противотуберкулезных мероприятий (Нечаев В.В. с соавт., 2011). Понимание
механизмов взаимодействия двух эпидемий является необходимым для
планирования мероприятий по их профилактике (WHO, 2005).
Республика Саха (Якутия), входящая в состав Дальневосточного федерального округа, занимает самую большую по площади территорию из всех субъектов Российской Федерации с низкой плотностью населения. Регион характеризуется суровым резко континентальным климатом, труднодоступным транспортным сообщением, как с другими регионами, так и внутри региона, многонациональным населением (аборигенное и пришлое), интенсивной внешней миграцией при том, что коренные народности мало мигрируют. В Республике Саха (Якутия), как и в Дальневосточном федеральном округе в целом, регистрируется один из самых высоких показателей заболеваемости туберкулезом в РФ (Алексеева Г.И. с соавт., 2009; Нечаева О.Б., 2013; Кравченко А.Ф. с соавт., 2015). За последние несколько лет отмечается рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией за счет иностранных граждан и жителей других регионов РФ, прибывающих в республику с уже установленным диагнозом (Терехова М.В. с соавт., 2011). Наряду с этим отмечен рост заболеваемости и среди коренного населения (Лаптева Н.И., 2014).
Значимость эпидемии ВИЧ-ассоциированного туберкулеза в разных регионах РФ, как и в мире, определяется соотношением масштабов резервуара микобактерий туберкулеза и распространенности ВИЧ-инфекции (Нечаева О.Б., 2014). Исследований такого плана в республике ранее не проводилось.
Степень разработанности темы исследования. Изучение проблемы влияния эпидемии ВИЧ-инфекции на формирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу довольно широко отражено в трудах как
отечественных, так и зарубежных ученых (Фролова О.П. с соавт., 2001;
Нарышкина С.Л. с соавт., 2014; Cantwell M.F. et al., 1996). Вместе с тем
традиционно в эпидемиологии принято рассматривать эпидемический процесс
любой инфекции изолированно друг от друга. Однако все возбудители
инфекционных болезней развивались во взаимодействии друг с другом в
различных сочетаниях, в результате которого формировались различные
биоценозы, как в организме хозяина, так во внешней среде. Взаимодействия
возбудителей друг с другом внутри биоценоза могут быть интеграционными и
конкурентными (Селиванов А.А., 1983; Белов А.Б. с соавт., 2009), и это,
несомненно, сказывается на проявлениях эпидемического процесса. В
разработанной на этой основе концепции интеграционно-конкурентного
развития ЭП (Яковлев А.А., 2006) обосновывается положение, что его
саморегуляция обусловлена не только инфекционно-иммунологическими
механизмами в отдельно взятых паразитарных системах (Беляков В.Д., 1983), но
и реализацией интеграционно-конкурентных взаимоотношений между
различными видами микроорганизмов внутри сложившихся биоценозов (Яковлев А.А., Савилов Е.Д., 2015). В этой связи в инфектологии возникают проблемы с раскрытием межвидовых взаимосвязей отдельных групп возбудителей. С этих позиций взаимодействие микобактерий туберкулеза и ВИЧ следует рассматривать как явление общебиологическое, свойственное и другим видам микроорганизмов. Применение интеграционного метода (Поздеева Е.С. с соавт., 2012) позволяет выявить наличие таких взаимодействий по их проявлению на популяционном уровне эпидемического процесса. В таком аспекте развитие ЭП ВИЧ-инфекции и туберкулеза ранее не анализировалось.
Цель исследования:
Совершенствование системы эпидемиологического надзора и
профилактики туберкулеза и ВИЧ-инфекции на основе интеграционного подхода к изучению эпидемиологической ситуации по этим инфекциям в Республике Саха (Якутия), условий и механизмов ее формирования.
Задачи исследования:
1. Определить эпидемиологическую значимость туберкулеза и ВИЧ-
инфекции в Республике Саха (Якутия) в современный период и основные
проявления эпидемического процесса;
-
Выявить ведущие факторы, детерминирующие развитие эпидемического процесса туберкулеза и ВИЧ-инфекции в регионе;
-
Оценить качество вакцинации против туберкулеза новорожденных в зависимости от их этнической принадлежности и применения вакцины БЦЖ или БЦЖ-М.
4. Выявить факторы, способствующие формированию сочетанных
форм туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
5. Разработать рекомендации по совершенствованию системы
эпидемиологического надзора за туберкулезом и ВИЧ-инфекцией на
региональном уровне и мер их профилактики.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Интеграционный подход к оценке эпидемиологической ситуации по туберкулезу и ВИЧ-инфекции показал, что в Республике Саха (Якутия) эпидемический процесс туберкулеза более активно развивается среди коренного населения, тогда как ВИЧ – пришлого. При этом только среди последних распространение этих инфекций имеет взаимообусловленный характер. Определены особенности иммунологического реагирования новорожденных из различных этнических групп населения Якутии на вакцинацию БЦЖ и БЦЖ-М. Выявлены факторы, влияющие на эпидемиологическую ситуацию и способствующие формированию сочетанных форм туберкулеза и ВИЧ-инфекции.
Проведенные исследования продемонстрировали значимость
интеграционного подхода к изучению проявлений эпидемического процесса туберкулеза и ВИЧ-инфекции, учитывающего процессы, протекающие как на его организменном, так и суборганизменном иерархических уровнях. Выдвинута гипотеза о реализации интеграционно-конкурентных взаимоотношений между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, как одного из механизмов развития эпидемического процесса.
Практическая значимость и внедрение результатов. На основе
проведенных исследований разработаны предложения по оптимизации системы
эпидемиологического надзора для регионального уровня, представленные в
методических рекомендациях «Некоторые современные приемы
эпидемиологической диагностики», информационном письме
«Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, ВИЧ-инфекции и их сочетанным формам в Республике Саха (Якутия)», которые используются в работе Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) (акт внедрения от 15.01.2016), Управления Роспотребнадзора по Республике Саха (Якутия) (акт внедрения от 20.01.2016), ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)» (акт внедрения от 20.01.2016), в учебном процессе кафедры инфекционных болезней, фтизиатрии и дерматовенерологии Медицинского института Северо-Восточного федерального университета имения М.К. Аммосова (акт внедрения от 15.01.2016).
Методология и методы исследования. Методология диссертационного исследования учитывает результаты аналитического обзора специальной литературы по теме исследования. Для достижения поставленной цели
использовались эпидемиологические методы исследования, проведена
статистическая обработка и анализ полученных данных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В современных условиях преобразования эпидемического процесса
(ЭП) его интенсивность при туберкулезе в Республике Саха (Якутия) снижается,
тогда как при ВИЧ-инфекции – нарастает. Эпидемический процесс
анализируемых инфекций относительно автономен, его проявления имеют
региональные особенности, характеризующиеся превышением в последнее
пятилетие общероссийских показателей заболеваемости и распространенности
туберкулеза, стабилизацией показателя бациллярности, более высокими
показателями заболеваемости детского контингента по сравнению со
среднероссийскими, ростом показателя их первичного инфицирования и
удельного веса заболевших в возрасте до 2-х лет; постепенным вовлечением в
эпидемический процесс ВИЧ новых административных территорий и коренного
населения, и увеличением доли заболевших в старших возрастных группах.
Самая высокая интенсивность эпидемического процесса туберкулеза отмечена в
Арктической климатогеографической зоне, тогда как ВИЧ-инфекции – в Южной.
-
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу, сложившаяся в Республике Саха (Якутия) к 2015 г., характеризуется как неустойчивая, ее формирование в современный период определяется влиянием комплекса факторов. Ведущие из них: активизация эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с выраженной тенденцией к росту заболеваемости ко-инфекцией ВИЧ/туберкулез; тенденция к увеличению циркуляции штаммов микобактерии туберкулеза с первичной множественной лекарственной устойчивостью, до 90% которых выявлено у семейства S, редко встречающегося в других регионах РФ; особенности иммунологического реагирования новорожденных на вакцинопрофилактику туберкулеза в зависимости от их этнической принадлежности; наличие пенитенциарных учреждений.
-
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции к 2015 г. в республике характеризуется как относительно благополучная и, преимущественно, формируется под воздействием миграционного фактора. В основном, в эпидемический процесс вовлекается некоренное население. В современный период эпидемический процесс ВИЧ-инфекции развивается в результате реализации полового пути передачи и в меньшей степени – внутривенного употребления наркотиков.
-
Формированию ВИЧ-ассоциированного туберкулеза способствуют следующие факторы: мужской пол и возраст заболевших (30 – 39 лет), употребление наркотиков, отношение к группе социально-дезадаптированного населения и некоренным жителям, злоупотребление алкоголем, курение,
наличие сопутствующих заболеваний и пребывание в пенитенциарных учреждениях.
Степень достоверности и апробация материалов диссертации.
Достоверность результатов исследования, выводов и положений, выносимых на защиту, основывается на достаточном по объему и репрезентативном материале, использовании современных методов исследования и корректном применении методов статистической обработки данных.
Основные положения диссертации представлены на Всероссийской
научно-практической конференции с международным участием
«Эпидемиология в XXI веке: новые горизонты профилактики» (Кемерово, 2013
г.), V Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням
(Москва, 2013 г.), доложены и обсуждены на XIV Тихоокеанской научно-
практической конференции студентов и молодых ученых с международным
участием (Владивосток, 2013 г.), VI Ежегодном Всероссийском конгрессе по
инфекционным болезням (Москва, 2014 г.), региональной научно-практической
конференции «Актуальные проблемы гигиены, эпидемиологии и санитарно-
эпидемиологического надзора в Приморском крае», (Владивосток, 2014 г.),
заседании Якутского отделения Всероссийского научно-практического
общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Якутск, 2014 г., 2016
г.), симпозиуме с международным участием «Новые приоритеты
противотуберкулезной работы в циркумполярных регионах Арктики» в рамках 12-й Генеральной Ассамблеи Северного Форума по проекту «Мониторинг инфекционных заболеваний» (Якутск, 2015 г.).
Диссертационная работа апробирована на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные болезни, гигиена, эпидемиология, микробиология, иммунология» Тихоокеанского государственного медицинского университета (27.01.2016).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки России для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученых степеней.
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 166 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, главу, описывающую материалы и методы исследований, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, рекомендации, список литературы и шесть приложений; иллюстрирована 9 таблицами, 30 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 406 источников, в том числе 155 публикаций зарубежных авторов.
Личный вклад автора заключается в определении цели, задач, объема, объектов и методов исследования. Автором был организован и осуществлен сбор первичного материала, его преобразование в электронную базу. Проведена статистическая обработка данных, анализ и интерпретация результатов исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, выводы диссертации и подготовлена диссертационная работа. Доля личного участия автора в получении и накоплении научной информации составляет 100%, в обобщении, анализе, интерпретации материалов – 90%.
Эпидемиология ВИЧ-инфекции
В последние десятилетия внимание специалистов привлекают атипичные МБ, обладающие слабой вирулентностью. Они чаще выделяются при внелегочных локализациях туберкулеза, включая поражения лимфатических узлов, кожи и других органов, и нередко выступают как оппортунистические инфекции при СПИДе [123]. Romanus V. с соавт. [310] в течение 20 лет (1969-1990 гг.) выявили и наблюдали 390 детей, большинство которых страдали туберкулезом лимфатических узлов, подтвержденным выделением МБТ. Основная часть выделенных микобактерий (83,6%) идентифицирована как М.avium, а также М.malmoense (11,3%).
Одним из важных свойств МБТ является их вирулентность. В процессе лечения происходит трансформация вирулентных штаммов МБТ в штаммы с ослабленной вирулентностью, которая представляет собой особую форму изменчивости (L-формы), обеспечивающую сохранение вида в течение длительного времени. Важным свойством таких форм МБ является способность к реверсии в исходный штамм в латентном очаге при воздействии на организм неблагоприятных факторов.
В результате изучения вирулентности 43 штаммов МБТ установлено, что наиболее вирулентные выявляются у больных с впервые выявленным туберкулезом [30]. Споровые формы (L-формы) МБТ обнаруживаются и персистируют преимущественно в туберкулезных очагах внелегочной локализации [70]. По данным ВОЗ в 2013 году 9 миллионов человек заболели туберкулезом и 1,5 миллиона человек умерли от этой болезни [392]. По расчетным данным последних лет на планете 32% людей инфицировано МБТ [403]. Около 3,9 млн. больных туберкулезом выделяют микобактерии с мокротой, которые высоко инфекционны для окружающих [296]. От 5 до 10% лиц, инфицированных МБТ, заболеют туберкулезом в течение жизни [392, 397]. По мнению Murray C.J. и Salomon J.A. [327], до 2030 г. будет выявлено 225 млн. новых случаев туберкулеза и зарегистрировано 79 млн. случаев смерти от него. В конце 90-х годов ежегодно умирали от этой инфекции до 3 млн. человек. Примерно одна треть всех умерших проживает в Юго-Восточной Азии. Показатели смертности от туберкулеза в Африке в 2002 году - 83,0 на 100000 населения, в Юго-Восточной Азии - 39,0. Наиболее высокая смертность от туберкулеза наблюдается в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции [349, 404].
Об уровне распространенности туберкулеза на конкретной территории судят по показателям заболеваемости, болезненности, инфицированности, смертности и летальности, оценка которых отражает как достижения, так и недостатки в решении данной социальной проблемы [123, 222]. Несмотря на успехи, достигнутые наиболее развитыми странами в снижении показателей распространенности туберкулеза, эта нозоформа в настоящее время остается наиболее распространенной в странах Африки, Азии и Латинской Америки [123, 202].
Рост показателей туберкулеза в Западно-Тихоокеанском регионе в последние годы связан с вступлением Китая в ВОЗ и созданием программ, контролирующих заболеваемость туберкулезом в этой стране [388]. Ежегодно на территории Китая выявляют от 1,3 млн. до 1,5 млн. новых случаев туберкулеза с наличием МБТ в мокроте [388], умирает в год до 200 тыс. человек [368].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, в зависимости от показателя заболеваемости туберкулезом, все страны мира можно разделить на 3 группы [123].
В 1-ю группу включены страны с высоким уровнем заболеваемости (100 и более больных на 100 000 населения), к которым относится большинство стран Африки, Азии и Латинской Америки.
Во 2-ю группу входят страны со средним уровнем заболеваемости (от 30 до 100 на 100 000 жителей), к числу этих стран относится и Россия. К 3-й группе отнесены страны с низким уровнем заболеваемости (менее 30 на 100 000 человек). В нее включены экономически развитые государства Европы (особенно скандинавские), США, Канада, Австралия и Япония.
По данным Африканского регионального бюро ВОЗ, показатель заболеваемости туберкулезом в Африке составляет 356,0 на 100 000 населения. Ниже уровень заболеваемости в Азии, однако, в наиболее крупных ее странах (Индия, Китай, Индонезия, Бангладеш и Пакистан) регистрируется более половины случаев туберкулеза в мире [371].
В последние годы в Европейском регионе ВОЗ отмечает резкое повышение заболеваемости туберкулезом. Большинство больных туберкулезом проживает в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза, где произошло самое выраженное повышение этого показателя [396].
«Следует отметить, что туберкулез представляет собой серьезную проблему мирового масштаба, актуальную и для экономически развитых государств» [390, 398]. В ряде благополучных стран Европы и Америки рост заболеваемости туберкулезом начался даже на несколько лет раньше, чем в России [167]. Например, в США по расчетным данным имеется от 10 до 15 млн. инфицированных МБТ, из них 10% страдают активным туберкулезом. При этом установлено, что до 90% заболеваний туберкулезом в США связаны с реактивацией «латентных» очагов под влиянием ВИЧ-инфекции [123].
Наиболее опасными источниками инфекции являются больные активным туберкулезом легких в фазе распада, у которых возбудитель выделяется в больших количествах с мокротой и обнаруживается любым методом, в том числе методом простой бактериоскопии [125, 233]. Полагают, что житель мегаполиса в течение года до 30 раз может контактировать с больным туберкулезом на улице, работе и в других местах. В результате только однократного контакта инфицируется до 21% детей [40].
Понятие об интеграционной эпидемиологии
В соответствии с имеющимися рекомендациями фтизиатров по трактовке качества и, следовательно, эффективности иммунизации против туберкулеза по размеру рубчика (не менее 4-5 мм.) [85, 92, 94, 225], были обработаны данные о размере поствакцинальных рубчиков, представленные Поликлиникой №1 г. Якутска и Эвено-Бытантайской центральной районной больницей (ф. 112/у, ф. 063/у). Проанализированы данные на 328 детей, из них детей-якутов – 65, эвенков – 194 и некоренных народов – 69. Для вычисления среднего размера рубчиков использовалась средняя арифметическая взвешенная вариационных рядов по совокупным данным, этническим группам, видам вакцины. Достоверность полученных данных оценивалась с помощью среднего квадратичного отклонения вариационных рядов (), средней ошибки (m). Для изучения ситуации по поствакцинальным осложнениям до и после введения вакцины БЦЖ-М использованы данные формы №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях в Республике Саха (Якутия)» и проанализированы акты расследования осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной. Влияние фактора распространенности наркомании на интенсивность ЭП ВИЧ-инфекции оценивали по заболеваемости наркоманией по данным ежегодного статистического сборника «Основные показатели наркологической службы Республики Саха (Якутия)». Для изучения влияния фактора неупорядоченных сексуальных отношений на интенсивность ЭП ВИЧ-инфекции оценивали, в соответствии с имеющимися рекомендациями [13, 43, 67], заболеваемость населения сифилисом по данным формы №85-инфекция «Отчет о движении инфекционных заболеваний» с 1980 по 1991 гг. и формы №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» с 1992 по 2014 гг.. Пути передачи ВИЧ-инфекции были проанализированы по данным карт
эпидемиологического обследования очагов (ф. №357/у), разработочных таблиц ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)», материалов ежегодного статистического сборника «ВИЧ-инфекция в Республике Саха (Якутия)».
Эпидемиологическую оценку влияния на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу циркулирующих в республике генотипов МБТ давали на основе имеющихся публикаций по результатам проводимых в Якутии исследований этого плана [113, 186]. Влияние на формирование эпидемиологической ситуации пенитенциарных учреждений в республике, проводили на основе данных, представленных в формах №33 «Сведения о больных туберкулезом» и №8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулезом». Распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) оценивали по материалам, представленным в ежегодном статистическом сборнике «Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Республике Саха Якутия».
Для изучения особенностей проявления эпидемического процесса сочетанных форм ТБ/ВИЧ в Республике Саха (Якутия) и факторов риска, способствующих их формированию, проанализированы данные из медицинских карт стационарных ф. 003-1/у и амбулаторных больных ф. 025/у, из карт персонального учета больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией ф. 263/у-ТВ, журналов учета инфекционных заболеваний ф. 060/у, карт эпидемиологического обследования очага ф. 357/у за период с 1999 по 2014 гг. Исходным материалом для эпидемиологической оценки последних послужили сведения от 149 пациентов Якутского городского противотуберкулезного диспансерного отделения ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия». В качестве группы сравнения использовали данные от 203 больных с туберкулезной моноинфекцией этого же отделения и 206 - с ВИЧ-инфекцией без присоединения туберкулеза ГБУ РС(Я) «Якутский Республиканский Центр профилактики и борьбе со СПИД». Необходимые сведения о больных как сочетанными формами туберкулеза и ВИЧ-инфекцией, так и их моноинфекциями выписаны в индивидуальную регистрационную карту (Приложение 1). Дескриптивному анализу [18] подвергались все возможные факторы, которые могли бы повлиять на формирование сочетанных форм ТБ/ВИЧ, и, конечно же, учитывались факторы риска заболеваемости ВИЧ-инфекцией и туберкулезом, описанных в работах других исследователей [93, 227].
Для изучения заболеваемости туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и их сочетанными формами по полу и этническим группам использовались данные из разработочных таблиц ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Саха (Якутия)», ГБУ РС(Я) «Научно-практический центр «Фтизиатрия», ГБУ РС(Я) «Якутский республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД».
Анализ смертности от социально-значимых инфекций в Республике Саха (Якутия) проводился на основании статистических данных территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Саха (Якутия).
Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев ВИЧ-инфекции и туберкулеза в Республике Саха (Якутия) осуществляется в соответствии с действующими нормативными документами (СП 3.1.5.2826-10 «Профилактика ВИЧ-инфекции», СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза»).
Статистическая обработка материала проводилась общепринятыми в эпидемиологии методами [18, 42, 108]. Достоверность различий оценивался с помощью критерия Стьюдента-Фишера (вероятность 95%, p 0,05 и выше). Тенденции эпидемического процесса оценивались с применением выравнивания динамического ряда по методу наименьших квадратов. Для оценки выраженности тенденций применялись критерии Белякова В.Д. с соавт. [18]. Для корреляционный анализа использована методика Спирмена, для определения силы связей использовался коэффициент корреляции (r). Эпидемиологическая оценка факторов риска в развитии микст-форм проведена с расчетом показателя отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ) к нему [67].
Факторы риска, детерминирующие эпидемический процесс туберкулеза
Арктическая климатогеографическая зона является местом компактного проживания малых народностей Крайнего Севера. Население этой зоны занимается оленеводством и рыболовством. Показатели инцидентности и превалентности туберкулез у населения этой зоны занимает первую ранговую позицию, а по ВИЧ-инфекции – третью. В эту зону входит и промышленный район (Усть-Янский), куда приезжают на заработки старатели, а также Булунский район, являющийся морскими воротами Якутии. Поэтому показатель инцидентности и превалентности ВИЧ-инфекции населения Арктической зоны, в основном, формируется за счет пришлого населения. Важно подчеркнуть, что показатели смертности по туберкулезу здесь были самыми низкими, а по ВИЧ-инфекции – не регистрировались вовсе.
Вилюйская климатогеографическая зона – это так называемая алмазная провинция Якутии. В этой зоне превалируют якуты. Население этой зоны занято в алмазодобывающей промышленности. Показатели инцидентности и превалентности туберкулеза здесь заняли вторую ранговую позицию, а ВИЧ-инфекции – оказались самыми низкими. Несколько более высокими в этой зоне были показатели смертности от туберкулеза, тогда как от ВИЧ-инфекции смертность здесь также не была зарегистрирована.
Центральная климатогеографическая зона – включает в себя как промышленные районы, так и наиболее крупные сельскохозяйственные районы. Проживают здесь как аборигенное население (якуты), так и представители некоренных народностей. Инцидентность и превалентность туберкулеза в этой зоне оказались на третьем месте, ВИЧ-инфекции – на втором. Смертность от туберкулеза здесь была более высокой. Регистрировалась и смертность от ВИЧ-инфекции. Южная климатогеографическая зона представляет собой горнодобывающую промышленность Якутии. В основном проживает некоренное население. Показатели инцидентности и превалентности туберкулеза в этой зоне оказались самыми низкими, тогда как ВИЧ-инфекции – самыми высокими. В этой зоне были зарегистрированы и самые высокие показатели смертности от указанных инфекций.
Следовательно, интенсивность ЭП анализируемых инфекций в различных зонах не совпадала. В основном, высокие показатели заболеваемости и превалентности туберкулеза регистрировались на севере республики, в климатогеографической зоне с преобладанием коренного населения (малых народностей и якутов), тогда как ВИЧ-инфекции – на юге региона и, в основном, среди некоренного населения. Важно подчеркнуть, что интенсивность ЭП туберкулеза по направлению с Севера на Юг снижалась, тогда как ВИЧ-инфекции, напротив, увеличивалась. Эпидемиологическая оценка территории Якутии в сравнении с другими субъектами РФ по методу Колпакова С.Л. и Яковлева А.А. [84] показала, что эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в Якутии, наряду с Томской, Псковской, Ульяновской, Волгоградской, Сахалинской областями, Республикой Алтай, Калмыкией и Забайкальским краем (номера с 51 по 62) в 2014 г. можно отнести к неустойчивой (Рисунок 22, приложение 2).
Оценка эпидемиологической обстановки в субъектах Российской Федерации по туберкулезу за 2014 год (I – благополучная; II – неустойчивая; III – неблагополучная; IV – чрезвычайная). По оси абсцисс – субъекты РФ; по оси ординат – заболеваемость на 100 тыс. населения. (Республика Саха (Якутия) – номер 59)
Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в 51 субъекте РФ (номера с 1 по 51), в том числе и Республике Саха (Якутия) была в 2014 г. оценена как относительно благополучная (Рисунок 23, приложение 3). Эти данные соответствуют градации распространения ВИЧ-инфекции в регионах РФ, которую дает Покровский В.В. [149], согласно с которой РС(Я) относится к территориям с низкой инфицированностью ВИЧ. 999 Рисунок 23 – Оценка эпидемиологической обстановки в субъектах Российской Федерации по ВИЧ-инфекции за 2014 год (I – благополучная; II – неустойчивая; III – неблагополучная; IV – чрезвычайная). По оси абсцисс – субъекты РФ; по оси ординат – заболеваемость на 100 тыс. населения. (Республика Саха (Якутия) – номер 8).
Таким образом, проведенные дескриптивные исследования в Республике Саха (Якутия), во-первых, показали, что эпидемиологическую ситуацию в отношении туберкулеза в ней можно расценивать как неустойчивую, а по ВИЧ инфекции – как относительно благополучную, и во-вторых, позволили установить, что ЭП указанных инфекций развивается относительно автономно, о чем свидетельствует его неодинаковая интенсивность в разных климатогеографических зонах республики и несовпадение территорий риска. В последнее пятилетие, на фоне некоторого снижения, показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза в республике стали превышать общероссийские, практически стабильной и на более высоком уровне, чем в среднем по РФ, остается бациллярность, отмечаются более высокие показатели заболеваемости среди детского контингента и нарастание их первичной инфицированности. В отношении ВИЧ-инфекции настораживает неуклонное увеличение заболеваемости и рост показателей смертности, а также постепенное вовлечение в ЭП коренного населения Якутии и увеличение доли заболевших в старших возрастных группах.
Кроме того, нами выявлены общие тенденции в развития ЭП указанных нозоформ, как в республике, так и РФ в целом. Это указывает на общность факторов, формирующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и ВИЧ-инфекции в разных регионах.
Эпидемиологическая ситуация по сочетанным формам туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Республике Саха (Якутия) и факторы риска, влияющие их формированию
Достоверных различий в доле детей, в целом адекватно прореагировавших на введение вакцины как БЦЖ, так и БЦЖ-М, независимо от их этнической принадлежности, нами не выявлено (45,6+3,6% и 46,0+4,0% соответственно). В среднем 46% вакцинированных детей имели размеры рубчика 5 и более мм, тогда как, например, в южных регионах (Украина) удельный вес детей с подобными размерами достигает 83,6% [79]. К тому же у 3,6% всех взятых в разработку детей рубчик не был выявлен вовсе. При этом у детей-якутов не было рубчика у 1,5% вакцинированных, эвенков – 6,2%, а среди некоренного населения таких детей не зарегистрировано. Необходимо подчеркнуть, что у 4,7% детей-якутов, вакцинированных только вакциной БЦЖ, не было выявлено поствакцинального рубчика, тогда как у детей-эвенков достоверных различий мы не выявили ни в той, ни в другой группе (таблица 8). Однако у последних доля детей с размерами поствакцинального рубчика 5 и более мм, при применении вакцины БЦЖ-М, была самой низкой.
Наряду с оценкой качества иммунопрофилактики, нами по форме №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях», а также актам расследования осложнений после иммунизации туберкулезной вакциной, были проанализированы данные о количестве осложнений после вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М и их структуре за период с 2006 по 2009 гг. (до введения вакцины БЦЖ-М) и с 2010 по 2013 гг. – после ее введения (Приложение 4). Установлено, что общее количество осложнений в период 2010 - 2013 гг. снизилось в 2,3 раза (25 и 11 случаев соответственно). При этом если в первый период регистрировалось 0,43 случая осложнений на 1000 вакцинированных, то во второй – 0,17 (p 0,05). Вместе с тем, в структуре осложнений как при вакцинации в первый, так и во второй периоды доминировали региональные лимфадениты и оститы (80% и 54,6% соответственно).
Как показал анализ данных литературы, качество вакцинации и, соответственно, выраженность поствакцинального рубчика во многом обусловлена применяемой вакциной, техникой проведения и иммунным статусом ребенка [79, 86]. Выявленные нами различия в средних размерах кожного знака у детей разных этнических групп населения Якутии сложно объяснить как применяемой вакциной, так и техникой ее введения, поскольку в одном и том же родильном доме появляются на свет новорожденные разных национальностей, где они и подвергаются вакцинации. В одинаковых условиях дети находятся и при учете ее результатов. Необходимо подчеркнуть, что охват прививками новорожденных в республике достигает 98,5%, независимо от зоны проживания и принадлежности к той или этнической группе. Вместе с тем, проводимые исследования свидетельствуют о выраженных различиях в иммунологической реактивности у коренного и пришлого населения Крайнего Севера [155, 241]. Специфические условия этого региона, несомненно, влияют на состояние естественной резистентности некоренного населения Якутии [155], что, как мы полагаем, нашло свое отражение в значительно меньших размерах кожного знака у их детей, вакцинированных БЦЖ и особенно БЦЖ-М, по сравнению с другими регионами РФ. По-видимому, иммунологические особенности, характерные для населения Крайнего Севера, повлияли и на частоту выявления детей с поствакцинальным рубчиком 5 и более мм, которая оказалась гораздо меньшей, чем в южных и центральных регионах, как РФ, так и ближнего зарубежья [79, 175, 185]. Важно подчеркнуть, что по имеющимся данным [219], снижение иммунологической реактивности способно привести к отрицательному влиянию вакцинации на ЭП и, в частности, к толерогенному эффекту. Способствовать этому, наряду со спецификой климатогеографических условий проживания, может и инфицирование ВИЧ. Приведенные данные согласуются с результатами проводимых на Крайнем Севере исследований, показавших, что эффективность вакцинопрофилактики и в отношении других инфекций на этой территории меньше по сравнению с более южными регионами [104, 180]. В этой связи следует отметить, что в последнее пятилетие, т.е. после введения вакцинации БЦЖ-М, тенденция к снижению показателей заболеваемости туберкулезом детей до 14 лет в республике замедлилась (глава 3). Кроме того, несколько увеличилась доля детей до 2-х лет, вовлеченных в ЭП. Значительно выросли в последние годы и показатели первичной инфицированности. Конечно, в данном случае сложно вычленить влияние и других факторов на формирование эпидемической ситуации (глава 4), тем не менее, учитывая приведенные выше сведения, в том числе - меньший размер рубчика и больший удельный вес детей, не имеющих его вовсе после вакцинации БЦЖ-М, мы не исключаем возможное негативное влияние именно фактора смены вакцины на развитие ЭП туберкулеза. Тем не менее, конечно, требуются целенаправленные исследования по эпидемиологической оценке влияния указанного фактора на ЭП туберкулеза в республике, которые нами в данной работе не планировались.