Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Социологический анализ подходов к оценке здоровья 12
1.1. Социально-экономические аспекты здоровья 13
1.2. Подходы к социально-экономической оценке здоровья 22
1.3. Социальные факторы укрепления здоровья населения 33
Глава 2. Охрана здоровья населения российских малых городов: социологический анализ 49
2.1. Социологическая интерпретация общественного здоровья 50
2.2. Охрана здоровья как социально-управленческая функция 68
2.3. Здоровье как индикатор качества жизни населения российских малых городов 81
Глава 3. Трансформация социальной политики и ценностно нормативных установок в сфере охраны здоровья в современной России 97
3.1. Социокультурная среда развития здравоохранения и роль трудовых отношений в системе охраны здоровья 97
3.2. Роль социального капитала и традиционных факторов риска для поддержания здоровья 117
3.3. Совершенствование институциональных механизмов взаимодействия в системе охраны здоровья населения 126
Заключение 141
Список литературы
- Подходы к социально-экономической оценке здоровья
- Социальные факторы укрепления здоровья населения
- Охрана здоровья как социально-управленческая функция
- Роль социального капитала и традиционных факторов риска для поддержания здоровья
Введение к работе
Актуальность темы диссертационного исследования Сегодня проблема поддержания, восстановления и укрепления здоровья населения выступает одним из приоритетов развития страны, что обуславливает необходимость разработки научно обоснованных методических и организационных подходов к укреплению здоровья населения, распространению здорового образа жизни.
В рамках социологического анализа, индивид рассматривается как участник социальной системы, состояние индивидуального здоровья оказывает влияние на общественное здоровье и благополучие социальной группы. В связи с этим, здоровье населения выступает предметом целенаправленной работы государства, которое в рамках целевых программ обеспечивает своевременное воздействие на имеющие социальную природу факторы риска и укрепления здоровья, способствуя его сохранению, восстановлению и улучшению.
Изучение общественного здоровья и здравоохранения с позиции социологии имеет значительный теоретический и научно-практический потенциал. С помощью медико-социологического анализа может быть вскрыта сложная система факторов общественного здоровья в рамках групп населения и региональных сообществ, включая особенности малых городов.
Актуальность проблемы охраны и укрепления здоровья населения России в целом и в малых городах страны, в частности, остается высокой в связи с тем, что показатели здоровья и функционирования системы здравоохранения, в целом, находятся на недостаточно удовлетворительном уровне.
Степень разработанности научной проблемы
Анализ социологических, социально-экономических, демографических и медицинских публикаций по проблемам оценки состояния здоровья населения, исследованию динамики демографической ситуации, свидетельствует об устойчивом интересе социальных наук к изучению здоровья как социального явления, рассмотрению вопросов социальной обусловленности здоровья. Проявление индивидуального здоровья как агрегированного результата общественных процессов рассматривают М. Вебер, Э. Дюркгейм, Э. Фромм, оценку здоровья как аспекта социально-экологического качества жизни сообщества представлено в работах П.И.Калью, отечественных социологов В.А. Ядова, В.Н. Иванова, .И. Бояркиной, специалистов в области социологии медицины
Динамику уровня здоровья человека связывают с функционированием социальных структур, изучаются закономерности системы взаимодействия всех членов общества, когда продуктивность индивида является компонентом синергетического результата группы. Индивидуальное здоровье выступает фактором эффективности группы и общества.
В современных условиях российского общества катего.ия здоровья разрабатывается такими исследователями, как В.М. ,имов, СВ. Казначеев,
множественности подходов, указанные авторы рассматривают здоровье его как один из основных показателей гармоничного развития и благополучия общества.
Исследования социальных установок в отношении здоровья, моделей самоохранительного поведения, взаимосвязи заболеваемости и разнообразных факторов .иска, включая анализ влияния об.аза жизни, отражены в научных
Проблемы охраны здоровья населения исследуются в контексте влияния на него образа жизни, факторов риска и моделей самоохранительного поведения.
Тем не менее, в имеющейся социологической литературе по проблеме общественного (социального, популяционного) здоровья недостаточно изучен феномен социальной обусловленности здоровья населения малых российских городов. Сказанное определяет актуальность диссертационной работы и позволяет сформулировать цель, задачи, объект и предмет исследования.
Цель диссертационной работы - выявление и социологический анализ социальных проблем охраны здоровья, определение важнейших общественных факторов, влияющих на здоровье населения российских малых городов, а также разработка рекомендаций по оценке и повышению результативности реализации государственной и муниципальной политики в области здравоохранения на региональном уровне.
Реализация поставленной цели предполагает решение следующих задач исследования:
раскрыть социальные и социально-экономические аспекты здоровья на основе анализа сущности и тенденций общественного и индивидуального здоровья;
дать социологическую интерпретацию общественного здоровья путем рассмотрения научно-практических направлений исследований и сфер применения социологического анализа компонентов, ресурсов и резервов здоровья, провести анализ социальных факторов риска здоровью;
проанализировать правовую базу системы охраны здоровья, рассмотреть единый полис обязательного медицинского страхования, выбор учреждения и врача, применение инновационной медицины, добровольное медицинское страхование работников работодателем и другие новации в сфере охраны здоровья населения, выявить особенности условий и охраны труда;
сформулировать подход к охране здоровья как индикатор качества жизни населения российских малых городов, провести оценку демографических показателей и состояния здоровья населения, раскрыть методические аспекты выявления факторов и индикаторов общественного здоровья;
разработать методику социологической оценки качества медицинской помощи населению российских малых городов, выполнить социологическую оценку специфики отношения категорий населения малого города к здоровью;
- выявить социально-экономическую специфику и тенденции политики
развития системы здравоохранения в России, определить основные
направления совершенствования организационно-экономического механизма
обеспечения охраны здоровья населения;
разработать и предложить методические подходы к оценке результативности реализации государственной и муниципальной политики по охране здоровья населения на микроуровне.
Объектом диссертационного исследования выступает социальное здоровье населения в контексте развития российской социальной системы и социокультурного пространства.
Предметом исследования являются социальные проблемы и важнейшие факторы и тенденции изменения охраны здоровья населения российских малых городов в современных условиях и основные направления их решения.
Теоретическая основа исследования включает труды отечественных и зарубежных социологов, философов, специалистов экономической социологи, социологии управлени, социологии медицины, а также ученых и врачей, изучающих подходы к анализу проблем управления здравоохранением оценочной деятельности, качества медпомощи.
Методологическая основа исследования включает применение методологии системного подхода к изучению социальных институтов, структур, процессов и явлений, общенаучных методов познания (анализ и синтез, индукция и дедукция, метод аналогии, сравнительный, историко-генетический анализ).
Сбор эмпирического материала включал методы социологического исследования: наблюдение, анкетирование, интервью; статистический анализ.
Информационная база исследования включала вторичные результаты социологических, социально-демографических и социально-экономических эмпирических исследований, материалы международной, государственной и региональной статистики: Всемирного банка, ВОЗ, Федеральной службы государственной статистики РФ, ее территориальных подразделений по Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
Эмпирическую базу исследования составили материалы собственных социологических исследований, проведенных автором по анализу статистики системы здравоохранения Ленинградской области за 2013-2015 гг., а также самостоятельно проведенного эмпирического исследования, включавшего проведенное методом углубленного фокусированного интервью в ходе проведения диспансеризации и анкетирование учащихся старших классов двух школ в г. Сертолово Ленинградской области.
Обоснованность и достоверность результатов исследования опираются на ключевые концептуально-теоретические положения, сформулированные в трудах российских и зарубежных классиков экономической социологии, а также на применение научно обоснованного методического инструментария сбора, анализа и социологической интерпретации данных, эмпирической и статистической верификацией выводов; апробацией результатов исследования на научно-практических конференциях и семинарах.
Гипотезы исследования. Социальная и территориальная дифференциация населения выступает существенным социальным, социально-экономическим и социокультурным фактором различий в ценностных ориентациях и социальных установках населения в сфере сохранения и укрепления здоровья и выборе поведенческих адаптационных стратегий, доступности медицинской помощи.
Повышение объективного качества работы системы здравоохранения и ее оценки населением в условиях ресурсных ограничений возможно не только за счет рационализации использования имеющихся средств, но и переориентации
взаимоотношений медицинских работников и пациентов на поддержание и укрепление здоровья с учетом факторов укрепления здоровья. Мониторинговое социологическое исследование оказания медицинской помощи категориям населения, образа жизни и ценностно-нормативной регуляции социальной общности пользователей лечебно-профилактического учреждения способно дать информацию о механизмах повышения удовлетворенности населения, что приведет к возрастанию результативности деятельности лечебного учреждения.
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности.
Диссертационное исследование проведено в соответствии с п. 27 «Социальные проблемы охраны здоровья» паспорта специальностей научных работников по специальности 22.00.03 - Экономическая социология и демография (социологические науки).
Научная новизна результатов диссертационной работы состоит в уточнении социологического анализа факторов риска, включая социально-экономические факторы, условия труда и проживания, развитии теоретических положений и применении системного подхода к изучению охраны здоровья, выявлении специфики ценностных ориентации и поведенческих моделей населения малых городов в отношении своего здоровья.
Наиболее существенные результаты исследования, обладающие научной новизной и полученные лично автором:
- систематизированы подходы к изучению здоровья, уточнено понятие
«здоровье» с учетом оптимизации возможностей субъекта достигать своих
целей и обеспечивать гармоничную самореализацию (уровень адаптационных
возможностей организма, способность к самосохранению и увеличению
жизненных сил, свойств и компетенций, адекватность среде и своим интересам
и готовность к расходованию своих ресурсов для удовлетворения своих
потребностей), выделены направления в оценке здоровья, конкретизированы и
обоснованы основные факторы, определяющие здоровье населения;
- на основе анализа здоровья как социологической категории уточнены его
сущность, содержание, структура; предложена классификация социологических
подходов в пространстве ценностно-целевых и функционально-нормативных и
институциональных социальных регуляторов;
- с позиций системного подхода рассмотрены сущность, структура,
основные виды, показатели и общее состояние социального здоровья
населения, выявлены причины его динамики, обоснована необходимость новых
направлений, методов и технологий государственного, регионального и
местного управления этим сложным явлением в контексте постсовременного
общества, нацеленного на качество жизни человека;
- разработана социологическая модель социального здоровья населения,
максимально приемлемая для организации эффективного управления и
раскрывающая широкие перспективы в области совершенствования
управленческой деятельности по его улучшению перед органами власти всех
уровней; проведен анализ формирования здорового образа жизни населения как
приоритетного направления социальной политики государства, деятельности
общественных организаций и профессиональных сообществ работодателей;
- определены социально-демографические факторы охраны здоровья
населения, проанализировано отношение населения к здоровью и факторам
риска, выявлены ресурсы здоровья населения российских малых городов;
- на основе комплексного анализа ситуации в малых городах России
предложена программа формирования здорового образа жизни населения,
реализация которой может значительно улучшить его социальное здоровье;
разработаны индикаторы потенциала общественного здоровья;
исследованы теоретико-концептуальные основы изучения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и на основе компаративного анализа методологических подходов к изучению удовлетворенности потребителей медицинских услуг в экономически развитых странах разработана и предложена методика социологического исследования по изучению удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи;
- определена роль образования в формировании самосохранительного
поведения индивидов и групп, обоснована необходимость и возможность
принятия на себя институтом образования функции «охрана здоровья».
Теоретическая значимость работы.
Полученные в диссертационной работе результаты дают возможность развивать теоретико-методологическую базу применения социологического подхода к совершенствованию социокультурной и институциональной среды охраны здоровья. Исследование вносит вклад в развитие междисциплинарного научного подхода к изучению сохранения и укрепления здоровья индивидов, сообществ и общественных институтов, а также способствовать организации и совершенствованию системы оценки качества медицинской помощи и социально-организационной работы в сфере охраны здоровья.
Практическая значимость работы.
Содержащиеся в исследовании положения, выводы и рекомендации позволяют предложить ряд методических рекомендаций по гармонизации деятельности системы здравоохранения и развития социокультурной среды и ценностно-нормативной регуляции в сфере охраны здоровья. Работа представляет практический интерес для образовательного сектора, материалы диссертации могут быть использованы в рамках учебных дисциплин: «Социологии», «Социологии здоровья», «Социологии медицины», «Экономической социологии», «Социальной Демографии», «Регионоведения».
Апробация и публикация результатов исследования. Ключевые выводы диссертационного исследования отражены в ряде научных статей и публикаций. Апробация работы осуществлялась на методологических семинарах аспирантов Санкт-Петербургского государственного экономического университета. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Международной научной конференции «Вторые Санкт-Петербургские социологические чтения», Санкт-Петербург, 15-16 апреля 2010 г., Всероссийской научно-практической конференции «Адаптационные возможности молодежи в современном российском обществе», Санкт-Петербург, 17 ноября 2009 г., VI научно-практической конференции «Отечественные традиции гуманитарного знания: история и современность», Санкт-Петербург, 21 мая
2010 г., научных конгрессах студентов и аспирантов ИНЖЭКОН-2009, 2010, 2011, Санкт-Петербург, семинарах СПб ГБУ «Городской информационно-методический центр «Семья» 13 октября 2015 г. и 22 сентября 2016 г., научно-теоретическом семинаре ИСЭП РАН, Санкт-Петербург, 28 сентября 2016 г.
Публикации. Основное содержание диссертационного исследования отражено в научных публикациях общим объемом 3,1 п.л. (в т.ч. авторских 2,3 п.л.), среди которых 4 авторских статьи в научных рецензируемых журналах перечня ВАК общим объемом 1,85 п.л.
Структура и объем диссертации определены целью и задачами исследования. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы, приложений.
Подходы к социально-экономической оценке здоровья
Социология здоровья как самостоятельное направление социологического знания начала формироваться одновременно с формированием в экономической науке таких концепций, как человеческий капитал и экономика знаний. Вторая половина ХХ в. поставила перед экономико-управленческим знанием вопросы, которые не решаются в рамках узкоспециальных исследований инвестирования в работника: выявление противоречивого влияния социальных норм и установок, ценностных ориентаций на потребление и времяпрепровождение, определяющие состояние здоровья (например, питание, режим отдыха, и др.), показали, что недостаточно формирования корпоративной стратегии и политики создания и поддержания объектов социальной инфраструктуры или финансирования услуг. Для обеспечения эффективности затрат на физическое и интеллектуальное развитие человеческого ресурса необходимо учитывать общие национальные и цивилизационные социальные нормы, региональные социальные стандарты и поведенческие модели, групповое влияние в рамках социопрофессиональной категории и др. факторы, которые могут либо способствовать и усиливать эффект от затрат на здравоохранение и образование, либо напротив, нивелировать его и даже порождать обратный эффект (например, использование дополнительных выходных на губительное для здоровья времяпрепровождение). Эти частные случаи продемонстрировали ограниченность узкоспециальных экономических исследований здоровья только как параметра человеческого капитала.
Институционализация социологии здоровья в 1960-е гг. стала ответом на признание значимости и многосторонности человеческого ресурса как объекта исследований в социальных и естественных науках и как объекта управленческих воздействий в рамках практики менеджмента в условиях экономики знаний. Либерализация социально-экономической модели в СССР и затем в России привела к постановке новых задач и перед социологией здоровья и медицины в отечественной социологии, вслед за признанием необходимости постановки социологических вопросов, которые не могли быть решены в рамках медицинской науки или демографии.
Основной методологической проблемой изучения здоровья является его комплексный характер, который включает в себя и показатели естественных наук, прежде всего, медицины, а также биологии, химии и физики, и одновременно находится в тесной взаимной связи с явлениями и процессами, изучаемыми в рамках социальных наук, прежде всего, социологией и демографией, экономикой, социальным управлением и психологией, правом и политикой. Здоровье отражает действие исторически сложившихся моделей поведения, традиций и социальных установок, этнических и религиозных ценностных систем, природно-климатических условий. Здоровье можно определить как «интегральный показатель качества жизни в объективных ее проявлениях»1, включая как направления развития медицины и социальной инфраструктуры, так и функции государственных и местных органов власти в формировании условий, благоприятных для жизни и развития населения. Продолжая идею региональной и общественной роли здоровья, исследователи отмечают решающую функцию здоровья как основания для национальной безопасности2 и развития страны.
Разнообразие подходов отражается в следующих аспектах, изучаемых смежными с социологией здоровья науками. Социальная демография исследует аспекты здоровья, находящие свое выражение в тенденциях продолжительности жизни, рождаемости и смертности, репродуктивного поведения, поло-возрастной структуры населения и семейных характеристик, уровня жизни. Медицинские аспекты демографических исследований ориентированы на анализ закономерностей эволюции здоровья1 и возможности использовать их для повышения качества жизни.
Понятие «социально-экономического здоровья»2 отражает интерес экономико-управленческих наук к поиску резервов повышения производительности труда и качества продукции и снижения себестоимости на основе более полного использования человеческого потенциала. В рамках человеческого капитала выделяют, наряду с образовательным и культурным капиталом, «капитал здоровья»3, который требует инвестирования в поддержание и совершенствование физических возможностей и работоспособности4, вне которых качество человеческого ресурса (компетентность, знания и навыки) не может реализоваться.
Повышение благосостояния и развитие социальной инфраструктуры, включая совершенствование объектов здравоохранения и расширение предоставляемых медицинских услуг как на бюджетной основе, так и за счет оплаты дополнительных услуг здравоохранения с учетом растущей платежеспособности населения, опирается на экономический рост в стране или регионе в целом. Развитие медицины как на макро-, так и микро-уровне приводит к расширению возможностей охраны здоровья, снижению смертности и увеличению продолжительности жизни. Экономический рост приводит также к повышению разнообразия возможностей самореализации, наполненности жизни и повышению интереса и вовлеченности в социальные и групповые виды активности.
Если же говорить об экономическом спаде и его влиянии на здоровье, как социальное или популяционное, так и индивидуальное физическое народнохозяйственного прогнозирования РАН. – М.: МАКС-Пресс, 2004. – Т. 2. – С.527-534. здоровье, то в отличие от постепенного улучшения показателей в течение длительного периода, ухудшение показателей может происходить достаточно стремительно, что отмечается, в частности, исследователями в период после распада Советского Союза в первые годы существования Российской Федерации в ее нынешнем виде:
Социальные факторы укрепления здоровья населения
Социально-демографические проблемы современной России отмечаются многими исследователями, которые изучают такие угрожающие выживанию российского социума явления, как депопуляция1, обеднение, алкоголизация и др.2, отмечая опасность тенденции, согласно которой «существующие тенденции воспроизводства населения… начинают реально препятствовать экономическому росту»3 и «вызывают опасения за будущее нашей страны»4. Трансформационная динамика 1990-2000-гг. осложнялась реформированием государственной системы5, причем это реформирование касалось не только перераспределения ресурсов, но и глубинных системных институциональных регуляторов: распределения функций и ответственности за здоровье между индивидом и государством (в условиях перехода от патерналистской к либеральной идеологии6), повышения роли индивида как заказчика услуг государства и, соответственно, формирование сервисной роли государства7 в обществе. Эти изменения затрагивали глубинные ценностные механизмы и одновременно проявлялись в ежедневном выполнении функций социальной защиты и охраны здоровья на локальном и региональном уровнях.
В связи с этим, в данной главе рассматривается социологический анализ функционирования системы охраны здоровья в малых городах России.
Общественное здоровье – сложная социально-экономическая категория, тесно взаимосвязанная с развитием общества1. Социологический анализ здоровья опирается на представления о механизмах поведения населения с учетом влияния разнообразных факторов групповой и общественной жизни: институциональных особенностей, исторического контекста, специфики социокультурной среды, влияния групп интересов2, адаптационных процессов на уровне социума и на уровне индивида.
Социологический подход к изучению общественных явлений как целостной социальной реальности опирается на взгляды Э. Дюркгейма, который отмечал: «жизнь… может иметь своим местонахождением только живую субстанцию в ее целостности»3. На основе механизмов целостности социальной реальности можно рассматривать компенсаторные функции социальных институтов, таких как адаптация, образование, здравоохранение, которые позволяют оказывать влияние на те элементы естественной действительности, природной среды или биологических свойств, которые представлены недостаточно: «недостаточное физическое здоровье может быть компенсировано хорошим психическим здоровьем и волевыми качествами»4, а также влиянием разнообразных инструментов интегральной социальной практики заботы о здоровье, его воспроизводства, восстановления, инвестирования в человеческий капитал и, в частности, в капитал здоровья. В частности, вертикальная концепция здоровья позволяет перейти от дискретного понимания как чередования альтернативных состояний «здоровье – болезнь» к многогранной и непрерывной концепции измерения нормы и патологии в их различных комбинациях и к изучению путей постепенного движения к снятию патологии как препятствий в достижении здоровья.
Системность как базовая характеристика социологического подхода к изучению здоровья общества и его отдельных категорий и групп населения отражается в социологии в построении следующих принципов: - социальные отношения оказывают существенное влияние на здоровье и выстраиваются на его базе (выступают фактором и проявлением здоровья); - здоровье отражено в инструментальных и финальных ценностях и формируется в социальных нормах и практиках; - социализация играет значимую роль в усвоении поведенческих моделей и образцов сохранения, поддержания и укрепления здоровья; - социально-экономические явления безработицы, стресса, неравенства, состояние здравоохранения способствуют укреплению или утрате здоровья. Социология здоровья включает в себя 3 основных группы подходов: - деятельностный подход исследует практики, оказывающие влияние на здоровье индивидов и групп; - структурно-функциональный подход изучает влияние здоровья на эффективное выполнение социальных функций, так, Т. Парсонс определял здоровье как «оптимальные возможности индивида эффективно выполнять свои роли и задачи, для которых он был социализирован»1; - ценностно-нормативная регуляция затрагивает мотивационные компоненты динамики здоровья, включая как представления о здоровье как финальной или инструментальной ценности или как совокупности установок и поведенческих норм.
Охрана здоровья как социально-управленческая функция
Качество жизни представляет собой критерий ЮНЕСКО, по которому оцениваются страны мира. К оцениваемым параметрам качества жизни, относятся: уровень здоровья; уровень образования; уровень безопасности и состояние правового поля; участие в жизни общества; уровень загрязнения окружающей среды.
Здоровье является важнейшим элементом качества жизни людей, в значительной степени детерминирующим уровень удовлетворенности жизнью, успешность деловой карьеры, семейные и другие отношения в социуме. Основными ресурсами здоровья являются доход, жилье, питание и образ жизни людей, являющиеся, в свою очередь, критериями социальной дифференциации общества. Поэтому улучшение здоровья требует стабильности этих компонентов, а также благоприятной среды, предоставляющей выбор необходимых товаров, возможностей отдыха, сообразно с требованиями здоровья, общих условий экономического, физического, социального и культурного окружения.
Фундаментальное исследование «Двадцать лет реформ глазами россиян», проведенное Институтом социологии (ИС РАН) в 2011 г.1, показало, что 45% жителей России серьезно обеспокоены сокращением доступности бесплатного здравоохранения, что занимает 3-е место среди всех значимых факторов. Более существенную обеспокоенность вызывают лишь низкий уровень жизни и рост жилищно-коммунальных платежей.
Аналогичное изучение общественного мнения в 2008 г. продемонстрировало тревогу, вызываемую наступлением платного медицинского обслуживания, у 36% сограждан. Прирост в 9% за три года отражает темпы деградации отечественного здравоохранения. Их нельзя списать на экономический кризис. В рамках того же исследования граждан просили назвать проблемы, из-за которых они считают свою жизнь неустроенной. Сразу после плохого материального положения называлось отсутствие социальных гарантий на случай болезни, старости, инвалидности. Если в 2001 г. на эту проблему указывали 23% россиян, то 10 лет спустя -31%. Личная обеспокоенность россиян состоянием здравоохранения отражает острые проблемы с их здоровьем. И сейчас, и 10 лет назад каждый пятый опрошенный указывал на наличие проблем с ним у себя или членов своей семьи. Это во многом объясняется плохим материальным положением. На его ухудшение в обществе за 20 лет реформ указала половина респондентов. В современной России не только бедность, но и нищета стала повседневной реальностью. При оценке разных сторон личной жизни 7% россиян указали на плохое питание, только 36% соотечественников считают, что они хорошо питаются1.
Состояние здравоохранения непосредственно влияет на демографические процессы, и эта связь осознается массовым сознанием. По данным опроса ИС РАН, 29% респондентов высказали тревогу по поводу «быстрого вымирания населения» России. Даже беспокойство в связи с ростом безработицы отметили «лишь» 28% участников исследования «Двадцать лет реформ глазами россиян».
К числу проблем, характерных для системы здравоохранения РФ, относятся2:
1. Дефицит, неоптимальная структура и неудовлетворительная квалификация медицинских кадров. Обеспеченность врачами без учета санитарно-эпидеомологических кадров и стоматологов составляла в РФ 4,4 врача на 1000 человек, что почти в полтора раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР, где она составляет 3,1 врача на 1000 жителей. Вместе с тем, в России уровни заболеваемости и смертности населения выше, чем в странах ОЭСР, поэтому утверждения об избытке врачей в структуре здравоохранения страны необоснованны. Также наблюдается неоптимальная структура медицинских кадров: обеспеченность врачами первичного звена в 1,7 раза ниже; соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1:2,4, тогда как в развитых странах оно в среднем равняется 1:3. Кроме того, в сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ, в 4 и 2 раза соответственно.
2. Несоответствие объемов медицинской помощи реальным потребностям населения. Государственные расходы на лекарственные средства в РФ составляют 0,23% от ВВП, в развитых странах в 3,9 раза больше – 0,9%. Это приводит не только к увеличению числа запущенных случаев заболеваний, но и к необходимости использовать более дорогостоящие виды лечения там, где этого можно было избежать.
3. Неоптимальная структура коечного фонда, отражающая направленность на лечение заболеваний, а не на восстановление здоровья. Так, количество коек интенсивного лечения в 2 раза выше, чем в развитых странах (7,8 и 3,8 на 1000 населения соответственно), а доля коек для восстановительного лечения и реабилитации значительно ниже (0,35 на 1000 населения). Обеспеченность койками длительного ухода в РФ в 2 раза ниже, чем в странах ОЭСР (4 и 8 на 1000 населения соответственно).
4. Неэффективное управление системой здравоохранения, недостаточное применение (или отсутствие) стратегического планирования и низкий уровень ответственности руководителей всех уровней за достижение результатов. Так, в РФ отсутствует система оценки деятельности руководителей здравоохранения всех уровней (в том числе ежегодные отчеты) по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности и др. Неэффективность управления также проявляется в нерациональном распределении государственных средств. В ряде случаев имеет место низкая научная обоснованность принимаемых решений в здравоохранении.
Роль социального капитала и традиционных факторов риска для поддержания здоровья
В целом, эксперты ООН указывают на двойственный эффект постиндустриализации и нагрузки на городские поселения: «Урбанизация способна улучшить экономическое благополучие общества… тем не менее, урбанизация сопряжена с многочисленными вызовами человеческому развитию»1, среди которых можно выделить не только экологические проблемы (прямо влияющие на здоровье, причем не только горожан, но и относительно близко окружающих город сельских поселений), но и нагрузку на социальную инфраструктуру (с этой проблемой в полной мере столкнулись такие быстро развивающиеся территории вокруг Петербурга, как Девяткино, Мурино, Сертолово), социальные проблемы, связанные с трудовыми мигрантами из иных этно-цивилизационных регионов.
Здоровье отражает в полной мере представления о том, что труд и человеческие ресурсы не могут выступать полноценным рыночным товаром. Трудовой ресурс представляет собой не только ресурс развития, но его цель: инвестирование в качество человеческих ресурсов (прежде всего, здоровье и образование) реализует глубинные функции общественного воспроизводства, когда генофонд переходит от поколения к поколению таким образом, чтобы передать созданные интеллектуальные и культурные достижения дееспособным, активным и физически полноценным согражданам следующих поколений, чтобы следующие поколения были способны в силу физических возможностей использовать достигнутый уровень знаний и благополучия как фундамент для развития. Таким образом, медицинская услуга и деятельность системы здравоохранения должна квалифицироваться как общественное благо, а значит, трактоваться как внерыночное социальное явление и, соответственно, «фиктивный»1 товар.
Как отмечает Е.С. Бердышева2, сегодня терминология товаров, услуг или явлений, не подлежащих рыночному обмену и выражению в денежном эквиваленте3, может быть расширена до понятий «“спорные” товары» (contested goods)4, «социально вовлеченные товары» (socially entangled goods)5, «неотчуждаемые товары» (inalienable goods)6, «непотребляемости» или «не измеряемые блака» (incommensurabilities)7, «защищённые ценности» (protected values)8, «сингулярные блага» (singularity)9. Эти термины получили такое широкое распространение в связи с широчайшими дискуссиями в западных, развитых капиталистических, обществах о степени допустимости вторжения экономических механизмов и подходов (с понятиями рынок, цена, обмен) в неэкономические сферы жизни.
В условиях транзитивного периода иллюзии всемогущества рыночных отношений затронули и сферу здравоохранения, переход от планово-административной модели общественного устройства к либеральной выразился для сферы медицины и охраны здоровья в массовом отказе поддерживать на балансах различных субъектов таких учреждений инфраструктуры, как ведомственные и заводские поликлиники и больницы, вплоть до фельдшерских пунктов. С 1992 г. предприятия начали активно отказываться от объектов социальной инфраструктуры, в то же время муниципальные и региональные власти и органы самоуправления не имели возможностей для их содержания. С одной стороны, это привело к проникновению рынка в область медицинских услуг, что привело к быстрому расширению частных клиник и организаций, оказывающих отдельные услуги здравоохранения. Вместе с тем, отсутствие комплексного подхода к человеку проявилось в том, что рынок медицинских услуг способен качественно решать лишь узко локализованные проблемы, например, оказание стоматологических услуг. Одновременно, формировался внерыночный механизм рекомендаций и репутации, когда доверие к врачу или к частной медицинской организации играет тем большую роль, чем более широко стали распространяться случаи неспособности выявить системную проблему здоровья пациента. Формула семейного врача сформировалась на базе советских поликлиник как личное знакомство граждан с участковым терапевтом, который хорошо представлял заболевания и в целом организацию жизнедеятельности не только каждого отдельного больного, но и семьи в целом. Вместе с тем, в современной рыночной модели такая организация медицинского обслуживания практически доступна лишь весьма узкой прослойке общества, обладающей высоким уровнем благосостояния. Что касается нерыночных механизмов, то дифференциация определяется наличием значительного социального капитала у семьи (по меньшей мере, одного члена семьи), что позволяет всей семье пользоваться сетью социальных контактов для поиска и обеспечения качественных услуг охраны здоровья (включая как собственно медицинскую помощь, так и общее консультирование).