Содержание к диссертации
Введение
Раздел 1. Системные характеристики здравоохранения в России
Раздел 2. Современные тенденции и противоречия модернизации здравоохранения российской федерации раздел
3. Социально – экономические факторы и проблемы медицинских услуг в Саратовской области
Заключение 124
Список литературы
- Системные характеристики здравоохранения в России
- Современные тенденции и противоречия модернизации здравоохранения российской федерации раздел
- Социально – экономические факторы и проблемы медицинских услуг в Саратовской области
Системные характеристики здравоохранения в России
Исследователи2, среди необходимых свойств государственного управления, таких как опора на силу государственной власти, всеобщность, предполагающую распространение на весь социум без исключений, особенно выделяют свойство системности. Системно-процессуальный ракурс предполагает выделение в государственном управлении целей, задач, функций, форм и методов их реализации. По мнению Н.М. Конина, под целями и задачами понимается «область должного, очерчивающая в общем плане отрасль, сферу, предмет деятельности органа».3 Г.В. Атаманчук уточнил, что управление, всегда связанное с целеполаганием – это осознанное упорядочивающее и регулирующее воздействие специально созданных органов, структур и должностных лиц на общественную жизнедеятельность4. С.Н Братановский подчеркивал, что четкое очерчивание целей – это главная основа, на которой базируется любая система управления. Именно этим определяется и круг задач, формирование управленческих структур и диагностика степени эффективности по результатам деятельности. Исходя из этого во всех сферах, в том числе – в здравоохранении, активно внедряется программно- целевое управление5.
Если конкретизировать всю совокупность взаимосвязанных целей, которые свойственны такой сложной многоуровневой системе, как здравоохранение, то ее главной целью выступает разработка и реализация мер по снижению заболеваемости, инвалидности, смертности населения при имеющихся в распоряжении здравоохранения ресурсах. Эта цель конкретизируется применительно к каждому системному уровню, каждому компоненту, субъекту управления и каждой сфере его здравоохранительной деятельности. В правовых актах и других документах по регламентации функционирования медицинских учреждений, в литературе по степени важности выделяются стратегические, тактические и оперативные цели. По направлениям и содержанию деятельности выделяются правовые, демографичекие, репродуктивные, профилактические, лечебно оздоровительные, диагностические, реабилитационные цели. Для их достижения важно решение ряда задач. Необходимо при минимальных затратах повышать эффективность деятельности учреждений здравоохранения, усилить адресность предоставления населению медицинских услуг, как в рамках государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, так и вне ее. Еще немаловажной задачей выступает реализация федеральных законом и социальных программ, предполагающая создание материально-технической и экономической базы, развитие сети первичных и специализированных медицинских учреждений. Кроме того, необходимо совершенствовать системы государственной и общественной диагностики качества, контроля за деятельностью всех органов здравоохранения на всех уровнях и всех видов собственности. Механизм реализации этой задачи включает в себя аттестацию, лицензирование, государственную и общественную аккредитацию учреждений здравоохранения. Это выступает важным дополнением к реализации такой важной задачи, как повышение инициативности и самостоятельности медицинских учреждений и организаций. Несколько особняком стоят перед системой здравоохранения задачи, направленные на взаимодействие с внешней средой, другими подсистемами общества. К ним можно отнести необходимость обеспечения единого правового поля в сфере здравоохранения как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ и органов местного самоуправления с четким разграничением их полномочий, а также – совершенствование программно-целевого механизма управления и финансирования системы здравоохранения1.
По Конституции Российской Федерации (статьи 10,11) государственное управление является многоуровневым и включает в себя законодательную, исполнительную и судебную ветви2. В широком смысле его субъекты организуют всю совокупность общественных отношений. Иными словами, это – властное упорядочивающее воздействие субъектов управления (в лице государства, его специальных органов, должностных лиц) на объекты управления (общество, граждан и пр.). В узком смысле это – вся совокупность административной деятельности исполнительных и распорядительных государственных органов как на федеральном уровне, так и на уровне субъектов РФ, базирующаяся на законах и законодательных актов во всех сферах жизнедеятельности общества. В полной мере это относится и к сфере здравоохранения.
Системная методология анализа предполагает выделение функций
государственного управления. Термин «функция» (лат. functio – осуществление3) означает направление и содержание деятельности отдельно взятой системы, социального института, группы, личности. Следовательно, функции содержательно детерминируют управленческую деятельность4 в соответствии с ее задачами. При всем разнообразии этой деятельности, ее формально можно свести к трем функциям – принятие управленческих решений, их реализация и контроль. Вместе с тем отдельные относительно самостоятельные виды государственного управления предполагают Воронежского государственного университета, 2010. – С. 13. формирование специфических субъектов, которые призваны выполнять особое предназначение, особые функции и способы их реализации1.
Если детализировать содержательные функции применительно к здравоохранению, то среди них можно выделить общие и специальные. К первым (общим) функциям можно отнести разработку стратегии и финансирование развития здравоохранения, формирование отраслевых государственных программ, решение кадровых вопросов, контроль за реализацией принятых решений, диагностика эффективности деятельности всех субъектов и объектов различных уровней управления. При этом полный перечень функций собственно государственного регулирования в сфере здравоохранения достаточно велик. К ним можно отнести определение правил поведения и действий как должностных лиц, так и персонала посредством нормативного правового акта; установление конкретных процедур управления (сертификация, лицензирование, налогообложение, регистрация и т. д.) предоставления медицинских услуг; осуществление контрольной и координационной деятельности различных внутренних и внешних структур, реализация ведомственных полномочий; формулирование задач. стратегий и этапов управленческой деятельности и т. д.
Современные тенденции и противоречия модернизации здравоохранения российской федерации раздел
Советское здравоохранение 60-80-х годов развивалось экстенсивными методами, когда все внимание государства было направлено на расширение сети медицинских учреждений и подготовку медицинского персонала. В соответствии с советами ВОЗ в нашей стране более активно стали внедрять профилактические меры по предупреждению хронических заболеваний. В частности, еще в 1987 году советским правительством был принят Проект «Основные направления развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года», где в очередной раз декларировалась необходимость превентивной стратегии в области охраны здоровья граждан1. Всеобщая вакцинация была заменена на диспансеризацию всего населения. Но в целом серьезного изменения ориентиров здравоохранения не произошло. Система охраны здоровья Советского Союза, а потом и России традиционно продолжала бороться с наиболее распространенными и опасными болезнями и лечить заболевших пациентов, отодвигая профилактику на второй план.
В трудные 90-е годы, в период формирования рыночной экономики в России и «шоковой терапии», связанные с этим рост цен, поляризация доходов, во многом спровоцировали ухудшение здоровья, демографический
Резкое падение доходов, снижение уровня жизни россиян, перемещения беженцев из кризисных «горячих» регионов способствовали реставрации эпидемий, росту социальных заболеваний, связанных с неблагополучными категориями населения – венерические заболевания, наркомания, туберкулез. Значительное ухудшение здоровья россиян, накопленные за многие годы нерешенные проблемы, незавершенность реформирования здравоохранения в предыдущие десятилетия привели к тому, что здравоохранение потеряло свои системные характеристики и стало крайне неэффективным. Поэтому его модернизация стала настолько насущной, что превратилась в вопрос национальной безопасности2.
Несмотря на то, что концепция модернизации здравоохранения была заимствована с Запада, разработана изначально она на базе отечественного опыта первичной медицинской помощи в СССР. Эта модель обсуждалась на международной конференции ВОЗ в Алма-Ате в 1978 году и была признана самой эффективной в мире за общедоступность и социальную ориентированность3. Территориальная доступность обеспечивалась участковой технологией предоставления медицинских услуг. Длительность и постоянство деятельности участковых врачей обеспечивали персонификацию больных его участка, необходимую особенно при хронических заболеваниях.
Но со временем эффективность этой модели неуклонно снижалась. Только 20% медицинских услуг обеспечивались высокотехнологическими средствами. Финансовый дефицит здравоохранения привел к снижению зарплат медицинского персонала. Врачи компенсировали это завышенным увеличением количества пациентов, используя дополнительные ставки. В результате, в поликлиниках появились большие очереди пациентов. Из-за этого в условиях ограниченного времени взаимодействие доктора и пациента свелось к краткому обсуждению симптомов конкретной болезни. Участковые терапевты, стремясь перераспределить нагрузку на специалистов, по сути, из координаторов лечения превратились в диспетчеров, направляющих пациентов к другим врачам-специалистам2. Ориентация системы охраны здоровья на подготовку медперсонала привела к тому, что доля специалистов в здравоохранении выросла до 75% от общей численности врачей (по рациональным стандартам ВОЗ – должно быть 45-50%)3. Все это привело к существенному снижению ответственности медицинского персонала за качество медицинских услуг и здоровье пациента. В итоге к 90-м годам советское здравоохранение растеряло преимущества, которые у него были ранее4 и в значительной степени стало утрачивать свои системные характеристики. реформированию здравоохранения вначале 90-х годов. Однако эта модернизация свелась к разрешению платных медицинских услуг, внедрению всеобщего медицинского страхования (ОМС), формированию соответствующих организаций, которые призваны перераспределять страховые средства1. Права граждан на бесплатные медицинские услуги, которые ранее были отражены в статье 42 Конституции от 1977 года, в той же редакции «перекочевали» в статью 41 Конституции 1993 года практически без изменений2. В этой статье не уточнялось ни спектр, ни стандарты качества бесплатной гарантированной помощи. Однако, несмотря на ограниченность реформ, в течение первых 12 лет постсоветского периода развития здравоохранения, нашей стране, в отличие от некоторых других постсоветских государств, удалось избежать коллапса отрасли здравоохранения, благодаря оперативному переходу от прямых к косвенным средствам регулирования, разрешительной государственной политике и запуску института медицинского страхования3.
Социально – экономические факторы и проблемы медицинских услуг в Саратовской области
Платные услуги в поликлиниках призваны расширять возможности лечения, предоставляя дополнительные виды лечения. Однако в реальности платные услуги не столько предоставляют дополнительные виды лечения, сколько сокращают бесплатный стандарт лечения. Кроме того, их явочным порядком стали широко использовать, как возможность для пациента снизить потери времени при получении лечения и диагностики без очереди. Однако, и эта цель не достигается. Особое раздражение у пациентов вызывает то обстоятельство, что одни и те же услуги, оказываются на одном и том же оборудовании одними и теми же врачами (естественно, что качество одно и тоже) платно и бесплатно. Это так же проявление незавершенности модернизации.
Решение продекларированной в национальном проекте задачи укрепления профилактической деятельности поликлиник как основная функция первичной помощи по-прежнему остается на втором плане. Эта функция поликлиник видится сегодня особенно размытой, поскольку потребности в ней нет ни у населения, ни у врачей. Она выполняется как предписанная «сверху» в отношении некоторых групп работающего населения по крайне дешевому стандарту, и поэтому совершенна неэффективна. Для профилактики сегодня в поликлиниках нет организационных и технологических условий, с одной стороны. С другой стороны, ни пациенты, ни врачи к этой деятельности не готовы. Это та функция первичной помощи, для налаживания которой увеличение финансирования и оснащение современным оборудованием будет недостаточным. Для большинства населения здоровье имеет инструментальную ценность. У пациентов не сформирована профилактическая активность, как элемент культуры самосохранения. Если у пациента не появилось заболевания или ярко выраженная патология, ему и в голову не придет обратиться в поликлинику по поводу профилактического осмотра при тех потерях времени и средств, с которыми он там встретится. А врачи не обучены ее формированию или даже просто не владеют психологической грамотностью в налаживании общения с пациентами. Они перегружены работой с больными и связанными с этим рутинными обязанностями, при которых идея поддержания здоровья здорового человека в рамках первичной помощи кажется слишком абстрактной. Но главная причина их неготовности к оказанию профилактических услуг – отсутствие экономической мотивации. Им оплачивают массовые профилактические осмотры выделенных категорий пациентов по количеству прошедших диспансеризацию, а не по результату.
Однако постепенно внедряется рациональная стратегия здравоохранительного поведения, когда здоровье выступает важнейшей характеристикой профессионального капитала работника, залогом его карьерного роста. Работодатели при найме работников все чаще обращают внимание на отсутствие вредных привычек, занятие спортом, хорошее здоровье. Менеджеры частного сектора, депутаты, политическая элита, студенты все чаще становятся носителями «моды на здоровье». В глянцевых модных журналах рекламируется физическое здоровье, спорт, фитнес клубы. Конечно, прежде всего, это затрагивает высокодоходные категории населения. Но среди студентов формирование культа здоровья не коррелирует с уровнем доходов. Это подтверждают и опубликованные результаты социологических исследований1.
Социологический мониторинг по прежнему фиксирует широкое распространение и устойчивость рискованных практик в отношении здоровья (курение, алкоголь, и т.п.), а также практик самолечения.2 Когда население, с характерной для большинства инструментальной ценностью здоровья, в условиях снижающейся доступности медицинских услуг оказывается перед
выбором: куда и на что направить свои дефицитные материальные ресурсы, время и усилия, то выбор делается не в пользу поддержания своего здоровья и лечения. Тем более, что выбор самолечения опирается на разветвленную сеть информационных ресурсов (фармакологическая реклама, социальные сети, СМИ, аптеки, Интернет), успешно заменяющих, по мнению населения, рутинное общение с врачами.
Авторский опрос показал, что в случае необходимости лечения респонденты полагаются в первую очередь на свой собственный опыт (42%), на полученные ранее рекомендации врачей (32%) и советы близких и друзей (29%), на рекомендации аптекарей (15%) и народных целителей (7%), а также на советы в СМИ (по 6%). Эти стратегии поведения населения являются девиантными в отношении здоровья, они приводят в лучшем случае к запущенным формам заболеваний, к обострению имеющихся других хронических заболеваний, к инвалидизации и, в конечном итоге, к преждевременной смерти. Но они являются вынужденными, ответными на сложившиеся условия получения медицинских услуг.
Результаты авторского опроса1 показали, что 50,1% респондентов оценивают свое состояние здоровья как среднее, 34,6% – как хорошее и лишь 5,8% считают себя абсолютно здоровыми. Составляющей, субъективной оценки здоровья респондентов, выступает посещение медицинских учреждений, наиболее оптимальным, по мнению значительной части опрошенных (36,3%) является посещение реже одного раза в год. Практически каждую неделю посещают медицинские учреждения лишь 0,7% саратовцев (Таблица 1). 8,9% респондентов усматривают возможным и необходимым частоту с периодом в месяц (2-3 раза в месяц). Довольно редкой частотой посещения, отличаются 28,1% горожан, бывающие у врача лишь 2-3 раза в год. Сходной по количеству, а не по периоду посещений является частота 2-3 раза в месяц, отражающаяся в поведении 23% респондентов. Доля затруднившихся ответить по данному вопросу составляет 3% жителей г. Саратова. 46,7% москвичей определяют свое здоровье как хорошее, без каких-либо хронических заболеваний, и редкими болезнями. Подобное количество опрошенных не усматривают полную удовлетворенность своим здоровьем, в связи с наличием хронических заболеваний. Доля, квалифицирующих свое здоровье как неутешительное, а именно с частыми болезнями и наличием хронических заболеваний, составляет 6,7% респондентов. Таким образом, посещение медицинских учреждений не характеризуется высокой частотой и носит скорее не обязательный характер, проявлением которого может служить обращение в подобные учреждения лишь по мере необходимости, в зависимости от ситуации.