Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические основы формированиясистемы здравоохраненияв рыночной экономике 11
1.1. Отечественная сфера здравоохранения как отрасль национальной экономики .11
1.2. Современные тенденции управления услугами здравоохранения в условиях кризиса .28
ГЛАВА 2. Сравнительный анализ состояния и проблем развития национальных систем здравоохранения 47
2.1. Анализ организационно-правовой базы формирования российской системы здравоохранения 47
2.2. Особенности развития систем здравоохранения в развитых странах .65
ГЛАВА 3. Формирование механизма эффективного управления услугамиздравоохранения в условиях кризиса .87
3.1. Проблемы управленияуслугами здравоохранения в условиях кризиса .87
3.2. Механизм государственно-частного партнерства в управлении услугами здравоохранения 105
3.3. Разработка направлений повышения конкурентоспособности отечественных услуг здравоохранения .120
Заключение 139
Библиографический список
- Современные тенденции управления услугами здравоохранения в условиях кризиса
- Особенности развития систем здравоохранения в развитых странах
- Механизм государственно-частного партнерства в управлении услугами здравоохранения
- Разработка направлений повышения конкурентоспособности отечественных услуг здравоохранения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Наблюдаемое развитие сферы
здравоохранения в РФ находится под влиянием целого ряда новых
требований, которые предъявляет динамично изменяющаяся общественная,
технологическая и экономическая компоненты современного государства. В
настоящее время переход от узкоспециализированного отраслевого подхода
к рассмотрению интегрированного статуса здравоохранения в системе
оказания социально-значимых услуг и в стратегии повышения
благосостояния нации, предполагает комплексные изменения с учетом актуальных перспектив развития экономики и общества.
На наш взгляд, текущие управленческие задачи отрасли складываются в следующих основных сферах деятельности.
Во-первых, это стимулирование профессионального сообщества к достижению передовых качественных и количественных показателей оказания услуг в соответствии с принятыми мировыми практиками. Переход от «модели догоняющего развития» к устойчивому инновационному вектору развития должен опираться на конкурентные преимущества отечественного здравоохранения и реальные рыночные механизмы формирования отраслевых показателей.
Во-вторых, принятая в течение 2014-2015 годов государственная политика импортозамещения и ориентации на внутренние ресурсы экономики усиливает социальную ответственность участников отрасли и возлагает дополнительную ответственность за сохранение и улучшение качества человеческого капитала, показателей труда, отдыха и здоровья нации.
Наконец, создание эффективной системы управления отраслью
невозможно в отрыве от реализуемых в стране программ социально-
экономического развития. Взаимодействие регулирующих органов,
хозяйствующих субъектов и общества в сфере здравоохранения составляет
базу для смежных отраслей и способствует достижению запланированных
рыночных показателей региональных экономик РФ.
Глобализация мировой экономической системы, переход к
информационному обществу и возрастающая роль человеческого капитала дает возможность развития национальной системы здравоохранения с использованием передового международного опыта в сфере нормативно-правового регулирования и использования наилучших практик отрасли.
Таким образом, совершенствование управления услугами
здравоохранения требует комплексного подхода с сохранением и
повышением качества социальной функции отрасли, а также внедрением
современных механизмов взаимодействия государственного и частного
секторов экономики, что особенно актуально в условиях кризиса.
Повышению конкурентоспособности здравоохранения должно
способствовать использование наилучших отечественных и мировых практик
в части финансирования и страхового обеспечения услуг, внедрение государственно-частного партнерства и расширение возможностей саморегулирования на основе новейших профессиональных методик и стандартов.
Разработанность темы исследования. В основе диссертационного исследования лежат труды известных отечественных и зарубежных ученых, посвященные вопросам функционирования и развития здравоохранения, управления системой здравоохранения, а также иным частным направлениям, ограниченным предметной областью диссертации.
Вопросами управления системой здравоохранения занимались: Бесстремянная Г.Е., Гаспарян С.А., Зайцева Н.В., Пивень Д.В. и др. Изучали практику саморегулирования оказания медицинских услуг населению: Борисов Д.А., Егоров А.Ю., Лазарев СВ., Перевалова Н.Г. и др. В своих работах проблемам качества медицинской помощи уделяли внимание: Власов В.В., Гаджиев Р.С., Дьяченко В.Г., Круглов Е.Е., Солохина Л.В. и др. Исследовали государственную и муниципальную политику в сфере здравоохранения: Алексеева Н.Ю., Левкевич М.М., Рудлицкая Н.В., Угурчиев О.Б. и др.
Целью работы является формирование методических подходов к совершенствованию системы управления услугами здравоохранения в условиях кризиса.
В соответствии с определенной целью сформулированы следующие задачи:
рассмотреть отечественную сферу здравоохранения как отрасль национальной экономики;
выявить тенденции управления услугами здравоохранения в условиях кризиса и оценить качество предоставляемых услуг;
провести анализ организационно-правовой базы формирования российской системы здравоохранения;
исследовать особенности развития систем здравоохранения в развитых странах;
предложить актуальные меры по формированию механизма эффективного управления услугами здравоохранения в условиях кризиса;
разработать методику управления услугами здравоохранения, базирующуюся на росте их конкурентоспособности.
Объектом диссертационного исследования выступают система здравоохранения и рынок услуг здравоохранения.
Предметом исследования выступает система управления услугами здравоохранения.
Теоретическую основу исследования состаили фундаментальные положения экономической теории и теории управления, сравнительный социально-экономический анализ, принципы системности, диагностики и прогнозирования социально-экономических процессов. Теоретический
фундамент диссертационного исследования основывается на комплексном подходе к развитию отечественной системы здравоохранения.
Методологическая основа исследования. В диссертации использоаны общенаучные методы исследоания, а также такие методы анализа и научного познания, как диалектический, системно-логический, комплексный. Также в диссертации применены такие приемы экономического анализа, как наблюдение, сранение, факторное изучение и другие, которые целом позолили обеспечить достоерность и обосноанность ыодо и рекомендаций, сформулироанных атором работе.
Информационную базу исследования составили Конституция Российской Федерации, Федеральный закон Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ред. от 01.12.2014), Федеральный Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (ред. от 01.12.2014), Федеральный закон Российской Федерации «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам проведения независимой оценки качества оказания услуг организациями в сфере культуры, социального обслуживания, охраны здоровья и образования», Распоряжение Правительства Российской Федерации «О Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года» (ред. от 08.08.2009), Распоряжение Правительства Российской Федерации «Об утверждении комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года», Распоряжение Правительства Российской Федерации «Об утверждении федеральной программы «Подготовка управленческих кадров в сфере здравоохранения и образования в 2011 - 2014 годах», Распоряжение Правительства Российской Федерации «Об утверждении стандарта развития конкуренции в субъектах Российской Федерации», Распоряжение Правительства Российской Федерации «Об утверждении Плана мероприятий («дорожная карта») «Развитие конкуренции и совершенствование антимонопольной политики», Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Постановление Правительства Российской Федерации «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации», Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Положения об Общественном совете при Министерстве здравоохранения Российской Федерации» (ред. от 28.03.2014), Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Положения о Совете общественных организаций по защите прав пациентов при Министерстве здравоохранения Российской Федерации», Сайт Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности. Тема
диссертационного исследоания и его содержание соотетстуют области
исследоания специальности 08.00.05 - Экономика и упраление народным хозяйстом (экономика, организация и управление предприятиями, отраслями, комплексами - сфера услуг) - 1.6.109. «Совершенствование организации, управления в сфере услуг в условиях рынка» Паспорта специальностей ВАК (экономические науки).
Научная новизна проведенного исследования заключается в развитии новых подходов по совершенствованию управления услугами здравоохранения в условиях кризиса.
В ходе проведенного исследования были получены следующие результаты, содержащие элементы научной новизны:
предложен концептуальный подход и разработан понятийный аппарат, позволяющий рассмотреть отечественную сферу здравоохранения как отрасль национальной экономики; доказана перспективность дальнейшего развития российской системы здравоохранения за счет предложения услуг частных медицинских учреждений и повышения эффективности использования их потенциала;
выявлены тенденции управления услугами здравоохранения в современных условиях хозяйствования и доказана необходимость реализации комплекса мер по обеспечению отечественной медицины высокотехнологической инфраструктурой за счет бюджетного финансирования, использования методов саморегулирования при оказании услуг здравоохранения, введения системы соплатежей, что позволит достичь требуемого социального эффекта в здравоохранении;
предложен механизм эффективного управления услугами здравоохранения посредством объединения усилий государственных, общественных и коммерческих медицинских организаций, страховых компаний, поставщиков медицинского оборудования, программного обеспечения и услуг связи;
обоснованы меры по совершенствованию управления услугами здравоохранения в условиях кризиса на основе механизма государственно-частного партнерства и расширения сферы его применения в здравоохранении; выявлены факторы, сдерживающие развитие ГЧП в сфере здравоохранения, и определены принципы эффективного взаимодействия государства и предпринимателей: единство целей, учет потребностей населения в услугах здравоохранения; сбалансированность регионального ресурсного обеспечения сферы здравоохранения; снижение рисков; управленческий контракт; взаимодействие комплекса отраслей и др.
разработана методика управления услугами здравоохранения, основанная на комбинации социальной и коммерческой составляющей услуг здравоохранения, направленной на повышение их качества и доступности для потребителей, а также использования государством и саморегулируемыми профессиональными объединениями современного контрольно-надзорного инструментария за деятельностью субъектов рынка здравоохранения.
Теоретическая значимость исследоания заключается том, что
выводы и положения работы позволяют структурировать научные
представления о содержании мер управления услугами здравоохранения в
условиях кризиса, раскрыть потенциал национальной системы
здравоохранения и обосновать меры по повышению конкурентоспособности услуг здравоохранения в РФ. Она определяется также обобщением и систематизацией концептуальных подходов к поиску оптимальной модели системы здравоохранения, ее финансирования и дальнейшего развития при сохранении конституционных прав граждан на получение медицинских услуг, обосновывающих актуальность решаемых в диссертационном исследовании проблем.
Практическая значимость исследования определяется разработкой методологических и методических предложений, которые могут быть использованы для эффективного функционирования национальной системы здравоохранения в условиях кризиса. Осноные положения, ыоды и рекомендации могут быть использоаны как база для создания норматиных акто, регламентирующих развитие здравоохранения.
Апробация результатов исследования осуществлена как в
практическом, так и в теоретическом плане. Основные теоретические
положения и выводы диссертационного исследования докладывались
автором на межвузовских научно-практических конференциях, на научных
семинарах ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный
экономический университет».
Материалы и результаты исследования используются в учебном
процессе Санкт-Петербургского государственного экономического
университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных трудов, общим объемом 4,8 печатных листа, вклад автора – 3,6 п.л.
Структура работы. Работа сформироана с учетом соблюдения логической последоательности изложения материала, устаноления причинно-следстенной заимосязи и заимодейстия факторо и элементо исследуемых проблем и объекто. Диссертация ключает едение, три глаы, заключение и библиографический список.
Современные тенденции управления услугами здравоохранения в условиях кризиса
Кризисные явления в экономике оказали большое влияние и на функционирование сферы здравоохранения. Специфика современного этапа развития отечественной сферы здравоохранения заключается в том, что при следовании единой стратегии достижения плановых показателей развития отрасли, по-прежнему остаются нерешенными проблемы кадрового обеспечения, а также качества предоставляемых медицинских услуг, что при отсутствии государственного финансирования делает неэффективными реализуемые на государственном уровне программы и проекты.
Глобальный масштаб происходящих в стране изменений требует рассмотрения здравоохранения как сферы услуг с предложениемобобщающих методов ее управления при учете рыночных преобразований. Сфера услуг здравоохранения включает в себя различные отрасли не только связанные с медицинскими услугами, но и с профилактическими – это сфера физической культуры и спорта, лечебного туризма, экологическая деятельность по борьбе с загрязнениями окружающей среды, фармацевтическая отрасль, образование в сфере здравоохранения и другие. Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) система здравоохранения — это совокупность всех организаций, институтов и ресурсов, главной целью которых является улучшение здоровья.
Современный этап формирования системы здравоохранения в России характеризуется спецификой экономических отношений в кризисных условиях. В результате проводимая государством политика в сфере здравоохранения оказывают влияние на такие основные положения, как: - отношения собственности; - источники финансирования; - механизмы стимулирования производителей и потребителей; - контроль качества. Накопленный опыт функционирования различных систем здравоохранения позволяет провести дифференциацию типов систем здравоохранения по разным признакам. В связи с доминирующим влиянием на развитие социальной сферы в целом политических и общественных факторов, именно данное положение легло в основу дифференциации систем здравоохранения и получило наибольшее распространение при разработке теоретических подходов и практических методов. В результате системы здравоохранения можно классифицировать по следующим типам: - классическая; - социалистическая; - национальная; - плюралистическая; - страховая. При этом следует уточнить, что под классической системой здравоохранения понимается неупорядоченная система здравоохранения [151].
Кроме политического и общественного влияния на систему здравоохранения воздействуют и иные факторы. Выявление сути систем здравоохранения позволило выделить следующие их типы: - утилитарная; - коммунотарная; - либеральная [151]. Также возможна дифференциация систем здравоохранения по принципу возникновения правовых отношений между поставщиком медицинской услуги и ее потребителем. Кроме того, доминирование тех или иных факторов внешней среды позволило классифицировать систему здравоохранения следующим образом: - государственная; - страховая; - рыночная (частная).
В связи с тем, что изучению данных систем было посвящено значительное количество исследований, первые две из них получили названия по фамилии ученого, внесшего наибольший вклад в исследование системы. Так, государственная система здравоохранения связана с именем Уильяма Бевериджа и получила название «система Бевериджа», страховая – «система Бисмарка». Рыночная система здравоохранения противопоставляется государственной. Роль государства в формировании системы охраны здоровья человека повлияла на выделение следующих типов систем здравоохранения: - универсалистская; - социального страхования; - «южная модель»; - институциональная или социал-демократическая «скандинавская модель»; - либеральная (остаточного социального обеспечения); - консервативная корпоративная; - латиноамериканская; - система здравоохранения индустриальных государств Восточной Азии; - система здравоохранения стран с переходной экономикой.
Данная классификация базируется на территориальных особенностях, свойственных для того или иного государства. Тем не менее, именно данный подход нашел наибольшую поддержку у авторов, занимающихся изучением типов систем здравоохранения [151]. Выбор той или иной системы предоставления услуг здравоохранения в рамках одной из групп ограничен самой группировкой и не позволяет всесторонне учесть факторы, влияющие на формирование национальной системы здравоохранения. В этой связи, необходима индивидуализация при выборе отечественной системы предоставления услуг здравоохранения, в основу которой должны быть положены основополагающие принципы развития социальной сферы в целом.
Современное состояние развития систем предоставления услуг здравоохранения свидетельствует о том, что в основу их классификации должен быть положен принцип финансового обеспечения [151]. Отметим в этой связи, что для каждой страны свойственен индивидуальный путь экономического развития, что накладывает определенные требования к развитию формируемых систем. Развитие системы предоставления услуг здравоохранения регламентируется правовыми нормами, утверждаемыми на государственном уровне управления. Этими же документами устанавливаются предельные размеры бюджетного и внебюджетного финансирования сферы здравоохранения на определенный период времени. Выделяемые таким образом средства имеют целевое назначение и должны быть соответствующим образом подотчетны. В условиях рынка системы предоставления услуг здравоохранения некоторых развитых стран переходят на финансирование за счет средств населения [151]. Для стран, характеризующихся отсутствием стабильности в развитии отраслей социальной сферы, народного хозяйства страны в целом, применение данной системы не оправданно. В целом, в мире объемы привлекаемых к сфере здравоохранения финансовых ресурсов направляются на оказание медицинской помощи, сохранение и укрепление здоровья. Сложность системы взаимодействий экономических, политических, нравственно этических и иных отношений, исторически сложившихся в стране, непосредственным образом влияет на размеры финансирования сферы здравоохранения, которые могут быть выделены непосредственно потребителям данных услуг. Таким образом, финансирование может быть взято за основу классификации систем предоставления услуг здравоохранения. В зависимости от того, за чей счет осуществляется оплата услуг здравоохранения, выделяются следующие типы систем здравоохранения: - платная; - государственная; - социального страхования [151].
Платная система здравоохранения базируется на использовании частного медицинского страхования. При использовании данной системы охрана здоровья человека обеспечивается исключительно за счет самого потребителя услуг здравоохранения. Государственная система медицинского страхования, как таковая, отсутствует. Для обеспечения доступности услуг здравоохранения для всех категорий граждан предусмотрены программные мероприятия, в рамках которых осуществляются меры по оказанию данных услуг. Такие мероприятия имеют общественный статус. Неотъемлемым условием функционирования платной системы здравоохранения становится приобретение частной медицинской страховки потребителями медицинских услуг [151].
Государственная система здравоохранения характеризуется исключительной ролью государства в развитии национальной системы здравоохранения. Государство полностью покрывает затраты на оказываемые потребителям услуги здравоохранения. Основным инструментом данной системы выступает действенная налоговая политика, проводимая государством. При использовании данной системы предоставления услуг здравоохранения государство выступает как главным поставщиком, так и главным покупателем услуг здравоохранения, что позволяет удовлетворить большую часть потребителей. Контроль со стороны государства обеспечивает дальнейшее развитие данной системы. Отличием системы социального страхования, получившей название системы регулируемого страхования здоровья, является наличие возможности осуществления многоканального финансирования. В данной системе предоставления услуг здравоохранения присутствуют элементы как социального страхования, так и регулирования рынка. Использование данной системы наиболее оправданно в странах со смешанной экономикой при наличии развитого рынка медицинских услуг. Обязательное медицинское страхование является неотъемлемым условием применения данной системы здравоохранения. Финансирование деятельности страховых фондов осуществляется при непосредственном участии государства. Государство выступает в роли гаранта удовлетворения общественно значимых потребностей граждан вне зависимости от уровня их дохода. При оплате услуг здравоохранения используются рыночные принципы. Развитие непосредственно рынка медицинских услуг осуществляется параллельно с развитием системы социального страхования и предусматривает возможность оказания медицинских услуг сверх гарантированного государством уровня. Таким образом, реализуется принцип обеспечения свободы выбора и суверенитета потребителей. В целом, гибкость данной системы здравоохранения обеспечивается за счет дифференциации источников финансирования. В зависимости от того, какие из признаков – государственные или рыночные – преобладают, данная система может характеризоваться как тяготеющая к государственной или к рыночной системе здравоохранения.
Особенности развития систем здравоохранения в развитых странах
На наш взгляд, ключевые параметры развития здравоохранения на ближайшую перспективу закладываются в соответствующих программах развития, разработанных на основе анализа актуальных тенденций рынка и учитывающих потребности в нормативном регулировании, ресурсном и управленческом обеспечении отрасли. Метод государственного средне- и долгосрочного программного планирования дает возможность поэтапной реализации мероприятий с промежуточной оценкой результатов и корректировкой плановых показателей и бюджетных ассигнований.
Так, постановлением Правительства РФ от 15 апреля 2014 г. № 294 была утверждена Госпрограмма РФ «Развитие здравоохранения» [11], целью которой стало обеспечение доступности медпомощи, а также повышение эффективности медуслуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. Основными задачами, направленными на достижение поставленной цели, выступают: - профилактика здоровья; - рост эффективности оказания медпомощи; - развитие и внедрение инновационных методов диагностики, профилактики и лечения, а также основ персонализированной медицины; - обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными и мотивированными кадрами; - повышение роли государства в глобальном здравоохранении; - повышение эффективности и прозрачности контрольно-надзорных функций в сфере охраны здоровья.
Реализация Программы предусмотрена в два этапа: 2013 - 2015 годы; 2016 - 2020 годы. Подпрограмма «Управление развитием отрасли» ориентирована на повышение эффективности управления качеством предоставляемой медпомощи. Ее основными задачами стали следующие:внедрение элементов проектного менеджмента в управление отраслью;информатизация здравоохранения, включая развитие телемедицины;институциональные преобразования, направленные на создание системы управления качеством медуслуг;организация персонализированной работы медорганизаций с высокорисковыми группами пациентов, в т.ч. при применении мобильных средств связи и сети Интернет;повышение доступности консультационных услуг медэкспертов для населения за счет использования телемедицинских консультаций;повышение оперативности оказания медпомощи высокорисковым группам пациентов за счет использования технологий дистанционного скрининга;внедрение электронных образовательных курсов и систем поддержки принятия врачебных решений в повседневную деятельность медработников. Решение задач, перечисленных выше, обеспечит достижение таких показателей, как: 1) рост доли медорганизаций, внедривших систему управления качеством медицинских услуг, до 95%; 2) доля отчетной медицинской документации, представленной в электронном виде в соответствии с едиными стандартами, должна составить не менее 95% [11].
Отметим, что в целом Госпрограмма РФ «Развитие здравоохранения» обеспечивает решение задач, определенных в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года [6]. В результате, приоритетами социальной и экономической политики в процессе реализации Госпрограммы, выступили: - формирование культуры здорового образа жизни; - внедрение инновационных технологий в здравоохранение; - решение проблемы кадрового обеспечения здравоохранения. В целом, следует отметить, что именно качество профессиональных кадров определяет дальнейший рост конкурентоспособности любой сферы народного хозяйства. И в этом смысле Госпрограмма развития здравоохранения согласуется с Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, согласно которой необходимо повышение качества кадрового потенциала при создании для этого требуемых комфортных социальных условий.
Удовлетворению потребностей граждан в медпомощи будет способствовать устранение дефицита кадрового обеспечения отрасли здравоохранения. Кроме того, на решение данной задачи направлено сглаживание имеющихся в здравоохранении региональных и структурных диспропорций, в т.ч. между средним медицинским персоналом и врачами. Переход на практико-ориентированные образовательные технологии в условиях создания системы непрерывного профессионального образования становится неотъемлемым условием дальнейшего роста качества кадрового резерва в здравоохранении. Данное решение создаст предпосылки для подготовки высококвалифицированных специалистов, мотивированных на постоянное совершенствование собственных знаний, умений и навыков, которые необходимы для достижения и сохранения высокого качества профессиональной деятельности в соответствии с требованиями профстандартов в здравоохранении, стандартов оказываемой медпомощи и порядков ее оказания [6]. Должное внимание в документе уделяется созданию и развитию конкурентных рынков в результате последовательной демонополизации экономики, что обеспечит условия для развития государственно-частного партнерства. Также следует отметить, что реформирование системы контрольно-надзорных функций и стандартизации медуслуг возможны при поступательной демонополизации госсистемы оказания медпомощи населению. Кроме того, производство медизделий на территории РФ способно восполнить имеющуюся потребность национальной системы здравоохранения в качественных, недорогих медицинских изделиях, применяемых при оказании специализированной медицинской помощи. Данное мероприятие предполагается к реализации за счет применения механизма долгосрочного государственного заказа [6].
Согласно Госпрограмме [11], сфера здравоохранения относится к предмету совместного ведения Российской Федерации и субъектов РФ. Таким образом, достижение запланированных в документе показателей становится возможным при использовании финансовых средств, выделяемых из консолидированных бюджетов субъектов РФ. В свою очередь, в консолидированных бюджетах РФ должны быть закреплены мероприятия, которые должны быть профинансированы в определенный временной период. Приоритетность соответствующих мероприятий отражается в региональных «дорожных картах», которые предусматривают структурные изменения в социальной сфере, и направлены на повышение эффективности здравоохранения.
Так, в Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, наряду с бюджетными средствами субъектов РФ, выделяемыми на достижение целевых показателей в уровне заработной платы медицинских работников, в регионы в рамках реализации своих «дорожных карт» в 2013 году была выделена поддержка из федерального бюджета, обеспечивающая дотацию на частичную компенсацию расходов на повышение оплаты труда работников бюджетной сферы. Таким образом, сконцентрированные на приоритетных направлениях средства распределяются таким образом, чтобы обеспечить достижение целевых значений показателей по всем категориям медицинских работников.
В качестве механизма, обеспечивающего реализацию целей госполитики в сфере здравоохранения, начиная с 2014 года, предусматривалось внедрение системы софинансирования мероприятий региональных программ развития здравоохранения за счет предоставления единой субсидии бюджетам субъектов РФ [11].
На наш взгляд, наиболее значимым аспектом совершенствования управления услугами здравоохранения в современных условиях становится внедрение современных механизмов финансового и кадрового обеспечения отрасли. Создание конкурентоспособных социально ориентированных услуг требует полноценного участия хозяйствующих субъектов отрасли в рыночном взаимодействии, использования принятых во всем мире инструментов страхового финансирования, управления сферой здравоохранения на принципах экономической и общественной эффективности.
Механизм государственно-частного партнерства в управлении услугами здравоохранения
Управление сферой услуг здравоохранения в целом характеризуется наличием инструментария, обеспечивающего ее функционирование. При этом, задача современного этапа развития национальной системы здравоохранения состоит в выборе того или тех из инструментов, которые будут способствовать эффективному функционированию отрасли, выводу ее из кризиса. Существующая дифференциация субъектов услуг здравоохранения требует индивидуального подхода к выработке действенного инструментария. Единые меры не позволят учесть в полном объеме особенностей отдельных хозяйствующих субъектов. При этом необходимо определить, о какой именно эффективности идет речь – об экономической или о социальной. Для сферы здравоохранения важной является социальная эффективность, декларируемая в основополагающих документах страны. Данное положение важно как для государства, врачей, специалистов сферы здравоохранения, так и для конечных потребителей. В современных условиях экономическая эффективность становится основным стимулом дальнейшего развития. Любая отрасль рассматривается как бизнес и, следовательно, должна приносить доход. Качество предоставляемого товара не всегда является сопутствующим условием роста дохода. Для услуг здравоохранения оценка качества, с одной стороны, носит субъективный характер удовлетворенности услугой, зависящей от целого ряда факторов, с другой стороны, – закреплена стандартами ее оказания. В виду отсутствия предельных показателей здоровья, его улучшение может рассматриваться как постоянный процесс. При бесплатной медицине рост количества обращений может быть связан с желанием потребителей улучшить свое здоровье. При платной медицине количество обращений определяется платой за оказываемые медуслуги. Для достижения плановых показателей развития платной медицины возможно либо увеличение количества посещений, либо рост оплаты за предоставление медуслуг.
В связи с тем, что развитие системы здравоохранения имеет стратегическую направленность, ее модернизация должна осуществляться поэтапно. Подготовительный этап включает как обеспечение требуемой инфраструктуры здравоохранения, так и формирование системы информирования потребителей о новых возможностях, предоставляемых в сфере здравоохранения. Завершение данного этапа будет характеризоваться пониманием необходимости перехода на систему оказания услуг здравоохранения на иных принципах. Для проведения преобразований в здравоохранении необходимо обеспечение стабильного функционирования смежных отраслей, то есть эффективное функционирование национальной экономики в целом.
Западные эффективно функционирующие модели систем здравоохранения в рыночных условиях базируются на жестком государственном регулировании при привлечении инвестиционных средств как частных, так и юридических лиц, в том числе иностранных. Копирование западных моделей предполагает наличие того же исторического опыта функционирования системы здравоохранения и доступа к ресурсам, в том числе и финансовым. Поэтому доказательство эффективности той или иной модели здравоохранения не может быть положено в основу ее использования другим государством. Эффективной система здравоохранения может быть в том числе и при учете исторически сложившихся условий взаимодействия всех участников процесса оказания услуг здравоохранения.
При подготовке базы для перехода к новой системе здравоохранения, применяемые инструменты должны быть подкреплены требуемым объемом финансовых ресурсов. Возвратность данных средств может породить ситуацию, при которой стремление к экономической эффективности будет превалировать над стремлением к получению социальной эффективности, что для сферы здравоохранения является нежелательным. Единственным регулятором данного положения становится государство, которое следуя конституционному праву получения потребителем услуг здравоохранения на бесплатной основе, должно контролировать степень коммерциализации данных услуг.
К настоящему времени в силу того, что реформа в здравоохранении идет уже длительное время, сложились примеры того, что дифференциация медуслуг на платные и бесплатные в рамках одного медицинского учреждения затруднена. Рассматривать платные и бесплатные медицинские услуги, как альтернативные, не представляется возможным. Таким образом, сложность отношений, порождаемых спецификой медицинских услуг, не позволяет использовать опыт уже доказавших свою эффективность рыночных методов, как в других отраслях народного хозяйства, так и в других странах.
Проводимое исследование показало, что для обеспечения функционирования системы здравоохранения необходима последовательная реализация функций управления. Исторически складывающиеся особенности определяют доминирование тех или иных методов управления. Двусторонние отношения, возникающие между продавцом и покупателем услуги, осуществляются при привлечении третьей стороны. Обязательства сторон должным образом фиксируются. При этом некоторые из функций управления распределяются между всеми участниками. В результате, нарушается целостность управления системой здравоохранения. И именно эта проблема имеет приоритетное решение в складывающихся условиях поиска наиболее эффективной модели дальнейшего развития национальной системы здравоохранения. Кроме того, следует учитывать также и то, какой именно принцип будет положен в основу формируемой системы здравоохранения. Отметим, что современные системы здравоохранения в основу своего функционирования закладывают финансовый принцип как наиболее универсальный. Вне зависимости от того, какие именно рыночные методы используются при развитии системы здравоохранения, каждый из участников, инвестирующих свои финансовые средства в здравоохранение, заинтересован в их эффективном использовании, а, следовательно, осуществлении контроля. Передача государством части контрольных функций другим участникам рынка приводит к ослаблению контрольной функции государственных органов. Кроме того, возникает необходимость в привлечении сторон к реализации и других функций управления, что ещ в большей степени усложняет взаимоотношения в системе здравоохранения. Учитывая социальную направленность сферы здравоохранения, должны быть соблюдены свобода и защита прав человека на получение услуг здравоохранения. Иные участники, кроме государства, не обладают необходимым потенциалом для предоставления такого рода гарантий. Таким образом, возникает ситуация, при которой дифференциация источников поступления финансовых ресурсов в сферу здравоохранения порождает проблемы в ее управлении. Применяемые рыночные методы управления в сфере здравоохранения инициируются и регламентируются государством. Таким образом, государство при привлечении партнеров к софинансированию сферы здравоохранения снимает с себя не только функции по финансовому обеспечению отрасли, но и теряет над ней контроль. Кроме того, на управление услугами здравоохранения оказывают влияние и исторические особенности, которым следует уделять должное внимание. Так, административные методы управления сферой здравоохранения, на которых функционировала отечественная система здравоохранения до начала рыночных преобразований, заложили основу для отношений, возникающих между врачом и пациентом. В условиях рынка возникают отношения между продавцом и покупателем, порождаемые спросом и предложением, что требует обеспечения соответствующего равновесия и достижения экономического результата. Возникающий когнитивный диссонанс у всех сторон, участвующих в процессе предоставления услуги здравоохранения, ослабляет основу новой формируемой системы здравоохранения. По мнению автора, возникновению данного феномена способствует то, что реализуемые меры не в полной мере отвечают следуемой целевой направленности системы здравоохранения. Кроме того, не определена сама система и не выделены особенности ее функционирования. Неготовность субъектов рынка также порождает разногласия в отношении эффективности формируемой системы.
Так, реализация первого этапа модернизации национальной системы здравоохранения, несмотря на достижение многих поставленных задач, способствовала появлению большего количества противников данной системы, чем до начала реформирования. В основном негативные тенденции связаны с непроработанностью части положений и отсутствием комплексного решения задач. Кроме того, заимствование западной модели функционирования системы здравоохранения не позволило в полной мере учесть национальные тенденции рынка здравоохранения. Данное положение должно быть учтено в дальнейшем при реализации последующих этапов модернизации, проводимой в сфере здравоохранения. При переориентации на другой целевой ориентир развития системы здравоохранения результаты первого этапа должны быть приведены в соответствии с новыми требованиями формируемой системы.
Разработка направлений повышения конкурентоспособности отечественных услуг здравоохранения
Наиболее приемлемой формой для всех участников государственно-частного партнерства в здравоохранении выступает государственный заказ. Например, это могут быть годовые контракты на поставку товаров, работ, услуг. Также гарантированный государственный заказ может выполняться на условиях инфраструктурного обеспечения при создании частным бизнесом новых объектов здравоохранения. Избежать коррупционных схем, а также обеспечить контроль за соблюдением социальных функций государства в этом случае можно, если управление этими новыми учреждениями будет находиться под совместным контролем государства и общероссийских профессиональных медицинских ассоциаций [39].
В рамках «Долгосрочной стратегии здравоохранения» в некоторых регионах РФ хотят запустить пилотные проекты по Системе лекарственного страхования. Данная система применяется в Европе и заключается в добровольном страховании с целью получения лекарственных средств бесплатно или со скидкой. В будущем Минздрав России планирует ввести систему лекарственного страхования в действующую ОМС. Суть ее заключается в частичной оплате лекарств по рецепту врача и предполагает к 2030 г. выплату половины денежных средств, потраченных на лекарства. С 2005 г. в РФ существует программа дополнительного лекарственного обеспечения, которая касается лишь льготной категории граждан, и предполагает получение лекарств или частичную денежную компенсационную выплату. Проблема в частом отсутствии лекарств в наличии, а также в ограничении срока рецепта.
Основная опасность видится в ведомственной разобщенности, то есть федеральные министерства часть полномочий (программа «7 нозологий», льготное обеспечение лекарствами и др.) отдали региональным ведомствам, неспособным обеспечить реализацию этих программ в полной мере.
Глава Минздрава В. Скворцова заявила, что внедрение данной системы возможно лишь в условиях увеличения финансирования отрасли. С началом введения в действия ОМС отрасль здравоохранения перешла на одноканальное финансирование, что повлияло на сокращение бесплатных медицинских услуг. Согласно прогнозам экспертов отрасли в 2016 году ожидается дефицит бюджета ФОМС около 29 млрд. руб., что ставит под угрозу функционирование ОМС, и тем более осуществление новой системы лекарственного страхования, требующей дополнительных серьезных вложений.
Внедрение данной системы может способствовать также
возникновению незаконных действий со стороны врачей и фармацевтов, заключающихся в выписке необоснованных рецептов, завышении стоимости лекарств, навязывании дорогих аналогов медикаментов.
Большой минус системы лекарственного страхования заключается в возможности выбора пациентом лекарственного средства, цена которого покрывается страховой выплатой, или его дорогого аналога, на которого не хватает средств. Важно не забывать, что задача данной системы должна сводиться к социальной защите населения, а не к получению прибыли за счет сбыта дорогих препаратов [42].
Внедрение данной системы в РФ возможно только при взаимодействии трех основных принципов: дополнительное финансирование системы здравоохранения; система контроля за выполнением социальной функции лекарственного страхования; четкое распределение функций между федеральными и региональными ведомствами.
Деятельность аптек, особенно в период эпидемии гриппа, нуждается в определенном контроле. Так, Министерство здравоохранения поддержало законодательную инициативу Росздравнадзора о внесении изменений, касающихся приостановки деятельности аптек за завышение цен на 116 жизненно важные препараты. В случае, если аптеку несколько раз поймают на завышении стоимости жизненно важных препаратов, учреждение может лишиться лицензии [43]. Двадцатилетний период, начиная с 1991 года, характеризующийся процессом перехода к рыночной экономике сказался на сфере здравоохранения не лучшим образом, самоадаптация к рыночной системе препятствует ее развитию как субъекта социальной сферы. Поэтому модернизация отрасли может происходить только под контролем государственных органов, особенно в кризис. Таким образом, стратегическими направлениями развития сферы услуг здравоохранения должны стать следующие:
1. Сглаживание региональной дифференциации по обеспечению бюджетным финансированием различных территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Увеличение финансирования сферы здравоохранения не подразумевает равномерное распределение денежных средств между регионами, поэтому необходимо проведение оценки динамики расходов на здравоохранение, достаточности планируемых объемов финансирования, определение оптимальной структуры расходов на здравоохранение.
2. Эффективное взаимодействие сферы здравоохранения с другими отраслями экономики, должно быть основано на принципе единства в принятии решений и взаимной ответственности, на общих интересах, совместных целях: строительство, фармацевтика, спорт, лечебный туризм, медицинская промышленность, образование в области здравоохранения. В период кризиса особенно важен системный подход, подразумевающий решение задач по его преодолению на основе активизации всех аспектов сферы здравоохранения – финансирования и материально-технической базы, управления и организационной структуры, кадров, науки, медицинских технологий, нормативно-правовой базы [121].