Содержание к диссертации
Введение
1. Теоретико-методические основы управления системой здравоохранения в российских регионах
1.1. Теоретические основы формирования системы управления здравоохранением в регионе
1.2. Принципы эффективного управления развитием системы здравоохранения
1.3. Методы регулирования региональной системы здравоохранения 40
2. Современные тенденции и закономерности функционирования и развития региональной системы здравоохранения
2.1. Формирование и развитие системы управления здравоохранением в регионах Российской Федерации
2.2. Эффективность совершенствования управления здравоохранением в Республике Башкортостан
2.3. Специфические особенности реализации региональной социально- экономической политики в сфере здравоохранения
3. Оценка влияния региональной системы здравоохранения на социальные параметры развития региона
3.1. Приоритетные направления развития системы управления здравоохранением в рамках разработки и реализации социально ориентированной стратегии развития региона
3.2. Направления развития механизма регулирования системы здравоохранения региона
3.3. Инновационные походы к управлению системой здравоохранения на региональном уровне
Заключение 198
Список использованной литературьГ
- Принципы эффективного управления развитием системы здравоохранения
- Методы регулирования региональной системы здравоохранения
- Эффективность совершенствования управления здравоохранением в Республике Башкортостан
- Направления развития механизма регулирования системы здравоохранения региона
Принципы эффективного управления развитием системы здравоохранения
Региональная социально-экономическая политика Российского государства должна быть направлена на обеспечение развития в регионах здравоохранения, образования, культуры, торговли и общественного питания, социальных гарантий, подготовки и переподготовки кадров, на достижение более полной занятости трудоспособного населения в тесной увязке с социально-экономической политикой страны и комплексными целевыми программами ее реализации.
Здравоохранение представляет собой совокупность отраслей и организаций, удовлетворяющих потребности населения по охране здоровья. В этой сфере происходит создание условий для воспроизводства работника с целью продолжения рода, поддержания и улучшения его здоровья.
Материальное производство и система здравоохранения тесно взаимосвязаны между собой. С целью воспроизводства работники направляют значительную часть своих доходов на приобретение услуг медицинских и сопутствующих услуг системы здравоохранения. Развитие последней зависит от уровня развития и функционирования материального производства, оно существенно влияет на формирование доходов бюджета и государственных внебюджетных фондов. Управление развитием здравоохранения требует регулирования развития реального сектора экономики, как основного источника пополнения финансовыми ресурсами. Эффективная реализация антикризисных мер должна обеспечить макроэкономическую стабилизацию. Макроэкономическая политика государства должна быть направлена на поддержание баланса между целями усиления социальной поддержки населения, стимулирования внутреннего спроса, развития реального сектора экономики, с одной стороны, и целями поддержания приемлемого уровня инфляции, равновесного курса рубля, обеспечения допустимого уровня бюджетного дефицита, с другой. Внутренние финансовые ресурсы должны быть направлены на поддержание уровня жизни населения, на решение социальных вопросов. Несмотря на экономические трудности, государство должно проводить политику по реализации социальных (в том числе в системе здравоохранения) программ с участием субъектов Российской Федерации.
Управление развитием здравоохранением региона - это система мероприятий, разрабатываемая и осуществляемая органами власти различного уровня по оптимизации развития отраслей, созданию социально экономических, правовых и организационных условий, способствующих охране здоровья каждого человека на основе совершенствования контролируемой этими органами власти и системы общественных отношений (федеральной, региональной, местной). ,V Основной целью здравоохранения страны и ее регионов является поддержание и укрепление здоровья населения в соответствии с основной идеей выхода государства из кризиса - «сберечь в стране самое ценное, то есть людские ресурсы». Здоровье в его широком, системном восприятии есть одновременно биологическая, психологическая, физиологическая, экономическая и социальная категория. С экономической и социальной точек зрения здоровье рассматривается как способность человека (людей, общества) осуществлять целесообразную, результативную и эффективную деятельность в изменяющихся условиях внешней среды и в рамках совокупности определенных видов деятельности, к которым организм способен адаптироваться.
Реализация антикризисных мер Правительства Российской Федерации позволит обеспечить дальнейшее развитие национального проекта «Здоровье», предусматривающего достаточное финансирование программы развития системы оказания специализированной сосудистой медицинской помощи; совершенствование организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях; реализацию мероприятий по совершенствованию онкологической помощи населению и по обеспечению противотуберкулезной помощи; дополнительную диспансеризацию работающих граждан; совершенствование медицинской помощи матерям и детям; повышение уровня обеспечения населения лекарственными средствами.
Система здравоохранения региона является одним из основополагающих компонентов региональной социально-экономической политики, совокупностью отраслей, характеризующихся устойчивыми экономическими, организационными, техническими и технологическими связями между субъектами системы, нацеленными на улучшение воспроизводства населения. Система здравоохранения региона представляет собой территориальные сочетания субъектов отраслей, объединенные для оказания определенных видов медицинских услуг на основе установления ; экономических, социальных, финансовых, правовых взаимоотношений между собой и с органами государственного управления. Совершенствование управления здравоохранением должно быть направлено на обеспечение эффективного функционирования в регионах системы здравоохранения и реализации социально-экономической политики регионов.
В экономической литературе имеют место разные точки зрения на здравоохранение как на экономическую категорию и сформулировано значительное количество его определений. Под здравоохранением следует понимать систему отношений, целью которой является охрана здоровья человека посредством организации и оказания медицинской помощи, обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, а также организации предоставления сопутствующих товаров, работ, услуг. К сопутствующим товарам, работам, услугам относятся лекарственные средства, медицинская техника, работы по протезированию, услуги по перевозке пациентов специальным транспортом, услуги по питанию больных, а также иные товары, работы, услуги, необходимые для оказания медицинской помощи пациентам и (или) надлежащей деятельности (функционирования) организаций здравоохранения и органов управления здравоохранением.
Услуги, предоставляемые отраслями здравоохранения как общественные блага, обладают следующими свойствами: ограниченность действия принципа исключаемости из потребления, т.е. отсутствие способа исключения индивида из процесса пользования этими благами; неделимость, т.е. часто возникающая невозможность предоставления этих благ отдельным лицам; трудность нормирования; трудность выражения в стоимостной (денежной) стоимости; невозможность демонстрации; несохраняемость; неотделимость от источника (например, медицинского работника, медицинского оборудования); неосязаемость, т.е. социальную услугу невозможно увидеть, попробовать на ощущение, узнать до момента приобретения;
Методы регулирования региональной системы здравоохранения
Количественные показатели средней временной . (транспортной) доступности центра для жителей прилегающего района и средней удаленности жителей от центра характеризуют транспортную доступность для \населения .. медицинских услуг, изменение (увеличение или уменьшение) радиуса территории обслуживания - в направлении оптимизации последнего (увеличения доступности объектов здравоохранения для населения). Показатель средней временной (транспортной) доступности центра для населения прилегающего района представляет собой средневзвешенную величину затрат на одного жителя района для достижения центра. Показатель удаленности населения от центра представляет собой средневзвешенную величину радиуса расстояния.
Эти показатели приобретают особую значимость в условиях сельского, как правило, дисперсного расселения.
Важным условием успешной реализации стратегии совершенствования управления развитием системы здравоохранения региона является организация ее мониторинга. Мониторинг (в социальной сфере) - это специально организованный системой управления процесс систематического наблюдения за фактическим состоянием объекта с целью оценки ситуации и ее коррекции в соответствии с заранее установленными критериями (нормативами, плановыми показателями и т.д.,). Главным отличием мониторинга от оценки является глубина анализа. Мониторинг проводится непрерывно или периодически для получения оперативной информации о состоянии ситуации (или объекта) в течение исполнения плана (проекта, программы). Оценка проводится эпизодически, на начальных этапах реализации плана (проекта, программы) для анализа возможностей (или причин) его исполнения (или неисполнения). Причинами, обусловившими организацию и проведение мониторинга реализации стратегии, являются: необходимость обоснования принимаемых управленческих решений в целях успешного достижения целей и приоритетов развития отрасли, ее отдельных подсистем (в том числе и региональной системы) и структур; обеспечение непрерывности процесса управления развитием региональной системы социальной инфраструктуры; необходимость информационного обеспечения участников реализации стратегии в целях осуществления ими контроля.
Мониторинг реализации стратегии развития объекта можно рассматривать как систему наблюдения, сбора, оценки и распространения информации, характеризующей результативность деятельности по достижению стратегических целей и приоритетов развития системы здравоохранения региона, а также подготовки рекомендаций по принятию рациональных управленческих решений. Основной целью мониторинга стратегии развития выступает обеспечение реализации и поддержание постоянной актуальности стратегии развития системы здравоохранения региона. Следовательно, осуществление мониторинга ориентировано на решение следующих задач: организация, сбор и обработка информации, характеризующей процесс реализации стратегии; оценка полученной в ходе анализа информации по достижению поставленных целей и приоритетов развития здравоохранения региона; разработка практических рекомендаций по корректировке целей и приоритетов реализации стратегии. Так, возможно осуществить мониторинг экономической ситуации в отраслевом и
территориальном разрезах и мониторинг ситуации, связанной с влиянием кризиса на социально-экономическое положение субъектов Российской Федерации в целях оперативного выявления проблем и выработки мер по смягчению последствий мирового кризиса.
Важнейший этап формирования системы мониторинга стратегии совершенствования управления развитием системы здравоохранения -выявление направлений его осуществления, что во многом определяется целью и принципами стратегического управления (общественное партнерство, гласность, открытость). Исходя из этого, в качестве одного из направлений мониторинга рассмотрим мониторинг мнения населения. Формирование системы обратной связи между населением и руководством регионального здравоохранения и отдельного учреждения играет важную роль в процессе управления развитием системы здравоохранения региона.
Оценка населением деятельности учреждений здравоохранения, изменений в оказании медицинских услуг, тех или иных нововведений % является важным информативным каналом для управленческого процесса. Не менее важно и отношение персонала, так как от их заинтересованности в реформировании здравоохранения зависит в первую очередь его реализация. Все это позволяет более адекватно оценить эффективность стратегического управления, полнее учитывать интересы различных групп населения, персонала при разработке и реализации управленческих решений. Степень включенности оценок и суждений общественности в практику деятельности медицинских учреждений характеризует осуществление принципа общественного партнерства и служит показателем открытости общества, обеспеченности в нем гражданских прав и свобод. Важную роль в совершенствовании управления системой здравоохранения региона играет его информационное обеспечение. Но, несмотря на множество существующих достоинств (сопоставимость, оперативность, достаточно высокая степень достоверности) использования информации Федеральной службы государственной статистики и ее территориальных подразделений, имеется главный ее существенный недостаток - на основании статистических данных вообще невозможно получить сколько-нибудь цельное представление ни о реальном состоянии экономики, ни о положении в социальной сфере и в здравоохранении, в частности, ни о тенденциях их развития. В связи с этим одной из форм учета общественного мнения, с нашей точки зрения, следует рассматривать его мониторинг на основе проведения ежегодных опросов населения. В качестве дополнительных инструментов по осуществлению обратной связи могут быть организованы интернет - форумы, конференции по проблемам управления системой здравоохранения региона.
Проведение опросов населения применительно к организации и осуществлению стратегического управления системой здравоохранения региона обосновывается: необходимостью выявления мнения различных групп населения в процессе выбора и корректировки целей и приоритетов стратегии развития; необходимостью учета общественного мнения при формировании и принятии органами управления и руководства учреждений системы здравоохранения региона управленческих решений по реализации программ и проектов, конкретизирующих стратегию ; развития; определением результативности стратегического управления развитием системы здравоохранения региона и в целом возможностью оценки деятельности органов управления медицинскими учреждениями; установлением степени активности различных целевых групп в реализации стратегии.
Эффективность совершенствования управления здравоохранением в Республике Башкортостан
Оценки физического здоровья населения показывают, что в РБ первичная заболеваемость возросла по большинству типов болезней. В структуре смертности населения трудоспособного возраста на первом месте смертность от несчастных случаев, отравлений и травм - 32,9%, на втором месте - от болезней системы кровообращения - 30,1%, новообразования занимают третье место - 12,4%, на четвёртом месте - болезни системы органов дыхания - 6,2%, на пятом месте среди причин смерти - болезни органов пищеварения - 5,9%.болезни органов дыхания, нервной системы, органов пищеварения, кожи и подкожной клетчатки, инфекционные и паразитарные болезни.
По результатам медицинских осмотров пятая часть детей школьного возраста являются здоровыми, у всех остальных имеются определенные патологии.
Республика Башкортостан занимает седьмое место по уровню первичной заболеваемости на 1 тыс. населения (873,8), уступая Самарской (882,4), Ульяновской (906,2), Пензенской (892,0) областям, Пермскому краю (927,5), Удмуртской республике (891,4), Чувашской республике (953,7). В Российской Федерации значение данного показателя составляет 779,6.
В развитии заболеваний заслуживают три проблемы, имеющие остро социальный характер. Во-первых, рост числа заболеваемости туберкулезом и смертности от него. Эпидемиологические показатели туберкулеза во многом зависят от экономического, социального и экологического уровней развития страны и ее регионов [52, с.131]. В Российской Федерации в 2011 году было выявлено 94,6 тысячи человек с впервые установленным диагнозом туберкулеза, что на 4,8% меньше, чем в 2010 году, а в 2010 году на 5,2% меньше, чем в 2009 году. Общая заболеваемость туберкулезом достигла наибольшей величины к концу 2002 года - 270 состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях в расчете на 100 тысяч человек (388,6 тысячи человек). После этого она устойчиво снижалась, опустившись к концу 2011 года до 168 на 100 тысяч человек (240,4 тысячи человек).
Сегодняшний рост числа заболеваний свидетельствует об ухудшении качества жизни в стране, в том числе и Республике Башкортостан. Число зарегистрированных больных с диагнозом, установленным впервые в жизни, постоянно возрастает (за период с 1990 по 2010 гг. этот показатель увеличился в 2,3 раза).
В республике, в целях укрепления здоровья населения, преодоления распространения в обществе социально обусловленных заболеваний (одним из которых является туберкулез), 2002 год был объявлен Годом здоровья. В городах и районах республики функционируют 7 детских противотуберкулезных санатория («Алкино», «Сосновый бор», «Янтарь» и др.), туберкулезный госпиталь ветеранов войн и 14 противотуберкулезных диспансера (из них 9 межрайонных). В РБ осуществляются мероприятия по повышению качества лечения больных туберкулезом - организован мониторинг на всех этапах диспансерного лечения, осуществляются бесплатные поставки противотуберкулезных препаратов по Федеральной целевой программе.
Во-вторых, постоянно ухудшается социально-эпидемиологическая обстановка по заболеваниям, передаваемым половым путем. Особое эпидемиологическое неблагополучие сложилось по сифилису (снижение заболеваемости на 12,8 % в 2010 году). Пик заболеваемости прошел в 1997 г., когда на 100 тыс. человек приходилось 295 больных по первичной заболеваемости (т.е. каждый трехсотый житель республики). Возможно, рост числа заболеваний, передаваемых половым путем, связан не только с ухудшением качества жизни в Республике Башкортостан, ростом проституции и наркомании, но и с увеличением обращений в медицинские учреждения за квалифицированной помощью и возможностью анонимного лечения в частных клиниках. В республике за счет бюджетных средств функционируют 10 кожно-венерологических диспансера, расположенных в столице и крупных городах (Белебей, Белорецк, Бирск, Ишимбай, Нефтекамск, Октябрьский, Салават, Стерлитамак). В 2009 - 2010 годах финансирование Республиканской целевой программы «Профилактика и лечение заболеваний, передающихся половым путем» на 2007-2010 годы согласно смете расходов составило 5 млн. рублей (по 2,5 млн. руб. ежегодно).
В 2011 году финансирование Подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем», Республиканской целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями в Республике Башкортостан (2011-2015 годы)» составило 3 млн. рублей.
По итогам проведения торгов в соответствии с Федеральным Законом 94-ФЗ экономия бюджетных средств на участие в реализации программных мероприятий составила: в 2009 г. - 350 тыс. 542 руб., в 2010 г. - 694 тыс. 107 руб., в 2011 г. - 213 тыс. 675 руб.
В-третьих, ускорение роста заболеваний СПИДом. За последнее десятилетие выросла заболеваемость населения Республики Башкортостан социально-значимыми болезнями, которые характеризуются высоким уровнем показателей, тяжестью и длительностью течения заболеваемости, занимая ведущие ранговые места в структуре заболеваемости, смертности, инвалидности; наносят прямой и косвенный экономический ущерб для общества.
В Республиканском центре по борьбе со СПИДом в 2005 г. на учете состояло 5592 ВИЧ - инфицированных, из них 3 909 мужчин, 1 683 женщины, 35 детей. Среди зараженных смертельным вирусом 68,4 % составляют молодые люди от 18 до 30 лет. В 2010 г. зарегистрировано 650100 человек, инфицированных ВИЧ, в том числе детей - 5882. Больных СПИДом всего - 17294 человека, в том числе детей - 337. . Несмотря на то, что численность лиц, инфицированных ВИЧ в Республике Башкортостан, составляет 12538 человек, в том числе 114 детей, а также больных СПИДом -291 человек (детей - 4), ситуация остается напряженной. В Приволжском федеральном округе, соответственно, ВИч-инфицированных 154663 человека, больных СПИДом - 4579 человек.
В рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» производится закупка диагностических средств (например, в 2007 г. на сумму 25 716, 7 тыс. руб.), в том числе 50 анализаторов Abbott Real Time HIV-1 с реагентами и тест-системами, достаточными для проведения 4 800 исследований оценки «вирусной нагрузки» у ВИЧ-инфицированных.
В Башкортостане для противодействия распространению ВИЧ и гепатитов В и С реализуются региональные целевые программы (РЦП): «Анти-ВИЧ-СПИД» на 2008-2012 годы, объем финансирования которой в 2012 году составит порядка 2 миллионов рублей; ведомственная целевая программа Минздрава РБ «Лечение вирусных гепатитов в РБ на 2010-2012 годы» с объемом финансирования 14 миллионов. В 2012 году запланировано проведение обследований: на ВИЧ-инфекцию - 800 тысяч человек, на вирусный гепатит В - 380 тысяч человек, на вирусный гепатит С - 350 тысяч человек.
Специалисты Республиканского центра по борьбе со СПИДом подсчитали экономические потери по одному случаю ВИЧ-инфекции. В Республике Башкортостан они составили 5 221,8 тыс. руб. Своевременное проведение мероприятий по оценке «вирусной нагрузки» способствует увеличению продолжительности жизни, снижению затрат на проведение предупреждающей терапии «вторичных инфекций», сохранению трудоспособности на длительный период, сокращению госпитализации в стационары. Ежегодно в рамках реализации национального проекта «Здоровье» предусматривается организация дополнительной диспансеризации и проведение медицинских осмотров граждан.
Направления развития механизма регулирования системы здравоохранения региона
Увеличение сети частных медицинских учреждений системы здравоохранения региона с целью расширения рынка медицинских услуг. Развитие частной системы здравоохранения за последние годы приобретает все большее политическое, социальное и экономическое значение. В социальной сфере частная система здравоохранения способствует формированию среднего класса собственников, расширению круга работодателей, увеличению количества рабочих мест, созданию условий, при которых достойная жизнь и свободное развитие медицинских работников в большей степени обуславливается их личным вкладом в профессиональную деятельность. В экономической сфере частная система здравоохранения препятствует монополизации медицинской деятельности, создает предпосылки для развития цивилизованной конкурентной среды в медицине, приводит к увеличению налоговых поступлений в бюджеты, стимулирует поиск новых ресурсосберегающих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное для потребителя сочетание цены и качества медицинской услуги.
На современном этапе развития частной медицины частнопрактикующие врачи, некоммерческие и коммерческие медицинские организации сталкиваются с серьезными проблемами, связанные не только с недостаточностью материальных ресурсов. На уровне системы здравоохранения региона требуют решения проблемы обеспечения субъектов частной медицины офисами, строительство которых сопряжено с крупными затратами на выполнение проектно-изыскательских работ, проведение работ по оформлению земельного участка, подведение необходимых коммуникаций и т.д. У частнопрактикующих врачей имеются трудности по привлечению финансовых ресурсов на начальном этапе деятельности из-за отсутствия возможностей получения банковских кредитов, предоставлению гарантий для привлечения долгосрочных инвестиций, отсутствия доступа к соответствующим информационным ресурсам. Остается низким уровень подготовки частнопрактикующих врачей и руководителей частных медицинских учреждений в вопросах гражданского, финансового, трудового, налогового законодательства и медицинского права, а также в вопросах эффективного маркетинга и менеджмента на рынке медицинских услуг.
Дальнейшее совершенствование закупа медикаментов, продуктов питания, - изделий медицинского назначения, аппаратуры и оборудования, санитарного автотранспорта, проведение капитального ремонта и пр. на конкурсной основе.
Одним из направлений развития системы здравоохранения региона является совершенствование специализированной медицинской помощи. Началом становления этого звена здравоохранения считается 1968 г. В этот период был взят курс на создание мощных лечебно-профилактических учреждений, позволяющих развивать специализированные отделения и службы путем создания республиканских центров по приоритетным видам медицинской помощи. Исторически этот процесс имел два этапа развития. Первый этап предполагал создание республиканских лечебно-диагностических центров (РЛДЦ) на базе одного или нескольких близких по профилю отделений и соответствующей клинической кафедры Башкирского государственного медицинского университета. В числе приоритетных задач деятельности республиканских лечебно-диагностических центров являются организация подготовки и специализации врачебных кадров, оказание организационно-методической, лечебно-консультационной и практической помощи районным специалистам и межрайонным специализированным отделениям, изучение заболеваемости населения республики с последующей разработкой профилактических мероприятий по оздоровлению ситуации на ближайший период и перспективу и т.д. Основными клиническими базами деятельности центров являются Республиканская клиническая больница и Республиканская детская клиническая больница, в которых функционируют лечебно-диагностические центры.
На базе специализированных лечебных учреждений Республики Башкортостан функционируют 4 республиканских лечебно-диагностических центра и на базе лечебно-профилактических учреждений г. Уфы: 29 центров оказывает специализированную помощь взрослому, 23 - детскому населению. Республиканские лечебно-диагностические центры оказывают консультативный и стационарный прием. Более 60% консультативного приема и 53% пролеченных больных по республиканским лечебно-диагностическим центрам приходится на Республиканскую клиническую больницу, хотя ее база располагает 38% коечного фонда центров (удельный вес жителей городов и районов республики составляет 80%).
Для обеспечения доступности медицинской помощи населению, повышения ее качества и расширения возможностей своевременного клинического обследования созданы также системы межрайонных консультационно-диагностических центров и межрайонных специализированных отделений. Межрайонные консультационно диагностические центры расположены на основных лечебных базах республиканских лечебно-диагностических центров и межрайонных специализированных отделений, что позволяет в несколько раз увеличить количество обследуемого населения с обеспечением необходимого уровня и качества проводимых исследований с целью оказания высококвалифицированной специализированной медицинской помощи. Функции межрайонных специализированных отделений выполняют специализированные отделения крупных городских или районных больниц, способные обеспечить сельскому населению высококвалифицированную стационарную медицинскую помощь в случаях, когда центральные районные больницы близлежащих районов не имеют данной возможности. Госпитализация больных из ближайших районов осуществляется в соответствии с порядком, установленным местным органом здравоохранения. Межрайонные специализированные отделения расположены в 9 городах (Белебей, Белорецк, Бирск, Кумертау, Нефтекамск, Октябрьский, Салават, Стерлитамак, Сибай) и одном селе (Малояз). В структуре межрайонных специализированных отделений преобладают отделения травматологии (7), неврологии (7), кардиологии (6), офтальмологии (7), онкологии (5). Низкий удельный вес пролеченных больных - жителей села отмечается .гастроэнтерологического (11,1 %) и оториноларингологического (9,1%) отделений в г. Салават, Нефтекамск, Октябрьский. Это свидетельствует о сравнительно низкой доступности медицинской помощи для прикрепленного населения. Анализ функционирования межрайонных специализированных отделений показал на существование тенденции ориентации и деятельности преимущественно на население районов и городов, где они расположены. Причинами малодоступности межрайонных специализированных отделений являются вопросы организационного характера и финансирования. Одним их направлений совершенствования специализированной медицинской помощи в Республике Башкортостан является оптимизация взаимодействия и преемственности в работе межрайонных консультационно-диагностических центров (МКДЦ) и межрайонных специализированных отделений (МСО). Для этого необходимо преимущественное развитие межрайонных специализированных отделений в районах и на базе расположения межрайонных консультационно-диагностических центров с одинаковым территориальным подчинением близлежащих районов.