Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты организации рынка медицинских услуг 11
1.1. Исследование сущности медицинской услуги как экономической категории 11
1.2. Обзор зарубежного опыта оказания медицинской помощи населению и организации рынка медицинских услуг 28
1.3. Теоретико-методические подходы к оценке эффективности рынка медицинских услуг 47
Глава 2. Российский рынок медицинских услуг и проблемы его развития 67
2.1. Анализ состояния и тенденций развития национального рынка медицинских услуг 67
2.2. Анализ и моделирование рынка медицинских услуг на региональном уровне (на примере Санкт-Петербурга) 80
2.3. Медицинский туризм как направление развития национального и региональных рынков медицинских услуг 90
Глава 3. Научно-методический инструментарий и рекомендации по развитию рынка медицинских услуг 102
3.1. Совершенствование инновационно-технологического обеспечения оказания медицинских услуг 102
3.2. Направления согласованного развития медицинского туризма и рынка медицинских услуг 120
3.3. Структурные преобразования рынка медицинских услуг и формирование интегрированного здравоохранения 137
Заключение 149
Список использованных источников 157
- Исследование сущности медицинской услуги как экономической категории
- Анализ состояния и тенденций развития национального рынка медицинских услуг
- Медицинский туризм как направление развития национального и региональных рынков медицинских услуг
- Структурные преобразования рынка медицинских услуг и формирование интегрированного здравоохранения
Исследование сущности медицинской услуги как экономической категории
Современная экономика трансформируется в направлении ее «сервиси-зации»1. Это означает, что роль услуг в хозяйственном и – в целом – в социальном взаимодействии существенно возрастает. Даже те виды социальной активности, которые, скажем, еще 100 лет назад не рассматривались как сугубо экономические, например здравоохранение, сегодня активно «сервиси-зуются». В результате от чистого общественного блага по охране и восстановлению здоровья населения сегодня и теоретики, и практики, всё чаще переходят к применению к этой сфере понятия «рынок медицинских услуг». Эта трансформация требует специального исследования.
Это тем более важно в связи с тем, что значимость такой ценности, как здоровье, сегодня воспринимается как чрезвычайно высокая. Так, в одном из своих обращений Президент России отметил, что страна «должна установить цель на создание качественной и доступной для каждого медицины, а также перенимать опыт других стран в этом вопросе. Мы должны ориентироваться здесь на самые высокие мировые стандарты». В Государственной программе Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640) представлены главные меры для улучшения инфраструктуры здравоохранения, создания общей системы профилактики, роста качества медицинских услуг, обеспечения высокой квалификации работающих в этой сфере специалистов и модификации оплаты их труда.
Охрана здоровья находится в зоне постоянного политического наблюдения государства и реализуется в его социальной деятельности, как в общем плане, так и посредством действия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и других ведомств, в том числе – на региональном и муниципальном уровнях управления. Следует отметить, что именно обеспечение здоровья и благосостояния населения за счёт организации здоровой и благоприятной для жизни среды, создания эффективной системы предоставления качественных медицинских услуг, вносит существенный вклад в дальнейший устойчивый экономический рост, необходимость которого остро ощущается в современной России2.
Рост информированности населения в совокупности с увеличением продолжительности жизни, а также ростом распространенности хронических заболеваний и процента онкологических больных, предъявляет повышенную требовательность к современной системе здравоохранения. В настоящее время, в стране предпринимаются попытки коренных изменений в организации представления медицинских услуг, обеспечении их доступности, применению новых технологий с целью более быстрой и достоверной диагностики заболеваний, их эффективного лечения.
Нельзя не отметить, что отмеченные изменения не есть что-то специфичное именно для России. Радикальные изменения в организации медицинской помощи активно предпринимаются и в развитых странах мира, в частности – в Европе и Северной Америке, где наиболее развита система здравоохранения. Так, среди организационных трендов необходимо отметить переход от моделей, организованных вокруг медицинских учреждений и отдельных врачей, к моделям, ориентированным на индивидуальный подход к пациентам, учёт их потребностей и персонализированное управление обслуживанием и лечением3.
Другими важнейшими глобальными трендами являются развитие более эффективных и экономически выгодных превентивных подходов к организации медицинской помощи и распространение ценностно-ориентированных моделей здравоохранения, которые стимулируют медицинские организации и органы здравоохранения максимизировать соотношение между затратами на оказание медицинских услуг и полученными результатами. Суть современного медицинского обслуживания состоит в том, покупатель платит, прежде всего, за лечение при получении медицинской помощи, а не за свое здоровье. Подчеркнем, что на рынке медицинских услуг покупатель выбирает те продукты, которые могут повлиять на его состояние, но само здоровье не входит в экономическую сферу продажи.
Прежде чем рассуждать о характере медицинских услуг, следует разобраться в определении понятия «услуга» как многообразного вида деятельности, дифференцированного по своей структуре. Существует множество трактовок данного понятия: экономический продукт, товар, работа, то есть такие виды деятельности, которые имеют некий результат4. Однако в случае с услугой, исполнитель получает оплату не за результат своей работы, а за сам процесс ее осуществления5. Понятия «услуга» и «работа» соприкасаются в наибольшей степени, что подкрепляется фактом слияния данных понятий в законодательстве разных стран.
Разберем понятие «услуги» через ее различные определения. В целом, услугу можно охарактеризовать как некое действие, причем финансовая сторона вопроса нами пока что не учитывается. Действие, которое называют услугой, является таковой для того человека, на которого оно направлено, а для того человека, который это действие выполняет, оказание услуги можно расценивать как работу. Такой позиции, с которой в целом можно согласиться, придерживаются Е.А. Те и К.В. Штерн6.
В словаре С.И. Ожегова можно найти, скажем так, «классическое» определение «услуги». Сформулировать его можно, как деятельность, направленную на удовлетворение запросов кого-либо, и еще одно определение этой категории подразумевает, что услуга является тем, что приносит человеку определенную пользу. Ко второму определению склоняются также известные филологи Д. Ушаков, Т.Ф. Ефремова. Д.В. Дмитриева считает «услугу» такой деятельностью, благодаря которой потребности одних лиц удовлетворяются за счет других7.
По А.В. Тихомирову8, услуги включают в себя несколько определяющих факторов, среди которых можно назвать такие, как неосязаемость, неразрывность, неоднородность и пр. Кроме того, важным фактором является то, что услуги выполняются «здесь и сейчас». Разберем подробнее, что означает последняя названная нами характерная черта. Она проявляется в ее (услуги) неспособности к длительному хранению в материальном источнике, услуга не требует ожидания, а предполагает немедленное выполнение9. Однако, легко сконструировать пример, противоречащий данному высказыванию. В случае, например, с модным ателье, где клиенту необходимо забрать сшитое на заказ платье, он не обязан забирать свой заказ в принципе, а тем более носить данную вещь. Т.е. мы видим, что услуга совершена, но ее результат находится в «зоне ожидания выбора»: завершить ли покупателю свою роль (забрать платье) или нет.
Нельзя не отметить, что в экономике трудовая деятельность, как разновидность оцениваемого и оплачиваемого продуктивного результата, называется работой. А вот сфера деятельности услуги не ограничивается достижением потребного результата, но также имеет другие цели и предназначения. Поэтому на данный момент существует огромное множество формулировок некоторых особых качеств, присущих услугам. В то же время, благодаря современным исследованиям в изучении данного вопроса, становится возможным выделить четыре характеристики, присущие услугам, это – неосязаемость, несохраняемость, неотделимость производства и потребления и непостоянство качества10. Именно они считаются главными свойствами услуг, исходя из мнения большей части научного сообщества.
Несмотря на довольно обстоятельное выделение данных особенностей, по нашему мнению, можно выделить пятую черту услуг: отсутствие передачи права собственности (см. рис. 1.1).
Анализ состояния и тенденций развития национального рынка медицинских услуг
В нашей стране до 1990 года единственным доступным способом оказания медицинских услуг населению (и, соответственно, получение последним медицинских услуг) было обслуживание населения государственными медицинскими учреждениями. Коммерческий рынок предоставления медицинских услуг, конечно, тоже существовал. Но он функционировал в теневом секторе экономики, в форме неофициального обслуживания пациентов медицинскими работниками и теневых платежей врачам за оказанные услуги. В дальнейшем, после активных рыночных реформ, при государственных лечебных учреждениях появились хозрасчетные отделения, что способствовало легализации теневого оборота. С 2000 годов с увеличением роста благосостояния населения, предоставление коммерческих медицинских услуг стало очень востребовано. Сегодня их оказывают и негосударственные медицинские организации.
Постепенное совершенствование законодательства при росте спроса на медицинские услуги способствовало формированию современной российской системы здравоохранения. В зависимости от принадлежности к государственному или негосударственному сектору, медицина характеризуется различиями в схеме финансирования. Формирования государственной медицины финансируются за счет федеральных, региональных и муниципальных средств, формируемых из налоговых отчислений граждан, таким образом пациенты не платят за медицинские услуги. Коммерческий медицинский рынок финансируется за счет отчислений физических и юридических лиц, в рамках дополнительного медицинского страхования (ДМС) оплачивается либо комплекс услуг, либо разовые услуги.
Сегодня рынок медицинских услуг в стране представлен пятью секторами. Это – секторы добровольного и обязательного медицинского страхования, бюджетный сектор, коммерческий и теневой секторы. По причине различий в источниках финансирования, «бесплатная» медицина образует два рынка – бюджетный сектор и сектор обязательного медицинского страхования (ОМС)58. Медицинские услуги оказываются по Программе государственных гарантий.
К платным медицинским услугам на сегодняшний день прибегает все большее число граждан с целью сокращения временных затрат на их получение. К сожалению, время ожидания медицинской помощи, зачастую, довольно длительное. Настолько длительное, что пациенту, к моменту наступления его очереди, она может уже и не понадобиться. Например, в соответствии с Законом Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» предельные сроки ожидания предоставления бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг по полису ОМС) составляют:
- первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме – не более 2 часов после обращения;
- первичной врачебной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 5 рабочих дней со дня обращения;
- приема врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней со дня обращения;
- проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 10 рабочих дней;
- проведения компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи в плановой форме – не более 30 рабочих дней, а при подозрении на злокачественное новообразование – не более 10 рабочих дней;
- медицинской помощи в дневном стационаре – не более 1 месяца, по профилю «медицинская реабилитация» – не более 3 месяцев;
- специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях в плановой форме, за исключением хирургического лечения катаракты, медицинской реабилитации, высокотехнологичной медицинской помощи, – не более 30 дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию.
Как показывают многочисленные опросы и независимые исследования, граждане России ожидают от государства прогрессивного развития в медицинской сфере, так как на данный момент это является для них приоритетным направлением. Связано это с тем, что на сегодняшний день уровень развития медицины в России настолько низкий, что сопоставлять его по каким-либо критериям возможно только со странами «третьего мира», так как в развитых странах медицина находится на гораздо более высоком уровне, о чем шла речь в 1-й главе диссертации. Таким образом, государству следует принять меры по развитию данной сферы в ближайшие годы.
В частности, по данным исследования НИУ ВШЭ (2016 г.), более половины, а именно – 58%, населения России не могут оценить свое здоровье, как хорошее. Если взять тот же показатель в Европе, то всего лишь 32% не могут сказать о том, что состояние их здоровья хорошее59. О том, что в российском обществе с каждым годом все острее стоит вопрос, связанный с проблемами здравоохранения, свидетельствуют многочисленные опросы, проводимые ВЦИОМ60, исследования РАН, медицинских университетов и НИИ и других организаций.
Россияне устойчиво называют сферу здравоохранения одной из трех основных проблем страны, причем именно здоровье, а не безопасность либо стабильный заработок ставится на первое место. Доступность медицинской помощи не удовлетворяет жителей страны. Одним из важных условий социально-политической стабильности россияне считают сосредоточение сил государства именно в сфере здравоохранения. Указанные тезисы подтверждаются результатами исследования НИУ ВШЭ (см. рис. 2.1).
В первую очередь российские граждане считают проблемой в медицине недостаточный уровень профессионализма врачей, дороговизну медицинских услуг и лекарств, нехватку современного оборудования. Низкий уровень подготовки специалистов, недостаточное внимание к профилактическим мерам, эти и многие другие факторы приводят к тому, что россияне зачастую обращаются в медицинские учреждения не в целях предотвращения различных заболеваний, а уже на стадии подозреваний срочной необходимости медицинского вмешательства. При этом каждое посещение лечащего врача сопровождается длительным ожиданием в очереди и жалобами на низкий уровень оказания медицинских услуг.
Совершенствование и адаптация к требованиям времени требуют разработки методик и нормативов предоставления медицинских услуг, обеспечивая их качество. Современные технологии и достижения НТП, несомненно, незамедлительно должны внедряться в российскую сферу здравоохранения. Для этого государственная политика должна быть нацелена на формирование достаточных фондов денежных средств, в том числе и местных бюджетов, по части расходов на здравоохранение. Недостатки финансирования, не-отлаженная система взаимодействий между разными звеньями оказания медицинской помощи: от диагностических центров до реабилитационных служб, неполноценная подготовка врачей (именно на стадии получения медицинского образования) и переподготовка их уже в процессе рабочей деятельности – все эти проблемы являются причинами низкого уровня оказания медицинской помощи в нашей стране.
По расходам на здравоохранение Россия находится на уровне развивающихся стран. Если брать ее ежегодные суммарные государственные и частные расходы на медицину (см. табл. 2.1), то за последние годы эти расходы составили 5-6% ВВП, тем временем в развитых странах – 11% ВВП (Франция и Германия). Расходы на здравоохранение, пересчитанные по паритету покупательной способности (ППС) в расчете на душу населения в России на 2015 г. составляли 1 414$, в Бразилии – сопоставимо, но несколько меньше – 1 392$. Это превосходит уровень Китая почти в 2 раза (762$), но Россия значительно уступает странам ЕС, в частности – Великобритании почти в 3 раза (4 145$), а Германии – в 4 раза (5 375$)61.
Медицинский туризм как направление развития национального и региональных рынков медицинских услуг
Несмотря на положительную, в целом, динамику национального и региональных рынков медицинских услуг в России, имеется существенный барьер в их развитии, вызванный общим неблагополучием экономической ситуации в стране. Как показано в предыдущем разделе диссертации, наблюдается тесная корреляция между уровнем доходов населения и объемом рынка медицинских услуг. К сожалению, в последние годы реальные доходы населения в РФ стагнируют (см. табл. 2.9 и рис. 2.6) и видимых перспектив их увеличения, по мнению автора, в среднесрочной перспективе нет.
Безусловно, после выборов Президента РФ в 2018 году и постановки ряда национальных целей развития, сформулированных в президентском указе «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» № 204 от 7 мая 2018 года, в стране началась системная работа по изменению сложившейся в экономике и социальной сфере ситуации. Среди приоритетных национальных задач в упомянутом указе выделены: устойчивый естественный рост численности населения; повышение ожидаемой продолжительности жизни до 78 лет, а к 2030 году до 80 лет; обеспечение устойчивого роста реальных доходов граждан, а также роста уровня пенсионного обеспечения выше уровня инфляции; снижение в 2 раза уровня бедности; улучшение жилищных условий не менее, чем 5 млн семей ежегодно; ускорение технологического развития страны, увеличение числа организаций, осуществляющих технологические инновации, до 50% от их общего количества; обеспечение ускоренного внедрения цифровых технологий; вхождение России в число 5 крупнейших экономик мира, обеспечение темпов экономического роста выше мировых при сохранении макроэкономической стабильности, в том числе инфляции на уровне не выше 4%; создание в базовых отраслях экономики высокопроизводительного ориентированного на экспорт сектора, развивающегося на основе современных технологий и обеспеченного высококвалифицированными кадрами.
В то же время, у многих специалистов достижимость этих целей развития вызывает обоснованные сомнения70. Целью нашего исследования не является решение системных проблем развития российской экономики, эта проблематика выходит за границы нашего исследовательского интереса. В этой связи мы не будем рассматривать в диссертации очевидный путь стимулирования развития рынка медицинских услуг через общеэкономическое оживление и последующий устойчивый экономический рост, в силу того что инструменты решения этих, безусловно, важных национальных задач дискуссионны, несмотря на наличие вышеупомянутого президентского указа и разработанных для его исполнения нацпроектов и др.
В ситуации недостаточности внутренних факторов для развития рынка медицинских услуг, справедливо обратиться к анализу факторов внешних, т.е. к въездному медицинскому туризму. Анализ показывает, что одним из самых прибыльных современных видов туризма является медицинский туризм. Под медицинским туризмом, в общем случае, подразумевается осуществление выездов за рубеж с целью укрепления или восстановления здоровья71, т.е. получения медицинских услуг. Медицинский туризм имеет значимое влияние на экономику большого числа стран72, как развитых, так и развивающихся. Очень большое количество стран специально развивало сферу медицинского туризма, как стратегически важную для социально-экономического развития. Их правительства принимали специальные системные меры по улучшению медицинского обслуживания и привлечению клиентов из других стран.
Сектор мирового медицинского туризма на сегодняшний день имеет одни из наиболее высоких показателей темпа роста и развития, более 50 стран указывают развитие медицинского туризма в качестве одного из приоритетов национальной экономической политики. Ежегодно по всему миру увеличивается количество научных конференций, посвященных медицинскому туризму. Стремительное развитие медицинского туризма стало причиной зарождения новой концепции здравоохранения. Согласно данной концепции, в случае если человек не может получить надлежащую медицинскую помощь в родной стране, он может обратиться в другую страну, выбрав клинику и врача, предлагающих необходимое лечение. Медицинский туризм в условиях возрастающей международной конкуренции стимулирует медицину к более быстрому развитию, а также способствует развитию как региональных и национальных, так и международного рынка медицинских услуг.
По пространственному классификационному признаку, выделяют следующие виды медицинского туризма: внутренний, въездной и выездной соответственно. Под внутренним медицинским туризмом подразумеваются поездки, носящие эндогенный характер (т.е. лечение осуществляется внутри страны). Под въездным медицинским туризмом понимается посещение определенной страны иностранными гражданами с целью получения медицинской помощи. Под выездным же медицинским туризмом понимаются поездки граждан из одного государства в другое на лечение. Выездной и въездной туризм также обозначают как международный туризм73. В процессе определения цели поездок, их подразделяют на следующие виды: на санаторно-курортное лечение (санаторный или оздоровительный туризм – 41% общего турпотока74) и на специализированное лечение (клинический туризм).
Сегодня можно выделить такие специфические рыночные сегменты по целям медицинского туризма, как: Check-up-туризм – туризм с целью диагностики состояния пациента75; Dental-туризм – стоматологический туризм76; Cosmetic surgical-туризм (cosmetic plastic surgery) – туризм с целью получения услуг пластической хирургии77; Transplant-туризм – туризм с целью трансплантации органов и тканей78; IVF (in vitro fertilisation) или Сhild friendly, «Эко» – туризм с целью экстракорпорального оплодотворения и др. развитие туризма по этим направлениям связано с тем, что в большинстве стран мира многие комплексные диагностические исследования, стоматологическая помощь, процедуры косметической пластической хирургии, «Эко» не покрываются страховыми программами, поэтому именно эти направления составляют значительную часть растущего рынка медицинского туризма. Строго в соответствии с рыночными принципами, клиенты (пациенты) ищут страну мира и клинику, где могут получить востребованную медицинскую услугу при оптимальном (с их позиции) соотношении цены и качества.
Часто при классификации видов туризма медицинский туризм не разделяют на медицинский и оздоровительный, поэтому показатели в статистике, приводимой различными организациями и независимыми исследователями, разнятся. Различные исследовательские организации называют цифры от 40 до 100 млрд долларов доходов от медицинского туризма за 2016 г., при численности трансграничных пациентов от 7 до 11 млн79.
Заметим, что вопросы экспорта медицинских услуг обсуждаются в России не первый год, но единого подхода к включению российских ресурсов в мировой рынок медицинского туризма пока не выработано. В то же время, концептуальные и методологические основы для такого рода действий имеются: исходя из положений, которых придерживается в своей деятельности Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), основная задача при распространении услуг, направленных на укрепление здоровья населения и профилактику заболеваний, заключается в предоставлении гражданам возможности приобретать их80. При этом, в силу диспропорций в развитии региональных и национальных систем здравоохранения, отсутствует равномерность в праве получения отдельных вариантов качественного медицинского обслуживания в самих странах и между ними81.
Агентством Bloomberg в 2016 году, был опубликован рейтинг мирового здравоохранения82, при итоговом распределении мест в нём учитывались различные статистические данные, в том числе, информация о продолжительности жизни и процент внутренних расходов от ВВП на медицину. Стоит отметить тот факт, что из 55 стран с общей численностью жителей более 5 млн человек, входящих в этот список, Россия находится на последнем, 55-ом месте. При этом, медицинский туризм успешно развивается в таких странах как Саудовская Аравия, Турция, Эстония, Китай, Латвия, Литва, ОАЭ, Польша, Сингапур, Южная Корея83.
Нельзя не отметить, что при выборе страны, предоставляющей медицинские услуги, большое значение люди (потенциальные медицинские туристы) придают тому, какое место в мире занимает система здравоохранения в данной стране. Специализированные организации составляют соответствующие рейтинги84, в них ведущие позиции в настоящее время принадлежат Канаде, Великобритании, Израилю, Сингапуру, Индии, Германии, Франции, Южной Корее, Италии, Колумбии. Россия в данном рейтинге занимает 34 позицию из 41.
Структурные преобразования рынка медицинских услуг и формирование интегрированного здравоохранения
Выше нами были рассмотрены определенные проблемы, свойственные рынку медицинских услуг, и обозначены научно обоснованные пути их селективного решения. По нашему мнению, внедрение авторских разработок позволит повысить эффективность функционирования и развитии этого рынка. В то же время, сложный и системный характер этих проблем, их тесная связь с экономикой и социальной сферой в целом, институциональной средой, инновационно-технологическим развитием, трендами системы здравоохранения и т.д., требует комплексного подхода, который мы видим через реализацию мероприятий по формированию интегрированного здравоохранения119.
Заметим, что на данный момент времени в России всё ещё присутствуют определённые структурные проблемы в рассматриваемой сфере. Например, объем стационарной помощи (число койко-дней на 100 жителей) на 30-50% превышает показатели стран Западной Европы. Высокий уровень госпитализации, затянутость сроков лечения, дефицит врачей участковой службы в больницах (до 30%) – это лишь малая часть тех вопросов, которые необходимо решить в ближайшее время.
При этом проводимые преобразования пока не коснулись многих регионов и муниципалитетов, особенно периферийных. Реформирование здравоохранения довольно заметно прослеживается лишь в центральной части страны и крупных городах России, где происходят реорганизации поликлиник и их информатизация, а амбулаторное звено масштабно оснащается высокотехнологичным диагностическим оборудованием, что ведет к улучшению доступности первичной медицинской помощи и диагностических исследований, а также к развитию локальных рынков медицинских услуг.
В последние годы наблюдается тенденция реорганизации и улучшения качества предоставления медицинских услуг и медицинской помощи в целом. Её можно проследить по изменениям, проводимым в следующих направлениях: стало уделяться высокое внимание диспансеризации и профилактике заболеваний, более рациональному территориальному расположению больниц и поликлиник, а также формируется четкая система отслеживания «иерархических передвижений» пациента.
Она заключается в том, что человек сначала обращается за помощью в местную (районную) поликлинику, а впоследствии, если это требуется, получает направление в межрайонные центры и затем в региональные, где оказывается высококлассная медицинская помощь. Кроме того, следует отметить, что теперь для госпитализации у пациента должны быть достаточные основания. Повсеместно разрабатываются новые и обновляются старые рекомендации по лечению и диагностике больных.
Однако этих мер может оказаться недостаточно. Следует уделять особое внимание оказанию медицинской помощи сельским жителям, проживающим в отдаленных населенных пунктах (согласно принятым решениям, обладающим правовой силой, к 2024 году необходимо создать 5,8 тысяч фель-дшерско-акушерских пунктов), а также необходимо бороться с дефицитом участковых врачей, так как их своевременная помощь, как правило, эффективнее при лечении больного, чем вызов пациентом скорой помощи. Причем эта эффективность выше не только с медицинской, но также с социальной и экономической точек зрения.
Необходимы разработка и использование программ ведения больных, страдающих различными хроническими заболеваниями и нуждающихся в профилактике обострения этих заболеваний. Данные программы позволят улучшить качество оказываемой помощи для пенсионеров и контроль групп больных с высоким риском обострений таких болезней, как гипертония, диабет и астма; уменьшить время пребывания пациента в стационаре для профилактики хронических болезней, что обеспечит стабилизацию затрат на данную группу больных, и др.
Для обеспечения проведения данных мероприятий необходимо разработать единый реестр больных с хроническими заболеваниями, заключать договоры между пациентом и медицинским учреждением, где детально описаны взаимные обязанности, проводить консультирование удаленно, посредством интернета. Учреждение реабилитационных стационаров позволит увеличить количество больничных коек с 12,8 на 100 тысяч чел. населения в настоящее время до 40 в 2024 году и до 70 в 2035 году. Это обеспечит концентрацию дорогих ресурсов хирургических отделений в отделениях интенсивной терапии. Также в результате, как планируется, будет образована обновленная сеть стационаров, предназначенных как для кратковременного пребывания, так и для полноценного долгосрочного лечения.
В современных реалиях не оказывается должного внимания к процессу ухода за тяжелобольными пациентами. В том числе существует острая необходимость в создании хосписов, которые обеспечат достаточное количество коек, а именно 15 коек на 100 тысяч взрослого населения и 2 койки на 100 тысяч детского населения в 2024 году. Несмотря на то, что государство обязуется предоставлению достаточного количества коек, их фонд недостаточно снабжен и требует реорганизации. Определенные подвижки в этом вопросе ожидаются в связи со вступлением в силу закона о паллиативной медицинской помощи120. Уже в 2019 году, в рамках его реализации, федеральный бюджет выделяет 5 млрд руб. на финансирование соответствующих мероприятий121.
Важную роль в решении обозначенных задач играет развитие кадрового потенциала отрасли. В первую очередь, с учетом происходящих организационных и технологических изменений, необходимо повышать профессиональную компетенцию врачей путем развития национальной системы аккредитации, а также более тесной интеграции в международные аналогичные системы (что, как мы отмечали выше, весьма важно для развития экспорта медицинских услуг). Медицинский персонал должен непрерывно получать дополнительное профессиональное образование, а управленцы в сфере здравоохранения проходить переобучение в областях менеджмента и экономики.
Анализ показывает, что в России в настоящее время остро стоит вопрос дисбаланса в соотношении количества врачей и среднего медицинского персонала, на данный момент это соотношение составляет 1:2 при норме 1:3. Это значительно ухудшает эффективность процессов оказания медицинских услуг и медицинской помощи, так как нехватка среднего и младшего медицинского персонала снижает возможность развития служб по уходу за больным, его реабилитации и патронажа. Помимо этого, весьма существенна нехватка медицинских работников в первичном звене.
Так, по мнению Директора департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава России, по состоянию на март 2019 года следует «констатировать отрицательную кадровую динамику по среднему медицинскому персоналу в первичном звене: по расчетам субъектов РФ, в объеме государственных гарантий сохраняется дефицит более 130 тысяч специалистов в амбулаторно-поликлинической службе» (цит. по: http://www.przrf.ru/news/full/ main_news/Minzdrav-defitcit-srednego-medperso-nala-uvelichivaetsya). «В России на одну медсестру приходится в среднем 25 пациентов, а то и больше. Это в пять раз превышает нормативы ВОЗ… Дефицит врачей в амбулаторно-поликлиническом звене составляет более 25 тысяч» (там же).
При этом кажущийся очевидным подход, связанный с ускорением процессов подготовки медицинских работников с тем, чтобы быстрее «закрыть» имеющийся дефицит, на самом деле неприемлем. По сравнению с развитыми странами в России и сегодня подготовка многих специалистов в области медицины происходит в более короткие сроки; чтобы работать в поликлинике, в России достаточно окончить университет, тогда как в странах с развитой медициной для этого нужно пройти дополнительную подготовку, которая может длиться от 2 до 5 лет. Еще более длительное обучение производится по сложным медицинским специальностям, в том числе, связанным с использованием достижений высокотехнологичной медицины. Заметим, что в современных реалиях россияне весьма скептически отзываются о профессионализме врачей (рис. 3.7).