Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Государственно-частное партнерство как механизм инвестирования в развитие инфраструктуры здравоохранения 13
1.1. Инфраструктура здравоохранения и проблемы ее развития в России на современном этапе 13
1.2. Понятие и сущность государственно-частного партнерства 24
1.3. Анализ зарубежных моделей инвестирования в развитие инфраструктуры здравоохранения с использованием механизма государственно-частного партнерства 32
1.4. Государственно-частное взаимодействие в сфере здравоохранения и его роль в развитии инфраструктуры здравоохранения 44
Глава 2. Анализ особенностей реализации и обоснование путей совершенствования государственно-частного партнерства как механизма инвестирования в развитие инфраструктуры здравоохранения Российской Федерации 53
2.1. Влияние реформ в системе здравоохранения Российской Федерации на условия реализации инфраструктурных проектов с использованием механизма государственно-частного партнерства 53
2.2. Анализ практики реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении в субъектах Российской Федерации 64
2.3. Обоснование рекомендаций по дальнейшему развитию государственно частного партнерства как механизма инвестирования в инфраструктуру российского здравоохранения 78
Глава 3. Обоснование методических подходов к оценке проектов государственно-частного партнерства в сфере здравоохранения .102
3.1. Критерии и методы сравнительного анализа вариантов реализации проекта строительства или реконструкции объекта инфраструктуры здравоохранения с использованием механизмов государственного заказа и государственно-частного партнерства 102
3.2. Алгоритм количественной оценки эффективности создания объекта инфраструктуры здравоохранения на условиях концессионного соглашения и его апробация на примере проекта создания онкорадиологического центра
3.3. Совершенствование системы критериев конкурса на право заключения концессионного соглашения о строительстве или реконструкции объекта инфраструктуры здравоохранения 133
Заключение 145
Список литературы
- Анализ зарубежных моделей инвестирования в развитие инфраструктуры здравоохранения с использованием механизма государственно-частного партнерства
- Государственно-частное взаимодействие в сфере здравоохранения и его роль в развитии инфраструктуры здравоохранения
- Анализ практики реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении в субъектах Российской Федерации
- Алгоритм количественной оценки эффективности создания объекта инфраструктуры здравоохранения на условиях концессионного соглашения и его апробация на примере проекта создания онкорадиологического центра
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В Российской Федерации отмечается низкий уровень удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинских услуг, что во многом обусловлено состоянием инфраструктуры здравоохранения в целом и, в частности, ее объектов различного целевого назначения.
В связи с сокращением финансовых возможностей государственного сектора органами власти инициировано вовлечение в развитие инфраструктуры частного сектора, обладающего достаточно высоким потенциалом внедрения эффективных инновационных медицинских и строительных технологий. Такие технологии, в случае их практического применения, могут успешно решать социально значимые задачи по модернизации инфраструктуры российского здравоохранения, направленные на повышение качества и доступности медицинских услуг. С этой целью требуется объединить усилия государственного и частного секторов.
Однако в настоящее время применение проектов государственно-частного партнерства (ГЧП) в процессе модернизации инфраструктуры здравоохранения сдерживается рядом барьеров, среди которых: недостаточно проработанная нормативно-правовая база, препятствующая реализации некоторых моделей ГЧП, продемонстрировавших высокую эффективность за рубежом, в российских условиях; несформированность комплексной системы подготовки высококвалифицированных государственных служащих, обладающих профессиональными компетенциями в области управления проектами ГЧП в здравоохранении; отсутствие должного механизма оценки, отбора и реализации пилотных проектов в отдельных регионах с их последующим тиражированием. Все это указывает на необходимость совершенствования системы регулирования ГЧП на федеральном и региональном уровнях, что определяет актуальность темы диссертационного исследования как в научном, так и в практическом аспектах.
Степень разработанности научной проблемы. Состояние научной разработки темы диссертационного исследования характеризуется недостаточным
4 количеством исследований, посвященных обоснованию концептуальных предложений в области развития инфраструктуры здравоохранения с использованием возможностей механизма государственно-частного партнерства.
Развитию инфраструктуры здравоохранения, ее организации и функционированию посвящены труды А.Л.Пиддэ, И.К.Астахова, А.Д.Нефедьева, Д.К.Балаханова, И.В.Бойченко. Потенциал механизма государственно-частного партнерства, в том числе в социальной сфере, раскрывается в работах В.Г.Варнавского, С.Н.Сильвестрова, Т.В.Юрьевой, В.А.Кабашкина, А.А.Алпатова, А.В.Пушкина, Р.М.Джапаридзе.
Развитию методологии оценки эффективности проектов ГЧП для публичного и частного партнеров, а также совершенствованию системы критериев конкурса на право заключения концессионного соглашения посвящены труды А.М.Марголина, Р.М.Мельникова, В.В.Максимова. Однако эти авторы не учитывают особенности проектов ГЧП в сфере здравоохранения.
Анализ проведенных исследований показывает, что комплексных работ, посвященных концептуальному обоснованию направлений развития инфраструктуры здравоохранения с использованием механизма государственно-частного партнерства, а также разработке методических подходов к формированию оптимальных вариантов реализации проектов ГЧП в здравоохранении с учетом интересов публичного и частного партнеров и учитывающих имеющийся зарубежный опыт и специфику отечественных условий, на сегодняшний день не существует.
Цель исследования заключается в комплексном анализе особенностей использования механизма государственно-частного партнерства для развития инфраструктуры здравоохранения и научном обосновании путей его совершенствования в российских условиях на современном этапе.
Для достижения этой цели были поставлены и решены следующие задачи: Изучить основные модели инвестирования в развитие инфраструктуры здравоохранения с использованием механизма государственно-частного партнерст-
5 ва, применяемые в международной практике, и оценить их эффективность и перспективность использования в российских условиях;
Выявить особенности применения механизма государственно-частного партнерства для развития инфраструктуры здравоохранения субъектов Российской Федерации на современном этапе и определить ограничения, сдерживающие его развитие;
Разработать рекомендации по стимулированию дальнейшего развития государственно-частного партнерства как механизма инвестирования в инфраструктуру российского здравоохранения, позволяющие повысить качество и доступность медицинских услуг для российских граждан;
Разработать методику оценки сравнительной эффективности использования механизмов государственного заказа и государственно-частного партнерства при создании или реконструкции объектов инфраструктуры здравоохранения;
Разработать алгоритм количественной оценки эффективности проекта создания объекта инфраструктуры здравоохранения, одним из базовых вариантов реализации которого является заключение концессионного соглашения;
Обосновать рекомендации по совершенствованию системы критериев конкурса на право заключения концессионного соглашения по созданию или реконструкции объекта инфраструктуры здравоохранения.
Объектом исследования является инфраструктура здравоохранения и механизм ее развития в условиях объединения потенциалов государственного и частного секторов, обеспечивающие расширение качества и доступности оказываемых населению медицинских услуг.
Предметом исследования являются экономические, организационные, социальные отношения, возникающие в процессе применения механизма государственно-частного партнерства для создания или реконструкции объектов инфраструктуры здравоохранения и их последующего использования для оказания медицинских услуг.
Теоретико-методологической основой исследования являются научные работы отечественных и зарубежных ученых в области раскрытия специфики
6 инфраструктуры здравоохранения, особенностей применения механизма государственно-частного партнерства для реализации общественно значимых инфраструктурных проектов, согласования интересов публичного и частного партнеров при разработке и реализации проектов ГЧП. Использовались методы системного, сравнительного, финансово-экономического, статистического и логического анализа, а также методы экспертных оценок.
Информационная база исследования включает материалы Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства экономического развития Российской Федерации, нормативно-правовые акты федерального и регионального уровней, а также материалы «круглых столов», докладов, конференций, посвященных проблематике развития инфраструктуры здравоохранения с использованием механизма ГЧП, материалы периодической печати и электронных источников.
Основным научным результатом диссертационного исследования является разработанная автором концепция развития инфраструктуры здравоохранения Российской Федерации с использованием механизма государственно-частного партнерства. Она предусматривает совершенствование применения моделей ГЧП с учетом имеющегося зарубежного опыта, повышение качества отбора проектов ГЧП в сфере здравоохранения на основе обновленного методического аппарата оценки предложений частных партнеров.
Научная новизна результатов исследования определяется следующим:
1. На основе анализа и систематизации международного опыта инвестирования в инфраструктуру здравоохранения с использованием механизма ГЧП выделены три модели и обосновано их ранжирование в порядке убывания эффективности:
обеспечивающая модель (инвестирование в создание объекта без последующего участия в оказании медицинских услуг оператором, эксплуатирующим этот объект), позволяющая достичь максимального баланса интересов между государством и частным партнером, способствующая повышению доступности медицинской помощи для населения;
специализированная модель (предусматривающая точечное использование механизма ГЧП, направленное на создание специализированных высокотехнологичных медицинских центров), применение которой наиболее эффективно в случаях возрастающего спроса на высокотехнологичные виды медицинской помощи и при необходимости внедрения инновационных медицинских технологий при помощи частных компаний;
интегрированная модель (предполагающая инвестирование и оказание медицинских услуг частным оператором, эксплуатирующим созданный объект), имеющая ограниченную сферу применения из-за повышенного риска дисбаланса интересов государства и частного партнера, а также недостаточного уровня доверия между ними.
2. Разработаны рекомендации по стимулированию дальнейшего развития государственно-частного партнерства как механизма инвестирования в инфраструктуру российского здравоохранения, направленные на повышение качества и доступности медицинских услуг для российских граждан и предусматривающие:
а) внедрение в субъектах Российской Федерации с низким уровнем социально-экономического развития и острой потребностью в создании новых специализированных медицинских центров смешанной схемы возмещения затрат концессионера на создание или реконструкцию объекта инфраструктуры здравоохранения. Такая схема допускает возможность: сочетания платы концедента частному сектору за доступность объекта инфраструктуры здравоохранения; поступлений от оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования и доходов от оказания платных медицинских услуг;
б) приоритетного внедрения обеспечивающей модели частного инвестирования в инфраструктуру российского здравоохранения, а также распространение модели на сферу закупки и обслуживания сложного и дорогостоящего медицинского оборудования;
в) содействие развитию профессиональных компетенций в области управления проектами ГЧП в здравоохранении путем реализации программ повышения квалификации государственных и муниципальных служащих, создания отраслевого специализированного сайта в сети Интернет, опережающего обучения заинтересованных лиц из государственного и частного секторов.
3. Разработана методика оценки сравнительной эффективности использования механизмов государственного заказа и ГЧП, связанных со строительством или реконструкцией объектов инфраструктуры здравоохранения. Методика направлена на принятие более взвешенных и мотивированных решений компетентным государственным органом и включает систему качественных критериев и балльных оценок. Доказано, что наиболее значимым при построении интегральной оценки является критерий «заинтересованность участников рынка в реализации проекта, их готовность конкурировать и предлагать более выгодное для государства распределение рисков по проекту». На втором месте критерий «наличие у компетентного государственного органа опыта реализации проектов ГЧП». Предложен ряд дополнительных критериев оценки.
-
Разработан алгоритм количественной оценки эффективности проекта по созданию объекта инфраструктуры здравоохранения при заключении концессионного соглашения. Предложены подходы к оценке такой эффективности проекта для концедента и концессионера, согласованию их интересов. Предусматривается оценка включения инвестиционной составляющей в тарифы обязательного медицинского страхования и предоставления гарантий концедентом с учетом коммерческой эффективности проекта для концессионера при различных вариантах оказания государственной поддержки. Предлагается оценивать социальную эффективность проекта, учитывая стоимостную оценку спасенных жизней или увеличения количества лет и качество жизни пациентов, что отражает выгоды проекта для его основных бенефициаров и общества в целом.
-
Обоснованы рекомендации по совершенствованию системы критериев конкурса на право заключения концессионного соглашения для компетентного государственного органа, предусматривающие использование не менее трех
9 критериев – одного временного, одного технического и одного экономического. Показано, что в качестве основного экономического критерия конкурса должен выступать чистый дисконтированный доход проекта для концедента, учитывающий прямые, перераспределительные и косвенные эффекты проекта.
Практическая значимость исследования определяется тем, что его основные положения и выводы имеют практическую направленность и могут быть использованы в системе государственного и муниципального управления при разработке и совершенствовании подпрограмм развития ГЧП государственных программ развития здравоохранения федерального и регионального уровней, а также при отборе и реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения.
Апробация результатов исследования. Основные выводы и предложения диссертационного исследования докладывались на I молодежном международном форуме медицинских наук «MedWAYS», Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров», межкафедральной конференции «Среда обитания и здоровье человека» Первого московского медицинского университета им. И.М. Сеченова, Международной научно-практической конференции VI Найденовские чтения «Инновационные процессы и культура предпринимательства на потребительском рынке товаров и услуг», Международной научно-практической конференции VII Найденовские чтения «Развитие экономики и предпринимательства в условиях экономических стратегий им-портозамещения», а также научно-практической конференции ИГСУ РАНХиГС «Россия: государство и общество в новой реальности». По теме диссертации опубликовано 12 работ общим объемом 5,46 п.л., в т.ч. в рецензируемых научных журналах из перечня ВАК Минобрнауки России - 9 статей общим объемом 4,83 п.л.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, разбитых на десять параграфов, заключения, списка использованной литературы и приложений.
Анализ зарубежных моделей инвестирования в развитие инфраструктуры здравоохранения с использованием механизма государственно-частного партнерства
В последние годы в качестве одного из основных подходов к реализации инфраструктурных проектов стали применяться государственно-частные партнерства (ГЧП, англ. Public-Private Partnership). При правильной формулировке и надлежащем управлении ГЧП может обеспечить государственному сектору ряд преимуществ, например, облегчить финансовое бремя государственного сектора, обусловленное ростом расходов на развитие инфраструктуры, дать возможность делегирования рисков от государственного сектора частному и повысить эффективность расходования средств на инфраструктуру за счет более эффективных, менее затратных и надежных услуг [104, c. 125-148].
Термин ГЧП впервые возникает в восьмидесятых годах в условиях либерализации экономики. Данный период характеризуется снижением размера государственного сектора и активным вовлечением частного капитала для целей создания и эксплуатации различных инфраструктурных объектов. В результате возникает особое государственное регулирование, при котором государство, оставляя право собственности за собой, осуществляет контроль за осуществлением деятельности переданных объектов [58, c. 89-90]. Таким образом, основополагающий признак ГЧП – это создание объектов, либо выполнение функций, относящихся изначально к государственному сектору.
Канадский совет по государственно-частным партнерствам характеризует ГЧП как совместное предприятие государственного и частного секторов, которое строится на опыте каждого партнера и больше всего соответствующее установленным государственным потребностям за счет надлежащего распределения ресурсов, рисков и выгод [152].
Казначейство Ее величества трактует ГЧП как соглашение между двумя или более организациями, позволяющее им работать совместно над достижением об 25 щих или совместимых целей и предполагающее в некоторой степени разделение полномочий и ответственности, совместное предоставление ресурсов, разделение риска и взаимную выгоду [103].
Европейская комиссия рассматривает партнерство в виде договоренности между двумя или более сторонами, которые согласились работать совместно над достижением общих и/или совместимых целей, при которой предполагается разделение полномочий и обязанностей, совместные инвестиции ресурсов, разделение ответственности или риска и, в идеале, выгод [101].
Д.Гримзи и М.Льюис определяют ГЧП как соглашение, согласно которому государственный сектор вступает в долгосрочные договорные отношения с частным сектором с целью осуществления частным партнером строительства объектов инфраструктуры государственного сектора и управления ими или оказания услуг (с использованием объектов инфраструктуры) населению от имени организации государственного сектора [102, c. 248].
В соответствии со взглядами Н.А. Игнатюк ГЧП представляет сотрудничество юридических лица, граждан и/или их объединений с представителями публичной власти, которое производится на основании объединения ресурсов, а также потенциала, направленного на осуществление государственной политики в целях решения общественно значимых задач [55, c. 15].
В.Г. Варнавский считает, что государственно-частное партнерство - это юридически оформленная (чаще, имеющая конкретный обозначенный срок), предусматривающая совместное инвестирование с последующим распределением рисков система отношений государственного сектора с юридическими лицами, муниципальными образованиями, а также гражданами Российской Федерации. В свою очередь, государственная и/или муниципальная собственность, а также различные виды предоставляемых услуг являются предметом рассматриваемой системы отношений [46, c. 46].
Таким образом, в литературе представлено множество альтернативных определений ГЧП. Поскольку ГЧП – явление достаточно новое, существует некоторая неопределенность, и в различных странах используются различные содержатель 26 ные трактовки ГЧП.
Ученый Х. Зарко-Джассо особое внимание уделяет таким аспектам, как контроль, финансирование и владение [113, c. 22-40]. По мнению А. Вега, ГЧП сильно отличаются от приватизации, и это различие заключается в делегировании риска. При приватизации все риски делегируются частному сектору, в то время как в условиях ГЧП некоторые риски по-прежнему несет государственный сектор [112, c. 38-42]. Согласно И. Демирагу и И. Хадару, в основе ГЧП лежат договорные отношения, которые устанавливаются на определенный, но продолжительный срок [100, c. 455-478]. А. Бордмэн отмечает, что ГЧП объединяет государственные контроль и собственность с возможностью использования эффективности и капитала частного сектора [96].
Согласно определению Всемирного банка (World Bank), ГЧП характеризуется соглашением между публичным и частным партнерами, стремящимися к производству и оказанию инфраструктурных услуг, целью которого является повышение эффективности бюджетного финансирования и привлечение инвестиций [99, c. 7].
По мнению автора, наиболее содержательным является определение ГЧП Всемирного банка, который является главным мировым центром развития ГЧП и ориентирован на многочисленные формы взаимодействия государства с бизнесом. Ключевым элементом этого определения является акцент на «партнерском» подходе к предоставлению инфраструктуры в противоположность отношениям с «незаинтересованным» поставщиком.
Согласно трактовке Всемирного банка, в рамках ГЧП каждая сторона берет на себя ответственность за какой-либо элемент общего предприятия, и они работают совместно; или же обе стороны несут совместную ответственность за каждый элемент. ГЧП предполагает разделение риска, ответственности и выгод и используется в обстоятельствах, когда может обеспечить эффективное расходование средств налогоплательщиков [110].
В свою очередь, более узкие определения характерны для организаций, которые проводят консалтинг и предоставляют различные услуги в работе над проек 27 тами ГЧП или выступают со стороны государства. Например, компания Deloitte определяет ГЧП в виде контрактного соглашения, участниками которого являются государственное агентство и частная компания, стремящаяся к увеличению своего участия в предоставлении публичных услуг [98, c. 5].
Для отражения различных целей и требований проектов прибегают к различным видам партнерств. ГЧП, как правило, различаются по степени участия частного сектора.
На одном полюсе находится предоставление услуг государством, когда вся ответственность за оказание государственных услуг возлагается на государственный сектор, а на другом полюсе находятся частные услуги, когда все обязанности берет на себя частный сектор. По мере перемещения ГЧП от полностью государственных услуг к другому полюсу степень участия частного сектора возрастает (рис.5).
Государственно-частное взаимодействие в сфере здравоохранения и его роль в развитии инфраструктуры здравоохранения
По мнению автора, фактором, сдерживающим участие частных медицинских организаций в реализации программы ОМС, является заключение договора на оказание медицинской помощи в рамках системы ОМС сроком на 1 год. В отличие от государственных учреждений, частные медицинские организации подвергаются большему риску, связанному с неполучением заказа на оказание медицинских услуг в рамках системы ОМС в следующем году.
В то же время в российской практике существуют примеры эффективного стимулирования частных медицинских организаций к участию в реализации программы ОМС. В настоящее время осуществляется реализация пилотного проекта «Доктор рядом», утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.02.2013 № 100-ПП «О реализации пилотного проекта «Доктор рядом». Целью данного проекта является создание сети миниполиклиник в г. Москве, расположенных вблизи мест проживания граждан и предоставляющих услуги по оказанию первичной медико-санитарной помощи. Данные медицинские клиники осуществляют аренду помещений, находящихся в собственности г. Москвы, по льготным ставкам арендной платы.
Деятельность частных миниполиклиник является значительным дополнением к деятельности государственных поликлиник. Оказание первичной, наиболее вос 63 требованной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования позволяет разгрузить городскую систему здравоохранения и повысить качество оказания медицинских услуг[134]. В целом в результате реформ 2010-2015 гг. в сфере обязательного медицинского страхования произошли следующие основные изменения: появление возможностей участия частных лечебно-профилактических учреждений в канале ОМС (а именно включение частных клиник в систему ОМС, свободный выбор гражданами страховой компании, поликлиники, врача, переход на одноканальное финансирование ОМС); распространение таких видов государственно-частного партнерства в здравоохранении в канале ОМС, как концессионные соглашения и оказание государственными медицинскими учреждениями услуг в рамках схемы аутсорсинга; увеличение числа негосударственных медицинских учреждений, работающих в сфере ОМС (19% в 2014 г. против 8% в 2013 году).
Таким образом, проведенный анализ показал, что системообразующую роль в российской системе здравоохранения играют бесплатные для населения медицинские услуги, оказываемые в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, причем проведенные реформы позволяют участвовать в ее реализации и частным медицинским организациям. В условиях ужесточения бюджетных ограничений государственного сектора и наличия у частного сектора потенциала эффективного внедрения инновационных медицинских технологий решение социально значимых задач по развитию инфраструктуры российского здравоохранения требует объединения возможностей и усилий государственного и частного секторов. В то же время низкий уровень тарифов ОМС и короткий срок действия договоров на оказание медицинской помощи в рамках системы ОМС снижают привлекательность частных инвестиций в инфраструктуру здравоохранения. 2.2. Анализ практики реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении в субъектах Российской Федерации
НП «Центр развития государственно-частного партнерства» при Торгово-промышленной Палате Российской Федерации опубликовало «Рейтинг регионов России по уровню развития государственно-частного партнерства 2014-2015» [138], позволяющий определить развитие субъектов Российской Федерации при реализации различных проектов ГЧП. В данном исследовании осуществлена систематизация накопленного регионального опыта реализации проектов государственно-частного партнерства, а также продемонстрирована картина развития ГЧП в нашей стране.
Основой построения рейтинга послужили следующие факторы, характеризующие институциональный потенциал субъектов Российской Федерации: 1. Степень развития институциональной среды в сфере ГЧП региона. Данный фактор оценивает нормативно-правовую базу субъекта Федерации и деятельность органов государственной власти по ее формированию. Относительный вес фактора при оценке – 40%; 2. Опыт региона по реализации проектов ГЧП. Относительный вес фактора при оценке – 30%; 3. Инвестиционная привлекательность субъекта Федерации. Оценка фактора производится на основании данных рейтинга инвестиционной привлекательности регионов Российской Федерации, разработчиком которого является рейтинговое агентство «Эксперт РА». Относительный вес фактора при оценке – 30%.
Исходя из значений результирующих рейтинговых оценок субъекты Российской Федерации классифицируются на регионы-лидеры (со значением рейтинга в диапазоне 60%-75%), регионы с высоким потенциалом (45%-60%), регины со средним потенциалом (35%-45%), регионы с низким уровнем развития в сфере ГЧП (25-35%) и регионы с очень низким потенциалом (0%-25%). Значения рейтинговых оценок представлены в приложении 2. Несомненными лидерами рейтинга являются Санкт-Петербург и Республика Татарстан, имеющие наивысшую инвестиционную привлекательность, что связа 65 но с большим опытом реализации проектов ГЧП и развитием институциональной среды. Первая пятерка регионов обладает значительным опытом в реализации проектов ГЧП. В 2015 г. впервые одну из лидирующих позиций (3 место в рейтинге) заняла Москва, что обусловлено максимальным уровнем инвестиционного потенциала данного субъекта Федерации, реализацией ряда значимых проектов ГЧП (в частности, по созданию транспортной магистрали «Северный дублер Кутузовского проспекта») и большим количеством проектов, реализуемых в столице на основании договоров аренды.
Новосибирская область (4 место в рейтинге) и Нижегородская область (5 место в рейтинге) имеют наиболее успешный опыт реализации концессионных проектов. Однако для них характерна недостаточно высокая инвестиционная привлекательность, а нормативно-правовая база данных субъектов Федерации имеет резервы дальнейшего совершенствования.
Если принять во внимание специфику отрасли здравоохранения, то состав регионов-лидеров не изменится, поскольку реализация проектов ГЧП в здравоохранении наиболее активно осуществляется в Республике Татарстан, а также в Новосибирской области [119]. В отношении Санкт-Петербурга подобная аналогия прослеживается в меньшей степени.
В настоящее время около 70 субъектов Российской Федерации приняли региональные законы о ГЧП [138], в основном в целях поиска альтернативы концессионным соглашениям. Анализ регионального законодательства и практики реализации проектов ГЧП в сфере здравоохранения позволил автору выявить различные подходы в использовании механизма ГЧП для привлечения частных инвестиций, а также принципы и формы реализации проектов ГЧП в различных субъектах Российской Федерации.
Региональные законы о ГЧП можно разделить на две большие группы: 1 группа - законы, которые позволяют детально регулировать вопросы ГЧП. Они схожи с законом Санкт-Петербурга «Об участии Санкт-Петербурга в государственно-частных партнерствах» и описывают формы ГЧП и гарантии прав партнеров; 2 группа - законы, которые носят рамочный характер, включая только общие положения регулирования отношений сферы ГЧП. Примером рамочного закона о ГЧП является Закон Омской области от 06.04.2010 № 1249-ОЗ «О государственно-частном партнерстве в Омской области», который содержит лишь 6 статей [19].
В законах большинства субъектов Российской Федерации проекты ГЧП определяются как инфраструктурные проекты по выполнению работ, включающих техническое обслуживание, эксплуатацию, реконструкцию, модернизацию или новое строительство объектов инфраструктуры, предоставление публичных услуг при соответствующем разделении рисков, а также предусматривающие определение компетенций и ответственности публичного и частного партнеров в соглашениях о ГЧП.
Законы некоторых субъектов Российской Федерации не ограничивают рамки ГЧП исключительно инфраструктурными проектами. Например, закон Свердловской области от 23.05.2011 № 28-ОЗ «Об участии Свердловской области в государственно-частном партнерстве» рассматривает ГЧП как направленное на социально-экономическое развитие Свердловской области сотрудничество Свердловской области с юридическими и (или) физическими лицами, осуществляемое в соответствии с соглашениями и договорами. Перечень форм участия Свердловской области в государственно-частном партнерстве содержится в статье 4 данного закона [21]:
Анализ практики реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении в субъектах Российской Федерации
Одним из примеров финансовых преимуществ ГЧП являются налоговые льготы и возможность их применения к частному партнру.
Помимо финансовых преимуществ, различные методики выделяют также социальные, юридические и политические преимущества. Так, для определения социальных преимуществ необходимо установить, будет ли использование механизмов ГЧП социально приемлемым и каков уровень доверия населения к органам власти. Юридические преимущества кроются в том, насколько детально регламентирован механизм ГЧП в законодательстве. Также важно оценить, насколько использование механизма ГЧП будет совместимо с социальной политикой правительства [155, c. 77-78], [108, c. 8-12], [109, c. 18], [106, c. 10-11].
При подготовке крупных проектов ГЧП, как правило, необходима подготовка матрицы рисков. Целью построения матрицы рисков является определение в денежном выражении рисков, которые переносятся с публичного сектора на частный сектор. В ряде случаев построение матрицы рисков заменяется построением реестра рисков и последующим предоставлением рекомендаций по распределению рисков (без количественной оценки), однако традиционно матрица рисков включает в себя количественную оценку, что позволяет более точно распределить риски между публичным и частным партнрами.
На заключительном этапе каждый риск распределяется между публичным и частным партнрами в определнной пропорции (то есть проводится процедура распределения рисков), и рассчитывается итоговая сумма рисков в денежном выражении, передаваемых от государства частному сектору.
С экономической точки зрения риск целесообразнее возлагать на того участника проекта, который способен наилучшим образом управлять соответствующим риском и, следовательно, с большей долей вероятности способен минимизировать возникающие издержки.
Сравнительное преимущество ГЧП по сравнению с государственными закупками (value for money, VfM)
Данное понятие может быть определено через два других - публичный компаратор (public sector comparator) и модельный вариант ГЧП (adjusted shadow bid). Под первым понимается полная сумма расходов и издержек (включая оцененную сумму рисков), которые понест государство, воспользовавшись традиционным (и в некоторых государствах используемым по умолчанию) способом реализации инфраструктурных проектов - государственными закупками. Модельный вариант ГЧП характеризуется как полная сумма расходов и издержек, которые понест государство, если прибегнет к механизму ГЧП. Сравнительное преимущество ГЧП по сравнению с государственными закупками (VfM), в свою очередь, представляет собой разность между первым и вторым числами. Следовательно, считается, что VfM благоприятна в пользу использования альтернативных традиционным государственным закупкам методов, если разность положительна, и наоборот [94, c. 19-20].
Для оценки проектов ГЧП могут применяться как количественные, так и качественные критерии. В данном параграфе настоящей работы рассматриваются качественные критерии, позволяющие осуществить предварительную оценку наиболее предпочтительной формы реализации проекта создания или реконструкции объекта инфраструктуры здравоохранения.
В случае, если такая заинтересованность имеется, предпочтительным может быть перенос значительной части рисков на частного инвестора в рамках механизмов ГЧП. В противном случае предпочтительнее будет форма государственных закупок, поскольку участники конкурсных процедур по проекту ГЧП не будут готовы предлагать выгодные для государства и невыгодные для себя условия реализации проекта.
Возможность привлечения заемных средств от кредитных организаций и невысокая стоимость таких заимствований повышает предпочтительность ГЧП по сравнению с государственными закупками, и наоборот (поскольку, как правило, крупные проекты ГЧП не обходятся без привлечения заемных средств от одного или даже нескольких банков).
.Отсутствие значительных средств в бюджете повышает привлекательность механизмов ГЧП, что, в частности, имеет место в Российской Федерации и, вероятно, является наиболее важным стимулом для развития ГЧП в последние годы.
Высокие транзакционные издержки проведения конкурсных процедур и привлечения финансовых, технических и юридических консультантов для структурирования проекта ГЧП в ряде случаев делают более привлекательной модель государственных закупок.
Наличие влиятельных профсоюзов (критерий важен для государств с развитым профсоюзным движением)
В случае, если профсоюзы работников частных компаний не так влиятельны, как профсоюзы государственных служащих2, государство может предпочесть
Здесь и далее ссылки на конкретные источники критериев приводятся лишь в случае, когда такие критерии встречаются в одной или нескольких методиках. Применимо к критериям, которые указаны во всех или в большинстве методик, источники не приводятся. реализацию инвестиционных проектов на основе ГЧП, в особенности в случаях, когда государство опасается забастовок сотрудников.
Важно также учитывать данный критерий в случае, если реализация инвестиционного проекта приведт к необходимости сокращения тех или иных сотрудников (например, сотрудников государственной больницы, которую предполагается в рамках ГЧП передать в эксплуатацию и обслуживание частному инвестору).
следует реализовывать на основах ГЧП. Соглашения о ГЧП заключаются на длительный срок, предусматривая не только строительство / реконструкцию объекта, но и его эксплуатацию. Однако в случае, если проект является весьма сложным и непредсказуемым, затруднительно на этапе заключения соглашения о ГЧП предусмотреть все возможные сценарии его реализации, в том числе все непредвиденные обстоятельства, которые могут возникнуть в будущем. Режим т.н. "особых обстоятельств" и обстоятельств непреодолимой силы (форс-мажора) не всегда оптимален в таких случаях.
В таких случаях органы власти могут предпочесть механизм государственных закупок. То же самое можно сказать и о проектах, которые с высокой степенью вероятности утратят актуальность в будущем в связи с технологическими изменениями. Это объясняет, почему ГЧП более распространено в менее сложных сферах - таких, как строительство автодорог и т.д., тогда как в проектах здравоохранения механизмы ГЧП в большей части случаев применимы к строительству и эксплуатационному обслуживанию объекта инфраструктуры, но не к оказанию медицинских услуг. Следует отметить, что данный вывод применим скорее к зарубежным государствам, а не к Российской Федерации, поскольку реализуемые в России проекты ГЧП в здравоохранении, как правило, включают оказание медицинских услуг (несмотря на то, что, возможно, это не самый эффективный подход).
Алгоритм количественной оценки эффективности создания объекта инфраструктуры здравоохранения на условиях концессионного соглашения и его апробация на примере проекта создания онкорадиологического центра
Для оптимизации хозяйственной деятельности государственных медицинских учреждений целесообразна передача на аутсорсинг транспортных услуг, услуг по охране территорий, содержанию коммуникаций, административных функций в виде оказания юридических услуг, бухгалтерского учета, делопроизводства. Из профильных медицинских услуг наиболее экономически эффективной является передача на аутсорсинг лабораторных исследований.
С 2010 г. количество негосударственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по программе обязательного медицинского страхования, возросло более чем в 2 раза. Основным направлением деятельности последних является оказание первичной медико-санитарной помощи населению, что обусловлено наибольшей потребностью в данном виде медицинской помощи.
Фактором, сдерживающим участие частных медицинских организаций в программе ОМС, является заключение договора по оказанию медицинской помощи в рамках программы ОМС сроком на один год. При этом частные медицинские организации подвергаются риску, связанному с неполучением заказа по оказанию медицинских услуг системы ОМС в следующем году.
Для стимулирования участия частных медицинских организаций в реализации программы ОМС срок действия соответствующего договора необходимо увеличить до трех лет, а в случае создания частным инвестором нового объекта инфраструктуры здравоохранения для оказания услуг в рамках программы ОМС – до пяти лет. Это позволит снять риск неполучения заказа на оказание медицинских услуг по программе ОМС на период окупаемости инвестиций. Реализация проектов ГЧП в сфере здравоохранения требует высокой квалификации как государственных служащих, так и представителей частного сектора. Существующий в настоящее время дефицит квалифицированных кадров обусловлен отсутствием практической ориентации при преподавании соответствующих специальных дисциплин в вузах, низким использованием потенциала инновационных методик обучения методам управления проектами ГЧП в сфере здравоохранения, а также малой численностью негосударственных центров поддержки развития ГЧП и недостаточным их распространением по всей территории России. Для решения этих проблем и повышения уровня квалификации государственных и муниципальных служащих предлагается создание специализированного центра развития ГЧП в сфере здравоохранения, а также организация единого информационного портала, аккумулирующего информацию о реализуемых и планируемых проектах, их сроках, условиях финансирования, ожидаемых и фактически достигнутых результатах и других параметрах.
Выбор оптимальной формы реализации проекта создания объекта инфраструктуры здравоохранения требует проведения сравнительного анализа ряда альтернатив, включающих как механизмы ГЧП, так и традиционные государственные закупки. Автором разработана методика оценки целесообразности применения механизмов ГЧП в сфере здравоохранения, основанная на использовании следующих качественных критериев: заинтересованности участников рынка в реализации проекта, их готовности конкурировать и предлагать более выгодное для государства распределение рисков по проекту; наличия у публичного партнера опыта реализации проектов ГЧП; возможности применения более инновационных технологий для реализации проекта частным партнером в рамках ГЧП по сравнению с государственными закупками; существенности транзакционных издержек, связанных с необходимостью проведения конкурсных процедур по проекту и привлечения внешних консультантов; окупаемости проекта за счет оказания платных медицинских услуг потребителям; развитости законодательства в сфере ГЧП и отсутствия юридических рисков, связанных с реализацией проекта ГЧП; развитости медицинской инфраструктуры и наличия аналогичных медицинских центров; наличия средств в бюджете для финансирования проекта; стоимости привлечения заемных средств частным инвестором.
Согласование интересов участников проекта ГЧП в сфере здравоохранения требует использования инструментария, позволяющего строить количественные оценки эффективности проектов ГЧП для публичного и частного партнеров при различных вариантах их реализации. Автором разработан алгоритм количественной оценки эффективности проектов создания объекта инфраструктуры здравоохранения на основе концессионного соглашения для концедента и концессионера, учитывающий специфические особенности объектов инфраструктуры здравоохранения и цели их создания.
Представленная финансовая модель проекта создания онкорадиологическо-го центра позволила показать, что необходимым условием реализации концессионных проектов, характеризующихся высокой социальной и низкой коммерческой эффективностью, является дополнительная государственная поддержка, заключающаяся во включении инвестиционной составляющей в тарифы ОМС и покрытии основных коммерческих рисков концессионера концедентом.
Проведенный в работе анализ конкурсных документаций показал, что в большинстве случаев при проведении конкурса на право заключения концессионного соглашения по строительству или реконструкции объекта инфраструктуры здравоохранения используются всего один или два критерия, что не обеспечивает обоснованности и оптимальности отбора концессионера с позиций интересов общества в целом. При последующем проведении конкурсов необходимо расширение состава критериев и использование не менее одного экономического, временного и технического критериев.
В качестве основного экономического критерия конкурсов рекомендуется использовать чистый дисконтированный доход проекта для концедента. Перспективным техническим критерием является величина прироста QALY – специфического медицинского показателя, означающего количество лет жизни пациентов, скорректированных на качество жизни, который уже продемонстрировал свою эффективность в зарубежной практике.