Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ 12
1.1. Генезис и эволюция теневого сектора в сфере здравоохранения 12
1.2. Неформальные платежи как совокупность экономических отношений в сфере здравоохранения РФ 39
Глава 2. Проблемное поле нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения 58
2.1. Анализ факторов, влияющих на развитие теневых отношений в сфере здравоохранения РФ 58
2.2 . Институциональные барьеры регулирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ 68
Глава 3. Организационно-экономический инструментарий противодействия теневым отношениям в сфере здравоохранения РФ 83
3.1. Анализ зарубежного опыта противодействия неформальным платежам в сфере здравоохранения 83
3.2. «Векторная» модель экономической борьбы с теневыми отношениями в сфере здравоохранения РФ 96
Заключение 110
Список использованных источников
- Неформальные платежи как совокупность экономических отношений в сфере здравоохранения РФ
- . Институциональные барьеры регулирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ
- Анализ зарубежного опыта противодействия неформальным платежам в сфере здравоохранения
- «Векторная» модель экономической борьбы с теневыми отношениями в сфере здравоохранения РФ
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Теневая экономика является неотъемлемым элементом российской хозяйственной системы. Процессы нелегального воспроизводства в экономике товаров и услуг, оборот неучтенных денежных средств, сокрытие доходов, отмывание денежных средств, коррупция способствуют перетеканию денег из легальной экономики в теневой сектор, который, безусловно, имеет деструктивное воздействие на народное хозяйство в целом и сферу здравоохранения России в частности.
Трудно не согласиться с тем, что на сегодняшний день система здравоохранения является сложной социально-экономической структурой, играющей одну из приоритетных ролей в движении национального хозяйства к цели социально-ориентированного государства. Формирование рыночных отношений в стране в условиях нехватки денежных средств способствует выдвижению на ключевые позиции проблемы удовлетворения социальных потребностей населения в медицинской помощи. Недостаточная финансовая поддержка медицинских учреждений отрасли здравоохранения приводит к развитию негативных тенденций в медицинской помощи населения, создает быстрый рост теневой экономики. В условиях теневизации здравоохранения за медицинскую помощь пациент платит дважды: первый раз, когда у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз – непосредственно медицинскому персоналу.
В результате реформ в России советские параметры качества медицинских услуг утратили свои позиции в силу изменения форм собственности и трудовых отношений, а также в связи с появлением нового слоя работодателей и наемных работников. В этой связи обостряется необходимость оптимизации государственных и рыночных механизмов управления сферой здравоохранения, что возводит данную сферу в ряд доминант в системе экономической безопасности государства.
Можно констатировать, что в современных условиях индивидуальные установки и коллективные нормы, регулирующие поведение субъектов сферы здравоохранения, а также неэффективность контроля за качеством медицинских услуг, способствуют тому, что неформальные платежи становятся нормой в отношениях между потребителями медицинских услуг и медицинскими организациями, что негативно сказывается на показателях общественного здоровья и, следовательно, на уровне экономической безопасности государства в целом.
Повышение качества медицинской помощи – одна из самых важных проблем современного здравоохранения. Наблюдаемая во всем
мире тенденция роста стоимости медицинской помощи без соответствующего улучшение ее качества, может привести к глубокому кризису системы здравоохранения в ближайшие 10-15 лет, что возводит теневые отношения в сфере здравоохранения в ранг глобальных угроз экономической безопасности.
Таким образом, актуальность разработки инструментария нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения в современной России обусловлена взаимосвязанностью процессов воспроизводства «общественного здоровья», обеспечения качества медицинской помощи и распространения неформальных платежей за медицинские услуги в контексте обеспечения экономической безопасности государства.
Степень разработанности проблемы. Значительный вклад в теорию экономики здравоохранения как сферы народного хозяйства внесли зарубежные исследования рынка медицинских услуг (М. Чак-ли, Д. Малколесон, А.Д. Кулер, М. Фельдштейн, М. Дарбу, Е. Колен, Р. Денекри, М. Саммерсвайт, М. Гайнор, О. Харт, А. Шлейфер, Р. Вигини, Д. Роулз, Д. Стиглитц, А. Шифер, М. Стано и др.).
Направления совершенствования системы здравоохранения, в том числе с позиций ограничения и регулирования теневых отношений, предложены в работах Бенедиктова Д.Д., Воробьева П.А., И.Б., Вялко-ва, Горбуновой А.И., Ильина А.И., Кадырова Ф.Н., Макарова А.И., Московцева В.В., Прово-торовой И.В., Полянского С.В., Чубаровой Т.В., Щепина В.О., Шульгиной Л.В. и некоторых других экономистов.
Проблема адаптации государственной системы здравоохранения к рыночным механизмам хозяйствования, в том числе через призму нивелирования теневых отношений, разрабатывалась Барановым И.Н., Богдановой Т.В,. Бояринцевым Б.И., Закировой С.А., Кочуровым Е.В., Красильниковой М.Д., Меркурьевой И.С., Подольцевой А.Л., Поляковым И.В., Райзбергом Б.А., Решетниковым А.В., Ройтманом М.П., Скляром Т.М., Тогуновым И.А., Уваровым С.В., Чубаровой Т.В., Шейманом И.М., Шишкиным С.В. и другими российскими экономистами.
Однако, несмотря, на общий рост научного интереса к экономике и управлению сферой здравоохранения, предметные исследования теневых отношений в данной сфере народного хозяйства с позиций теории экономической безопасности практически отсутствуют. Таким образом, актуальность постановки проблемы и ее недостаточная разработанность обусловили цель и задачи диссертационной работы.
Цель диссертационного исследования заключается в теоретическом обосновании направлений нивелирования теневых экономических отношений в сфере здравоохранения РФ и разработке соответствующих практических рекомендаций по их реализации.
Исходя из поставленной цели, в работе решались следующие задачи:
уточнить содержание теневых отношений в сфере здравоохранения;
проанализировать формальные правила и экономические условия предоставления медицинской помощи населению, инициирующие развитие теневой экономики в сфере здравоохранения и систематизировать основные факторы и угрозы экономической безопасности, связанные с теневизацией экономических отношений;
выявить институциональные барьеры регулирования теневых отношений в здравоохранении;
разработать направления совершенствования региональной политики в сфере здравоохранения в соответствии с выявленными факторами теневизации;
сформировать вектор противодействия формированию неформальным платежам в сфере здравоохранения РФ.
Объектом исследования является экономическая безопасность государства в сфере здравоохранения.
Предметом диссертационной работы выступают организационно-экономические отношения, возникающие в процессе нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения России.
Теоретико-методологическую основу исследования составляют фундаментальные положения и категории теории экономической безопасности национального хозяйства, экономической теории (теневая экономика, общественные и квазиобщественные блага, рыночная конкуренция), общей теории управления социально-экономическими системами, институциональной теории (формальные и неформальные институты, трансакционные издержки), представленные в классических и современных работах отечественных и зарубежных ученых, монографии, научные статьи в периодических изданиях по исследуемой проблеме, материалы научно-практических и научных конференций.
Исследование проблемы нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения основывается на диалектическом подходе. Также в процессе исследования использовались системный и институциональный анализ, общенаучные методы и приемы: абстрактно-логический, метод структурно-функционального анализа, индукция и дедукция, ана-
лиз и синтез, методы сравнения, группировки, обобщения, построения классификаций.
Содержание диссертационного исследования соответствует пункту 12. Экономическая безопасность (12.14 Проблемы криминализации общества и ликвидации теневой экономики) научной специальности 08.00.05 – Экономика и управление народным хозяйством паспорта специальностей ВАК при Минобнауки РФ.
Нормативно-правовую основу диссертационной работы составили нормативно-правовые акты Российской Федерации, субъектов РФ, регулирующие организационно-экономические отношения в сфере здравоохранения на федеральном и региональном уровнях.
Информационной базой исследования послужили данные Федеральной службы государственной статистики, ее территориальных органов, эмпирический и аналитический материал, содержащийся в специальных научных изданиях, результаты социологических опросов, материалы научно-практических конференций, монографий и периодической печати, данные Интернет-ресурсов.
Научная новизна диссертационной работы заключается в разработке организационно-экономического инструментария противодействия развитию теневых отношений в сфере здравоохранения в современных социально-экономических условиях России.
В результате исследования автором получены следующие основные научные результаты:
1. Уточнено содержание теневых экономических отношений в сфере здравоохранения как определенных связей и отношений, объективно складывающихся между субъектами отношений в процессе производства медицинских услуг и оказания медицинской помощи, направленных на получение выгоды в виде неформальных платежей на основе манипуляции качеством медицинской помощи. Если медицинская помощь выступает объектом теневых отношений в сфере здравоохранения, неформальные платежи – предметом, то качество медицинской помощи – критерием, определяющим нормативные параметры оценки, восприятия и описания платежей в сфере здравоохранения и их структуры (формальные или неформальные платежи). Выделено два базовых основания для неформальных платежей в сфере здравоохранения: 1) «провал» рынка (высокая гетерогенность потребителей с точки зрения состояния здоровья обуславливает асимметрию информации); 2) «провал» государства (управление качеством медицинской помощи не соответствуют современным требованиям комплексного обеспечения клинической результативности, экономической эффективности и социальной полезности медицинских услуг).
2. Выявлена система факторов, стимулирующих развитие не
формальных платежей в сфере здравоохранения РФ:
институциональные (наличие стереотипа о необходимости экономического стимулирования сотрудников здравоохранения за оказываемую медицинскую помощь; отсутствие этической мотивации многих членов профессионального медицинского сообщества; отсутствие общественного мнения и общественного контроля форм оплаты медицинских услуг; наличие индивидуальных установок и неформальных корпоративных норм, регулирующих поведение сотрудников организаций здравоохранения, ориентирующих на неформальные платежи;
административные (отсутствие ясности в разделении бесплатных и платных услуг в сфере здравоохранения; трудность выработки единой методики ценообразования на услуги здравоохранения; несовершенство логистики медицинского обслуживания; несоответствие целевых ориентиров реформы здравоохранения индивидуальной мотивации медицинских работников; негативность восприятия реформы в силу неразвитости механизмов ее пропаганды);
социально-экономические («коммерциализация» сферы здравоохранения; коррупция на государственных закупках оборудования, медикаментов; проблема агента (наличие конфликта между интересами пациентов и экономическими интересами врачей, выступающих как производителями, так и продавцами или посредниками медицинских и фармацевтических услуг, и определяющих меру их потребностей, объем, качество лечения и оказанных ими медицинских услуг);
технологические (существенное различие в материально-техническом оснащении в разрезе село-город).
3. Определены институциональные барьеры регулирования тене
вых отношений в сфере здравоохранения РФ, обусловленные, с одной
стороны, несовершенством формальных «правил игры», неразвито
стью и неполнотой институтов государственного регулирования в
рамках бюрократической модели управления сферой здравоохранения,
а, с другой стороны, отсутствием неформальных культурных тради
ций, благоприятствующих легальной хозяйственной деятельности
(профессиональной этики, корпоративной культуры, общественного
мнения и государственной пропаганды). Обосновано, что наличие
угроз теневизации и институциональных барьеров нивелирования не
формальных платежей указывает на необходимость корректировки
экономического механизма взаимодействия субъектов отношений (по
требителей медицинских услуг, страховых и медицинских организа
ций, органов управления здравоохранением).
4. Представлены перспективные направления адаптации зарубеж
ного опыта в сфере здравоохранения РФ по нивелированию теневых
платежей (совершенствование механизмов финансирования налоговых
поступлений за счет акцизных сборов, налогов и штрафы, устанавли
ваемых на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические
нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказываю
щие неблагоприятное влияние на здоровье; введение более здорового
образа жизни. Развитие данного подхода призван обеспечить понима
ние стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для
здоровья условий труда, экологических нарушений; введение государ
ственного тарифного ценообразования на медицинские услуги; введе
ние механизма соплатежа населения за медицинские услуги, автомати
зация логистики обслуживания населения).
5. Сформирована «векторная» модель экономической борьбы с
теневыми отношениями в сфере здравоохранения РФ на основе обще
ственного института координации, призванного обеспечивать опера
тивную корректировку вектора региональной политики посредством
обратной связи консолидированного мнения местных сообществ, что, в
свою очередь, нивелирует асимметрию информации и степень мораль
ного риска и вероятность неблагоприятного отбора на рынке медицин
ских услуг.
Теоретическая значимость диссертационной работы состоит в том, что полученные результаты развивают направления по нивелированию теневых отношений в сфере здравоохранения РФ, дополняют его теоретико-методический аппарат, формируют возможность исследования современных управленческих тенденций в рассматриваемой сфере.
Представленные теоретические выводы могут послужить базой для дальнейших исследований в данной области.
Практическая значимость заключается в возможности применения полученных результатов в преподавании ряда дисциплин экономической направленности («Экономическая безопасность») в ВУЗах РФ, а также в деятельности региональных органов государственной власти.
Апробация результатов исследования. Основные научные положения, результаты и выводы, сформулированные в диссертационном исследовании, рассматривались на заседаниях и научных семинарах кафедры политической экономии и мирового глобального хозяйства, а также использовались в преподавании экономических дисциплин в Тамбовском государственном университете имени Г. Р. Державина. Практические рекомендации, сформулированные в диссертаци-
онном исследовании, внедрены в практическую деятельность органов государственной власти.
Публикации. Основные результаты диссертационного исследования опубликованы в 6 научных работах общим объемом 2,34 п.л. (авт. объем – 1,73 п.л.), в том числе в 3 статьях (авт. объем – 1,13 п.л.) в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертационной работы были определены в соответствии с необходимостью решения поставленных научных задач. Диссертация состоит из введения, трех глав, шести параграфов, выводов и рекомендаций, списка использованной литературы.
Неформальные платежи как совокупность экономических отношений в сфере здравоохранения РФ
На сегодняшний день теневая экономика является одной из наиболее важных проблем развития мирового сообщества. Решение данной проблемы позволит сохранить и преумножить «здоровье» национальных экономик и соответственно благосостояния населения в целом. История теневой экономической деятельности – это, прежде всего, элемент истории товарно-денежных отношений 1.
Теневая экономика представляет собой явление до настоящего времени, не имеющего четкого научного обоснования и, конечно же, вызывает огромный интерес исследователей, уже начиная с 30-х годов XX века по сегодняшний день.
Как взгляды на сущность данного явления, так и количественные оценки его масштабов серьезно различались. Первые серьезные исследования по проблемам теневой экономики приходятся на конец 70-х годов. А уже в 1983 году в г. Билефельде в Германии была проведена первая международная конференция по теневой экономике, где было представлено около 40 докладов, затрагивавших проблемы теневой экономики в условиях различных хозяйственных систем. Чуть позже, в 1991 г., в Женеве прошла конференция европейских статистиков, которая была посвящена скрытой и неформальной экономике. По материалам проведенной конференции было опубликовано специальное руководство по статистике теневой экономики в странах с рыночной системой хозяйствования, а в мае 1996 г. на совместном
Наиболее отчетливое проявление интереса к проблемам теневой экономики в отечественной науке и экономической практике наблюдается в 80-х годах. Данный процесс был обусловлен рядом причин, основными из которых являются социально-экономические, так как происходит усиление коррупционной составляющей, а также идеологическими, проявившими себя в стимулировании руководством страны научных исследований, направленных на выявление деформаций и дискредитацию командной социально-экономической системы государственного социализма 3.
Степень развития теневой экономики прямо пропорциональна силе регламентации хозяйственной жизнедеятельности. Всплески теневой экономической деятельности в России приходятся на переломные моменты экономической истории.4
Как правило, под теневой экономикой (неформальной, скрытой) принято понимать экономическую деятельность, отчасти скрываемую от общества и государства, развивающаяся вне государственного контроля и учета, не нашедшей свое отражение в официальной статистике. Теневая экономика представляет собой реальность мирового и национального хозяйства, включающая все сферы жизнедеятельности общества. По некоторым имеющимся оценкам, доля теневой экономики в ВВП различных стран составляет от 5-10% до 50-60%.
Вестник научно-исследовательского центра корпоративного права, управления и венчурного инвестирования Сыктывкарского государственного университета. 2009. № 2. С. 70-78 Криминализация различных сфер общественной жизни, была, есть и будет одной из существенных проблем, препятствующих экономическому росту страны. При этом, поле экономических отношений, в котором приходится функционировать российским предприятиям, образовывается за счет движения потоков легальных и нелегальных капиталов.
Несмотря на научную полемику о положительных и отрицательных функциях теневой экономики, прежде всего «серой», ее воздействии на общий социально-экономический тренд, с уверенностью можно сказать, что теневой сектор - неотъемлемая часть экономических отношений в любом государстве. При этом объектом данного проблемного поля, является уровень ее распространенности и воздействия на эффективность функционирования национального хозяйства. В таких условиях задачей государства является снижение до минимального уровня таких отношений. При этом следует исходить из того, что в рамках социально-ориентированного государства, теневой сектор, фактор дестабилизации.
В научной литературе принято выделять ряд факторов, обладающих определенной спецификой, которые содействуют развитию теневой экономики. К ним относятся5: превалирующие диспропорции в наиболее важных экономических аспектах национального хозяйства; имеющие место факты запоздалой реакции контрольной деятельности работников правоохранительных органов; отсутствие реальной заинтересованности части руководителей государственных органов в получении правдивой информации, квазиинформативность большинства государственных информационных систем;
. Институциональные барьеры регулирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ
Отметим выявленный общий двойной тренд, заключающийся в формировании и росте «неформального» рынка медицинских услуг, связанного с ограничениями доступа к бесплатной медицинской помощи, что стимулирует пациентов оплачивать услуги либо легально, через кассу медицинской организации, либо медику теневым способом54. Например, жители часто сталкиваются с ситуацией искусственного формирования дефицита медицинских услуг, с непосредственных отказом в гарантированном государством, бесплатном лечении и требованием оплатить данные услуги. По сумме вышеописанное явление превышает частоту ситуаций, когда врачей просто благодарят (37% против 22%). Поэтому на сегодняшний день основной задачей государства в рамках нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ является трансформация неформальных институтов и возможных последствий легализации оплаты населением медицинских услуг.
Каковы же истоки сложившейся ситуации? Учитывая историческую подоплеку формирования системы национального здравоохранения, отметим, что система национального здравоохранения формировалась в условиях высокой инфекционной заболеваемости, смертности как младенческой, так и общей. Основными приоритетами формирования советской системы здравоохранения было предотвращение смертности от инфекционных заболеваний, а также оказание помощи женщинам, акушерской гинекологии, профилактика. В результате выбранных маркеров развития, в период до 60-х годов наша страна достигла очень высоких результатов в сфере общественного здоровья. Советскую систему здравоохранения брали на вооружение многие западные страны. Но в дальнейшем в стране на основное место стали выходить совершенно иные проблемы. Например, выросли неинфекционные заболевания: сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и онкология. Отметим, что увеличение данных заболеваний способствовало появлению новых форм и методов диагностики, появлению новых врачебных специальностей. Безусловно, данные обстоятельства требовали соответствующего подхода, особенно в вопросе с увеличивающимся количеством заболеваний хронической направленности.
Однако, несмотря на все плюсы сформированной системы здравоохранения, были и существенные минусы. На подходе к 90-м годам 20 века большое количество медицинских заведений имели очень низкое материальное оснащение, превалировала стационарная помощь, была слабо развита первичная помощь, сеть специализированной помощи. В этих условиях в 90-е годы формируется очень низкая мотивация медицинских работников к оказанию качественной и квалифицированной медицинской помощи, что привело к лавинному увеличению и, самое главное, укоренению института неформального платежа.
В современных условиях необходимость реформирования системы национального здравоохранения является доминантой в системе национального хозяйства, но ключевой подцелью роста качества оказания медицинской помощи является доведение заработной платы сотрудников медицинских учреждений до справедливого уровня, в соответствии с их реализуемым профессиональным долгом. В данном контексте отметим подлинную составляющую проводимой реформы социальной сферыи увеличения заработной платы сотрудникам государственных медицинских организаций. Здесь вопрос стоит формировать по иному: «не ради чего, а для чего происходит увеличение оплаты труда бюджетникам». В первую очередь данное увеличение стоит рассматривать с позиций получения именно той услуги, которая будет соответствовать всем требованиям современной медицины. И тем требованиям, которые предъявляет к социальной сфере население.
Также стоит отметить факт наличия коммерциализации сферы с высоким уровнем нарушений. Например, в ходе проведенных проверок уполномоченными органами выявлены нарушения практически во всех субъектах РФ. К типичным недостаткам можно отнести следующие: нарушения, связанные с процедурой оформления предоставления платных медицинских услуг; отдельные нарушения, связанные с оформлением информационных стендов для пациентов; отсутствие соответствующего контроля за предоставлением платных медицинских услуг, оказание которых гарантировано территориальными программами и государством; отсутствие разрешения (лицензии) на медицинскую деятельность; отсутствие специального разрешения органа управления здравоохранением субъекта РФ на оказание платных медицинских услуг.
Также отметим, что платные медицинские услуги, осуществляемые в учреждениях здравоохранения в значительной части субъектов РФ, в большинстве своем относятся к гарантируемой государством бесплатной медицинской помощи, что является прямым нарушением конституционных прав граждан и порождает значительное количество конфликтных ситуаций. Так, с 2000 г. прослеживается увеличение государственного финансирования, но парадокс в том, что объем денежных средств увеличивается, а доля неформальных платежей не уменьшается. В настоящее время происходит лавинная легализация «теневой оплаты».
Анализ зарубежного опыта противодействия неформальным платежам в сфере здравоохранения
В результате в настоящий момент в отрасли сложилась такая ситуация с оплатой труда, когда в структуре зарплаты базовый оклад составляет 30%, стимулирующие выплаты - 50%, компенсационные выплаты - 20%. При этом важно отметить, что в стимулирующей части оплаты труда медицинских работников половину (!) составляют статусные выплаты89.
Одно из существенных организационных изменений, стимулирующих теневые отношения в отрасли, связано с деятельностью профилактической медицины.
В некоторых регионах России медицинские центры профилактики потеряли свою независимость, количество персонала. В некоторых случаях, после слияния с врачебно-физкультурными диспансерами, научными учреждениями и т.д., они уже не были в состоянии выполнять свои организационные и методологические функции: идентификацию факторов риска, использования современных методов диагностики и коррекции здоровья, развитие и реализацию целевых программ по профилактике, а также меры коллективной и индивидуальной профилактики. Так, в большинстве регионов, в системе здравоохранения в целом нет центров медицинской профилактики.
Кроме того, некоторые территориальные органы здравоохранения подняли вопрос о выводе финансирования центров медицинской профилактики из бюджета здравоохранения, полностью или частично отменили должность врачей и среднего медицинского персонала, участвующего в вопросах медицинской профилактики в учреждениях здравоохранения.
Таким образом, в системе обязательного медицинского страхования значимость и функциональная роль профилактических мероприятий в лечебно-профилактических учреждений оказалась девальвирована, и, соответственно, возросла роль стационарного лечения, что в условиях недостаточной финансовой поддержки медицинских учреждений отрасли здравоохранения ведет к развитию негативных тенденций в медицинской помощи населения, создает быстрый рост теневой экономики.
89URL:http://medinfo22.ru/news/novosti_mediciny/sistema_stimulirujucshih_vyplat_medicinski m_rabotnikam_budet_peresmotrena_1831.html Ежегодно Росздравнадзор выявляет систематические приписки у половины лечебно-профилактических учреждений, вызванные хроническим недофинансированием мероприятий, связанных с диспансеризацией. При этом, с другой стороны, проведенный Росздравнадзором мониторинг использования диагностического оборудования, поставленного в рамках нацпроекта «Здоровье» (2009 г.), показал, что почти в половине проверенных учреждений полученная техника простаивает90.
Отмеченные факты указывают на крайне низкую эффективности системы государственного контроля за сферой здравоохранения России, что в условиях недофинансирования, дает медицинскому сообществу моральное право на формальное отношение к профилактике, создает условия для развития в отрасли фиктивной экономики и стимулирует неформальные платежи за фиктивные услуги, откаты, связанные с освоением бюджетных средств на приобретение медицинского оборудования и т.д.
Специфика рынка медицинских услуг состоит в ярко выраженной информационной асимметрии, что делает их «рынками продавца», то есть поставщика медицинских услуг, для которого характерно либо снижение качества услуг, либо завышение их стоимости и объема.
Информационная асимметрия, точнее ее проявления (неблагоприятный выбор и моральный риск) на рынке медицинских услуг является сигналом о низком уровне конкуренции, цель которой состоит в повышении качества медицинской помощи. Очевидно, что низкий уровень конкуренции в условиях информационной асимметрии является важным фактором теневизации отрасли.
В ряде работ по данной проблеме определены условия, необходимые для развития конкуренции на рынке медицинских услуг с учетом особенностей российской модели здравоохранения. В частности, Назарова В.В. выделяет три уровня – пациента, лечебного учреждения и страховой компании – формирования конкурентной среды в сфере здравоохранения (табл. 13). Отраслевая специфика здравоохранения (гетерогенность потребителей медицинских услуг, дифференциация продукта и желательность конкуренции с одной стороны, рынок продавца, информационная асимметрия и квазирынки, ЧС другой стороны) ставят перед государством задачу обеспечения контроля за качеством медицинской помощи как условия нивелирования теневых отношений.
«Векторная» модель экономической борьбы с теневыми отношениями в сфере здравоохранения РФ
Данная модель предполагает в свом составе 4 основных уровня. Первых уровень подразумевает оценку факторов, которые мотивируют осуществление неформального платежа. Очевидна, что для пациента, в первую очередь, к числу таких факторов следует относить стремление к получению более качественной медицинской помощи, т.к. большинство из них не столько не могут себе позволить платные медицинские услуги, а сколько не доверяют их качеству (в ещ большей степени это относится к бесплатным услугам), а также стремление повысить свой уровень приоритетности в отношении оказания им медицинских услуг, т.е. обеспечить свою более высокую привилегированность в сравнении с другими клиентами медицинского учреждения. В свою очередь, мотивацией для врачей или другого медицинского персонала выступает желание получить более высокий уровень дохода. Это связано с тем, что заработная плата медицинских работников имеет слабо выраженную динамику к росту, а в некоторых регионах она характеризуется и вовсе тенденцией к сокращению. Применение платных медицинских услуг также не исправляют ситуацию, так как они, прежде всего, выгоды руководителям медицинских учреждений, а врачи и прочий медицинский персонал практически не получают с них выгод.
Факторы, мотивирующие осуществление неформальных платежей в медицинской сфере, обуславливают и форму, в которой они реализуются. Неформальные платежи могут реализовываться как в неденежной, так и денежной формах, что зависит, с одной стороны, от возможностей пациентов медицинского учреждения, с другой стороны, от потребностей медицинского персонала, обслуживающего их. При этом мотивация самого неформального платежа нередко определяет его форму: как показывает практика, пациенты чаще всего прибегают к неденежной форме неформального платежа, если желают выразить благодарность медицинскому работнику за оказанную помощь, в том же случае, когда они желают получить более качественную медицинскую услугу и попасть в руки к тому или иному специалисту, то они прибегают к его денежной форме.
Далее необходимо учитывать факторы, которые способствуют непосредственному распространению неформальных платежей в сфере здравоохранения. Данные факторы имеют разную природу: институциональную, административную и социально-экономическую. Более подробно они были рассмотрены нами в параграфе 2.1. настоящего исследования.
Важнейшим элементом векторной модели борьбы с неформальными платежами в сфере здравоохранения является механизм их нивелирования. Руководители органов управления здравоохранением в Российской Федерации по большей части разделяют мнение о необходимости борьбы с неформальными платежами в медицинской сфере. В то же время, они сомневаются в возможности осуществления контроля над теневыми отношениями в сфере здравоохранения путм применения существующих рычагов воздействия на складывающуюся ситуацию. Руководители органов здравоохранения особ подчркивают узость правового поля практики платных услуг в сфере здравоохранения, что подавляет реализацию функцию контроля над движением теневых платежей и делает его не в полной мере лигитимным.
Парадоксальным является тот факт, многие из руководителей органов здравоохранения считают, что функция контроля должна реализовываться не на том уровне, который ими представляется. На и взгляд, данные полномочия должны быть делегированными на более низкие уровни управления. В связи с такой позицией контроль за практикой неформальных платежей должен реализовываться не областными и городскими органами здравоохранения, а непосредственно главными врачами медицинских учреждений, что фактически освобождает их от ответственности и снимает с них задачу контроля как целевой функции (как минимум – уменьшает е значимость). Руководители страховых компаний регионального уровня признают за собой право осуществления контроля за практикой неформальных платежей и признают, что могут являться контролрами в данной сфере. В то же время, на их взгляд, это должно касаться проблематики приобретения лекарственных средств, все оставшиеся вопросы они тоже делегируют главным врачам медицинских учреждений. Позицию о частичном контроле за неформальными платежами поддерживает и руководство территориальных фондов обязательного медицинского страхования: оно утверждает, что функции контроля за теневыми отношениями в сфере оказания медицинских услуг не может являться функцией лишь полномочием этой структуры. Руководство фондов ОМС убеждено в том, что как раз главные врачи должны осуществлять управление данной проблемой, однако у них нет полной уверенности в том, что они смогут реализовывать данную функцию в полной мере эффективно, т.к. продуктивность борьбы главных врачей с неформальными платежами в каждом медицинском учреждении будет в полной мере зависеть от степени их авторитета.
По такой схеме главные врачи, а также их заместители, должны передавать полномочии по контролю заведующим отделениями. Это связано с их мнением необходимости осторожности вмешательства в практику неформальных платежей хотя бы потому, что в случае неудачи контрольных мероприятий главный врач может лишиться пласта высококвалифицированных кадров. Аналогично руководителям органов здравоохранения, главные врачи медицинских учреждений говорят об, с одной стороны, отсутствии действенных рычагов реализации контроля за теневыми отношениями, с другой стороны, опасности для сохранения квалифицированного медицинского персонала.
Проанализируем теперь существующие основные модели нивелирования неформальных платежей в сфере здравоохранения. Самой часто встречающейся моделью контроля за неформальной практикой является «выборочный контроль по официальным сигналам». Сегодня данная форма контроля выступает наиболее распространнной в стационарах (городских и областных больницах, ЦРБ, несколько реже в поликлиниках). Форма выборочного контроля является наименее затратная по прилагаемым усилиям, она осуществляется в виде моментального реагирования в случае, если поступил официальный документ о факте совершения неформального платежа.
В то же время, несмотря на сво простату, эта форма не может быть в полной мере продуктивной, т.к., в первую очередь, она учит медицинский персонал действовать, не «вынося сор из избы». Вместе с тем, этот контроля является эффективным предупреждением для медицинского персонала и образует у значительной его части внутренний страх потерять собственную работу и оказаться под воздействием общественного порицания.
В частных медицинских учреждениях широко распространн широкий жесткий контроль с применением финансовых рычагов. Однако в бюджетных медицинских учреждениях он выступает в большей степени формой индивидуальной стратегией главного врача, чем действенной формой контроля за теневыми отношениями. В то же время, отдельные виды такой модели, хоть и не в чистом виде, довольно часто встречаются даже на уровне городского стационара или на уровне подразделений крупных клиник.