Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Концептуальные основы современной медицинской географии
1.1. Парадигма медицинской географии 15-29
1.2. Взаимосвязь с экологией человека 29-42
1.3. Антропоэтноэкологическая направленность 42-54
1.4. От антропогеографии до эпидемиологии: «перекрестное опыление».54-66
1.5. Понятие о региональной среде обитания людей 66-75
Глава 2. Эволюция медико-географических знаний о здоровье населения
2.1. Этапы формирования медико-географических знаний 76-91
2.2. От индивидуального – к общественному здоровью 91-99
2.3. Влияние факторов региональной среды обитания на здоровье населения 99-111
2.4. Здоровье населения в контексте устойчивого развития .111-121
2.5. Вертикальные уровни в управлении сферой здравоохранения .121-130
Глава 3. Методология интеграции знаний о здоровье населения на основе медико-географического подхода
3.1. Модификация общенаучных и частных подходов и методов 131
3.1.1. Пространственно-временной подход и геометод 131-138
3.1.2. Методы современного менеджмента 138
3.2. Информационно-статистические ресурсы 144-155
3.3. Медико-географическое картографирование 155-163
3.4. Геоинформационные системы и технологии 163-172
3.5. Территориальное планирование здравоохранения 172-180
Глава 4. Научно-методический аспект интегральной оценки здоровья населения в региональной среде
4.1. Здоровье населения как компонент качества жизни 181-194
4.2. Индикативное измерение здоровья населения 194-204
4.3. Систематизация показателей о здоровье населения 204-214
4.4. Алгоритм и применение интегральной оценки здоровья населения .214-215
4.4.1. Методический аспект интегральной оценки 216-219
4.4.2. Апробация интегральной оценки 220-225
Глава 5. Учет специфики влияния среды обитания на здоровье населения в управлении территориальным здравоохранением: российский контекст
5.1. Приморско-устьевой мегаполис: Санкт-Петербург 226-236
5.2. Континентальный город-миллионер: Воронеж 236-251
5.3. Степной индустриально-аграрный регион: Оренбургская область 251-262
5.4. Приграничный депрессивный регион: Псковская область .262-274
5.5. Северные регионы с дисперсным расселением: Мурманская область, Ямало-Ненецкий АО, Республика Саха (Якутия) .274-285
Заключение 286-287
Литература
- Взаимосвязь с экологией человека
- От индивидуального – к общественному здоровью
- Методы современного менеджмента
- Систематизация показателей о здоровье населения
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Здоровью человека, социума,
нации принадлежит главное место в обеспечении инновационного развития,
повышения качества жизни населения, сохранения и приумножения
достижений цивилизации. Поэтому охрана здоровья граждан определяет
социально-экономические задачи государства, приоритеты в
территориальной организации общества, является объектом внимания исследователей. Среди научных дисциплин, направленных на изучение здоровья населения, особое место принадлежит географической науке с органически присущим ей комплексным видением сложных природно-общественных системных образований. Одной из ее составляющих является медицинская география, генеральная научная задача которой может быть определена как исследование разного рода воздействий среды обитания на здоровье населения – как в пространстве, так и во времени. Этот природно-общественный феномен исследуется на протяжении длительного времени, ученые анализировали и обобщали влияние на здоровье населения различных факторов природной и социальной среды, однако вопросы управления формированием общественного здоровья на региональном уровне оставались вне поля зрения. Территориальная организация здравоохранения в нашей стране унифицирована, в ней не учитываются особенности природной среды, труда и быта населения, его ментальности и культуры. В связи с этим медико-географический подход к интеграции знаний о здоровье населения в региональной среде его обитания становится актуальной задачей.
Степень изученности проблемы. Дошедшие до нас сведения медико-географического характера уходят корнями во времена Гиппократа и Ибн Сины (Авиценны). На более поздних этапах развития медицинской географии выделяются труды Б. Рамаццини, Л. Финке, П.З. Кондоиди и других исследователей, причем не только в области географии и медицины, но и других естественных, а также гуманитарных и общественных наук. Такой широкий круг ученых есть следствие сложного многокомпонентного и многоуровневого объекта исследования, каким является здоровье населения.
Отечественные медико-географы (А.Г. Воронов, Е.И. Игнатьев, С.А.
Куролап, С.М. Малхазова, Б.Б. Прохоров, Е.Л. Райх, С.В. Рященко, И.А.
Хлебович, Е.С. Фельдман и др.) сформулировали принципы и предложили
методы медико-географического изучения природных компонентов
географической среды, проанализировали медико-географическую ситуацию
в регионах разного типа, определили подходы к оценке риска для здоровья
населения. Представители отечественной медицинской науки (А.П. Авцын,
И.А. Божков, В.П. Бяков, А.А. Келлер, Г.В. Колонин, А.Б. Косолапов, А.П.
Марковин, Ю.И. Мусийчук, Е.Н. Павловский, В.Я. Подолян, В.П. Поспелов,
В.В. Худолей, А.В. Чаклин, А.А. Шошин и др.) исследовали причины и
последствия заболеваемости населения, нозогеографию, природную
очаговость трансмиссионных болезней в связи с ландшафтной
эпидемиологией зооантропонозов. В результате научно-исследовательских
работ географов и врачей был создан комплекс медико-географических знаний, в его создании участвовали как отечественные, так и зарубежные ученые.
Развитие зарубежной медицинской географии как самостоятельной междисциплинарной науки связано с именами таких ученых, как Ж. Буден (Boudin), Й. Верхасельт (Verhaselt), А. Гирш (Hirsch), О. Краточвил (Kratochvil), Дж. Мей (J. May), А. Пишераль (Picheral), В. Сери (Sery), М. Сорр (Sorre), Л. Стемп (Stamp), Г. Фукс (Fuchs) и др. Особенно значимы, по нашему мнению, труды американского медико-географа Дж. Мея, создавшего концепцию болезней человека в географическом пространстве.
Непосредственное отношение к исследованию здоровья населения
применительно к условиям России, помимо названных выше медико-
географов и врачей, имеют труды ученых смежных дисциплин:
антропологии, валеологии, социологии, экологии человека, этнологии (Н.А.
Агаджанян, И.И. Брехман, Л.Н. Гумилев, К.П. Иванов, В.П. Казначеев, Ю.П.
Лисицын, М.Н. Межевич, В.Н. Мовчан и др.). То же самое можно сказать и в
отношении представителей управленческой науки, в том числе в области
здравоохранения (В.А. Абчук, В.Р. Веснин, Г.А. Латфуллин, В.А. Медик,
В.И. Стародумов, М.С. Токмачев, В.К. Юрьев и др.). Близкие к данной
проблематике вопросы разрабатывались в трудах географов по
геоинформатике и моделированию геосистем (А.М. Берлянт, В.В. Дмитриев, Г.К. Осипов, В.Б. Сочава, В.С. Тикунов, А.М. Трофимов и др.).
Теоретические воззрения автора о структуре взаимодействий и пространственно-временных отношениях формировались под влиянием трудов ученых отечественной общественно-географической школы: Н.Т. Агафонова, Э.Б. Алаева, П.Я. Бакланова, Ю.Н. Гладкого, В.Н. Лаженцева, А.Г. Манакова, А.Н. Пилясова, А.А. Ткаченко, А.И. Трейвиша, Б.Б. Родомана, Г.М. Федорова, А.И. Чистобаева, М.Д. Шарыгина, В.А. Шупера и др.
При анализе имеющихся публикаций становится очевидным вывод об отсутствии систематизации эволюции медико-географической мысли, определения миссии медицинской географии на этапе глобализации и регионализации жизни человечества, механизма и инструментария формирования здоровья населения в конкретной природной и социально-экономической среде обитания.
Цель исследования – теоретическое обоснование и методология выявления взаимосвязи процессов изменения состояния и охраны здоровья населения как движущих сил устойчивого развития региона и повышения качества жизни населения в среде обитания.
Постановка указанной цели потребовала решения следующих задач: 1. Выявить миссию современной медицинской географии в исследовании и регулировании процессов изменения состояния и охраны здоровья населения;
-
Проследить эволюцию медико-географических знаний о состоянии и динамике здоровья населения в природно-общественных системных образованиях;
-
Синтезировать накопленные ме дико-географические идеи в единую систему знаний о здоровье населения с учетом особенностей региональной среды обитания;
-
Определить релевантные показатели состояния здоровья в системе индикаторов устойчивого развития региона и качества жизни населения;
-
Разработать и апробировать методику интегральной оценки состояния здоровья населения как главного индикатора качества жизни;
-
Разработать предложения по учету региональной специфики влияния среды обитания на здоровье населения при принятии управленческих решений в территориальном здравоохранении (на примере некоторых российских городов и регионов).
Объектом исследования является генезис и эволюция медико-географической мысли - от описания очагов заболеваемости населения до систематизации и структурирования комплекса знаний о состоянии популяционного (общественного) здоровья и территориального здравоохранения.
Предмет исследования - процесс интеграции медико-географических знаний о здоровье населения на региональном уровне.
Методы исследования: геоситуационный, системно-структурный, программно-целевой, сравнительно-географический, нормативно-правовой, статистический, математического и логического моделирования, картографический, монографического описания.
Информационная база исследования. В процессе работы над диссертацией использовались следующие источники информации:
отчеты, дневники и описания географов и врачей, путешествующих по
регионам России и зарубежных стран;
> научные издания, имеющие отношение к медико-географической проблематике;
материалы периодической печати, информационно-аналитические
справочники;
> медико-географические и медико-экологические атласы, тематические карты; фондовые материалы Русского географического общества;
нормативно-правовые документы российских структур федерального и регионального уровней, материалы ВОЗ, общественных медицинских организаций;
первичные материалы, собранные и систематизированные автором при работе в научно-исследовательских и образовательных учреждениях медицинского, экономического и географического профилей.
Научная новизна состоит в разработке научно-методологических основ интеграции медико-географических идей и концепций в общее системное представление о влиянии особенностей региональной среды
обитания на здоровье людей (социума) как ходе и движущей силы устойчивого развития и повышения качества жизни населения. Основные элементы научной новизны состоят в следующем:
выдвинута и обоснована современная парадигма медицинской географии, заключающаяся в охвате новых элементов территориального здравоохранения, в расширении ее понятийно-терминологического аппарата;
определено место современной медицинской географии в системе наук, раскрыты ее связи с другими научными дисциплинами естественных и общественно-гуманитарных наук;
выявлены и охарактеризованы этапы эволюции медико-географической мысли в России и за рубежом;
осуществлена модификация ряда общенаучных и частных подходов и методов применительно к современным задачам медико-географических исследований;
обоснована целесообразность использования интегрального показателя состояния здоровья в системе устойчивого развития региона и качества жизни населения;
разработана и апробирована методика анализа и интегральной оценки состояния здоровья населения городов и регионов;
доказана необходимость учета особенностей влияния региональной среды обитания на здоровье населения в стратегическом управлении территориальным здравоохранением.
Теоретическая значимость диссертационного исследования состоит в формировании методологических и методических основ исследования территориального здравоохранения на региональном уровне.
Практическая значимость. Результаты исследования позволяют учесть региональную специфику формирования здоровья населения в органах государственного и муниципального управления, в научно-проектных институтах при разработке документов стратегического пространственного планирования сферы здравоохранения.
Материалы диссертации могут быть положены в основу разработки магистерских и аспирантских программ географического, медицинского, экологического, экономического и социологического направлений.
Автором разработаны и апробированы в вузах Санкт-Петербурга программы для следующих курсов: Основы менеджмента, Технология медицинского обслуживания, Менеджмент в здравоохранении, Организация здравоохранения в России и за рубежом, Территориальный маркетинг и менеджмент, Медико-географические основы туризма и рекреации, Социально-географические основы управления, История и методология управленческой мысли, Медицинское страноведение.
На защиту выносятся следующие основные положения:
1. Современная медицинская география - это междисциплинарная наука об условиях и факторах влияния среды обитания на здоровье населения, территориальных особенностях менеджмента в здравоохранении.
-
Медико-географический подход – это стратегия, методологическая позиция исследователя по достижению совокупности знаний о состоянии региональной среды обитания и влияния ее особенностей на процессы изменения здоровья населения и управления этими процессами.
-
В процессе эволюции медико-географические исследования прошли три этапа: экстенсивный, интенсивный и инновационный. Современный, инновационный, этап характеризуется регионализацией и глобализацией медико-географических знаний, формированием медико-географической составляющей региональной среды обитания населения, созданием новых принципов и методов управления территориальным здравоохранением.
-
Интеграция знаний о здоровье населения может быть обеспечена на основе методологии географической науки в сочетании с медико-географическим менеджментом, который представляет собой совокупность принципов, форм, методов, приемов и средств управления процессами сбережения здоровья населения с применением последних достижений географической, медицинской и управленческой наук. Одной из функций менеджмента территориального здравоохранения является маркетинг медицинских услуг в условиях региональной среды.
-
Здоровье населения (территориального социума) – главный индикатор устойчивого развития региона и качества жизни населения, оно может быть выражено совокупным показателем, определяемым на основе методологии и методики интегральной оценки заболеваемости населения. В основу интегральной оценки здоровья населения положены три варианта модели: равенства приоритетов; приоритета медико-демографических критериев; приоритета социально-экономических критериев.
-
Учет особенностей медико-географической составляющей региональной среды обитания населения является одним из необходимых условий принятия эффективных управленческих решений по развитию и территориальной организации сферы здравоохранения, включая разработку соответствующих разделов документов стратегического пространственного планирования.
Апробация результатов исследования. Материалы исследования докладывались и представлялись к обсуждению в 2009 – 2016 г.г. на международных и всероссийских научных конференциях в Санкт-Петербурге, Москве, Алматы, Алуште, Владимире, Грозном, Иркутске, Кирове, Красноярске, Магнитогорске, Мышкине, Новосибирске, Пензе, Ростове-на-Дону, Ярославле. Автором разработаны медико-географические разделы темы «Воздействие городской среды на качество жизни населения», выполненной по гранту Объединенного научного совета по общественным и гуманитарным наукам при Санкт-Петербургском научном центре РАН в 2014 – 2016 гг. (тема 8.1).
Публикации. По теме диссертации опубликованы: монография, 19 статей в рецензируемых журналах, определенных списком ВАК РФ, в 26 статьях в других изданиях, в учебном и учебно-методическом пособиях.
Структура, объем и аннотация глав диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, списка литературы (449 названия) и приложений (рисунки и таблицы на 39 страницах). Основная часть диссертации изложена на 326 страницах, включает 25 таблиц и 21 рисунок.
Взаимосвязь с экологией человека
Медицинская экология формировались на «поле» все той же науки – медицинской географии, которая по мере своего развития должна была бы обозначить новую парадигму своего развития, но этого не произошло. Очевидно, сказалась нахлынувшая мода на экологию, вышедшую за традиционные для нее рамки биологической науки. Так, на протяжении ряда лет широко использовался термин «экология культуры», употребленный однажды известным литератором и подхваченный всуе некоторыми учеными. Вследствие этих событий зарождающиеся в недрах медицинской географии модели и технологии, призванные сформировать новую гипотезу, концепцию собственного развития были «переданы» в другие науки, в результате чего новая парадигма медицинской географии не была сформулирована.
Термин «парадигма» в научной литературе трактуется по-разному. Например, в «Словаре русского языка», составленного С.И. Ожеговым, он адресуется в область грамматики и «отражает таблицу форм склонения и сопряжения слов» (Ожегов, 1961, с. 482). В «Современном словаре иностранных слов» в качестве одного из вариантов трактовки термина приводится такое: «Теория (или модель, тип постановки проблемы), принятая в качестве образца решения исследовательских задач» (Современный…, 1994, с. 441). В «Новом иллюстрированном энциклопедическом словаре» (главный редактор – доктор географических наук А.П. Горкин) сказано: «парадигма (от греч. paradigma – пример, образец), исходная концептуальная схема, модель постановки проблем и их решения, методов исследования, господствующих в течение определенного исторического периода в научном сообществе» (Новый…, 1999, с. 538). И еще одно высказывание: «Для появления новой парадигмы необходимо только выработать идею или установить факт, способный пробудить научную мысль» (Батмангхелидж, 2009, с.22).
Появление новой парадигмы делает возможным дальнейший прогресс мысли. В этом смысле показательны два примера, разделенных во времени веками. Пример первый: широкое осознание того факта, что Земля не является плоской, как предполагалось в далекой древности, произвело революцию в знаниях о структуре Вселенной. Пример второй: до тех пор, пока понятие о геосистеме соотносилось с природными объектами – от планетарной геосистемы (географической оболочки) до элементарной фации (Сочава, 1978), оно служило интересам физико-географической науки; «перенос» этого учения на уровень территориальных общественных систем (ТОС) позволил интегрировать знания о природе и обществе, не нарушая частных представлений об объекте и предмете физико-географических и общественно-географических дисциплин.
Возникший во второй половине прошлого века и постоянно усиливающийся в последующее время интерес исследователей к проблемам окружающей среды актуализировал проблематику, связанную с формированием общественного здоровья, географического распространения болезней, патологических и предпатологических состояний людей. Это вызвало две противоположно направленные тенденции в развитии научного поиска в рассматриваемой проблематике: с одной стороны, произошло резкое усиление интеграционных процессов в исследовании системы «среда обитания – человек – здоровье», а, с другой стороны, – не менее резкое усиление дифференциации научных знаний о процессах, воздействующих на состояние и динамику здоровья населения в среде его обитания.
Интеграция и дифференциация научных знаний – характерная особенность современного этапа познания мира. Дифференциация науки не уничтожает целостности, единства процесса познания, а, следовательно, – и единства науки. Она не исключает, а, наоборот, предполагает необходимость синтетических обобщений, позволяющих получить целостное представление о сложных процессах и явлениях. Интеграция знаний необходима для решения взаимосвязанных и взаимообусловленных проблем развития природы и общества. В их решении должны участвовать специалисты разных наук, владеющие методами взаимодействующих научно-учебных дисциплин. Наряду с общенаучными методами научного поиска большое значение приобретают частные методы; одновременно возникает необходимость в разработке и использовании новых научных подходов и методов. Интеграционные процессы в исследовании пространственно-временных явлений жизни человечества способствуют закономерно проявляющихся «экономизации», «социологизации», «политизации», «экологизации» географической науки. Они обогащают структуру и содержание географии, актуализируют фундаментальные исследования, способствуют решению практических задач. Интеграция знаний сближает «отраслевые» дисциплины со смежными науками, создает базис для возникновения новых идей, гипотез, концепций, моделей. Наглядным примером проявления названных процессов является и медицинская география.
Являясь частью общественной, или социально-экономической, географии, медицинская география развивается на стыке общественных, естественных и гуманитарных наук. Такое смежное ее положение обусловливает не только сложную и многоаспектную структуру, но и наличие многочисленных связей с другими науками и научно-учебными дисциплинами (табл. 1). Она использует методологические положения и методические подходы как медицины, так и географии, то есть тех наук, которые нашли непосредственное отражение в ее названии. Кроме того, она базируется на синтезе результатов, полученных в некоторых отраслевых дисциплинах, входящих в состав биологии, экологии, демографии, социологии, психологии, кибернетики, статистики и других наук (рис.1).
От индивидуального – к общественному здоровью
Учет названных критериев позволит соединить простые моменты труда в процессах производства и обслуживания населения, создать новые формы связки «место приложения труда – место жительства». Сама региональная среда производства и жизнедеятельности должна отвечать требованиям устойчивого развития: вписываться в природу, а не навязываться ей; базироваться не на переработке природы в искусственную среду, а на природном процессе преобразуемом в ноосферный процесс (Вернадский, 1987).
Формулируя цели формирования региональной среды обитания населения, нельзя абсолютизировать экономическую составляющую, считать ее единственным критерием эффективности региональной экономики, игнорируя задачи по решению социальных проблем. Однако в современных реалиях именно такая оценка соотношения социальных и экономических аспектов развития региональной среды имеет место. Это обусловлено превалированием интересов частных предприятий, стремлением их к достижению максимальной прибыли в ущерб решению социальных проблем. И поскольку главным критерием эффективности работы региональных властей является величина ВРП (в расчете на душу населения), то и их интересы аналогичны интересам бизнеса. Они проявляются в недостаточном внимании к развитию социальной и экологической инфраструктуры, в нарушении структуры районных систем расселения, неустойчивости территориальных общностей людей, недооценке моральных стимулов активизации человеческого фактора, затруднении формирования регионального коллективизма и т.д. Фактически в каждом российском регионе встают проблемы формирования территориальных социально-экономических систем и более крупных – территориальных общественных систем; в их составе должны сочетаться все элементы и отношения организации общества, создаваться все сферы жизнедеятельности.
Остается дискуссионным вопрос о значимости влияния экстремальных природных условий на здоровье и работоспособность людей. Преувеличение или, напротив, недооценка влияния природных условий на организм человека связаны с недостаточным учетом результатов исследований медико-географов и чревато издержками материального и социального характера, особенно при формировании систем расселения на экстремальных (с точки зрения природно-климатических условий) территориях. Дифференциация территорий нужна и для того, чтобы реально учитывать специфику обеспечения связки «место приложения труда – место жительства».
Расселение должно быть организовано таким образом, чтобы наилучшим способом удовлетворять не только потребности расширенного воспроизводства, но и разнообразные потребности человека, поскольку именно в этом основной смысл организации расселения. Особую актуальность при этом приобретают вопросы экологической организации расселения, установления динамического экологического равновесия в системе «человек – окружающая природная среда».
Экологическое состояние окружающей природной среды является главной характеристикой региональной системы обитания с точки зрения медицинской географии. Вместе с социальными и экономическими характеристиками, экологическая составляющая определяет структуру региональной системы обитания, вероятность возникновения тех или иных заболеваний населения, проживающего на данной территории. Для установления диагноза в отдельно взятом социуме, с учетом природных компонентов нужны соответствующие методики, которые позволили бы углубиться в анализ региональных различий, адаптационных возможностей населения, провести подсчет эколого экономического ущерба. Медико-географическая подсистема региональной среды обитания включает в себя население, окружающую природную среду и социально-экономические компоненты жизнедеятельности социума. Для выявления медико-географических проблем необходимо исследование совокупности влияющих на здоровье условий биотического, абиотического и социально-экономического происхождения. Способность успешно регулировать взаимосвязь между физической, биологической и социальной/ экономической средой позволяет обеспечить охрану здоровья. Если люди здоровы, то и региональная среда их обитания может устойчиво развиваться; отсутствие развития негативно сказывается на состоянии здоровья людей, составляющих социум.
В принятой в 1992 г. (Рио-де-Жанейро) на конференции по устойчивому развитию «Повестке дня на XXI век» отмечается, что сектор здравоохранения не может сам выполнить все основные задачи и удовлетворить основные потребности; его возможности зависят от процесса социально-экономического и духовного развития, которому он в то же время непосредственно способствует. Состояние здоровья есть производная от состояния среды обитания, включая обеспечение питьевой водой и санитарией, качество питания (Концепция устойчивого…, 2003).
Нарастающие темпы урбанизации, рост крупных и крупнейших городов, формирование мегаполисов имеют разрушительные последствия для физической среды и ресурсной базы, необходимой для устойчивого развития. Загрязнение городской среды ведет к росту заболеваемости и смертности населения. Высокая скученность населения и плохие жилищные условия являются причинами респираторных заболеваний, туберкулеза, менингита и других болезней. Многие факторы, оказывающие воздействие на здоровье человека, находятся за пределами сектора здравоохранения; необходим ввод в проблематику урбанизации и рурализации медицинской географии.
Методы современного менеджмента
развитие» (1992 г.) термин «устойчивое развитие» не сходит со страниц научной литературы. И если ранее устойчивое развитие связывали с обеспечением охраны окружающей среды и экологической безопасности, то в настоящее время круг подлежащих решению задач расширился до социальных проблем, среди которых задача улучшения здоровья населения занимает первостепенное место. В итоговом документе ООН, посвященном достижению целей развития нового тысячелетия, отмечается, что мир находится на историческом перепутье и после завершения первого этапа реализации целей развития тысячелетия (2001 – 2015 гг.) «перед мировым сообществом открывается возможность использовать достигнутые успехи и темпы, одновременно ставя перед собой новые смелые задачи по созданию будущего, которого мы хотим» (Millennium…, 2015). Ныне становится все более очевидной необходимость опираться на морально-нравственные принципы людей и учитывать этно-конфессиональную специфику жизни населения, состояние и потенциал вмещающих и кормящих ландшафтов Земли.
Для реализации выдвинутых задач необходимы знания об интегрированных характеристиках среды обитания и условиях жизнеобеспечения. Получение таких знаний и их эффективное использование может быть осуществлено при сотрудничестве всех общественных институтов: исследовательских и образовательных центров, национальных правительств и местных властей, бизнеса. Особая роль отводится органам здравоохранения, сберегающим здоровье людей. Не случайно, одна из глав первого раздела «Повестки дня на XXI век» посвящена охране и укреплению здоровья человека: удовлетворению потребностей в первичном медико-санитарном обслуживании, особенно в сельских районах; борьбе с инфекционными заболеваниями; защите уязвимых групп населения; решению проблем здравоохранения в городах; снижению рисков для здоровья, связанных с загрязнением и вредным воздействием окружающей среды.
Принятые в Рио-де-Жанейро документы по устойчивому развитию были подписаны и делегацией России. В 1994 г. Президент РФ подписал Указ «О государственной стратегии Российской Федерации по охране окружающей среды и обеспечению устойчивого развития», а в 1996 г. – Указ «О концепции перехода Российской Федерации к устойчивому развитию». Правительством РФ в 1996 г. было принято Постановление «О разработке проекта государственной стратегии устойчивого развития Российской Федерации», положившее начало исследованиям вопросов совершенствования управления процессом перехода к устойчивому развитию. В документах предложено: 1) сформировать хозяйственный механизм, регулирующий социально-экономическое развитие, в том числе природопользование и антропогенное воздействие на окружающую среду; 2) выполнить природоохранные мероприятия на селитебных и незастроенных территориях городов, других населенных пунктов и в пригородных зонах, включая их санитарную очистку, рекультивацию земель, озеленение и благоустройство; 3) развивать сельское хозяйство на основе экологически прогрессивных технологий, адаптированных к местным условиям; 4) осуществлять меры по оздоровлению населения, развитию социальной инфраструктуры, обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия.
Реальные тенденции в современном мире противоречат принципам устойчивого развития – деградация систем жизнеобеспечения охватила все уровни: глобальный, региональный, локальный. Даже в таких развитых странах как США, Канада, страны ЕС продолжается истощение природно-ресурсного потенциала, приближая порог необратимой деградации многих экосистем; колоссальный технологический прогресс сочетается с деградацией систем жизнеобеспечения, с пагубным воздействием природных явлений на здоровье людей, судьбу человечества. Исследуя проблемы здоровья населения, важно осознать, что сфера здравоохранения сама по себе не в состоянии решить все задачи, связанные с обеспечением здоровья населения, что ее возможности зависят от уровня координации решений с другими сферами управления процессами жизнедеятельности населения. Важно не допускать порчи продуктов питания, питьевой воды, бактериального и химического заражения; необходимо всячески поощрять санитарное просвещение и иммунизацию, осуществлять просветительскую деятельность в области семейных отношений, планирования семьи. При этом следует учитывать культурные, религиозные и социальные условия быта, уважать свободу, достоинства и личные ценности индивидуумов.
В «Докладе о человеческом развитии в Российской Федерации за 2015 год», подготовленном Аналитическим центром при Правительстве РФ, рассмотрены приоритетные для человека вопросы: рост благосостояния и уровня занятости, борьба с бедностью, повышение образовательного уровня, улучшение здоровья, совершенствование институциональных условий развития экономики, положение сельского населения (Доклад о человеческом…, 2015). В главе «Новые цели устойчивого развития для мира и России» четыре цели (из восьми) связаны с проблемами здоровья населения: это – сокращение бедности и ликвидация голода; снижение материнской и детской смертности; борьба с ВИЧ / СПИДом, туберкулезом и другими заболеваниями; обеспечение экологической устойчивости. Косвенно улучшение состояния здоровья населения подчинено достижению цели «Обеспечение гендерного равенства и улучшения положения женщин», направленной на создание реальных механизмов предотвращения насилия в отношении женщин, на снижение воздействия неблагоприятных социально-экономических факторов на здоровье и продолжительность жизни. Реализация названной цели сопряжена с необходимостью решения ряда задач (табл. 6).
В конце XX в. в России сложилась крайне неблагоприятная демографическая ситуация. Во многих регионах страны уровень смертности превысил уровень рождаемости, что обусловило убыль населения; показатели смертности оказались намного выше по сравнению с развитыми странами. Объемы финансирования здравоохранения за время осуществления реформ существенно снизились, что сказалось на уровне бесплатного оказания медицинской помощи, обусловило декларативность государственных гарантий бесплатной медицины, неравенство в доступности медицинской помощи. К началу XXI в. Россия оказалась на 136-м месте (среди 210 стран мира) по уровню смертности мужчин и на 91-м месте по уровню смертности женщин. Только в нашей стране мужчины живут на 10 –12 лет меньше женщин, а смертность мужского населения в трудоспособном возрасте в 4 раза выше по сравнению со смертностью женщин (Ермакова, 2010).
Систематизация показателей о здоровье населения
Медико-географическая ситуация является частью геодемографической ситуации, изучаемой в рамках частной научной дисциплины географии населения – геодемографии (Федоров, 1986). Объектом ее изучения также, как и медицинской географии, являются определенные совокупности людей – популяции, социумы, население, а предметом – демографические процессы, протекающие в определенных природных и социально-экономических условиях, влияющих на здоровье населения, а, следовательно, – и на его воспроизводство. Это означает, что для изучения геодемографической и медико-географической ситуаций могут быть использованы одни и те же информационные ресурсы. Их систематизация, анализ и синтез позволяют установить закономерности воздействия среды на здоровье населения. Этот аспект исследований можно назвать медицинской геодемографией.
При исследовании медико-гео-демографических процессов используются показатели статики и динамики населения. К первым из них относятся три группы показателей: 1) численность людей, постоянно проживающих в стране, регионе, городском округе, городском или сельском поселении, населенном пункте; 2) возрастно-половая структура населения; 3) плотность расселения на территории. Такая информация важна и для других, сопряженных сфер деятельности людей – социально-экономического прогнозирования, территориального планирования, градостроительного проектирования. Для выработки управленческих решений необходимо дифференцировать демографическую информацию по возрастным группам: до 14 лет, 15 – 49 лет, 50 лет и старше. Чем больше численное превышение первой группы над третьей, тем лучше для социально-экономического развития исследуемого объекта, тем устойчивее его состояние во всех сферах жизнедеятельности населения. Показатели динамики населения также следует объединить в три группы: 1) изменения численности, состава и размещения населения; 2) сальдо миграции населения (выбытие – прибытие); 3) процессы социальных перемещений людей из одной социальной группы в другую, включая профессиональный, квалификационный и образовательный уровни. В медико-географическом измерении показатели статики и динамики населения необходимы для прогнозирования воспроизводства населения на основе его естественного движения (соотношение показателей рождаемости и смертности, определяющее естественный прирост или естественную убыль населения), а также механического движения (соотношение прибытия и выбытия населения, определяющее сальдо миграции).
На динамику показателя рождаемости (отношение числа живорожденных за временной период к средней численности населения изучаемого объекта) влияет показатель женской плодовитости (фертильности), который рассчитывается как отношение числа живорожденных детей за год к среднегодовому числу женщин в детородном возрасте (15 – 49 лет). Для этой группы населения важно ввести еще показатель повозрастной плодовитости: число детей, родившихся живыми у женщин данного возраста к среднегодовому числу женщин того же возраста. Дополнительно может быть рассчитан суммарный коэффициент рождаемости, т.е. сколько детей рожает в среднем одна женщина за всю жизнь. Результаты таких расчетов по регионам (городам) страны позволяют получить информацию, необходимую для сравнительно-географического анализа рождаемости, а результаты этого анализа послужат, в свою очередь, для выявления корреляционной зависимости уровня рождаемости от других факторов, воздействующих на характер жизнедеятельности населения.
Показатель смертности необходим для отражения процесса естественного сокращения численности населения за счет случаев смертности в конкретной региональной среде за определенный период. Он исчисляется как отношение числа умерших к средней численности населения (всего и разных возрастных групп). Повозрастные показатели – это отношение числа умерших в данном возрасте к средней численности населения того же возраста. Младенческую смертность в перинатальный период характеризует соответствующий коэффициент: отношение суммы числа мертворожденных и числа детей, умерших в первые 168 часов, к числу родившихся (живых и мертвых) детей. Отношение числа детей, умерших в течение первого года жизни (в данном году) к установленной статистической закономерности (2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году) служит критерием сравнительной оценки функционирования территориального здравоохранения.
Показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни указывает на число лет, которое предстоит прожить, в среднем, поколению родившихся в данном году при условии, что на протяжении всей жизни это поколение сохраняет повозрастные показатели смертности в данном году. В этом показателе проявляются такие аспекты качества жизни, как здоровье населения, заболеваемость, качество медицинского обслуживания, качество питания, уровень безопасности жизни.
На медико-географическую ситуацию воздействуют перемещения людей через границы территории, называемые миграцией, или механическим движением населения. Внутренняя миграция (перемещение из одного населенного места в другое с пересечением административной границы, т.е. внутри страны) влияет на здоровье населения в меньшей мере, чем внешняя миграция (перемещение через государственную границу). Миграции на добровольных началах предпринимают переселенцы, на вынужденных началах – беженцы. Организованные миграции осуществляются при содействии государственных или общественных структур, стихийные – за счет сил и средств самих мигрантов.
В последние годы миграционные процессы приобрели беспрецедентный размах. Количество людей, живущих вне страны своего рождения или гражданства, оценивается, примерно, в 200 млн. человек, что составляет около трех процентов общей численности населения мира, или превышает численность населения России, Украины и Белоруссии, вместе взятых.