Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Классификация врожденных пороков развития легких и средостения 11
1.2. Кистоаденоматозная мальформация легкого (КАМ) 13
1.2.1. Историческая справка. Эпидемиология по данным отечественной и мировой статистики 13
1.2.2. Эмбриология, этиология и патогенез КАМ 14
1.2.3. Классификация КАМ 16
1.2.4. Клиническая характеристика КАМ 20
1.3. Секвестрация легкого 21
1.3.1 Историческая справка. Эпидемиология по данным отечественной и мировой статистики 21
1.3.2. Эмбриология, этиология и патогенез секвестрации легкого 21
1.3.3. Классификация секвестрации легкого 22
1.3.4. Клиническая характеристика секвестрации легкого 26
1.4. Кисты средостения 27
1.4.1. Историческая справка. Эпидемиология по данным и мировой статистики 27
1.4.2. Эмбриология, этиология и патогенез бронхогенных кист 28
1.4.3. Классификация бронхогенных кист 28
1.4.4. Клиническая характеристика бронхогенных кист 31
1.5. Диагностика пороков развития легких и средостения 32
1.5.1. Антенатальная диагностика 32
1.5.2. Постнатальная диагностика
1.6. Лечение 48
1.7. Послеоперационный период и его осложнения 52
1.8. Отдаленные результаты 53
Материалы и методы исследования 56
Общая характеристика больных 56
Специальные методы обследования 59
Статистическая обработка материалов исследования 65
Общая характеристика собственных клинических наблюдений 67
Характеристика новорожденных с пороками развития легких и средостения 67
Особенности акушерского анамнеза, течения беременности и родов у матерей новорожденных с пороками развития легких и средостения 72
Эпидемиология этих пороков по данным такого мегаполиса, как Санкт-Петербург 80
Особенности диагностики пороков развития легких и средостения у плода и новорожденного 85
Антенатальная УЗИ-диагностика. 85
Клинические проявления пороков развития легких и средостения в раннем постнатальном периоде 89
Алгоритм обследования детей с подозрением на пороки развития легких и средостения 96
Дифференциальная диагностика 101
Хирургическое лечение новорожденных с мальформацией легких и средостения 108
Критерии выбора срока оперативного лечения 108 Методы хирургического лечения 112
Особенности послеоперационного периода 127
Послеоперационные осложнения 129
Анализ летальности 130
Реабилитация и отдаленные результаты лечения детей с мальформацией легких и средостения 133
Заключение 146
Выводы 165
Практические рекомендации 166
Список сокращений 168
Список литературы
- Классификация КАМ
- Специальные методы обследования
- Особенности акушерского анамнеза, течения беременности и родов у матерей новорожденных с пороками развития легких и средостения
- Клинические проявления пороков развития легких и средостения в раннем постнатальном периоде
Классификация КАМ
КАМ представляет собой образование, состоящее из множественных кист в легочной ткани с признаками пролиферации бронхиальных структур за счет альвеол. Как самостоятельное заболевание выделена относительно недавно - в середине прошлого века. Первое и наиболее полное описание КАМ, как порока развития легкого, принадлежит K.Y. Ch in и M.Y. Tang [92]. Однако, статистические данные о частоте этих пороков до сих пор имеют разночтения в отечественной и мировой литературе. Согласно Федеральному регистру врожденных пороков развития Российской Федерации, по частоте выделяют 4 группы пороков: - частые (более 1 случая на 1000 рождений) - умеренно частые (от 1 до 10 случаев на 10000 рождений) - редкие (от 1 до 10случаев на 100000 рождений) - очень редкие (менее 1 на 100000 рождений). По данным одних авторов, КАМ является умеренно частой аномалией развития легких - частота составляет 1 случай на 4 000 рождений [34], а по данным других исследователей с КАМ рождается 1 ребенок на 25000 рождений и даже 1 на 35000 новорожденных детей, что позволяет расценивать эту патологию, как редкую аномалию развития легких [131, 194].
Профилактика возникновения пороков любых органов и систем во много зависит от того, насколько известны эмбриологиеские фазы развития тканей, причины и пути формирования той или иной аномалии. Современный взгляд на стадии развития легкого представлены, в основном, иностранными авторами и определены следующими этапами [58]:
Эмбриональная стадия. Развитие главных воздухопроводящих путей -бронхов крупного, среднего и отчасти мелкого калибра - происходит на 3-6 неделе гестационного периода. В эту стадию идёт формирование бронхиального дерева - появление бороздки в основании примитивной глотки, ларинготрахеального выпячивания в примитивную мезенхиму, образующее примитивный зачаток лёгких. Затем происходит дихотомическое деление ларинготрахеального выпячивания, что приводит к образованию главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов. Прилежащая мезенхима — источник развития соединительнотканного каркаса, хрящевых пластинок и гладкомышечной ткани бронхов.
Псевдогландулярная (псевдожелезистая) стадия соответствует 6–16 неделям гестационного периода. Формирование дистальных отделов респираторного дерева вплоть до терминальных бронхиол.
Каналикулярная стадия — 16–28 недели гестационного периода. Происходит дальнейшее формирование дистальных отделов лёгкого, в частности, ацинусов, после дихотомического деления переходящих в респираторные бронхиолы. В стенках последних возникают мешотчатые выпячивания, окружённые сосудистой мезенхимой, что делает возможным газообмен с воздухом. Стадия образования мешочков соответствует 28–36 неделям гестационного возраста. Происходит увеличение количества мешотчатых выпячиваний, покрытых пневмоцитами I типа и снабжённых сетью капилляров. Возникают лимфатические капилляры и сосуды. Альвеолярная стадия протекает с 36 недели гестационного периода до 4–8-летнего возраста ребенка. Легкое продолжает расти за счет формирования альвеолярных ходов, увеличение количества альвеол. По данным Р. Ромеро, Д. Пилу и соавторов [45], КАМ формируется в середине I триместра (6-8 недели) беременности. В норме в это время происходит образование воздухоносных путей из эндодермы (первичной кишки) и дыхательного компонента из мезенхимы. В результате задержки объединения этих двух эмбриональных структур и последующего разрастания терминальных бронхиол и возникает КАМ. По другой теории образованию КАМ предшествует бронхиальная атрезия [142].
Специальные методы обследования
Тщательное и планомерное наблюдение за развитием плода свидетельствует о том, что в 30-40% случаев при поражении не более 2 сегментов легкого при КАМ возможен полный регресс патологии к III триместру беременности [21, 35], а также постнатальный регресс, что во многом должно определять тактику хирургов [73, 100, 130]. При проведении УЗИ определяется и такой важный прогностический показатель, как легочный индекс, который представляет собой отношение объема правого легкого к левому и является чувствительным маркером несинхронного развития легких. Среднее значение этого индекса до 17 недель беременности равно 1,4; в 18-36 недель - 1,5; с 36-й недели и до родов - 1,6.
Для оценки прогноза течения беременности широко используется индекс объемного соотношения при КАМ - CVR. Это объем, полученный в результате 3 измерений аномальных масс, разделенный на окружность головы плода. Измерения проводят еженедельно. При CVR 1.6 прогноз благоприятный, а если CVR превышает 1.6, то это свидетельствует о высокой вероятности развития водянки плода и риске внутриутробной гибели. При CVR 1.6 контрольное УЗИ с измерением индекса проводят 2 раза в неделю. Исключением является наличие доминирующей кисты, размеры которой больше 1/3 всего объема поражения [33, 34]. В данном случае рекомендуется планировать и осуществлять внутриматочное вмешательство с целью цистоамниоцентеза. Прогноз и исход также зависят от распространенности процесса. Двустороннее поражение легких, как правило, приводит к летальному исходу, поскольку вызывает вторичную гипоплазию здоровой легочной ткани.
Фетальная хирургия Прогрессирующая водянка плода, выраженное объемное воздействие, признаки гипоплазии легких прогностически неблагоприятные факторы [60], увеличивающие риск гибели плода, которые являются показанием к применению методов фетальной хирургии [86, 87, 88].
О первом торакоамниотическом шунтировании при КАМ сообщил Nicolaides с соавторами в 1987 году. Шунтирование было выполнено на 20-й неделе гестации у плода с КАМ I типа, что привело к устранению смещения средостения, водянки и дальнейшему благоприятному исходу беременности. N.S. Adzick и соавторы опубликовали данные о следующих 6 случаях шунтирования крупных кист при КАМ I типа, в 5 случаях авторам удалось получить хороший результат [59, 167]. Однако, пункции кист при КАМ II типа под ультразвуковым или эндоскопическим контролем из-за малого размера кист менее эффективны и требуют неоднократных повторов [68].
В США в 2000 году выполнено чрезкожное лазерное частичное удаление опухоли средостения (2 сессии с интервалом в 1 неделю). В результате чего размеры опухоли уменьшились, но водянка плода наросла, что привело в дальнейшем к гибели плода [81].
Описывается также метод антенатальной склеротерапии кист при кистоаденоматозе, что приводит к уменьшению объема поражения [66].
Открытая фетальная хирургия - внутриматочная резекция применяется с 30-й недели гестации, первая успешная операция при КАМ была выполнена в 1984 году [113]. По данным канадских коллег в 26 случаях использования открытой фетальной хирургии родились живыми и выжили 16 детей (61%).
Внедрение во время операции фетального эхокардиографического мониторирования привело к улучшению результатов, выживаемость в этой группе увеличилась до 78% [131]. Стратегия Ex Utero Intrapartum Treatment (EXIT) была разработана как метод восстановления проходимости дыхательных путей (чаще всего при ятрогенной окклюзии трахеи плода с диафрагмальной грыжей). Во время процедуры EXIT выполняется полуоперация кесарева сечения, при которой происходит выведение только головки и плечиков плода. Для полной релаксации матки используют высокие концентрации ингаляционных анестетиков и внутривенных токолитиков, что помогает обеспечивать адекватный маточно-плацентарный кровоток. Применение этого метода позволяет в течение 3 часов избегать кровотечения и маточных сокращений. Такой подход дает время для проведения ларингоскопии, трахеотомии, получения артериального и венозного доступа, введения сурфактантов, катетеризации для проведения поддерживающей экстракорпоральной мембранной оксигенации, тем самым снижая потенциально крайне высокий риск развития кардиореспираторного кризиса.
Показаниями для проведения процедуры EXIT являются пренатально диагностированные случаи, когда выполнение обычного кесарева сечения или рождение через естественные родовые пути представляет угрозу для дыхательной и/или сердечно-сосудистой системы плода, а именно - ВПР легких и средостения с выраженным объемным воздействием, обструктивным компонентом, напряженный двусторонний гидроторакс, пневмоторакс, односторонняя агенезия легкого [79, 88].
Особенности акушерского анамнеза, течения беременности и родов у матерей новорожденных с пороками развития легких и средостения
Диагностика ВПР легкого или средостения по УЗИ плода возможна уже с 18-20-й недели гестации, так как ультразвуковой скрининг при беременности включает в себя обязательную оценку эхогенности легких плода и ее соответствие эхогенности печени, плаценты, костным структурам. Для этого использовалась балльная шкала качественной оценки эхогенности легких. Обязательно проводилось исследование в режиме доплерографии с целью визуализации питающего сосуда (патогномоничный симптом секвестрации). При выявлении отклонений в развитии органов и систем плода выполняли расширенную биометрию легких, в том числе измерение длины, ширины и переднезаднего размеров и вычисление условного объема обоих легких. Полученные результаты сопоставлялись с процентильными таблицами биометрических параметров легких.
Выявление у плода пороков развития легких и органов средостения требовало тщательного последующего наблюдения за беременной. Женщины осматривались врачом антенатальной УЗ-диагностики не реже, чем 1 раз в месяц с целью наблюдения за развитием плода и изменением размеров патологического участка.
Прогноз и исход течения беременности также зависел от распространенности процесса (двустороннее поражение легких, как правило, приводит к летальному исходу, поскольку вызывает вторичную гипоплазию здоровой легочной ткани). Антенатальная ультразвуковая диагностика проводилась на ультразвуковых аппаратах: Logiq 500PRO производства General Electric, Германия; ACCUVIX XQ компании Medison, Южная Корея; Sonoline G60 S производства Siemens, Германия мультичастотными конвексными датчиками с рабочей частотой 5 и 6 МГц при использовании трансабдоминального доступа во всех случаях. Рентгенологическое исследование органов грудной полости является обязательным методом диагностики ВПР легких и средостения в раннем постнатальном периоде. Выполнялась Rg грудной клетки в задней прямой проекции, а при необходимости в боковой проекцией, и проводилась оценка следующих признаков: воздушность легочной ткани, визуализация кистозных полостей или участков затенения, их локализация, смещение средостения, наличие пневмоторакса, жидкости в полости плевры и перикарда. Рентгенологические исследования выполнялись на аппаратах: рентгенодиагностический палатный 10L6 «Актюбрентген», Казахстан; Practix-33 plus PHILIPS, Голландия; SIRESCOP CX фирмы SIEMENS, Германия; M-325 фирмы DONG-A, Южная Корея.
Однако, отсутствие рентгенологических признаков, подтверждающих наличие ВПР легких и средостения, при антенатальной диагностики порока не является основополагающим в постановке диагноза. В обязательном порядке пациенту проводится мультиспиральная КТ-ангиография (МСКТА), при отсутствие данного метода компьютерная томография с контрастированием.
В настоящее время МСКТА применяется в диагностике сосудистых аномалий и пороков развития легких и средостения у детей в качестве основного метода, часто альтернативного инвазивным методикам, таким, как ангиографии и ЯМРТ. При МСКТА определялось не только наличие кистозных полостей, их локализация и размеры, оценивалось объемное воздействие, но и выявлялся аномальный сосуд из системного артериального кровоснабжения.
Мультиспиральная КТ-ангиография проводилась на аппаратах: Somatom definition AS, 64 среза, фирмы SIEMENS, Германия; Aquilion, 32 среза, фирмы Toshiba, Япония. Компьютерная томография проводилась на аппарате Sytec 2000 I, фирмы «GE», Япония. Выполнение МСКТ-исследований органов грудной клетки новорожденных и детей младшего возраста требует седации, но из-за высокой скорости исследования на мультиспиральном компьютерном томографе большая часть наших пациентов не потребовала во время процедуры проведения наркоза. Новорожденный ребенок находится в состоянии физиологического сна более 20 часов в сутки. Эта особенность детей первых недель жизни позволяла проводить МСКТА в состоянии естественного сна или на фоне введения седатирующих препаратов в возрастной дозе (например, реланиум в дозе 0,1 мл/кг внутримышечно за 20 минут до начала исследования). У детей старше 1 месяца жизни вопрос о методе седатации во время проведения исследования решался индивидуально и в ряде случаев диагностическая процедура выполнялась под наркозом и мониторингом функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для контрастирования использовались неионные контрастные препараты с концентрацией 300 мг йода/ мл из расчета 2-3 мл/ кг веса. ЯМРТ имеет ограниченное применение для диагностики пороков развития органов грудной клетки и является дополнительным методом обследования плодов с подозрением на ВПР легких и средостения, дающим порой незаменимую информацию о характере поражения. Внутриутробная ЯМРТ проводилась в случае подозрения на обширное или двустороннее поражение органов при сверхценной беременности для уточнения диагноза. Этот метод высоко информативен при антенатальном выявлении секвестрации легкого и бронхоэнтерогенных кист. ЯМРТ проводили на аппарате Hitachi Aperto 0,4 Тл, Япония.
Клинические проявления пороков развития легких и средостения в раннем постнатальном периоде
ВПР легких и средостения необходимо включать в число дифференцируемых заболеваний при синдроме дыхательных расстройств у новорожденных в связи с разной тактикой лечения в отличие от приобретенных заболеваний легких. Так, приобретенная патология - интерстициальная эмфизема (ИЭ) чаще всего является следствием повреждения лёгочной ткани на фоне ИВЛ, проводимой по поводу респираторного дистресс-синдрома. Выделяют 2 вида интерстициальной эмфиземы: острая (первые 7 суток) и персистирующая (более 7 суток). Основными осложнениями персистирующей ИЭ являются бронхолегочные дисплазии, буллезные дисплазии легких и формирование легочных кист, что обязательно учитывается при дифференциальной диагностике у пациентов, относящихся к I группе ВПР легких (КАМ, внутри- и внелегочные секвестрации, лобарная эмфизема). Учитывая возможность регресса при ИЭ, допустима терапевтическая тактика ведения пациента и только при неэффективности консервативной терапии и в случае развития рецидивов показано хирургическое вмешательство [40]. В ходе дифференциальной диагностики ИЭ была выявлена в 11 случаях, оперативное лечение было выполнено 4 пациентам.
Рентгенологическая картина при ИЭ характеризуется значительным вздутием пораженного легкого с наличием множества мелких кист по всему легочному полю, смещением средостения, уменьшением объема здорового легкого (рис. 4.13, а).
При КАМ I и II типа рентгенологически может выявляться зона повышенной воздушности или достаточно больших размеров кисты в легком, содержащие воздух или горизонтальный уровень жидкости (рис. 4.13, б, в). При КАМ III типа на Rg грудной клетки определяется достаточное однородное обширное затенение легочного поля на большом протяжении с выраженным смещением средостения в здоровую сторону и коллабирование легкого на стороне поражения (рис. 4.13, г).
На КТ при ИЭ отмечается увеличение в объеме пораженного легкого, которое представлено воздушными кистами округлой и неправильной формы с наличием линейных или точечных структур в некоторых из них (морфологически эти структуры соответствуют сосудисто-бронхиальным пучкам), смещение органов средостения (рис. 4.13, а).
На КТ при КАМ I и II типа определяется патологическое образование, состоящее из множества кист диаметром от 2,0 см до 10,0 см и от 0,2 см до 2,0 см соответственно с неровными, толстыми стенками, содержащих воздух. Объемное воздействие выражается в смещении органов средостения и коллабировании прилежащих отделов легкого (рис. 4.13, б, в).
На КТ при КАМ III типа структура патологического образования неоднородна за счет воздушных участков с полицикличными контурами в форме растянутых альвеол. При проведении КТ-ангиографии патологическое образование не накапливает контрастное вещество, контрастируются смещенные крупные сосуды средостения и корней легких (рис. 4.13, г).
При ИЭ гистологически определяются кисты, стенка их представлена различной толщины фиброзной тканью, на внутренней поверхности определяются гигантские клетки типа инородных тел, эпителиальная выстилка отсутствует (рис. 4.15, а, б).
КАМ I и II - единичные или множественные кисты диаметром более 2 см или менее 1 см соответственно, выстланные мерцательным псевдослоистым цилиндрическим эпителием (рис. 4.15 в, г). Между кистами могут располагаться тканевые элементы, напоминающие нормальные альвеолы, но слизистые клетки и хрящ отсутствуют. Кисты связаны с бронхиальным деревом пораженной доли легкого.
КАМ III гистологически - бронхиолоподобные образования с цилиндрическим кубовидным эпителием разделены тканевыми структурами, имеющими размеры альвеол и выстланными немерцательным кубовидным эпителием (рис. 4.15, д).
Также при дифференциальной диагностике опухолевидных образований, локализующихся под диафрагмой в проекции надпочечника, необходимо помнить о внелегочной экстраторакальной секвестрации легкого. Внелегочная секвестрация диагностируются достаточно просто в связи с тем, что секвестр, расположенный вне здорового легкого, по эхогенности существенно отличается от окружающих тканей и хорошо визуализируется на УЗИ. Тем не менее выявление образования или кисты повышенной эхогенности под диафрагмой или ниже в брюшной полости (часто примыкающего к желудку и иногда с ним соединяющегося) не всегда вызывает у исследователя ассоциацию с аномалией легкого. Наиболее частым первоначальным диагнозом в этой ситуации является опухолевидное образование брюшной полости. Экстралобарную секвестрацию удается заподозрить только при использовании цветового допплеровского картирования (ЦДК). Основным методом диагностики в постнатальном периоде является МСКТА. Обязательными, учитывая дифференциальную диагностику с опухолевидными образованиями, являются исследования на онкомаркеры.
На МСКТА при экстралобарной экстраторакальной секвестрации определяется патологическое образование однородной или неоднородной структуры с четкими контурами, при контрастировании в образовании можно отчетливо выявить кистозные полости, заполненные жидкостью, и аберрантный сосуд, отходящий от аорты и питающий данное образование (рис. 4.16). В ходе дифференциальной диагностики опухоли надпочечника и почки были выявлены в 7 случаях, оперативное лечение было выполнено всем пациентам.