Содержание к диссертации
Введение
Литературный обзор
Материалы и методы исследования
Результаты собственных исследований :
Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением лапаротомии .
Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением метода эндовидеолапароскопии .
Обсуждение результатов лечения детей с острой спаечной кишечной непроходимостью различными методами .
Выводы
Практические рекомендации.
Список литературы
- Материалы и методы исследования
- Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением лапаротомии
- Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением метода эндовидеолапароскопии
- Обсуждение результатов лечения детей с острой спаечной кишечной непроходимостью различными методами
Введение к работе
Актуальность проблемы
Острая спаечная кишечная непроходимость (ОСКН) является одним из распространенных и тяжелых заболеваний в абдоминальной хирургии. Удельный вес ее от всех видов кишечной непроходимости у детей составляет по нашим данным 38,95%, что соответствует сведениям, полученным из других источников (Плечев В.В. и др., 1997; Петров В.П. и др., 1999; Белоконев В.И. и др., 2000; Аверин В.И. и др., 2002; Дронов А.Ф. и др., 2006;, Тарасенко Э.И., 2007; Минаев С. В., 2009; Scott-Coombes D.M. et al., 1993; Kidmas A.T. et al., 2005). Лечение пациентов со спаечной болезнью органов брюшной полости, является весьма сложной задачей, что связано с тяжестью клинического течения и развитием грозных осложнений, отсутствием адекватных методов предупреждения рецидивов.
Общеприняты щадящие приемы, снижающие операционную травму органов брюшной полости, манипуляции по адекватной ее санации без повреждения брюшины, лекарственное воздействие на преобразование фибрина, применение противоспаечных средств. Но, несмотря на заметные достижения в профилактике спаечной болезни, частота рецидивов ОСКН по данным литературы может достигать 70% (Корымасов Е.А., Горбунов Ю.В., 2003; Акинчиц А. Н., Бебуришвили А. Г., 2009; Tan H.L., Shankar K.R. et al., 2003), а летальность варьирует от 6,4% до 34% (Мумладзе Р. Б. и др., 1997; Ерюхин И.А. и др., 2000; Емельянов С. С., 2008; Schwab, Donald P., Sticca Robert P. еt al., 2001).
В связи с этим логично обратить внимание на малоинвазивную альтернативу лапаротомному доступу, как основополагающему фактору в развитии спаечной болезни, особенно при повторной ОСКН.
Эндовидеолапароскопические методики в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости применялись и ранее. Данные работы немногочисленны, в них не существует четких указаний на показания и противопоказания к применению лапароскопии в педиатрии, не определена тактика хирурга в зависимости от эндоскопической картины в брюшной полости. Но, несмотря на различные оценки метода, все авторы указывают на его перспективность, что и определяет актуальность проблемы (Исаков Ю. Ф., Дронов А. Ф. и др., 1996; Коновалов А. К., Сергеев А.В., 2006; Минаев С.В. и др., 2009).
На основании выше изложенного были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение ближайших и отдаленных результатов лечения ОСКН у детей путем оптимизации диагностического алгоритма и лечебной тактики с применением эндовидеолапароскопической технологии.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность лечения ОСКН у детей с использованием традиционных методов диагностики и лечения.
-
Оценить эффективность лапароскопических операций при различных формах ОСКН у детей.
-
Сравнить результаты «традиционных» и лапароскопических методов исследования.
-
Провести оценку результатов лапароскопической санации при ОСКН у детей, показаний к конверсии.
-
Выработать критерии и эффективный алгоритм применения лапароскопического лечения ОСКН в зависимости от степени ее распространения.
Научная новизна исследования
Впервые определена роль консервативной терапии в сочетании с эндовидеолапароскопическими методами лечения ОСКН у детей. Разработан алгоритм лечения на основании лапароскопической картины при ОСКН. Определены критерии конверсии в зависимости от степени распространенности ОСКН. Впервые проведена оценка отделенных результатов лечения детей со спаечной кишечной непроходимостью с помощью русскоязычного опросника SF-36.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования позволяют оценить предложенный комплекс консервативных мероприятий, как объективный критерий определения показаний к проведению малоинвазивной диагностики ОСКН. На основании лапароскопической картины при ОСКН определен вид оперативного вмешательства. Разработаны критерии конверсии в лечении ОСКН у детей.
Положения, выносимые на защиту
-
Показанием к проведению эндовидеолапароскопии у детей является подозрение на ОСКН, наличие основных клинических симптомов (боли в животе, рвота, вздутие живота, тахикардия и лейкоцитоз с нарастанием ЛИИ) и неэффективность консервативной терапии.
-
Эндовидеолапароскопия позволяет установить точный диагноз, выявить место и характер обструкции, определить дальнейшую оперативную тактику.
-
Обнаружение при диагностической лапароскопии распространенного спаечного процесса в брюшной полости (III и IV типов) является показанием к конверсии с проведением срединной лапаротомии.
Апробация работы и публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, 6 – в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Материалы диссертации доложены на IV межрегиональной научно-практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008), клинической конференции БУ «Сургутская городская клиническая больница» (Сургут, 2009), V Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Санкт-Петербург, 2010), Региональной конференции хирургов ХМАО-Югры (Ханты-Мансийск, 2014), на 1-ом съезде детских хирургов РФ (г.Москва, 2015).
Личный вклад автора
Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования,
проведен подробный анализ современной литературы, разработаны
методологические и методические основы исследования, лично выполнен
анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных
и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и
лечение детей, госпитализированных в детское хирургическое отделение БУ
«Сургутская городская клиническая больница» города Сургута. Диссертантом
самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических,
биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Внедрение результатов
Основные положения и разработки исследования внедрены в практику детских хирургических отделений государственного бюджетного учреждения Тюменской области «Областная клиническая больница №2» города Тюмени; детского хирургического отделения БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница» города Сургута; хирургического отделения КОГБУЗ «Областная детская клиническая больница» (Киров).
Материал исследований используется в учебном и научном процессе на кафедре факультетской хирургии БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», на педиатрическом факультете ГБОУ ВПО «Тюменский государственный медицинский университет», на педиатрическом факультете ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия» и в институте последипломного образования ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 135 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 32 таблицы, 6 рисунков, 1 схему. Библиография включает 181 отечественный и 64 иностранных источника литературы.
Материалы и методы исследования
Установлена четкая корреляция тяжести ОСКН с показателями иммунологического статуса больного. Накопление противовоспалительных цитокинов (IL-10, IL-6, TNF и др.) в крови и реализация их дистантных эффектов рассматривают с позиций синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Основной отрицательный момент накопления цитокинов – их отрицательное влияние на организм вне очага воспаления, вплоть до развития бактериотоксического шока. Определение маркеров SIRS – наиболее эффективный метод диагностики и раннего прогнозирования ОСКН у детей [1, 25, 41, 46, 63, 69, 74, 83, 105, 141, 149]. Однако, перечисленные рентгенологические методы инвазивны, тяжело переносятся детьми, сопровождаются большой лучевой нагрузкой при невысокой степени специфичности и чувствительности метода. УЗ-диагностика так же малоинформативна в случае раннего поступления пациента в стационар. Учитывая выше изложенное, эти методы не нашли широкого применения в детской практике. Все эти предпосылки указывают на то, что единственным перспективным способом, позволяющим получить информацию о процессе, протекающем в брюшной полости в короткий срок, является эндовидеоскопия [31, 34, 154, 159, 164, 191, 200, 209, 244].
C 70-х годов XX века в нашей стране стал широко внедряться метод эндовидеоскопии, в том числе для лечения спаечной болезни [2, 4, 8, 14, 24, 28, 51, 54, 65, 77, 96, 106, 125, 134, 143, 153, 170, 184, 195, 202, 214, 225, 243]. Данные исследования связаны с такими именами, как Д.П. Чухриенко, Н.Л. Кущ, В.С. Савельев, П.М. Посталов, Panner F., Kleinhaus S.
Н.Л. Кущ и Ф.Д. Тимченко в 1974 году, В.С. Савельев и др. впервые применили лапароскопию у детей в дифференциальной диагностике кишечной непроходимости.
Е.И. Финкельсон, О.Д. Гранников (1980) с целью получения достоверной информации о состоянии органов брюшной полости в короткие сроки для выбора рациональной тактики применили лапароскопию у 30 детей с подозрением на ОСКН. Диагноз был подтвержден у 20 пациентов. Авторы отметили, что у части пациентов с помощью манипулятора и коагулятора удавалось проводить адгезиолизис. Это позволило купировать ОСКН без конверсии у 10 детей. Следует отметить, что это было первое сообщение в литературе, посвященное лапароскопическому разделению спаек при острой спаечной кишечной непроходимости.
Чуть позже H. Frangenheim (1980) указывал на возможность использования лапароскопии для дифференциальной диагностики механической и паралитической непроходимости и для пересечения одиночных тяжей, ее вызывающих, однако автор не приводит собственных наблюдений. П.М. Посталов (1986) сообщают об использовании лапароскопии у 5 больных с подозрением на ОСКН, диагноз подтвержден у 2 больных, у 1 больного разделена одиночная спайка, что привело к восстановлению проходимости кишечника.
Анализируя данные литературы, В.Е. Соболев (2007) отмечал, что общим для многих статей конца XX века является диагностическая направленность метода эндовидеоскопии. Но нигде не сообщается о показаниях к конверсии. Не описана тактика оперативного вмешательства в зависимости от формы и механизма непроходимости. Очевидно, одной из причин этого является небольшое количество больных, подвергнутых эндоскопическим операциям.
Техническая модернизация на рубеже 80-90-х годов привела к бурному прогрессу лапароскопии. Современный уровень лапароскопической техники, а также достигнутый в мировой практике опыт эндоскопических операций, создали серьезные предпосылки для применения этого метода у больных с разными видами непроходимости кишечника. В нашей стране к 2000 г. по данной проблеме опубликовано 5 работ с небольшим количеством наблюдений у взрослых больных [90]. Особого внимания заслуживает работа А.Ф. Дронова, О.И. Блинникова (1993), которые провели анализ более 130 медицинских карт больных детей в возрасте от 3 месяцев до 14 лет с различными формами спаечной кишечной непроходимости, а также патологией симулирующей ее. Лапароскопия выполнена у 111 пациентов, 27 детей подвергнуты традиционному лечению – лапаротомии. Автор представляет лапароскопию, как эффективный диагностический метод при спаечной болезни, обеспечивающий топический диагноз кишечной непроходимости. В работе определены показания к экстренной диагностической лапароскопии, когда у пациентов отсутствует полная клиническая картина кишечной непроходимости, не представляется возможным диффиренцировать динамическую кишечную непроходимость от механической. Перечислены показания к плановой лапароскопии у детей с синдромом хронических болей в животе. Лапароскопия представлена, как безопасный метод диагностики и лечения при кишечной непроходимости. Дана подробная классификация спаечного процесса в брюшной полости по распространенности. Определены противопоказания к проведению лапароскопии как в целях диагностики, так и лечения. Хотя некоторые аспекты остаются спорными. Например, показания к конверсии, в том числе при сочетании кишечной обструкции и перитонита.
За рубежом наибольшее число работ опубликовано в США [188, 189, 190, 196, 233], Франции [194, 201, 226, 239], Австралии [187, 215]. Эти исследования в основном содержат незначительное количество наблюдений — от 1 до 20 [203, 212, 221, 235, 240] реже от 25 до 55 [187, 215].
Общим для большинства зарубежных и отечественных публикаций, посвященных применению лапароскопии при ОСКН, является отсутствие детальной разработки эндоскопической семиотики при разных видах не проходимости, описания особенностей методики осмотра, дифференциально-диагностических критериев. Нет четкости в определении показаний и противопоказаний к проведению диагностической лапароскопии и эндоскопических вмешательств. Не описана техника и тактика эндоскопических вмешательств в зависимости от формы и механизма непроходимости. Подход к лапароскопической диагностике спаечной кишечной непроходимости до сих пор неоднозначен. Многие исследователи рассматривают его как вспомогательный метод диагностики, что обусловлено тем, что до последнего времени большинство хирургов считают применение лапароскопии при ОСКН не только нецелесообразным, но и опасным ввиду возможности ятрогенного повреждения кишки в условиях пареза и спаечного процесса в брюшной полости при проведении первой пункции живота (наложение пневмоперитонеума). Они считают противопоказанием к диагностической лапароскопии наличие распространенного спаечного процесса в брюшной полости, выраженного пареза кишечника, перитонита, инфильтратов и абсцессов, кишечных свищей [32, 92, 156].
Однако в работах последних 20 лет отражены положительные результаты использования эндовидеоскопии не только в диагностике, но и в лечении острой спаечной кишечной непроходимости [5, 9, 15, 22, 29, 45, 55, 67, 81, 92, 116, 126, 145, 160, 196, 211, 217, 226, 230, 246]. В педиатрии таких работ немного, и авторы по-разному оценивают возможности метода [4, 11, 22, 48, 52, 70, 77, 98, 137, 184, 197, 208]. Исследования Г.Н. Нейкова (1999), А.Ф. Дронова, О.И. Блинникова, И.В. Поддубного (2001), С.В. Тарасенко (2007) и др. в последние годы доказали эффективность лапароскопии ОСКН у детей. По мнению А.Ф. Дронова и соавт. (2001), абсолютным показанием к диагностической лапароскопии являются практически все случаи спаечной болезни и ОСКН, кроме случаев при наличии анамнестических, клинических и других данных, свидетельствующих о тотальном поражении брюшной полости спаечным процессом. Этого же взгляда придерживается и М.У. Муканов. Вместе с тем существует потребность в детализации алгоритма ведения и лечения детей с ОСКН для проведения дифференциальной диагностики и определения длительности предоперационной подготовки, выставления показаний к конверсии.
Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением лапаротомии
Как видно из данных, приведенных в таблице, наибольшее количество детей, оперированных по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, концентрировалось в возрастном промежутке от 4 до 18 лет (90,8%). При анализе половой дифференциации мальчики преобладали в пропорции 2,3:1. Перед оперативным лечением всем детям вводились антибактериальные препараты широкого спектра действия с целью профилактики гнойно-септических осложнений. По виду оперативного лечения дети, как уже указывалось выше, разделены на две группы. Первая группа – это дети, которым применялась лапаротомия. Вторая группа – это дети, по отношению к которым использовались эндовидеоскопические методики. Во второй группе работа проводилась с эксплуатацией эндовидеолапароскопической стойки «ЭндоМИТ» с двумя ЖК-экранами, УЗ-аппаратом и набором инструментов, представленных атравматическими зажимами, диссекторами, ножницами, моно- и биполярным коагулятором. Во всех случаях использовалась 5 мм телескоп как с прямой, так и с косой оптикой 300. Эндовидеоаппаратура располагалась у ножного конца стола, оперирующий хирург слева от пациента, ассистент – напротив. Два монитора позволяли отчетливо наблюдать операционное поле как оператору, ассистенту и операционной сестре, так и анестезиологу.
На этапах освоения методики введение первого порта (5 мм) в брюшную полость проводилось после пункции передней брюшной стенки иглой Вереша в месте свободном от спаечного процесса под контролем УЗ-аппарата. В последующем нами стал применяться малотравматичный метод вхождения в брюшную полость, подробно описанный А.Ф. Дроновым и И.В. Поддубным (2000). Вывод о месте введения первого порта делался на основе ультразвуковой и рентгенологической картины брюшной полости, т.к. всегда можно визуализировать место расположения расширенных, фиксированных петель кишечной трубки и по наличию рубцов на передней брюшной стенке. Необходимо отметить, что ни в одном из наблюдений, сделанных нами, в спаечный процесс не была вовлечена область левого подреберья и левая подвздошная область, за исключением случаев наличия послеоперационных рубцов в этой области. Однако нельзя забывать, что в левом подреберье чаще всего расположены перераздутые газом и переполненные кишечным содержимым петли кишечника.
Для проведения ревизии брюшной полости с последующим адгезиолизисом у детей достаточно создать давление 8-10 мм рт. ст. После осмотра брюшной полости, производилось введение портов для манипуляционных инструментов в областях свободных от сращений в плоскостях, перпендикулярных плоскости лапароскопа. В дальнейшем решался вопрос о выборе метода оперативного лечения – конверсия или лапароскопический адгезиолизис. Оценивалось распространение спаечного процесса, наличие и характер экссудата, жизнеспособность органов, вовлеченных в процесс, степень газонаполнения петель кишечника.
Установить локализацию места обструкции и наличие странгуляционного компонента помогали расширенные петли кишечника, заполненные бариевой взвесью над местом обструкции и спавшиеся петли кишки ниже зоны кишечной непроходимости.
При оценке распространенности спаечного процесса мы руководствовались классификацией, предложенной Блинниковым О.И. в своей диссертационной работе (1988). Данная классификация подразумевает разделение распространенности спаек в брюшной полости на 4 типа:
Разделить плоскостные спайки острым или тупым путем между кишечными петлями при рыхлом спаечном процессе, а так же спайки между передней брюшной стенкой и кишечником при достаточной их длине не составляло трудностей. Достаточно лишь создать натяжение кишечных петель. Наиболее часто рыхлый спаечный процесс встречается при ранней спаечной кишечной непроходимости. Единичные шнуровидные тяжи пересекались и частично направлялись для патолого-морфологического исследования.
Наибольшие технические трудности с затратой значительной части операционного времени связаны с разделением спаечных конгломератов с вовлечением послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, что наблюдается чаще при поздней спаечной кишечной непроходимости. В нашей практике, к сожалению, были отмечены 3 случая перфорации кишечной стенки при отделении кишечного конгломерата от послеоперационного рубца. Для того чтобы избежать подобных осложнений нужно выделять кишечные петли с захватом ткани передней брюшной стенки – брюшины, а иногда и мышц. Особенно это актуально при предшествующем диастазе лапаротомной раны.
После проведения адгезиолизиса проводится обязательная ревизия брюшной полости с осмотром кишки от места обструкции до скопления контрастного вещества (BaSO4). Критерием восстановления проходимости кишечной трубки является заполнение контрастным препаратом и газом кишки ниже места обструкции. В случае десерозирования значительных участков кишечника, на последние накладываются серо-серозные узловые швы, что не представляет значительных трудностей при отработанных практических навыках. Брюшная полость санировалась. В брыжейку тонкой кишки вводился теплый 0,25% раствор новокаина в возрастной дозировке с раствором гидрокортизона или преднизолона при помощи эндоскопической иглы. Мы старались избегать дренирования брюшной полости при спаечной кишечной непроходимости.
В послеоперационном периоде все пациенты продолжали получать консервативную терапию, направленную на стимуляцию ЖКТ, в лечение вводились курсы антибактериальных препаратов в различных комбинациях в зависимости от тяжести и вида оперативного вмешательства. Течение послеоперационного периода оценивалось по восстановлению перистальтики ЖКТ, отхождению стула, показателю ЛИИ, наличию осложнений, пребыванию в реанимационно-анестезиологическом отделении.
В группе детей, оперированных традиционно, в раннем послеоперационном периоде у 12 (28,57%) человек возникли 15 (35,71%) различных осложнений. Со стороны брюшной полости осложнения наблюдались у 7 (16,67%) пациентов: ранняя ОСКН в 2-х (4,76%) наблюдениях, перитонит – в 3 случаях (7,15%), нагноение раны – 1 (2,38%) ребенок и эвентрация кишечника – 1 больной (2,38%). Осложнения вне брюшной полости и передней брюшной стенки зафиксированы у 5 (11,9%) детей: бронхит в 1 (2,38%) случае, пневмония у 1 (2,38) ребенка, дуоденит – в 1 (2,38%) наблюдении. Анемия средней степени тяжести была диагностирована у 2 (4,76%) детей.
При применении малоинвазивной методики зафиксировано 5 осложнений у 4 пациентов (11,76%). В 3-х (8,82%) случаях – перфорация петли кишки. У 2-х (5,88%) детей перфорация происходила во время лапароскопического отделения кишечного конгломерата от послеоперационного рубца, такая ситуация требовала конверсии. У одного (2,94%) ребенка перфорация была диагностирована после развития клиники гнойного перитонита, по поводу чего выполнена лапаротомия. Повторно взят в операционную 1 (2,94%) ребенок из-за развившегося через 7 дней после лапароскопического адгезиолизиса рецедива ОСКН, что также потребовало лапаротомии. У него наблюдалась сочетанная анемия средней степени тяжести.
Летальных исходов в обеих группах не зафиксировано. При сравнении времени, проведенного в стационаре, у детей оперированных «традиционно» и детей, которым применялись эндовидеоскопический метод лечения, становиться очевидным значительное сокращение показателя койко-дня при проведении лапароскопии. Это связано с более быстрым реабилитационным периодом, менее продолжительным болевым синдромом, ранним восстановлением функций ЖКТ, меньшим процентом осложнений. При выполнении конверсии показатель среднего койко-дня незначительно отличается от аналогичного при проведении лапаротомии, что объясняется выраженностью спаечного процесса в брюшной полости и, следовательно, значительным объемом оперативного пособия (таб. 5).
Результаты лечения острой спаечной кишечной непроходимости у детей с применением метода эндовидеолапароскопии
Больной Александр И., 9 лет, (история болезни № 1600) поступил в детское хирургическое отделение ГБУЗ ТО ОКБ №2 города Тюмени в феврале 2008 года, в экстренном порядке через 48 часов от начала заболевания с жалобами на боли в животе и рвоту. Перенес аппендэктомию 5 лет назад. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые. ЧСС 96 в минуту. Живот вздут, при пальпации болезненный по правому боковому каналу. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Перистальтика вялая. Стул после очистительной клизмы. В ОАК при поступлении лейкоцитоз до 13,6 тыс. без сдвига лейкоформулы влево. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции в вертикальном положении визуализируется малое количество газа в кишечнике, уровни с «арками» в мезогастрии (рисунок 6). Установлен назогастральный зонд. Дана бариевая взвесь. Проводилась консервативная терапия с последующей стимуляцией кишечника прозерином и постановкой гипертонической клизмы. На фоне консервативной терапии состояние без положительной динамики:
Уровни жидкости с «арками» в мезогастрии. сохранялись жалобы на боли в животе, повышение температуры до 370 С, рвоту. Нарастала тахикардия (до 110 уд. в мин). На повторной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции в вертикальном положении через 6 часов после дачи бария контраст в небольшом количестве в желудке и в раздутых в виде арок с уровнями жидкости петлях тонкой кишки. Учитывая выше изложенное, мальчику выполнена диагностическая лапароскопия под ЭТН, в ходе которой в правой подвздошной области выявлен спаечный конгломерат, что соответствует II типу распространенности спаечного процесса. Конгломерат содержит петли подвздошной кишки, фиксированные плоскостными спайками. Тонкая кишка выше конгломерата резко увеличена в диаметре, гиперемирована на протяжении около 15 см, содержит бариевую взвесь. Восходящий отдел толстой кишки спавшийся. Проведен лапароскопический адгезиолизис, после чего восстановилась перистальтика терминального отдела подвздошной кишки, газ и барий стали поступать в толстую кишку. В послеоперационном периоде получал обезболивающие препараты, антибактериальную терапию, инфузионную терапию, стимуляцию кишечника прозерином, гипертоническую клизму.
Самостоятельный стул на 2-й день после оперативного лечения. Раны зажили первичным натяжением. Швы сняты амбулаторно на 6-е сутки. Выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки.
В данном случае после двукратного проведения курса консервативной терапии у ребенка сохранялся болевой синдром, что послужило показанием для проведения диагностической лапароскопии с последующим лапароскопическим устранением кишечной непроходимости. Следующий по частоте симптом, который фигурировал в жалобах (как и в группе детей, оперированных традиционно) являлся симптом диспепсии. Рвота наблюдалась у 29 больных – 78,38%, тошнота у 19 детей – 51,35%. Консервативно данные симптомы купированы у 17 (45,95%) и 11 (29,73%) детей соответственно: у 11 (29,73%) и 4 (10,81%) – после первого курса терапии, по 5 (13,51%) человек – после второго курса и у 1 (2,7%) и 2 (5,4%) человек – после третьего курса соответственно. Из 20 (54,05%) больных с жалобами на вздутие живота положительный эффект достигнут у 5 (13,51%) человек после первого курса терапии, у 3 (8,11%) после второго, дальнейшие попытки купировать указанный симптом успеха не принесли. Из 14 (37,84%) человек с задержкой стула и газов получить стул удалось у 5 (13,51%) детей после первого курса консервативной терапии и у 2(5,4%) после второго.
Из симптомов интоксикации наиболее трудно поддавалась лечению тахикардия – у 5 (13,51%) пациентов после первого курса, у 3 (8,11%) – после второго и еще у 1 (2,7%) – после третьего курса консервативной терапии из 33 (89,19%) человек. Жалобы на слабость и недомогание купированы у 8 (21,62%) из 18 (48,65%) детей: по 4 (10,81%) ребенка после первого и второго курсов. Благоприятно консервативная терапия влияла на жалобы на сухость слизистых, которые купированы у 7(18,92%) из 11 (29,73%) человек: по 3 (8,11%) после первого и второго курсов терапии и еще у 1 (2,7%) ребенка после третьего курса.
Как и в группе детей, подвергшихся лапаротомии, консервативная терапия незначительно повлияла на повышение уровня лейкоцитов в ОАК и лишь у 8 (21,62%) из 30 (81,08%) детей лейкоцитоз был купирован: у 4 (10,81%) после первого консервативного курса, у 3(8,11%) – после второго и у 1 (2,7%) ребенка после третьего курса лечения.
Таким образом, болевой синдром при ОСКН встречался у всех детей (100% - 37 человек) данной группы и чаще всего сочетался с жалобами на рвоту (29 больных – 78,38%) и тошноту (19 – 51,35%). Следующий по частоте симптом – тахикардия (33 ребенка – 89,19%), а также лейкоцитоз (30 детей – 81,08%). Вздутие живота отмечалось у 20 (54,05%) детей, слабость и недомогание у 18 (48,65%) пациентов, задержка стула и газов у 14 (37,84%) детей, субфебрилитет у 12 детей (32,43%) и сухость слизистых у 11 (29,73%).
Таким образом, с помощью предложенной схемы консервативной терапии (глава «Материалы и методы исследования») наиболее успешно были купированы жалобы на сухость слизистых оболочек у 7 (63,6%) человек из 11, рвоту – у 17 (58,6%) детей из 29, тошноту – у 11 (57,9%) пациентов из 19 и задержку стула и газов – у 7 (50%) из 14 детей. Труднее поддавались лечению симптомы интоксикации, а именно, жалобы на слабость и недомогание – 8 (44,4%) человек из 18, субфебрилитет – 5 (41,7%) детей из 12, тахикардию – 9 (27,3%) детей из 33 и лейкоцитоз – 8 (26,7%) из 30. Малая эффективность консервативной терапии зафиксирована по отношению симптомов вздутия живота – 8 (21,6%) больных из 20; боли в животе – 3 (8,1%) из 37 человек.
Обсуждение результатов лечения детей с острой спаечной кишечной непроходимостью различными методами
В нашей работе, как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде всем детям наряду с традиционной оценкой статуса и лабораторным контролем проводился подсчет ЛИИ по методике Кальф-Калифа (рис. №7).
Установлено, что у всех 46 детей обеих групп, лечение которым проведено консервативно ЛИИ был в пределах нормы, как при поступлении (1,43), так и после проведенного лечения (1,22) и при выписке (0,61). Это говорит о низкой степени эндогенной интоксикации. Нарушения, вызванные кишечной непроходимостью у данных пациентов, находятся в стадии компенсации и поддаются консервативному лечению.
У детей, подвергшихся лапаротомии, ЛИИ при поступлении указывал на легкую степень интоксикации (2,02), после консервативных мероприятий проведенных в данной группе по традиционной схеме ЛИИ изменялся слабо с нарастанием (2,06), что могло указывать на неэффективность консервативной терапии. В послеоперационном периоде ЛИИ постепенно снижался с 2,67 (в первые стуки) и 1,69 (на третьи сутки), до нормы 1,43 и 1,14 на пятые и десятые сутки послеоперационного периода соответственно. А при выписке ЛИИ составил 0,85, что являлось нормальным показателем и подтверждало (наряду с общепринятыми методами оценки состояния) выздоровление пациента.
У детей, оперированных при помощи эндовидеолапароскопической методики, ЛИИ был при поступлении в пределах нормы (1,46), но возрастал до показателей тяжелой бактериальной интоксикации (2,21) после проведенной консервативной терапии. В данной группе пациентов ЛИИ оставался относительно высоким в первые сутки после операции (2,27), а затем резко падал на 3 сутки до 1,56, на 5 сутки до 0,5 и до 0,8 на 10 сутки, что указывало на отсутствие воспалительного процесса в области оперативного вмешательства и нормальное заживление тканей. При выписке у этих детей ЛИИ, как и у всех, был в пределах нормы (0,66) (рис. №7).
Что касается детей, подвергшихся диагностической лапароскопии с последующей конверсией, ЛИИ у них при поступлении сигнализировал о средней степени бактериального напряжения (3,07), с заметным снижением интоксикации после консервативных мероприятий (1,68). В первые стуки после оперативного лечения ЛИИ возрастал, как и у детей оперированных лапароскопически, до тяжелой степени (4,15) и имел тенденцию к более длительному снижению показателей 3,4 к 3 суткам и 0,88 на 10 сутки, как в первой группе детей. При выписке ЛИИ в данной группе также был в пределах нормы (0,9).
Таким образом, можно с уверенностью предположить, что ЛИИ является достаточно объективным способом контроля состояния пациента, степени интоксикации организма и может быть использован как один из объективных критериев эффективности консервативной терапии и оперативной санации спаечного процесса. Нарастание ЛИИ на фоне консервативной терапии является отрицательным прогностическим признаком и относительным показанием к оперативному лечению. В послеоперационном периоде заметно быстрее снижалась интоксикация у детей, оперированных лапароскопически, наиболее тяжело бактериальный компонент купировался в группе детей с конверсией, что коррелировало и с более поздним восстановлением самостоятельной работы ЖКТ.
В группе из 85 больных, оперированных лапаротомным доступом, неоднократно получали лечение по поводу ОСКН 30 (35,29%) детей. Длительность между обращениями составляла от 14 дней до 6 лет. Из них 24 (28,23%) ребенка поступали дважды с клиникой ОСКН, 6 (7,06%) человек – трижды. Из 30 (35,29%) детей однократно оперированы по поводу ОСКН на разных этапах поступления 13 (15,3%) человек, дважды – 3 (3,53%) ребенка. У 14 (16,47%) детей ОСКН разрешена консервативно. В 5 (5,88%) случаях у детей развилась клиника ранней спаечной кишечной непроходимости. Положительный эффект от консервативной терапии у 3 (3,53%) из 5 детей. Преобладающее число детей первой группы повторно поступали с клиникой поздней спаечной кишечной непроходимости – 29,41% случаев.
Во второй группе рецидив ОСКН возник у 2-х (5,4%) из 37 детей. У одного пациента через 7 месяцев после эндовидеоскопического разделения спаек, данный приступ непроходимости кишечника у него разрешен консервативно. Рецидив у второго ребенка связан с не диагностированным во время лапароскопии изменением кишечной трубки после ДТП. Девочке через 7 дней после лапароскопического адгезиолизиса выполнена диагностическая лапароскопия с конверсией на срединную лапаротомию и резекцией измененного участка тонкой кишки с наложением анастомоза.
Анализ количества рецидивов в обеих группах выявил достоверное снижение их с 35,29% при устранении ОСКН через лапаротомный доступ до 5,4% после проведенного лапароскопического разделения спаек.
При дальнейшем сравнении методов лечения обращает внимание достаточно высокая цифра осложнений – 15 (35,71%) у детей первой группы. Осложнения зафиксированы, как со стороны органов брюшной полости, так и с вовлечением других органов и систем. Данные осложнения возникли у детей в послеоперационном периоде, что говорит о реакции организма на хирургическую агрессию – лапаротомный доступ. У детей второй группы возникло 5 (14,71)% осложнений и все они связаны с манипуляциями в интраоперационном периоде, которые привели к перфорации тонкой кишки в 3 (8,82%) случаев во время отделения конгломерата тонкой кишки от послеоперационного рубца при спаечном процессе III типа с последующим развитием у одного ребенка сопутствующей анемии. Рецидив ранней спаечной кишечной непроходимости возник у 1 ребенка (2,94%) в связи с не диагностированным во время первичного лапароскопического адгезиолизиса склеротическим изменением участка тонкой кишки (таб. 32).
Таким образом, при сравнительном анализе осложнений оперативного лечения в обеих группах очевидно снижение количества осложнений в 2,4 раза с 15 (35,71%) в первой группе до 5 (14,71%) во второй группе. Необходимо отметить, что осложнения второй группы детей связаны с техникой оперативного вмешательства. На основании изложенного мы считаем принципиальным отказ от лапароскопического разделения спаек при спаечной кишечной непроходимости III и IV типов, при данном варианте целесообразен переход на лапаротомию после диагностической лапароскопии.
При сравнении среднего койко-дня в обеих группах становится очевидным положительный экономический эффект применения эндовидеоскопических методик. В первой группе пациентов средний койко-день составил 16,2 к/д, во второй - 10,03 к/д. причем необходимо отметить, что при лапароскопическом адгезиолизисе средний койко-день составил 7,92 к/д, а при переходе на лапаротомию 16,8 к/д. На наш взгляд длительность койко-дня при выполнении конверсии можно еще сократить, если отказаться от попыток лапароскопического адгезиолизиса при распространенности спаечного процесса III и IV типов.
Несмотря на значительное количество осложнений, все дети выписаны из стационара с улучшением, летальных исходов в обеих группах не было.
При оценке качества жизни пациентов в позднем послеоперационном периоде для анализа отдаленных результатов использовался русскоязычный опросник SF-36. Согласно ему при применении широкой лапаротомии для устранения ОСКН «плохой» результат наблюдался в 38,09% случаев, «удовлетворительный» - в 33,33% и «хороший» итог признан в 28,57% случаев. Применение лапароскопии с этой же целью дает в отдаленном послеоперационном периоде иные результаты: «плохим» признано 8,82% случаев, «удовлетворительным» - 20,59% и «хорошим» - 70,59%.