Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных 35
2.2. Ультразвуковое исследование больных 40
2.3. Оценка качества жизни больных 44
2.4. Лечение больных
2.5. Оценка результатов лечения 53
2.6. Методы статистической обработки результатов 54
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовнии 55
3.1 Алгоритм диагностики варикозного расширения веннижних конечностей у детей и подростков 55
3.2 Клиническая диагностика 56
3.3 Результаты ультразвукового исследования
3.4 Лечение больных
3.5 Медикаментозное (консервативное) лечение з
3.6 Хирургическое лечение
3.7 Лазерная коагуляция и склерозирование вен 71
ГЛАВА 4. Заключение
Выводы
Практические рекомендации
Список литературы 88
- Ультразвуковое исследование больных
- Оценка результатов лечения
- Результаты ультразвукового исследования
- Лазерная коагуляция и склерозирование вен
Введение к работе
Актуальность темы: Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой важную медицинскую, социальную и экономическую проблему. В последние годы повсеместно отмечаются высокий прирост новых случаев болезни [Callejas J.M, 2004], во многих случаях заболевание возникает уже в детском возрасте [Бурлева Е.П., 2013]. Ежегодно отмечают высокий прирост новых случаев болезни [Nelzen О., 2007].
В диагностике варикозного расширения вен нижних конечностей лидирующую роль занимает высокоинформативное ультразвуковое исследование [Konoeda Н., 2014, Okazaki Y., 2013].
В настоящее время общепринята целесообразность хирургического лечения этого заболевания [Кириенко А.И., 2007; Савельев B.C., 2001]. В лечебной программе в настоящее время наблюдается тенденция перехода от традиционных хирургических вмешательств к малоинвазивным и визуально более удовлетворительным способам, которыми являются лазерные и химические способы лечения варикозно расширенных вен. Из современных способов, предлогающихся пациентам для лечения варикозной болезни, необходимо отметить склерозирующее лечение (компрессионная склеротерапия). Способ обладает высокой эффективностью, минимальной инвазивностью, безопасен. Процедура позволяет с минимальной операционной травмой обеспечить устранение патологических вен при удовлетворительном косметическом результате [Frullini А., 2002]. Лишь выполнение стволовой компрессионной склеротерапии сопровождается повышенным риском развития тромбофлебита глубоких вен при случайном проникновении в них склерозанта. [Cavezzi, А., 2012].
Существенный скачок в развитии флебологии произошел благодаря внедрению лазерных вмешательств. Разработан и внедрен в клиническую практику способ эндоваскулярной лазерной коагуляции вен, хорошо зарекомендовавший себя во взрослой хирургической практике. Методика характеризуется хорошей переносимостью и высокими эстетическими результатами [Cavallini А., 2014].
Степень изученности проблемы. Следует отметить, что при лечении варикозного расширения вен в детской хирургии по-прежнему доминирует тенденция к выполнению открытых вмешательств, с неприемлемыми лечебными и эстетическим результатами. Возможности применения современных средств лечения пациентов подросткового возраста ограничиваются лишь единичными наблюдениями, в литературе освещены недостаточно [Rass, К., 2012].
Эндоваскулярная лазерная коагуляция вен в детской хирургии не используется, нормативные документы не предоставляют параметров для проведения процедур у детей [Johnson, СМ., 2007; Rasmussen, L.H., 2011].
Склерозирующее лечение варикозно-трансформированных вен в детской хирургической практике не применяется.
Предполагается, что своевременная и полноценная диагностика позволит выделить группу пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, а выполнение современных хирургических вмешательств позволит обеспечить излечение на уровне начальных проявлений варикозного расширения вен нижних конечностей.
Следовательно, в проблеме диагностики и хирургического лечения врикозного расширения вен нижних конечностей (ВРВНК) в детском и подростковом возрасте имеется ряд нерешенных вопросов, указывающих на необходимость проведения специальных исследований.
Цель: Улучшение результатов лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков путем внедрения минимально инвазивных вмешательств. Задачи:
-
Разработать алгоритм диагностики и показания к выбору методов хирургического лечения варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков
-
Оценить роль и место консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков.
-
Определить возможности компрессионной склеротерапии, чрезкожной и эндоваскулярной лазерной коагуляции в лечении варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков.
4. Выявить динамику изменений качества жизни пациентов с хронической
венозной недостаточностью нижних конечностей в зависимости от методик ее лечения.
Научная новизна
Разработан алгоритм диагностики, консервативной и оперативной программ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков.
Впервые разработан и внедрён в клиническую практику способ стволового склерозирования варикозно трансформированных вен нижних конечностей у подростков.
Доказана возможность использования эндовазальной лазерной коагуляции и минифлебэктомии в качестве способа комплексного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков.
Изучена динамика изменений качества жизни детей с варикозно трансформированными венами нижних конечностей в зависимости от метода хирургического лечения заболевания.
Теоретическая и практическая значимость работы
Значимость работы заключается в том, что сформулированы показания к применению открытых и внутрисосудистых вмешательств при лечении детей и подростков с варикозным расширением вен нижних конечностей, с учётом анатомии венозной системы, возраста пациента и выраженности хронической венозной гипертензии.
Разработан адаптированный тест-опросник оценки качества жизни, ориентированный на работу с детьми и подростками, позволяющий оценить динамику качества жизни пациентов непосредственно в процессе хирургического и нехирургического лечения пациентов.
Разработанный способ компрессионной склеротерапии может быть использован в практическом здравоохранении при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков.
Применение разработанного алгоритма ведения пациентов с выделением консервативной и хирургической лечебных программ позволит детским хирургам своевременно начинать лечебные мероприятия, обеспечивая излечение пациентов на ранних стадиях заболевания. Положения, выносимые на защиту:
-
Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков должно осуществляться непосредственно сразу после выявления заболевания, с начальным применением консервативной программы ведения.
-
При выборе способа хирургического вмешательства необходим индивидуальный подход; предпочтительно применение минимально инвазивных методик лечения,
каковыми являются эндовазальная лазерная коагуляция, чрезкожная лазерная коагуляция и компрессионное склерозирование вен. Проведенное лечение обеспечивает улучшение качества жизни, как интегрального показателя самооценки пациентов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены и применяются в работе отделения сердечнососудистой хирургии детской республиканской клинической больницы (ДРКБ) МЗ Республики Татарстан, детских хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений МЗ РТ.
Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом ФПК и ППС Казанского Государственного Медицинского Университета.
Степень достоверности и апробация результатов
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, достаточным объемом проведенных современных разноплановых методов исследования, применением статистических методов, адекватных поставленным задачам. Выводы, положения и практические рекомендации аргументированы, вытекают из анализа результатов работы и подтверждены статистической достоверностью полученных данных.
Материалы исследования и основные положения диссертации были доложены на X Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2013), VII Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2013), XI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии детского возраста» в рамках XI Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Сочи, 2013), Международной научной конференции «Инновационные медицинские технологии» (Париж, Франция, 2014), 88-й всероссийской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Казань, 2014), X съезде флебологов РФ (Н.Новгород, 2014), в завершенном виде диссертация доложена на объединенном заседании кафедр детской хирургии, госпитальной педиатрии, хирургических болезней №1 и хирургических болезней №2 Казанского государственного медицинского университета (2015).
Тема диссертации, предмет, объект и методы исследования обсуждены и одобрены на заседании Локального Этического Комитета при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, выписки из протоколов заседаний Комитета №4 от 16 апреля 2013 года и № 3 от 25 марта 2014 года.
Диссертационная работа выполнена в рамках реализации гранта Президента Российской Федерации МД-809.2013.7 «Минимально инвазивные технологии в хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков» 2013-2014 гг.
Личный вклад соискателя
Автор принимал участие во всех этапах диссертационного исследования:
разработка идеи диссертации, формулировка цели и задач, выбор методов
исследования. Соискатель лично курировал детей с заболеваниями вен, проводил
обследования и хирургическое лечение пациентов, проводил статистическую
обработку и интерпретацию полученных результатов, готовил к печати публикации по результатам исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликована 16 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ. Получен патент РФ на изобретение «Способ склерозирования вен нижних конечностей», №2515464 от 17.03.2014 г.
Материалы диссертации включены в монографию «Минимально инвазивные и лазерные вмешательства в лечении варикозного расширения вен нижних конечностей в различных возрастных группах», ISBN 978-5-9904024-4-7, (Казань, 2015).
Соответствие диссертации Паспорту научной специальности Диссертационное исследование проведено в соответствии с формулой специальности 14.01.19 - «Детская хирургия. Медицинские науки», включающей научные исследования и клиническую практику и охватывающей методы диагностики, лечения и профилактики врожденных и приобретенных хирургических заболеваний детского (начиная с антенатального) и подросткового возраста (пп. 2,3 области исследования).
Объем и структура диссертации Работа изложена на 114 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы пациенты и методы исследования, главы собственных исследований, заключения (обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 113 отечественных и 120 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 12 рисунками.
Ультразвуковое исследование больных
Варикозное расширение вен нижних конечностей представляет собой серьёзную социальную, медицинскую и экономическую проблему. В настоящее время повсеместно регистрируют рост заболеваемости, главным образом среди лиц трудоспособного возраста; возросло число случаев выявления осложненных форм с исходов в стойкую нетрудоспособность [76, 98].
Проблема патологии подкожных вен исходит из особенностей строения венозной системы нижних конечностей, которая состоит из поверхностных и глубоких вен и соединяющих их перфорантных (коммуникантных) вен. Поверхностные вены расположены непосредственно под кожей и представлены большой подкожной веной, малой подкожной веной и их многочисленными притоками. Как правило, именно подкожные вены наиболее подвержены варикозной трансформации, что связано с отсутствием сдерживающих плотных структур в окружающих тканях. Глубокие вены расположены в толще мышечных массивов нижних конечностей, обеспечивают основной объем кровотока; формируются из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Перфорантные вены (коммуниканты) представляют собой тонкостенные венозные сосуды, соединяющие систему поверхностных и глубоких вен и обеспечивающие однонаправленный ток крови из поверхностных вен в глубокие. Общее количество перфорантных вен превышает 100 [83, 114].
Особенностью варикозного расширения вен является патология строения тканей индивидуума. В литературе даже проводят параллели между варикозным расширением вен, грыжами, плоскостопием и стриями, с реализацией связи через врождённую недостаточность соединительной ткани [126].
Для варикозного расширения вен характерна венозная гипертензия, связанная со снижением венозного объемного кровотока (застоем крови) и ретроградный кровоток. К механизмам венозной гиперволемии и гипертензии относят клапанную недостаточность и снижение венозного тонуса [67, 193, 197].
Выявлены данные о хромосомных поломках в соответствующем локусе больных [229]. Венозная недостаточность протекает тяжелее в семьях, где больны мать и/или родственники с материнской стороны; в таких случаях страдают потомки женского пола [147, 180, 191].
Новейшей на настоящий момент является концепция этиопатогенеза варикозной болезни, основанная на теории дисплазии соединительной ткани. Выраженность вышеуказанной дисплазии находится в корреляции со сроками возникновения и выраженностью прогрессирования заболевания [2, 105]. Нарушения строения соединительной ткани в качестве основы развития варикозного расширения вен рассматривается в работах основоположника отечественной флебологии А.Н. Веденского [21, 23].
Варикозное расширение вен нижних конечностей можно отнести к недифференцированной форме соединительнотканной дисплазии, когда отсутствует конкретный генный дефект с определенным типом наследования. Причиной патологии считаются многофакторные влияния на плод во время его внутриутробного развития, что обусловливает развитие дефектов генетического аппарата [32]. Варикозное расширение вен на ногах у родственников опосредовано наследуемым генетическим дефектом, в то время как часть пациентов являются начальным звеном в передаче генетического дефекта и связи с симптомными предками в таких случаях не выявляется [200, 156]. Соединительнотканная дисплазия непосредственно не является венозной патологией. Механизм развития ХВН развивается через синдром флебопатии - структурно-функциональной несостоятельности всех вен нижней конечности по причине формирующейся высокой повышенной растяжимости стенки сосуда. Увеличивается диметр просвета сосудов, в нижней конечности депонируется дополнительный объём крови, что приводит к варикозной трансформации вен [91].
У пациентов отмечают наследуемое нарушение соотношения коллагена и эластина в стенках вен, с предпосылкой к низкой сопротивляемости повышениям внутрисосудистого давления и чрезмерной растяжимости. Распространение хронических заболеваний вен нижних конечностей в подростковой среде может служить косвенным подтверждением указанного предположения [116].
Подтверждением наследуемого механизма развития варикозного расширения вен является факт выявления у пациентов нарушения функции пуринергических Р2 рецепторов с усиленной выработкой ингибитора одного из ферментов реакции сокращения гладкомышечных клеток венозной стенки. Стимуляция антагонистов Р2 рецепторов ведет к нарушению сокращения гладкомышечных клеток [146, 260].
Одним из механизмов патогенеза является так называемый «феномен лейкоцитарной агрессии», в основе которого лежит взаимодействие лейкоцитов с эндотелиоцитами венозной стенки. Нейтрофилы закрепляются на внутренней выстилке сосуда с формированием прочного контакта, что обеспечивается взаимодействием лейкоцитарных интегринов CDII/CDI8 и эндотелиоцитарных иммуноглобулинов ICAM-I. Достаточно долгая фиксация лейкоцитов предопределяет высокую возможность для их миграции в перивазальное пространство.
Оценка результатов лечения
Всем больным выполняли УЗИ вен нижних конечностей. Ультразвуковое исследование проводили аппаратами «Acuson Sequoia 512» (США), «Acuson Cypress» (США), Sonosite Murbo, GE Logiq Book ХР в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3.5 и 7.0 МГц, (Рис. 1, Рис. 2). Рис. 1. Ультразвуковой аппарат экспертного класса Acuson Sequoia 512 (США). Фотография. Возможности и доступность парка УЗ аппаратов настоящего исследования позволили выполнять исследования в следующем порядке: - ультразвуковое исследование пациента на амбулаторном приёме детского сосудистого хирурга (портативный аппарат); - ультразвуковое исследование пациента по направлению детского сосудистого хирурга в условиях отделения ультразвуковой диагностики ДРКБ МЗ РТ (аппараты экспертного класса); - ультразвуковое исследование пациента во время стационарного лечения в отделении сердечно-сосудистой хирургии ДРКБ МЗ РТ (портативные аппараты и аппараты экспертного класса); - ультразвуковое исследование пациента во время выполнения операций типа эндовазальной лазерной коагуляции вен (ЭВЛК) (портативные аппараты).
Murbo (США). Фотография. УЗИ вен позволяет оценить состояние глубоких вен и выявить патологические состояния в подкожной венозной системе. Исследуется топография соустий, стволов, перфорантных вен.
При выполнении исследования выполняли визуализацию общей бедренной вены, сафено-бедренное соединение, приустьевой участок большой подкожной вены (БПВ), что оценивали в области верхней трети бедра непосредственно под паховой складкой, а также в проекции бедренной артерии, медиальнее. Для исследования использовали датчик 7,5 МГц частотой. Раздвоение общей бедренной вены, глубокая вена бедра, бедренная вена, ствол БПВ на бедре определялись по границе верхней и средней трети внутренней поверхности бедра датчиком 7,5 МГц.
В области ямки визуализировали подколенную вену, а также устье малой подкожной вены (МПВ). Также, в верхней трети задней поверхности голени, нижней трети медиальной поверхности бедра исследовали перфорантные вены. Задние болыпеберцовые вены выявляли в медиальной подлодыжечной ямке с использованием датчиков с частотой 7,5-10 МГц.
Исследование проводили в положениях пациентов лежа и стоя. Определяли наличие или отсутствие ретроградного сброса крови (патологического рефлюкса) через клапаны, поверхностных и глубоких вен. При этом отмечали протяженность рефлюкса по сегментам сосудов и его продолжительность. Рефлюкс считали физиологическим при его продолжительности не более 1,5 секунды в горизонтальном положении пациента и не более 0,5 секунды в вертикальном положении. Определение состоятельности клапанов и наличия патологического рефлюкса по общей бедренной и большой подкожной венам проводили с применением пробы Вальсальвы. При обследовании подколенной вены, глубоких вен голени и малой подкожной вены применяли проксимальную и дистальную компрессионные пробы. Прицельного осмотра створок клапанов не проводили, об их состоятельности судили по наличию рефлюкса.
Алгоритм ультразвукового исследования вен нижних конечностей. Глубокие вены: оценивается проходимость, диаметр, состояние стенок сосудов, функция клапанов, координаты несостоятельных клапанов, при тромбозе - его уровень и характер головки, пути коллатерального кровотока при нарушении проходимости.
Сафено-феморалъное соустье: определяется местоположение относительно паховой складки, оценивается функция остиального клапана, определяется диаметр большой подкожной вены, выявляется наличие крупных притоков.
Ствол большой подкожной вены: оценивается проходимость и диаметр на всем протяжении, граница рефлюкса крови, наличие удвоения, уровень впадения крупных притоков, при тромбозе определяется граница тромба и характер его головки.
Сафено-поплитеалъное соустье: определяется местоположение относительно подколенной складки, оценивается функция остиального клапана, диаметр малой подкожной вены, наличие крупных притоков.
Ствол малой подкожной вены: оценивается проходимость и диаметр на всем протяжении, граница рефлюкса крови, наличие удвоения, уровень впадения крупных притоков, при тромбозе определяется граница тромба и характер его головки.
Таким образом, ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние всей венозной системы нижних конечностей, дав специалисту достаточный объём информации для постановки диагноза и определения леченой тактики.
Для оценки качества жизни пациентов-подростков применяли адаптированный для настоящего исследования перевод опросника CIVIQ 20. Изменения коснулись перевода вопросов №9 и №10, в которых дословный перевод был затруднителен для восприятия подростком в вопросах «...были ли у Вас трудности при работе в течение последних 2 недель.. » , «... были ли у Вас трудности в связи с проблемами с ногами при ... домашней работе, ... уходе за детьми, ... , глажении белья, ... уборке помещений», «... посещении дискотек, вечеринок, коктейлей..» и пр. Для работы с детьми и подростками потребовалась специальная адаптация инструмента. 1. За последние 4 недели, чувствовали ли Вы боль в лодыжках или голенях, какова была интенсивность боли?
Результаты ультразвукового исследования
Как следует из таблицы 18, отмечено достоверное улучшение внешнего вида конечностей и устранение основных признаков хронической венозной недостаточности нижних конечностей.
Ультразвуковой контроль результатов лечения проводился в обязательном порядке для всех пациентов.
У 100% оперированных подростков достигнуто ультразвуковое подтверждение устранения большой подкожной вены. Во всех случаях применения ЭВЛК отмечена облитерация БПВ, визуализируемая на всех сроках наблюдения (1 нед., З мес, 6 мес, 1 год). Косметического уровня процедуры не сопровождались достоверными изменениями ультразвуковых показателей. Ультразвуковое обследование в динамике на фоне проводимой консервативной программы лечения показало улучшение показателей кровотока по подкожным венам у 26(10,7%) пациентов и по глубоким венам у 28(11,6%).
В анестезиологической программе проводимое исследование преследовало цель минимизации глубины требуемой анестезии с переходом, по возможности, от тотальной внутривенной анестезии и интубационного наркоза к местной и регионарной анестезии. Распределение больных оперативной программы по видам обезболивания представлено в таблице 19.
Распределение больных по видам анестезии (п=242) Вид лечения Кол-во, чел. Доля,% Премедикация: (седативный препарат+анальгетик+антигистаминное средство) 23 9,5 регионарная анестезия 15 6,2 общая анестезия (внутривенный, интубационный наркоз) 17 7 местная анестезия лидокаин-прилокаиновым кремом 11 4,5 местная анестезия (тумесцентная, инфильтрационная) 2 0,8 в ряде случаев сочетали два и более различных вида анестезиологического пособия
С 2013 года внедрили воздушное охлаждение области лазерного воздействия системой Zimmer-Cryo (Slovenia) (Рис. 12). Указанная система позволяла добиться дополнительной анестезии кожи и подлежащих структур перед началом и во время лазерного воздействия, а также избежать потенциального риска ожога кожных покровов при приложении лазерной энергии. Рисунок 12. Система охлаждения Zimmer-Cryo (Slovenia). Фотография.
Отмечено улучшение у всех оперированных пациентов, в том числе в случаях с применением лазерных технологий и склерозирующего лечения. Таким образом, все получавшие лечение пациенты были переведены в стадию Со СЕАР и все полученные результаты можно оценить как хорошие.
Следует подчеркнуть, что возрастные особенности этиопатогенеза и клинического течения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков определяют особую лечебно-диагностическую тактику. Как показало исследование, немалую долю составили пациенты, у которых улучшение достигнуто за счет одной лишь консервативной программы. В то же время, внедрение современных малоинвазивных, косметически приемлемых способов удаления расширенных вен облегчает задачу врача в выборе способа лечения.
Отдельного внимания требует группа пациентов с врожденным характером хронической венозной недостаточности, когда традиционные хирургические и современные высокотехнологичные способы лечения малоэффективны в борьбе с дальнейшим прогрессированием болезни.
Отмечено улучшение у всех оперированных пациентов, как традиционными способами, так и с применением лазерных технологий и склерозирующего лечения. Осложнений отмечено не было. Как было упомянуто в ГЛАВЕ II, для проведения настоящего исследования была разработана система оценки качества жизни, состоящая из парных исследований с применением специальных тестов-опросников. Как показали полученные данные, уровни исходного значения показателя КЖ имели непривлекательные значения (55-70 баллов) во всех группах пациентов, мало коррелируя с тяжестью ХВН. Именно в связи с этим основной упор был сделан на парные сравнения. Сравнительные таблицы 6, 7 и 8 демонстрируют парные исследования у пациентов, получавшие лечение и обратившиеся не менее двух раз. Как следует из таблиц, во всех случаях отмечено улучшение КЖ с достижением удовлетворительных значений к завершению лечения. Опираясь на факт, что ВРВНК представляет собой не только гемодинамическую проблему, но и косметический дефект, а также психоэмоциональную неудовлетворённость пациента, можно отметить весьма хорошие результаты лечения в срезе теста самооценки исследуемых в возрастных группах старше 11 лет. Таким образом, проводимое лечение позволяет улучшить КЖ во всех группах больных, что видно из сводной таблицы динамики КЖ, таблица 20.
Тест оценки КЖ, как инструмент оценки, представляет собой набор вопросов, порой носящих весьма субъективный характер. Серийность оценок позволяет достоверно оценить динамику пациента. При подведении итогов у всех пациентов было достигнуто сходное КЖ вне зависимости от вида вмешательства и исходного состояния. Этот факт может быть объяснен различием сроков достижения КЖ, табл. 21. Табл. 21. Сроки оценки показателей качества жизни (п=242)
Как следует из таблицы 9 (выше), немалую долю составили пациенты, у которых улучшение КЖ достигнуто за счет одной лишь консервативной программы. Таким образом, консервативная программа лечения эффективна даже как самостоятельная лечебная тактика и наши исследования показали её немаловажное значение. В последующем полученная информация послужила основанием для рекомендации начальной лечебной тактики в виде консервативной программы.
Подводя итог, можно констатировать, что своевременная диагностика, последовательное и адекватное определение индивидуальной лечебной тактики позволяет для каждого пациента выбрать одну из программ ведения, в которых есть место медикаментозному лечению, консервативным мероприятиям и современным малоинвазивным высокотехнологичным вмешательствам. Полученные положительные результаты позволяют констатировать, что предложенный алгоритм диагностики и лечения пациентов состоятелен, а избранные виды вмешательств уместны, эффективны и безопасны.
Лазерная коагуляция и склерозирование вен
Хирургическое лечение синдрома ВРВНК широко освещено в отечественной и зарубежной литературе по хирургии взрослого контингента больных. Разработаны, апробированы и внедрены в широкую клиническую практику новые способы лечения ВРВНК -эндовазальная лазерная коагуляция, склерозирование, радиочастотная абляция вен, суть которых заключается в устранении вены, как сосуда, способного к ретроградному кровотоку [91, 67, 90]. Тем не менее, в детской хирургической практике укоренился подход, опирающийся на необходимость открытого хирургического иссечения (удаления на зонде) поражённой вены.
Внедрения современных минимально инвазивных средств лечения, вопреки ожиданиям, не произошло. Лечение заболевания в детской хирургии не разработано, современные методики не внедрены, а рекомендуемые параметры лазерных вмешательств неадекватны.
Таким образом, отсутствие единого взгляда на саму необходимость лечения, показания к вмешательству и собственно на хирургическую тактику ведения пациентов, указывает на актуальность проблемы и необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Мы предложили практические рекомендации по лечению ВРВНК у детей и подростков, исходя из существующих и вновь внедряемых минимально инвазивных методик, а также провели исследование, направленное на обоснование эффективной дифференцированной тактики индивидуального выбора средств лечения.
Приступая к работе, мы поставили перед собой следующую цель: улучшить результаты лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков путем внедрения минимально инвазивных вмешательств.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Разработать алгоритм диагностики и показания к выбору методов хирургического лечения варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков. 2. Оценить роль и место консервативного лечения варикозного расширения вен нижних конечностей у подростков 3. Определить возможности компрессионной склеротерапии, чрезкожной и эндоваскулярной лазерной коагуляции в лечении варикозно трансформированных вен нижних конечностей у детей и подростков. 4. Выявить динамику изменений качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей.
В работе представлен анализ результатов диагностики и хирургического лечения 242 больных в ВРВНК, в числе которых 32 оперирован по традиционной открытой методике - флебэктомия (кроссэктомия и длинный стриппинг большой подкожной вены), 12 -минифлебэктомия и 40 с применением лазерных и внутрисосудистых современных методик.
В настоящее время нет сомнений в том, что выявление ВРВНК является показанием хирургическому лечению. В хирургической литературе описано несколько десятков способов оперативного лечения синдрома.
Тем не менее, лечение ВРВНК традиционными открытыми способами считаем нецелесообразным во всех случаях, современная тактика ведения должна находиться в тренде малой инвазивности и высокой косметичности. Весьма эффективным и безопасным современным высокотехнологичным способом лечения ВРВНК является лазерная эндовазальная коагуляция сосудов. Выполнение методики даёт хорошие эстетические результаты. В проводимом исследовании была выполнена задача по внедрению и применению ЭВЛК в детской хирургической практике. Оперированные пациенты, прежде имевшие возможность получить лишь открытое хирургическое лечение, были излечены с хорошими клиническими, ультразвуковыми и эстетическими результатами. У всех из них отмечено достоверное улучшение качества жизни.
В рамках настоящего исследования и гранта МД-809.2013.7. «Минимально-инвазивные технологии в хирургическом лечении варикозного расширения вен нижних конечностей у детей и подростков» проводили широкое внедрение новых для детской хирургической практики способов лечения ВРВНК.
Для осуществления контроля результатов лечения был осуществлён принципиально новый подход - оценка качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью. Как показал анализ литературы, тестов-опросников, способных адекватно оценить КЖ у детей и подростков, на русском и иностранных языках, не существует. В связи с этим для осуществления поставленной задачи был разработан тест-опросник оценки качества жизни подростков с хронической венозной недостаточностью. Достаточно удобный и понятный инструмент, оценивающий качество жизни в 20 пунктах с весом ответа от 1 до 5 баллов (сто-балльная система) позволяет дать удобоприменимую оценку КЖ. Следует отметить, что подобные инструмент был применён впервые для отечественной детской хирургии. Как выявилось, любые несерийные исследования КЖ практически не коррелировали со выраженностью ХВН. Однако любые серийные исследования позволяли получить точные сведения о качестве жизни пациентов и динамике этого показателя под влиянием консервативной и оперативной программ лечения.
Во всех случаях отмечено улучшение КЖ вследствие проведённого лечения. Кроме того, конечное КЖ, достигнутое по завершение лечения, было сходным вне зависимости от вида вмешательства и даже исходного состояния. Даже начатая и планомерно проводимая консервативная программа лечения позволила с уровня КЖ 32±2 достигнуть показателя в 23±1 с достоверностью р 0,05.
Таким образом, наш анализ результатов диагностики и лечения больных с ВРВНК выявил, что предложенный алгоритм обследования и лечения и тактика хирургического лечения позволяют эффективно и надежно излечивать больных с ВРВНК и ХВН и достоверно улучшить результаты. Полученные результаты характеризуют внедряемые минимально инвазивные способы лечения, как эффективные и безопасные и позволяют нам рекомендовать их для клинического применения.